Slide 1

LAPORAN KASUS 3Pembimbing : dr.Eddy Purwanta, Sp.OG

Disusun oleh:Ifa Nur Diwani23.13 853 2011

ANAMNESIS

Identitas PasienIdentitas SuamiNama: Ny. yeniNama: Tn. FerryTmpt, tgl lahir: jakarta, 11 okt 1988Usia : 29 thUsia : 27 thPekerjaan: swastaAlamat : Jl. Kramat pulo gandulAgama: islamPekerjaan : IRTAgama : islamSuku bangsa : sundaJenis anamnesis: autoanamnesisTgl MRS: 23 april 2015 pukul 11.30Dr. yang merawat: dr. Susilawati, Sp.OG

Keluhan Utama: os mengeluh mulas-mulas dan keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak pukul 07.30

Riwayat Penyakit Sekarang: seorang wanita 27 tahun datang dengan keluhan mulas dan keluar lendir bercampur darah dari kemaluan sejak pukul 07.30. darah beruana merah segar, banyaknya 1 pembalut. Gerakan janin masih dirasakan ibu. Keluar air-air dari kemaluan disangkal. Mual dan muntah disangkal. Terasa ingin BAK terus, BAB lancar. Riwayat Penyakit Dahulu:Asma disangkal, DM disangkal, hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:Os mengaku tidak ada riwayat asma, DM dan hipertensi pada keluarganya Riwayat Pengobatan: sejak awal kehamilan ini Os mengaku rutin mengonsumsi vitamin dan obat dari dokter

Riwayat Psikososial: makan teratur sehari 3x, OS mengaku jarang olahraga, merokok disangkal, konsumsi alkohol disangkal, konsumsi jamu disangkal

Riwayat Alergi: tidak ada alergi obat dan makanan

Riwayat Perkawinan: pernikahan pertama, masih menikah, lama pernikahan 5 tahun

Riwayat Haid: menarkhe usia 14 th, haid teratur, sering nyeri, lama haid 3-5 hari, siklus 28 hari, biasanya 2-3 kali ganti pembalut/hari jika haid. HPHT 19 - 7 2014. taksiran persalinan 26-4-15 No.TempatbersalinPenolongTahunAtermJenis persalinanPenyulitAnakJKBB/PBKeadaan1Rumah bersalin Bidan2011Aterm Spontan -Laki-laki3200 gr / 49 cmSehat 2Hamil iniRiwayat pemakaian kontrasepsi : tidak pakai alat kontrasepsi

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan : ANC rutin di dokter

Riwayat Persalinan:Gravida ( 2 ), Aterm ( 1 ), Prematur ( - ), Abortus ( - ), Anak hidup ( 1 ), SC (-)PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit ringanKesadaran: komposmentisTanda VitalSuhu: 36,6 oCTD: 110/70 mmHgRR: 20 x/menitNadi: 86 x/menit, regular, isi cukupTB : 155 cmBB : 69 kgIMT : 28,72

Status GeneralisKepala: Normocephal, deformitas -Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), refleks pupil (+) isokorLeher: Tidak ada pembesaran KGB, tidak tampak pembesaran kel.tiroidThoraxInspeksi:simetris dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, retraksi dinding dada (-), otot bantu pernapasan (-)Palpasi :simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas, nyeri tekan (-)Perkusi : sonor pada semua lapang paruAuskultasi :suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

JantungInspeksi:ictus cordis tidak terlihat Palpasi:ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistraPerkusi: batas jantung relatif dalam batas normalAuskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-) gallop (-)

Extremitas Atas:akral hangat, udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detikBawah:akral hangat, udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detikAbdomenInspeksi: perut tampak membesar, striae gravidarum +, linea nigra +

Status obstetrik

TFU 33 cmLeopold I: teraba bagian besar, bulat, lunak, tidak melenting presentasi bokongLeopold II: kanan : teraba bagian memanjang seperti papan, terdapat tahanan keras punggung Kiri : teraba bagian kecil-kecil pada janin ekstremitasLeopold III: teraba bagian besar, bulat, keras, melenting presentasi kepalaLeopold IV: divergen, 4/5 (1/5 bagian terbauah janin telah masuk PAP)

DJJ: 155 x/mnt, teratur, punctum maksimum : teraba 3 jari dari pusat disebelah kanan jumlah nya : 1TBJ: (33-11) x 155 = 3410 grHis: 2 x 10 menit, lama 30 detik, kekuatan ringan, relaksasi +Periksa Dalam: portio letak anterior teraba tebal lunak, pembukaan 3 cm, kepala sudah masuk PAP, hodge I-II, ketuban utuh, terdapat adanya blood slem

Pemeriksaan penunjang

USG janin tunggal hidup intauterin usia hamil 39 minggu, presentasi kepala, plasenta di bagian fundus depan, ICA cukup kesan jernih.CTGLab :Hb : 12 g/dLHbsAg -Resume

Seorang wanita 27 tahun hamil 39 minggu datang dengan keluhan mulas dan keluar lendir bercampur darah sejak pukul 07.30. Gerakan janin masih dirasakan ibu. Keluar air-air dari kemaluan disangkal. Mual dan muntah disangkal. Terasa ingin BAK terus, BAB lancar. Suhu: 36,6 oC, TD: 110/70 mmHg, RR: 20 x/menit, Nadi: 86 x/menit, regular, isi cukup. Leopold I: TFU 33 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting presentasi bokong, Leopold II: kanan : teraba bagian memanjang seperti papan, keras punggung dan Kiri : teraba bagian kecil-kecil pada janin ekstremitas, Leopold III: teraba bagian bulat, keras, melenting presentasi kepala, Leopold IV: divergen, 4/5 (1/5 bagian terbauah janin telah masuk PAP), DJJ: 165 x/mnt, teratur, punctum maksimum : teraba 3 jari dari pusat disebelah kanan jumlah nya : 1. TBJ : (33-11) x 155 = 3410 gr, His: 2 x 10 menit, lama 30 detik, teratur, Periksa Dalam: portio tebal lunak, pembukaan 3 cm, hodge I-II, blood slem +Diagnosis KerjaIbu: G2P1A0 usia 27th hamil 39 mgg dengan inpartu kala 1 fase latenAnak: janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

Rencana tindakan:Partus pervaginamCTGJika ibu tampak gelisah atau kesakitan : biarkan ibu berganti posisi sesuai keinginan, jika ditempat tidur disarankan untuk miring ke kiri, biarkan ibu beraktivitas sesuai dengan kesanggupannyaAjari teknik bernafasCek djj dan his tiap 4 jam Prognosis ibu dan anak : diharapkan baikPukul DJJ dan HisPeriksa Dalam15.30150 x/mnt ; 2 x10x30 kekuatan sedang, relaksasi +Portio tebal lunak, pembukaan 3 cm, hodge I-II, blood slem +20.00152 x/mnt ; 3 x 10 x 40 kekuatan sedang, relaksasi +Portio tebal lunak, pembukaan 7 cm, hodge II-III, blood slem +Diagnosis KerjaIbu: G2P1A0 usia 27th hamil 39 mgg dengan inpartu kala 1 fase aktifAnak: janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

Rencana tindakan:Partus pervaginamIsi partograf jika pembukaan > 3

S : pembukaan serviks lengkap, dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka, keluar blood slem makin banyak (pukul 21.35)

Diagnosis KerjaIbu: G2P1A0 usia 27th hamil 39 mgg dengan inpartu kala 2 Anak: janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala

Rencana tindakan:Siapkan alat : partus set, hecting set, betadin, penghisap lendir bayiPimpin lahir selama 1 jam pada multipara

S : perubahan bentuk (uterus globuler) dan tinggi uterus, tali pusat memanjang, semburan darah mendadak

Diagnosis KerjaIbu: P2A0 usia 27th post partum pervaginam, kala 3Anak: bayi perempuan, berat badan 3300 gr, panjang badan 49 cm, anus +, cacat -, a/s : 9/10Rencana tindakan:Manajemen aktif kala 3 : pemberian suntik oksitoksin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir (10 IU IM pada bagian paha lateral), melakukan peregangan tali pusat terkendali, setelah plasenta lahir segera masase fundus uteri selama 15 detik

S : setelah lahir plasenta

Diagnosis KerjaIbu: P2A0 usia 27th post partum pervaginam, kala 4

Rencana tindakan:Lalukan masase fundus uteri untuk merangsang kontraksi uterusTerjadi robekan perineum derajat 2 hectingPerkirakan kehilangan darah secara keseluruhanEvaluasi keadaan ibu selama 2 jam post partum

FOLLOW UP

Selasa , 24-4-15S : keadaan umum baik, payudara lembek, asi +/+ tapi sedikit keluarnya, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibauah pusat, lokhea rubra, BAK +, BAB -O :TD : 120/80Nadi : 88x/mntSuhu : 36,2 CRR : 20x/mntA : P2A0 post partum hari ke 1P : infus RL, ceftriaxone 2 x 1 gr, tramadol 3 x 1, gastrul 3x1, clindamycin 2x3, BD guard 2 x1Kamis, 25-4-15S : keadaan umum baik, payudara lembek, asi +/+ mulai banyak keluarnya, kontraksi uterus baik, TFU 3 jari dibauah pusat, lokhea rubra, BAK +, BAB -O : Tekanan darah : 110/70 Nadi : 84x/mnt Suhu : 36,7 CRR : 20x/mntA : P2A0 post partum hari ke 2P : infus RL, ceftriaxone 2 x 1 gr, tramadol 3 x 1, gastrul 3 x 1, clindamycin 2 x 3, BD guard 2 x1

Jumat, 26-4-15S : keadaan umum baik, payudara lembek, asi +/+ mulai banyak keluarnya, kontraksi uterus baik (keras jika diraba), TFU 3 jari dibauah pusat, lokhea sanguolenta, BAK +, BAB +O : Tekanan darah : 110/70 Nadi : 84x/mntSuhu : 36,5 CRR : 20x/mntA : P2A0 post partum hari ke 3P : infus RL, ceftriaxone 2 x 1 gr, tramadol 3 x 1, gastrul 3 x 1, clindamycin 2 x 3, BD guard 2 x1

Pulang hari jumat sore

PERSALINAN

DefinisiPesalinan normal adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melaluijalan lahir.

Proses Persalinan

Kala I (kala pembukaan serviks) Proses ini terbagi dalam 2 fase:Fase latenFase aktifFase akselerasi: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 4-6 cmFase dilatasi maksimal: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 7-9 cmFase deselerasi: lamanya 2 jam, pembukaan lebih dari 9 cm sampai pembukaan lengkap. His tiap 3-4 menit, lamanya >40 detik.

Kala II (kala pegeluaran)

Kala III (kala uri)

Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.Proses persalinanKala I (kala pembukaan serviks): dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase:Fase laten berlangsung 8 jam sampai pembukaan 3 cm. his masih lemah dengan frekuensi his jarang.Fase aktifFase akselerasi: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 2-3 cmFase dilatasi maksimal: lamanya 2 jam, dengan pembukaan 4-9 cmFase deselerasi: lamanya 2 jam, pembukaan lebih dari 9 cm sampai pembukaan lengkap. His tiap 3-4 menit, lamanya 45 detik.Kala II (kala pegeluaran): dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara. His terjadi tiap 2-3 menit, lamanya 60-90 detik. His sempurna dan efektif bila ada koordinasi gelombang kontraksi sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, amplitude 40-60 mmHg.Kala III (kala uri): dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.Kala IV (1 jam setelah plasenta lahir): dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.20Penyebab

Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas. Terdapatbeberapa teori antara lain:1) Penurunan kadar progesteron2) Teori oxytocin3) Keregangan otot-otot4) Pengaruh janin5) Teori ProstaglandinFaktor yang Berperan pada Persalinan

1. POWERA. HIS His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan adalah :

Lamanya kontraksi : his adekuat berlangsung >40 detikKekuatan kontraksi Interval antara dua kontraksi : pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit Adanya relaksasi Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam :

His pembukaan : his yang menimbulkan pembukaan dari serviksHis pengeluaran : his yang mendorong anak keluar, biasanya disertai kekuatan mengejan.His pelepasan uri : his yang melepaskan uriB. Tenaga Mengejan (kekuatan ibu)

Setelah pembukanan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar selain his terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal. 2. PASSAGE

Perubahan pada uterus dan jalan lahir pada persalinan:

Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan

Perubahan bentuk rahim

Faal ligamen rotundum dalam persalinan

Perubahan pada serviks

Pendataran dari serviks

Pembukaan dari serviks

Perubahan pada vagina dan dasar panggul3. PASSENGERMeliputi : janin, berat badan, letak presentasi dan posisi janin.

Istilah letak anak dalam ilmu kebidanan mengandumg 4 pengertian: SitusLetak. HabitusSikap, yang dimaksud adalah letak bagian-bagian anak satu terhadap yang lain. Sikap anak yang fisiologis ialah:Badan anak dalam kyphoseKepala menekur, dagu dekat pada dadaLengan bersilang didepan dadaTungkai terlipat pada lipatan paha, dan lekuk lutut rapat pada badan.Posisio. Posisi PresentasiGerakan Anak pada Persalinan

Penurunan kepala (Engagement)Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.

FleksiDi awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah Sehingga dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Putaran paksi dalam (Rotasi Interna) adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah symphisis. Putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai Hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul.

EkstensiEkstensi terjadi setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan atas, sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesak nya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas.Putaran paksi luarKepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar.

EkspulsiSetelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Ed. 4 Cet. 3. PT. Bina Pustaka. Jakarta. 2010

EDUKIA 2013 -WORLD HEALTH ORGANIZATION COUNTRY OFFICE FOR INDONESIA - http://www.edukia.org/web/kbibu/3-2-2-asuhan-persalinan-normal-dan-perawatan-neonatal-esensial-pada-saat-lahir/