LAPKAS ANEMIA + TB

BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien

Nama : Ny. Sugiarti

Usia : 59 tahun

Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 22 Desember 1955

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Cempaka Putih Barat RT 012/005, Kel. Cempaka Putih

Barat, Kec. Cempaka Putih, Kota Jakarta Pusat, Provinsi DKI

Jakarta

Jenis Anamnesis : Autoanamnesis

Tanggal masuk RS : 18-11-2015

Nomor RM : 00854286

1

2

B. Anamnesis

Keluhan Utama

Lemas sejak 2 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu yang lalu. lemas

dirasakan terus menerus, saat bangun tidur pasien mengeluh pusing dan mata

berkunang-kunang. Pasien merasa mudah lelah dan terlihat pucat. Pasien juga

mengeluh buang air besar berdarah sejak 5 bulan yang lalu, awalnya darah yang

keluar saat buang air besar hanya beberapa tetes, dan berupa darah segar. Namun,

saat ini pasien mengatakan jika darah keluar bercampur dengan buang air besar,

kadang mengalir deras dan masih menetes di akhir buang air besar. Gejala seperti

ini sering dialami pasien sejak 5 bulan terakhir (kambuh-kambuhan), namun

perdarahan yang banyak dialami dalam 2 minggu terakhir. Saat buang air besar,

pasien merasa sangat perih di bagian anus, tidak ada bagian yang menonjol di

anus. Pasien merasa sangat lemas, dan disaat mau makan merasa sangat mual,

namun tidak sampai muntah. 3 minggu yang lalu, pasien buang air besar

berwarna hitam. Keluhan pasien saat ini berulang dan sering masuk rumah sakit

karena keluhan yang sama. Dokter menyarankan pasien agar dilakukan

pemeriksaan endoskopi untuk melihat kelainan lain yang mungkin menyebabkan

keluhan pasien saat ini. Pasien pernah menjalani pengobatan paru selama 6 bulan

dan tidak pernah terputus pada tahun 1990-an, namun saat di rontgen terakhir,

dokter mengatakan jika flek paru di foto rontgennya tidak bisa hilang meskipun

dari pemeriksaan lab dinyatakan tidak ada lagi penyakit parunya. Pada awal

November 2015, pasien dirawat di RSIJCP karena keluhan buang air besar

berdarah dan lemas, saat di periksa laboratorium hasilnya Hb pasien rendah dan

3

sempat dilakukan rontgen karena riwayat penyakit parunya, hasilnya foto rontgen

positif, dan dilakukan pemeriksaan sputum BTA sebanyak 3 kali dengan hasil

negative, dan saat ini pasien memulai kembali pengobatan untuk flek paru.

Keluhan pusing (-), kadang terasa sesak, nafsu makan pasien berkurang dan

aktivitas menjadi terganggu sejak sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Tahun 1990 pengobatan paru 6 bulan dan dikatakan tuntas namun foto

rontgen masih positif

- Keluhan pasien berulang sejak 5 bulan yang lalu dan sering keluar masuk

RS karena keluhan tersebut

- Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), asma (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga tidak ada menderita sakit dengan keluhan yang sama. Riwayat

penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung, dan asma pada anggota keluarga

disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien sering keluar masuk RS karena keluhan yang sama, dan merasa

keluhan tersebut terus menerus timbul dan tidak sembuh-sembuh. Pasien saat ini

sedang dalam pengobatan flek paru.

4

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien jarang berolahraga, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol,

nafsu makan berkurang sejak pasien sakit, aktivitas pasien juga terganggu karena

perih di bagian anus.

RIWAYAT ALERGI

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan, debu, cuaca maupun

bulu binatang.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : tampak sakit sedang, pucat, dan lemah.

Kesadaran : composmentis

Tanda Vital

Suhu : 37,9oC

Nadi : 120x/menit, reguler, kuat angkat, Isi cukup

Pernapasan : 28x/menit

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Status Gizi

BB Sebelum Sakit : 60 kg

BB Saat Sakit : 50 kg

TB : 158 cm

Kesan : normocephal

5

STATUS GENERALIS

Kepala

Bentuk kepala Normocephal, allopesia (-), hematom (-), tidak ada tanda-tanda

trauma atau luka

Mata: konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (+/+), reflek pupil (+/+), pupil

ishokor diameter 3 mm, reflek cahaya langsung (+/+)

Hidung: normonasi, tidak ada pernapasan cuping hidup, secret (-), deviasi septum

(-), tidak ada tanda-tanda trauma, tidak ada perdarahan.

Telinga: bentuk normotia, secret (-), serumen (-), tragus sign (-), nyeri Tarik

aurikuler (-), pembesaran KGB preaurikuler dan retroaurikuler (-), tidak ada

tanda-tanda trauma

Mulut: bibir pucat (-), mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-),

Leher

Tidak ada benjolan, pembesaran KGB dan thyroid (-), tidak ada tanda-tanda

trauma, tanda peradangan (-).

Paru-paru

Inspeksi : simetris, tidak ada bagian dada yang tertinggal, retraksi dinding

dada (-)

Palpasi : vocal fremitus sama, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor, batas paru hepar ICS 5, batas paru lambung ICS 6

Auskultasi: vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung kiri di ICS 5 Mid Clavicula Sinistra, Batas atas ICS II,

batas bawah ICS V, Batas Kanan ICS IV Mid Sternalis Dextra

Auskultasi: Bunyi Jantung 1 dan 2 Murni reguler, murmur (-), gallop (-)

6

Abdomen

Inspeksi : datar, striae (-), dilatasi vena (-)

Palpasi : supel, hepatomegaly (-), splenomegaly (-), nyeri tekan hepar dan lien

(-)

Perkusi : Timpani, tanda asites (-)

Auskultasi: bising usus (+), normal

Ekstremitas

Superior : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2 detik

Inferior : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), CRT <2 detik

Kulit

Turgor kembali cepat, sianosis (-), pucat (+) di telapak tangan dan kaki, scar (-),

eritema (-).

STATUS LOKALIS

Regio anorectal dengan pemeriksaan rectal toucher :

- Tonus sphingter ani kuat mencengkram

- Mukosa rectum teraba licin dan tidak berbenjol-benjol

- Tidak ada benjolan teraba

- darah (+), lendir (-), feses (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

7

Colonoscopy : Hemorrhoid grade II

Hasil

Anus Terdapat hemoroid

interna grade II

Rectum Banyak feses,

kelainan mukosa (-)

Sigmoid Banyak feses,

kelainan mukosa (-)

Descending

Colon

Banyak feses,

kelainan mukosa (-)

Transverse

Colon

Banyak feses,

kelainan mukosa (-)

Ascending

Colon

Banyak feses,

kelainan mukosa (-)

Caecum Banyak feses,

kelainan mukosa (-)

8

TABEL PEMERIKAAN LABORATORIUM

Tabel 1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 17-10-2015 pukul 12 : 47 WIB

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

Jumlah Leukosit

Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

Netrofil Batang

Netrofil Segmen

Limfosit

Monosit

Laju Endap Darah

Hematokrit

Jumlah Trombosit

Eritrosit

Jumlah Retikulosit

Absolut

Persen

MCV/VER

MCH/HER

MCHC/KHER

5.8 g/dL

9.61 103/uL

0 %

3 %

4 %

43 %

26%

24 %

120 mm

4 %

328 103/uL

0.33 106/uL

23

6.84 %

109 fL

176 pg

161 g/dL

11.7 – 15.5 g/dL

3.60 – 11.00 103/uL

0 – 1 %

2 – 4 %

3 – 5 %

50 – 70 %

25 – 40 %

2 – 8 %

0 – 20 mm

35 – 47 %

150 – 440 103/uL

3.80 – 5.20 106/uL

25 – 75

0.50 – 2.00 %

80 – 100 fL

26 – 34 pg

32 – 36 g/dL

9

Tabel 2. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 30 – 10 – 2015 jam 10 : 42


Hb 6.2 g/dL 11.7 – 15.5

Jumlah Leukosit 9.69 103/uL 3.60 – 11 103/uL

Hematokrit 17 % 15 – 47 %

Jumlah Trombosit 247 103/uL 150 – 440

Eritrosit 1.06 106/uL 3.80 – 100

MCV 119 fL 80 – 100 fL

MCH 58 pg 26 – 34 pg

MCHC 36 g/dL 32 – 36 g/dL

GDS 150 mg/dL 70 – 200 mg/dL

SGOT (AST) 27 U/L 10 – 31 U/L

SGPT (ALT) 22 U/L 9 – 36 U/L

Ureum darah 47 mg/dL 10 – 50 mg/dL

Kreatinin Darah 0.7 mg/dL < 1.4 mg/dL

Natrium darah (Na) 131 mEq/L 135 – 147 mEq/L

Kalium darah (K) 4.3 mEq/L 3.5 – 5 mEq/L

Klorida darah (CI) 96 mEq/L 94 – 111 mEq/L

10



Hb 7.9 g/dL 11.7 – 15.5




Eritrosit 0.20 106/uL 3.80 – 100

MCV 115 fL 80 – 100 fL

MCH 395 pg 26 – 34 pg

MCHC 344 g/dL 32 – 36 g/dL

GDS 150 mg/dL 70 – 200 mg/dL



Hb 8.9 g/dL 11.7 – 15.5



Hb 10.6 g/dL 11.7 – 15.5

11



Pulasan tahan asam (specimen) sputum 1 BTA (-) Negatif

Masa Pembekuan 4.00 menit 4.00 – 6.00 menit



Pulasan tahan asam (specimen) Sputum 2 BTA (-) Negatif




Masa Perdarahan 1.30 menit 1.00 – 3.00 menit




12

Hb 6.2 g/dL 11.7 – 15.5

13



Hb 10.3 g/dL 11.7 – 15.5




Eritrosit 0.12 106/uL 3.80 – 100

MCV 100 fL 80 – 100 fL

MCH 858 pg 26 – 34 pg

MCHC 858 g/dL 32 – 36 g/dL



Hb 6.9 g/dL 11.7 – 15.5




Eritrosit 0.15 106/uL 3.80 – 100

MCV 73 fL 80 – 100 fL

14

MCH 460 pg 26 – 34 pg

MCHC 627 g/dL 32 – 36 g/dL

Tabel 12. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 19-11-2015 pukul 23 : 18


HEMOSTASIS; TT

- Pasien

- Kontrol

37.5 detik

34.0 detik

31.0 – 47.0 detik



Hb 9.2 g/dL 11.7 – 15.5




Eritrosit 1.64 106/uL 3.80 – 100

MCV 152 fL 80 – 100 fL

MCH 56 pg 26 – 34 pg


15



Hb 3.6 g/dL 11.7 – 15.5




Eritrosit 0.67 106/uL 3.80 – 100

MCV 95 fL 80 – 100 fL

MCH 53 pg 26 – 34 pg




Hb 5.9 g/dL 11.7 – 15.5




Eritrosit 0.17 106/uL 3.80 – 100

MCV 82 fL 80 – 100 fL

16

MCH 347 pg 26 – 34 pg

MCHC 421 g/dL 32 – 36 g/dL



Hb 7.7 g/dL 11.7 – 15.5




Eritrosit 0.49 106/uL 3.80 – 100

MCV 88 fL 80 – 100 fL

MCH 157 pg 26 – 34 pg

MCHC 179 g/dL 32 – 36 g/dL

17

Tabel 13. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 25– 11 – 2015 jam 23 : 51


Retikulosit

Absolut

Persen

URINALISIS

Warna

Kejernihan

Sedimen

Leukosit

Eritrosit

Silinder

Jenis silinder

Sel epitel

Kristal

Bakteria

Berat jenis

pH

Protein

Glukosa

Keton

Darah Samar/Hb

Bilirubin

Urobilinogen

Nitrit

Leukosit Esterase

12 g/dL

1.35 103/uL

Kuning

Agak Keruh

10 / LPB

3 / LPB

(+) Positif

(+) Hyalin

Gepeng (1+) / LPK

(-) Negatif

(-) Negatif

1.010

7.0

1+

(-) Negatif

(-) Negatif

(-) Negatif

(-) Negatif

0.2 mg/dL

(-) Negatif

1+

11.7 – 15.5

3.60 – 11 103/uL

Kuning

Jernih

0 – 5 / LPB

≤ 3 / LPB

(-) Negatif

(1+) / LPK

(-) Negatif

(-) Negatif

1.005 – 1.030

5.0 – 7.0

Negatif (<30) mg/dL

Negatif (<100) mg/dL

(-) Negatif

(-) Negatif

(-) Negatif

0.2 – 1.0 mg/dL

(-) Negatif

(-) Negatif

18

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 11 – 11 - 2015

19

Rontgen Thorax

CTR normal, Diaphragma kanan letak tinggi, terdapat infiltrate + kalsifikasi lapangan

atas dan bawah kedua paru.

Kesan : Cor normal, Kp duplex

Pemeriksaan Rontgen Thorax tanggal 15-11-2015

20

E. RESUME

Pasien laki-laki 59 tahun datang dengan keluhan lemas sejak 2 minggu SMRS,

buang air besar berdarah sejak 5 bulan, perih saat buang air besar, mual (+), lemas

(+), nafsu makan berkurang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien pucat, icterus,

konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), dan pada pemeriksaan rectal toucher

terdapat darah dan nyeri (+), benjolan (-). Pemeriksaan laboratorium saat masuk RS

didapatkan Hb 5.8 g/dL, monosit 24%, LED 120 mm, hematocrit 4%, Jumlah

21

trombosit 328 103/uL, eritrosit 0.33 106/uL, jumlah retikulosit absolut 23% dan persen

6.84%, MCV 109 fL, MCH 176 pg, MCHC 161 g/dL, SGOT 27 U/L, SGPT 22 U/L.

Pemeriksaan sputum BTA 3 kali hasilnya negative. Pada pemeriksaan rontgen thorax

ditemukan infiltrate + kalsifikasi lapangan atas dan bawah kedua paru.

F. RUMUSAN MASALAH

1) Anemia

2) Ikterus

3) Hematoschezia

4) TB Paru

G. ASSESSMENT

1) Anemia

S :

O :

A :

P :

2) Ikterus

S :

O :

A :

P :

3) Hematoschezia

22

S :

O :

A :

P :

4) TB Paru

S :

O :

A :

P :

H. TERAPI

Observasi keluhan utama dan TTV

Rifampicin / DOTS Vit K XVII. 3 x 1

Folic acid. 3x1

Domperidon. 3x1

Transamin 3x1

Vit B6. 3x1

Microlac extra

Vit B12 3x1

I. FOLLOW UP

Tanggal Follow Up

23

19/11/2015 S : lemas, nafsu makan berkurang, nyeri pada anus, BAB berdarah (+)

O : keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, Hb : 9.2 g/dL. CA (+/+), Si (+/+).

A : anemia hemolitik e.c Hemorrhoid + TB on OAT

P : - observasi keluhan utama dan TTV

- Rencana colonoscopy jumat jam 7

- Terapi Niflek

20/11/2015 S : lemas (+), BAB masih berdarah, nafsu makan kurang baik.

O: K/U tampak sakit sedang, kesadaran composmentis, TD 150/100, nadi 82 kali/menit. Infus (+)

A : - AIHA; Anemia dalam perbaikan

- TB on OAT

- Hemorrhoid grade II

P : - observasi keluhan utama dan TTV

- Hasil pemeriksaan colonoscopy Hemorrhoid grade II

- Lanjutkan OAT dan terapi lainnya

- Rencana untuk rawat jalan

21/11/2015 S : lemas (+). Mual (+), nafsu makan belum membaik,

muntah (-), belum BAB, BAB berdarah

berkurang

O : pucat, CA (+/+), Si (+/+), TD 120/80, S : 36,5oC, N : 88

kali/menit, RR : 22 kali/menit

A : - Hemorrhoid grade II

- TB on OAT

- AIHA

P : - observasi TTV dan keluhan utama

- Lanjutkan OAT

- Lanjutkan pemberian terapi

24


muntah (-), belum BAB 2 hari, demam, BAB berdarah

berkurang



A : - Anemia e.c Hemorrhoid grade II + TB


- Lanjutkan OAT



muntah (-),demam, BAB berdarah

berkurang





- Lanjutkan OAT


24/11/2015 S : lemas (+). Mual (+), muntah (-),demam, BAB berdarah

berkurang





- Lanjutkan OAT


25

25/11/2015 S : lemas (+), demam, BAB hitam





- Lanjutkan OAT


26/11/2015 S : mual (+), demam (+), pusing (+), BAB darah (-)

O : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), lemas, pucat Suhu 37,8oC

A : Anemia berat

P : - lanjutkan terapi OAT

- Observasi TTV dan keluhan utama

- Lanjutkan OAT

LAPKAS ANEMIA + TB

Documents

Transcript of LAPKAS ANEMIA + TB