Abses perianal

Abses perianal

Pengantar

Sebuah abses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal, dengan pembentukan abses rongga diskrit. Tingkat keparahan dan kedalaman dari abses cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistulous. Untuk itu, bersama dengan abses perianal, fistula perianal juga dibahas dalam artikel ini.

Untuk sumber daya pendidikan yang sangat baik pasien, kerongkongan, perut, dan Usus kunjungi eMedicine Center. Juga, lihat pendidikan pasien eMedicine's artikel Anal Bisul dan rektal Pain.Masalah

Abses anorektal berasal dari infeksi yang timbul dalam cryptoglandular epitel yang melapisi saluran dubur. Sphincter anal internal diyakini untuk melayani biasanya sebagai penghalang terhadap infeksi lewat dari lumen usus ke jaringan perirectal mendalam. penghalang ini dapat dilanggar melalui kriptus dari Morgagni, yang dapat menembus sphincter internal ke dalam ruang intersphincteric. Setelah infeksi mendapatkan akses ke ruang intersphincteric, memiliki akses mudah ke ruang perirectal berdekatan. Perpanjangan infeksi dapat melibatkan ruang intersphincteric, ruang ischiorectal, atau bahkan ruang supralevator. Dalam beberapa kasus, abses tetap terkandung dalam ruang intersphincteric. Berbagai sequelae anatomi infeksi primer diterjemahkan ke dalam presentasi klinis variabel.Frekuensi

Kejadian puncak abses anorectal adalah pada dekade ketiga dan keempat hidup. Pria lebih sering terkena daripada perempuan, dengan dominasi laki-laki-untuk-perempuan 2:01-03:01. Sekitar 30% dari pasien dengan abses anorektal laporan riwayat abses serupa yang baik diselesaikan secara spontan atau diperlukan intervensi bedah.

Sebuah insiden yang lebih tinggi pembentukan abses tampaknya sesuai dengan musim semi dan musim panas. Sementara demografi menunjukkan perbedaan yang jelas dalam terjadinya abses anal sehubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak ada pola yang jelas ada di antara berbagai negara atau wilayah di dunia. Meskipun menyarankan, hubungan langsung antara pembentukan abses anorectal dan kebiasaan buang air besar, diare sering, dan kebersihan yang rendah tetap terbukti.

Terjadinya abses perianal pada bayi juga cukup umum. Mekanisme yang tepat belum dipahami dengan baik tetapi tidak tampaknya berkaitan dengan sembelit. Untungnya, kondisi ini cukup jinak pada bayi, jarang memerlukan campur tangan operasi pada pasien tersebut selain drainage.1 sederhanaEtiologi

Perirectal abses dan fistula merupakan gangguan yang timbul anorectal didominasi dari obstruksi dari kriptus dubur. Infeksi dari hasil sekresi kelenjar sekarang statis di nanah dan pembentukan abses dalam kelenjar dubur. Biasanya, bentuk abses awalnya dalam ruang intersphincteric dan kemudian menyebar di sepanjang ruang-ruang potensial yang berdekatan.

Patofisiologi

Seperti disebutkan di atas, abses perirectal dan fistulas merupakan gangguan anorectal yang muncul didominasi dari obstruksi dari kriptus dubur. Normal anatomi menunjukkan mana saja 4-10 kelenjar dubur dikeringkan oleh kriptus yang bersangkutan pada tingkat garis dentate. Anal kelenjar biasanya berfungsi untuk melumasi saluran dubur. Obstruksi hasil kriptus dubur dalam stasis sekresi kelenjar dan, ketika kemudian terinfeksi, nanah dan pembentukan abses dalam hasil kelenjar dubur. abses ini biasanya terbentuk dalam ruang intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang ruang berbagai potensi.

organisme umum terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia coli, spesies Enterococcus, dan spesies Bacteroides, namun tidak ada bakteri yang spesifik telah diidentifikasi sebagai penyebab unik abses.

Kurang penyebab umum abses anorectal yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial termasuk tuberkulosis, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, actinomycosis, venereum lymphogranuloma, penyakit Crohn, trauma, leukemia, dan limfoma. Hal tersebut akan menyebabkan perkembangan fistulas fistula-in-ano atau rumit atipikal yang gagal untuk merespon pengobatan bedah konvensional.

Presentasi

Lokasi klasik abses anorectal tercantum dalam urutan penurunan frekuensi adalah sebagai berikut: perianal 60%, ischiorectal 20%, intersphincteric 5%, supralevator 4%, dan submukosa 1%. Jenis utama diilustrasikan pada gambar di bawah. presentasi klinis berkorelasi dengan lokasi anatomi abses.Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluh ketidaknyamanan perianal kusam dan pruritus. nyeri perianal mereka sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum meningkat dari duduk atau buang air besar. Pemeriksaan fisik menunjukkan kecil, erythematous, yang jelas, berfluktuasi, massa bawah kulit dekat lubang dubur.

Pasien dengan abses ischiorectal sering hadir dengan demam sistemik, menggigil, dan parah perirectal nyeri dan kepenuhan konsisten dengan sifat lebih maju dari proses ini. tanda-tanda eksternal yang sangat minim dan mungkin termasuk eritema, indurasi, atau fluctuancy. Pada pemeriksaan colok dubur (DRE), sebuah berfluktuasi, massa indurated mungkin ditemui. penilaian optimal fisik abses ischiorectal mungkin memerlukan anestesi untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien yang seharusnya membatasi tingkat pemeriksaan.

Pasien dengan abses intersphincteric hadir dengan nyeri dubur dan kelembutan menunjukkan terlokalisasi pada Dre. Pemeriksaan fisik mungkin gagal untuk mengidentifikasi suatu abses intersphincteric. Meskipun jarang, abses supralevator menjadi tantangan diagnostik yang sama. Akibatnya, kecurigaan klinis abses intersphincteric atau supralevator mungkin memerlukan konfirmasi melalui computed tomography (CT) scanning, Magnetic Resonance Imaging (MRI), atau ultrasonografi dubur. Penggunaan modalitas terakhir terbatas untuk mengkonfirmasikan kehadiran abses intersphincteric.Indikasi

Sebagai aturan, kehadiran abses merupakan indikasi untuk insisi dan drainase. Waspada menunggu sementara pemberian antibiotik tidak memadai.Relevan Anatomi

Klasifikasi abses anorectal

Abses diklasifikasikan berdasarkan lokasi anatomi mereka. Lokasi paling sering dijelaskan perianal, ischiorectal, intersphincteric, dan supralevator. Gambar di bawah ini menggambarkan lokasi anatomi yang berbeda dari abses anorectal.

Ilustrasi jenis utama absc anorectal ...Ilustrasi jenis utama abses anorectal (submukosa tidak digambarkan).

Ilustrasi jenis utama absc anorectal ...

Ilustrasi jenis utama abses anorectal (submukosa tidak digambarkan).

abses perianal merupakan jenis yang paling umum abses anorectal, terhitung sekitar 60% dari kasus yang dilaporkan. Koleksi-koleksi ini dangkal bahan purulen yang terletak di bawah kulit saluran dubur dan tidak melintang sfingter eksternal.

Jenis berikutnya yang paling umum dari abses, dalam urutan frekuensi, yang ischiorectal, intersphincteric, dan supralevator. Sebuah bentuk abses ischiorectal ketika nanah transverses sphincter eksternal ke dalam ruang ischiorectal. Abses intersphincteric hasil dari nanah yang terkandung antara sphincters anal internal dan eksternal. Sebuah hasil abses supralevator baik dari penyakit utama di panggul (misalnya, radang usus buntu, penyakit divertikular, sepsis ginekologi) atau dari nanah memperluas cranially dari asal dalam ruang intersphincteric, melalui otot longitudinal rektum dan mencapai di atas levators.

Abses Horseshoe, sementara jarang, hasil dari infiltrasi keliling nanah dalam pesawat intersphincteric.

Para Goodsall Aturan untuk fistula perianal

Menyatakan aturan Goodsall bahwa pembukaan eksternal dari saluran fistulous terletak anterior dengan garis melintang yang ditarik di ambang anal dikaitkan dengan saluran radial lurus fistula ke dalam kanal anal / dubur. Sebaliknya, sebuah posterior membuka eksternal untuk garis melintang mengikuti saluran, fistulous melengkung ke belakang garis tengah lumen rektum. Aturan ini penting untuk perencanaan pengobatan bedah fistula dan diilustrasikan pada gambar di bawah.

Diagram yang menggambarkan aturan Goodsall untuk anorec ...Diagram yang menggambarkan aturan Goodsall untuk fistulas anorectal. Fistula yang keluar pada paruh posterior rektum umumnya mengikuti kursus melengkung menuju garis tengah posterior, sementara mereka yang keluar di setengah bagian depan dubur biasanya mengikuti kursus radial ke garis dentate.

[CLOSE WINDOW]

Diagram yang menggambarkan aturan Goodsall untuk anorec ...

Diagram yang menggambarkan aturan Goodsall untuk fistulas anorectal. Fistula yang keluar pada paruh posterior rektum umumnya mengikuti kursus melengkung menuju garis tengah posterior, sementara mereka yang keluar di setengah bagian depan dubur biasanya mengikuti kursus radial ke garis dentate.

Ilustrasi aturan Goodsall untuk anorectal f. ..Ilustrasi aturan Goodsall untuk fistulas anorectal. Catatan sifat melengkung dari fistulas posterior dan orientasi (lurus) radial dari fistulas anterior.

ISTEL/ABSES PERIANALDefinisis :

Fistula : Hubungan abnormal antara anal dan kulit perianal oleh saluran yang dilapisi epitel

Abses : Terdapat penumpukan Nanah pada saluran anal dan kulit perianal

Gejala :

Nyeri/sakit

berdarah atau bernanah

rasa gatal sekitar anus

Sering disertai Demam bila ada

Penemuan yang Mungkin:

Terlihat Saluran di kulit dekat anus

Nyeri pada pemeriksaan

Warna Kemerahan/Radang

Teraba penebalan pada kejadian kronis/lama

Bisa terlihat adanya cairan yang keluar dari lobang

Pengobatan

Pemberian Antibiotik/Antinyeri

Operasi Fistulotomy/Fistulektomy

Insisi Drainase Abses

Ditulis Oleh: kaptenOleh: dr.Asep Hermana,SpB, FINACS

DefinisiAbses adalah pengumpulan eksudat purulen yang terjebak di dalam jaringan yang kemudian membentuk rongga yang secara anatomis sebelumnya tidak ada dengan jaringan fibrotik disekitarnya sebagai respon tubuh terhadap adanya infeksi.

PatofisiologiKejadian abses bermula dari trauma mayor ataupun minor yang diikuti masuknya bakteri. Eksudat kemudian terakumulasi, jika tidak segera diekskresikan atau di absorbsi tubuh, maka akan memicu terbentuknya kapsul fibrous sebagai respon tubuh untuk melokalisir untuk membatasi penyebaran lebih lanjut.

Sumber: www.drwheatgrass.info/blog/treat_abscess Abses bisa terjadi dimanapun di bagian tubuh. Untuk tindakan bedah minor akan dibahas abses di kulit dan subkutis tetapi tidak termasuk abses payudara, abses perianal dan abses paraanal mengingat penanganannya yang spesialistik.Abses juga bisa terjadi setelah suatu luka ringan, cedera atau sebagai komplikasi dari folikulitis. Abses bisa timbul di setiap bagian tubuh dan menyerang berbagai usia.Abses harus dibedakan dengan empyema. Empyema mengacu pada akumulasi nanah di dalam kavitas yang telah ada sebelumnya secara normal, sedangkan abses mengacu pada akumulasi nanah di dalam kavitas yang baru terbentuk melalui proses terjadinya abses tersebut.

EtiologiPenyebab utama terjadinya abses yaitu adanya benda asing yang diikuti bakteri pyogenic. (Stapilococcus Spp, Esceriscia coli, Streptokokkus beta haemoliticus Spp, Pseudomonas, Mycobakteria, Pasteurella multocida, Corino bacteria, Achinomicetes) dan juga bakteri yang bersifat obligat anaerob (Bakteriodes sp, cClostridium, peptostreptokokkus,fasobakterium).

Infeksi bisa menyebar, baik secara lokal maupun sistemik. Penyebaran infeksi melalui aliran darah bisa menyebabkan sepsis. Maka dari itu penanganan abses perlu sesegera mungkin (cito). Jika abses akan pecah, maka daerah pusat benjolan akan lebih putih karena kulit diatasnya menipis. Kemungkinan terbentuknya abses meningkat pada:

Adanya kotoran atau benda asing di daerah tempat terjadinya infeksi

Daerah yang terinfeksi mendapatkan aliran darah yang kurang

Individu dengan gangguan sistem kekebalan. Individu dengan gangguan vaskularKlinisTerbentuk indurasi disertai reaksi inflamasi disekitarnya yang lama-kelamaan terbentuk masa kistik dengan temperatur yang lebih hangat dibandingkan jaringan sehat. Pada palpasi akan didapatkan adanya fluktuasi sebagai akibat banyaknya eksudat yang terbetuk.

Gejala sistemik yang terjadi bisa timbuldemam yang berulang. Gejalanya bisa timbul:

adanya masa

nyeri

teraba hangat

pembengkakan

kemerahan

Jika masih ragu, lakukan aspirasi dengan spuit berjarum besar di daerah yang paling fluktuatif.

Sumber gambar www.lib.uiowa.edu/Hardin/md/cdc/staph/mrsa3.hml Pada pemeriksaan laboratorium bisa menunjukan penigkatan leukosit.

TerapiTerapi utama adalah drainase sebagai kontrol sumber infeksi (source control). Drainase dilakukan dengan menginsisi bagian yang paling fluktuatif dan dinding yang paling tipis. Adakalanya terbetuk septa-septa dalam satu abses sehingga diperlukan multiple insisi. Pemberian antibiotik idealnya adalah sesuai dengan tes kultur dan resistensi, namun mengingat hasil kultur setidaknya membutuhkan waktu 3 hari, maka diberikan antibiotik broad spectrum sesuai pola kuman penyebab terbanyak dan pola resistensi yang berbeda di setiap daerah.

Teknik Operasi

1. Tindakan a dan antiseptik, jika abses setelah pecah, maka mulai painting dari arah luar kedalam (bagian yang kotor diusap terakhir).

2. Drepping

3. Anestesi dengan chlor ethyl topical(disemprot)

4. Siapkan kasa dan neerbeken untuk menampung eksudat

5. Insisi dengan pisau no 11, kemudian lebarkan dengan klem

6. Tekan sampai pus/eksudat minimal

7. Lakukan debridement jaringan nekrotik dengan kuret atau kasa.

8. Irigasi dengan NaCl 0,9 % sampai jernih

9. Bilas dengan H2O2

10. Cuci dengan antisetik povidon iodine (betadin), chlorhexidin (savlon) dll

11. Jika kemungkinan eksudat masih ada atau diperkirakan masih produktif sebaiknya dipasang drain (dengan penroos drain atau potongan karet hand scoon steril)

12. Rawat sebagai luka terbuka (tidak dijahit)

- See more at: http://bedahminor.com/index.php/main/show_page/234#sthash.LDriIme5.dpuf

A. Konsep Dasar Medis1. Pengertian Abses perianal adalah infeksi pada ruang pararektal. Abses ini kebanyakan akan mengakibatkan fistula (Smeltzer dan Bare, 2001, hal 1137).

Gambar 2.1 Abses Perianal (Sumber : Gunawan, Eddy. 2010. Abses Anorektal).Abses anorektal merupakan infeksi yang terlokalisasi dengan pengumpulan nanah pada daerah anorektal. Organisme penyebab biasanya adalah Escherichia coli, stafilokokus, atau streptokokus (Price dan Wilson, 2005, hal 468).Abses perianal adalah infeksi pada jaringan lunak di sekitar lubang anus dengan pembentukan abses rongga sekret. Keparahan dan kedalaman abses cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistulous (Emedicinehealth, 2011, hal 1).Abses anorektal merupakan suatu pengumpulan nanah yang disebabkan masuknya bakteri ke ruangan di sekitar anus dan rektum (Gunawan, 2010, hal 1).Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa abses anorektal atau abses perianal adalah rongga yang berisi nanah atau pus yang terletak pada anorektal yang disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur.2. Anatomi FisiologiSistem pencernaan makanan pada manusia terdiri dari beberapa organ, berturut-turut dimulai dari : rongga mulut, esofagus, lambung, usus halus, usus besar, rektum, anus.

Gambar 2.2 Anatomi Fisiologi Sistem Pencernaan (Sumber : Biofarmasiumi. 2010. Anatomi Sistem Pencernaan)a. Mulut (oris)Rongga mulut dibatasi oleh beberapa bagian, yaitu sebelah atas oleh tulang rahang dan langit-langit (palatum), sebelah kiri dan kanan oleh otot-otot pipi, serta sebelah bawah oleh rahang bawah.

1) Gigi (dentis)Fungsi : berperan dalam proses mastikasi (pengunyahan).Bagian-bagian gigi adalah sebagai berikut:a) Mahkota gigi : dilapisi oleh email dan di dalamnya terdapat dentin (tulang gigi).b) Tulang gigi : terletak di bawah lapisan email.c) Rongga gigi : berada di bagian dalam gigi. Di dalamnya terdapat pembuluh darah, jaringan ikat, dan jaringan saraf.2) Lidah (lingua)Lidah berfungsi untuk membantu mengunyah makanan yakni dalam hal membolak-balikkan makanan dalam rongga mulut, membantu dalam menelan makanan, sebagai indera pengecap, dan membantu dalam berbicara.Sebagai indera pengecap, pada permukaan lidah terdapat badan sel saraf perasa (papila). ada tiga bentuk papila, yaitu:a) Papila fungiformisb) Papila filiformis.c) Papila serkumvalata3) Kelenjar LudahKelenjar ludah menghasilkan saliva. Saliva mengandung enzim ptyalin atau amylase dan ion natrium, klorida, bikarbonat, dan kalium.

Fungsi saliva adalah :a) melarutkan makanan secara kimiab) melembabkan dan melumasi makananc) mengurai zat tepung menjadi polisakarida dan maltosed) zat buangane) zat antibakteri dan antibodiKelenjar ludah terdiri atas tiga pasang sebagai berikut:a) Kelenjar sublingual adalah kelenjar saliva yang paling kecil, terletak di bawah lidah bagian depan.b) Kelenjar submandibular terletak di belakang kelenjar sublingual dan lebih dalam.c) Kelenjar parotid adalah kelenjar saliva paling besar dan terletak di bagian atas mulut depan telinga.b. Esofagus (kerongkongan)Esofagus merupakan saluran sempit berbentuk pipa yang menghubungkan faring dengan lambung (gaster). Yang panjang kira-kira 25 cm, diameter 2,5 cm. pH cairannya 5-6.Fungsi : menggerakkan makanan dari faring ke lambung melalui gerak peristalsis.c. Lambung (gaster)Lambung merupakan organ berbentuk J yang terletak di bawah rusuk terakhir sebelah kiri. Yang panjangnya 20 cm, diameternya 15 cm, pH lambung 1-3,5. Lambung terdiri atas kardiak, fundus, badan lambung, antrum, kanal pylorus, dan pylorus.1) Getah lambung mengandung:a) Asam klorida (HCl). Berfungsi sebagai desinfektan, mengasamkan makanan dan mengubah pepsinogen menjadi pepsin.b) Rennin, merupakan enzim yang berfungsi mengendapkan kasein (protein susu) dari air susu.c) Pepsin berfungsi mengubah protein menjadi polipeptida.d) Lipase, berfungsi untuk mencerna lemak.2) Adapun fungsi lambung adalah:a) Penyimpan makananb) Memproduksi kimusc) Digesti proteind) Memproduksi mucuse) Memproduksi glikoproteinf) Penyerapand. Usus halus (Intestinum tenue)Usus halus adalah tempat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan penyerapan yang panjangnya sekitar 6 m berdiameter sekitar 2,5 cm. sedangkan pHnya 6,3 7,6. Dinding usus halus terdiri atas tiga lapis, yaitu tunica mucosa, tunica muscularis, dan tunika serosa. Tunica muscularis merupakan bagian yang menyebabkan gerakan usus halus.1) Fungsi usus halus : a) Mengakhiri proses pencernaan makanan. Proses ini diselesaikan oleh enzim usus dan enzim pangkreas serta dibantu empedu dalam hati.b) Usus halus secara selektif mengabsorbsi produk digesti.2) Usus halus dibedakan menjadi tiga bagian,yaitu:a) Deudenum (usus dua belas jari). Deudenum panjangnya sekitar 25 cm, diameternya 5 cm.b) Jejunum (usus kosong). Panjangnya sekitar 1 m sampai 1,5 m, diameternya 5 cm.c) Ileum (usus belit/usus penyerapan). Panjangnya sekitar 2 m sampai 2,5 m, diameternya 2,5 cm.3) Kelenjar-kelenjar usus menghasilkan enzim-enzim pencernaan, yaitu :a) Peptidase, berfungsi mengubah peptide menjadi asam aminob) Sukrase, berfungsi mengubah sukrosa menjadi glukosa dan fruktosa.c) Maltase, berfungsi mengubah maltose menjadi glukosad) Laktase, berfungsi mengubah laktosa menjadi glukosa dan galaktosa.

e. Usus besar (colon)Usus besar adalah saluran yang berhubung dengan bagian usus halus (ileum) dan berakhir dengan anus. Yang panjangnya sekitar 1,5 m dan diameternya kurang lebih 6,3 cm. pH nya 7,5-8,0.1) Fungsi dari usus besar adalah :a) Mengabsorbsi 80 % sampai 90 % air dan elektrolit dari kimus yang tersisa dan mengubah kimus dari cairan menjadi massa semi padat.b) Memproduksi mucusc) Mengeksresikan zat sisa dalam bentuk feses.2) Usus besar dibedakan menjadi tiga bagian, yaitu :a) Coecum. Merupakan pembatas antara ileum dengan kolon.b) Kolon. Pada kolon terjadi gerakan mencampur isi kolon dengan gerakan mendorong.Pada kolon ada tiga divisi yaitu :(1) Kolon asendens; yang merentang dari coecum sampai ke tepi bawah hati disebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.(2) Kolon transversum ; merentang menyilang abdomen ke bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah pada fleksura spienik.(3) Kolon desendens; merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rectum.c) Rectum. Merupakan tempat penampungan sementara feses sebelum dibuang melalui anus. Yang panjangnya 12-13 cm.f. AnusAnus merupakan lubang pada ujung saluran pencernaan. Pada anus terdapat dua macam otot, yaitu:1) Sfingter anus internus; bekerja tidak menurut kehendak.2) Sfingter anus eksterus; bekerja menurut kehendak.Proses pengeluaran feses di sebut defekasi. Setelah rektum terenggang karena terisi penuh, timbul keinginan untuk defekasi (Biofarmasiumi, 2010, hal 1-7).3. EtiologiUmum bakteri seperti stafilokokus dan Escherichia coli adalah penyebab paling umum. Infeksi jamur kadang-kadang menyebabkan abses (Emedicinehealth, 2011, hal 1).Masuknya bakteri ke daerah sekitar anus dan rektum (Eddy Gunawan, 2010, hal 1).4. PatofisiologiAbses perianal terbentuk akibat berkumpulnya nanah di jaringan bawah kulit daerah sekitar anus. Nanah terbentuk akibat infeksi kuman/bakteri karena kelenjar di daerah tersebut tersumbat. Bakteri yang biasanya menjadi penyebab adalah Escherichia coli dan spesies Enterococcus.Kuman/bakteri yang berkembang biak di kelenjar yang tersumbat lama kelamaan akan memakan jaringan sehat di sekitarnya sehingga membentuk nanah. Nanah yang terbentuk makin lama makin banyak sehingga akan terasa bengkak dan nyeri, inilah yang disebut abses perianal.Pada beberapa orang dengan penurunan daya tubuh misalnya penderita diabetes militus, HIV/AIDS, dan penggunaan steroid (obat anti radang) dalam jangka waktu lama, ataupun dalam kemoterapi akibat kanker biasanya abses akan lebih mudah terjadi (Selatan, 2008, hal 1).5. Tanda dan gejalaAbses dapat terjadi pada berbagai ruang di dalam dan sekitar rektum. Seringkali mengandung sejumlah pus berbau menyengat dan nyeri. Apabila abses terletak superficial, maka akan tampak bengkak, kemerahan, dan nyeri tekan. Abses yang terletak lebih dalam memgakibatkan gejala toksik dan bahkan nyeri abdomen bawah, serta deman. Sebagian besar abses rectal akan mengakibatkan fistula (Smeltzer dan Bare, 2001, hal 468).Abses di bawah kulit bisa membengkak, merah, lembut dan sangat nyeri. Abses yang terletak lebih tinggi di rektum, bisa saja tidak menyebabkan gejala, namun bisa menyebabkan demam dan nyeri di perut bagian bawah (Healthy of The Human, 2010, hal 1).6. Pengobatan Antibiotik memiliki nilai terbatas kecuali pada penderita yang mengalami demam, kencing manis atau infeksi di bagian tubuh lainnya. Biasanya, pengobatan terdiri dari suntikan dengan bius lokal, membuka abses dan mengeluarkan nanahnya. Kadang-kadang, penderita dirawat dan mendapatkan pembiusan total sebelum dokter membuka dan mengeringkan abses. Setelah semua nanah dibuang, bisa terbentuk terowongan abnormal yang menuju ke kulit (fistula anorektal) (Gunawan, 2010, hal 1).7. Pemeriksaan penunjangUntuk menentukan ukuran dan lokasi abses dalam, bisa dilakukan pemeriksaan rontgen, USG, CT scan atau MRI (Healthy of The Human, 2010, hal 2).8. KomplikasiJika tidak diobati, fistula anus hampir pasti akan membentuk, menghubungkan rektum untuk kulit. Hal ini memerlukan operasi lebih intensif. Selanjutnya, setiap abses diobati dapat (dan kemungkinan besar akan) terus berkembang, akhirnya menjadi infeksi sistemik yang serius. Hal yang paling ditakutkan pada abses perianal adalah terjadinya fistel perianal. Fistel perianal adalah saluran abnormal antara lubang anus/rektum dengan lubang bekas abses yang bermuara pada kulit sekitar anus. Muara pada kulit sekitar anus tampak sebagai luka bekas bisul yang tidak pernah menutup/sembuh dan tidak sakit (Selatan, 2008, hal 2).

Ada dua jenis abses, septik dan steril. Kebanyakan abses adalah septik, yang berarti bahwa mereka adalah hasil dari infeksi. Septic abses dapat terjadi di mana saja di tubuh. Hanya bakteri dan respon kekebalan tubuh yang diperlukan. Sebagai tanggapan terhadap bakteri, sel-sel darah putih yang terinfeksi berkumpul di situs tersebut dan mulai memproduksi bahan kimia yang disebut enzim yang menyerang bakteri dengan terlebih dahulu tanda dan kemudian mencernanya. Enzim ini membunuh bakteri dan menghancurkan mereka ke potongan-potongan kecil yang dapat berjalan di sistem peredaran darah sebelum menjadi dihilangkan dari tubuh. Sayangnya, bahan kimia ini juga mencerna jaringan tubuh. Dalam kebanyakan kasus, bakteri menghasilkan bahan kimia yang serupa. Hasilnya adalah tebal, cairan-nanah kuning yang mengandung bakteri mati, dicerna jaringan, sel-sel darah putih, dan enzim.

Abses adalah tahap terakhir dari suatu infeksi jaringan yang diawali dengan proses yang disebut peradangan. Awalnya, seperti bakteri mengaktifkan sistem kekebalan tubuh, beberapa kejadian terjadi:

* Darah mengalir ke daerah meningkat.* Suhu daerah meningkat karena meningkatnya pasokan darah.* Wilayah membengkak akibat akumulasi air, darah, dan cairan lainnya.* Ternyata merah.* Rasanya sakit, karena iritasi dari pembengkakan dan aktivitas kimia.

Keempat tanda-panas, bengkak, kemerahan, dan sakit-ciri peradangan.

Ketika proses berlangsung, jaringan mulai berubah menjadi cair, dan bentuk-bentuk abses. Ini adalah sifat abses menyebar sebagai pencernaan kimia cair lebih banyak dan lebih jaringan. Selanjutnya, penyebaran mengikuti jalur yang paling resistensi, umum, jaringan yang paling mudah dicerna. Sebuah contoh yang baik adalah abses tepat di bawah kulit. Paling mudah segera berlanjut di sepanjang bawah permukaan daripada bepergian melalui lapisan terluar atau bawah melalui struktur yang lebih dalam di mana ia bisa menguras isi yang beracun. Isi abses juga dapat bocor ke sirkulasi umum dan menghasilkan gejala seperti infeksi lainnya. Ini termasuk menggigil, demam, sakit, dan ketidaknyamanan umum.

Hemoroid adalah sebuah bantalan jaringan submukosa yang mengandung serat venula, arteriol, dan otot polos yang terletak di anal kanal. Tiga bantalan hemoroid ditemukan di lateral, anterior kanan kiri, dan posisi posterior kanan. Hemoroid dianggap berfungsi sebagai bagian dari kontinensia yang mekanisme dan bantuan dalam penutupan lengkap dari anus saat istirahat. Karena hemoroid adalah bagian normal dari anatomi anorektal, pengobatan hanya diindikasikan jika menjadi gejala. Mengejan berlebihan, peningkatan tekanan abdomen, dan tinja yang keras meningkatkan pembengkakan vena dari pleksus hemoroid dan menyebabkan prolaps jaringan hemoroid. Pendarahan, trombosis, dan gejala hemoroid dapat menyebabkan prolaps.Hemoroid eksternal terletak distal ke garis dentate dan ditutupi dengan anoderm. Karena anoderm yang kaya inervasi, trombosis dari hemoroid eksternal dapat menyebabkan rasa sakit yang signifikan. Hal ini karena hemoroid eksternal tidak boleh diikat atau dipotong tanpa anestesi lokal yang memadai. Kulit fibrotik yang berlebihan di ambang anal, sering bertahan sebagai residu dari trombosis hemoroid eksternal. Skin tags sering bingung dengan gejala hemoroid. Hemoroid eksternal dan skin tags dapat menyebabkan gatal-gatal dan kesulitan dengan kebersihan jika mereka besar. Pengobatan hemoroid eksternal dan skin tags hanya diindikasikan untuk mengurangi gejala-gejala.

Hemoroid internal terletak proksimal garis dentate dan ditutupi oleh insensate mukosa anorektal. Hemoroid internal dapat prolaps atau berdarah, tapi jarang menjadi menyakitkan kecuali berkembang menjadi trombosis dan nekrosis (biasanya terkait dengan prolaps berat, inkarserata, dan/atau strangulasi). Hemoroid internal yang dinilai menurut tingkat prolaps. Hemoroid grade 1 tonjolan ke dalam lubang anus dan dapat prolaps keluar garis dentate saat tegang. Hemoroid grade 2, prolaps melalui anus tetapi secara spontan. Hemoroid grade 3, prolaps melalui lubang anus dan memerlukan bantuan manual. Hemoroid grade 4, prolaps namun tidak dapat dimasukkan secara manual dan beresiko untuk terjadi strangulasi.Hemorrhoidectomy sering diperlukan untuk prolaps yang besar, simptomatik, kombinasi hemoroid. Hemoroid postpartum hasil dari mengejan saat persalinan, yang menghasilkan edema, trombosis, dan/atau strangulasi. Hemorrhoidectomy sering menjadi pilihan pengobatan, terutama jika pasien telah memiliki gejala hemoroid kronis. Hipertensi portal panjang diduga meningkatkan risiko perdarahan hemoroid karena anastomosis antara sistem vena porta (tengah dan pleksus hemoroid atas) dan sistem vena sistemik (pleksus dubur lebih rendah). Sekarang dipahami bahwa penyakit hemoroid tidak lebih umum pada pasien dengan hipertensi portal daripada di populasi normal. Varises rektum, bagaimanapun, dapat terjadi dan dapat menyebabkan perdarahan pada pasien ini. Secara umum, varises dubur paling baik diobati dengan menurunkan tekanan vena portal. Jarang, jahitan ligasi mungkin diperlukan jika perdarahan masif berlanjut. Hemorrhoidectomy bedah harus dihindari pada pasien ini karena risiko besar, sulit untuk kontrol perdarahan varises.Perdarahan hemoroid grade 1 dan 2 sering membaik dengan penambahan serat makanan, pelunak feses, meningkatkan pemasukan cairan, dan menghindari tegangan. Banyak obat topikal desiccants dan relatif tidak efektif untuk mengobati gejala hemoroid.Fistula adalah hubungan abnormal dari dua atau lebih saluran epitelium permukaan. Fistula ani adalah saluran abnormal atau ada ruang yang menghubungkan rectum dengan anal canal yang dapat diidentifikasi lewat pembukaan internal. Banyak fistula disebabkan oleh adanya infeksi dari cryptoglandular.Prevalensi fistula ani secara umum adalah 8,6 kasus per 100.000 populasi. Prevalensi pada pria 12,3 kasus per 100.000 populasi dan pada wanita 5,6 kasus per 100.000 populasi. Perbandingan antara pria dan wanita adalah 1,8:1. Rata-rata usia berisiko terkena fistula ani adalah usia 38 tahun.Dalam sebuah penelitian dari 458 pasien fistula ani di sebuah kota di Helsinki tahun 1969-1978, tercatat 90,4% sebagai fistula ani non spesifik, 0,2% fistula ani tuberculosis, 3,3% fistula ani akibat post operasi atau trauma, 3,3% sebagai fistula ani akibat fisura ani, 1,5% berhubungan dengan colitis ulseratif dan 1,3% berhubungan dengan Crohn disease.

Fistula ani selalu disebabkan oleh riwayat abses anorectal. Kelenjar di anal canal tepat pada dentate line memberikan jalan masuknya bakteri menginfeksi ruang intramuskular. Fistula lain berhubungan dengan trauma, Crohn disease, fissura ani, kanker, terapy radiasi, actinomycoses, tuberculosis dan infeksi chlamydia.

Intersphincteric

Fistula intersphincter biasanya disebabkan oleh abses perianal, salurannya melewati ruang intersphincter dan merupakan jenis fistula yang terbanyak yaitu sekitar 70% dari semua kasus fistula ani. Fistula high blind tract melewati dinding rectum atau bagian bawah dari rectum. Proses infeksi bisa saja melewati ruang intersphincter dan berakhir sebagai blind tract tanpa ada penurunan ke anus dan tidak terlihat pembukaan external. Infeksi juga bisa menyebar dari ruang intersphincter ke cavum pelvis dan menetap di atas musculus levator ani. Akhirnya akan terjadi abses pelvis yang bermanifestasi di area perianal. Beberapa fistula juga dapat berasal dari canalis analis kemudian melintang sepanjang ruang intersphincter dan keluar lewat perineum. Transsphincteric

Fistula transsphincter biasanya bervariasi, merupakan akibat dari adanya abses ischioanal dan mewakili 23% dari semua kejadian fistula ani. Fistulanya berasal dari canalis analis sedangkan salurannya berjalan ke spinchter internal dan external dari fossa ischioanal. Fistula high blind tract dapat terjadi pada keadaan ini jika cabang teratas dari saluran melewati apex fossa ischioanal atau memanjang sampai musculus levator ani sehingga bisa menuju ke pelvis.

Suprasphinteric

Fistula suprasphincter merupakan akibat dari adanya abses supralevator dan mewakili 5% dari seluruh kejadian fistula ani. Fistula ini berasal dari dentate line sedngkan salurannya dapat melewati bagian atas dari puborectalis setelah menjadi abses di intersphincter. Salurannya berputar ke lateral bawah menuju sphincter external pada ruang ischional dan menembus ke perineum. Fistula high blind tract dapat terjadi pada variasi ini dan berakhir sebagai horseshoe extension. Extrasphinteric

Fistula extrasphinteric merupakan fistula yang paling jarang dan hanya mewakili 2% dari seluruh kejadian fistula ani. Fistula ini berasal dari rectum sedangkan salurannya berjalan diatas levator ani menuju ke perineum dengan melewati ruang ischioanal. Fistula ini biasanya merupakan akibat dari adanya penetrasi benda asing ke rectum dengan drainase melewati levator ani, atau bisa disebabkan karena sepsis dari pelvis, trauma peritoneum, divertikulitis, Crohns disease, kanker atau operasi pada daerah peritoneum.Diagnosis

Anamnesis

Pasien dengan fistula ani akan mengeluhkan adanya riwayat abses perianal yang sudah sembuh sendiri atau dengan operasi. Pasien juga akan mengeluhkan adanya benjolan atau saluran, nyeri saat defekasi, perdarahan diakibatkan adanya granulasi pada pembukaan internal, bengkak, dan penurunan nyeri dengan drainase. Gejala saluran pencernaan akan dikeluhkan jika fistula merupakan efek sekunder dari adanya protocolitis, Crohns disease, actinomicosis atau anorectal carcinoma. Kadang merupakan gejala dari adanya penyakit sistemik seperti HIV, kanker dan limfoma.Pemeriksaan Fisik

InspeksiPembukaan external dapat terlihat berupa tonjolan atau jaringan granulasi dengan discharge nanah. Pada banyak kasus pembukaan primer tidak dapat terlihat tetapi dengan adanya Goodsalls rule maka lewat pembukaan external, kita dapat menentukan pembukaan primer. Menurut Goodsalls jika pembukaan external berada di anterior dari transverse line maka saluran fistula ani pendek (dekat dengan crypta) dan lurus tetapi jika terletak di posterior transverse line berarti saluran fistula ani tersebut membelok dari posterior line karena radang dan pus terdorong ke arah anterior disekitar m.puborectalis dan dapat membentuk satu atau lebih lubang perforasi di anterior. Ada pengecualian jika pembukaan external anterior > 3 cm dari margin anus, fistula tersebut biasanya termasuk fistula dengan pembukaan external posterior.PalpasiPemeriksaan yang dilakukan biasanya digital rectal tuse, yaitu memasukan telunjuk ke anus dan dari bagian luar jempol menekan massa fistul yang terlihat, dari pemeriksaan tersebut dapat diperiksa ketebalan subcutaneus fibrosis sehingga dapat diperkirakan panjang dari suatu fistul. Fluktuasi dan kekakuan dari canalis analis dapat mengindikasikan adanya suatu abses primer.

Pemeriksaan Penunjang

Anoscopy

Anoscopy dapat memperlihatkan discharge purulent dari pembukaan internal. Identifikasi fistula dapat dibantu lebih lanjut dengan pemeriksaan pembukaan external sampai pembukaan interna dengan hati-hati sehingga salauran fistula dapat terlihat.Fistulography

Fistulography dengan barium sulfate kadang dapat menunjukan saluran dari fistula tersebut.CT scan pelvis dan perineum

CT scan dapat mengidentifikasi hubungan fistula dengan sepsis dari rongga pelvis bagian dalam.USG intrarectal dan intraanal

USG dapat menggambarkan kompleks dari sebuah fistula.

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksaan pada fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa mengorbankan kemampuan rectum dalam membatasi feses. Karena saluran fistula mengelilingi kompleks sfingter, penanganan operatif dilakukan sesuai dengan terlihat sebuah penonjolan kemerahan dari jaringan granulasi dengan atau tanpa discharge. Pembukaan internal jauh lebih sulit untuk diidentifikasi. Injeksi hidrogen perioxide atau pengenceran dengan metilen blue cukup membantu. Penanganan ini harus hati-hati untuk mencegah terjadinya pembukaan internal fistula artificial (sering terjadi single fistula menjadi complex fistula).

Simple fistula dapat ditangani dengan fistulotomy (membuka saluran fistula), kuretase dan penyembuhan dengan secondary intention. Horseshoe fistula biasanya mempunyai pembukaan interna di sepanjang midline posterior dan sepanjang anterior dan lateral atau keduanya pada ruang ischiorectal melalui ruang dalam di postanal. Penanganan fistula transsphincter tergantung pada kompleks spinchter. Kadang dapat diobati dengan sphincterotomy tanpa resiko mayor terjadi inkontinensia. Seton adalah drain sekeliling fistula untuk mempertahankan drainase dan menginduksi fibrosis. Cutting seton terdiri dari menjahit rubber band dari fistula dan menepelkannya pada sfingter. Noncutting seton adalah drain plastik yang lembut ditempatkan di fistula untuk drainase. Fistula letak tinggi dapat diatasi dengan endorectal advancment flap dan fibrin glue unuk persisten fistula.

Salah satu referensi menyebutkan penanganan sesuai klasifikasi fistula: Interspinchter: Fistulotomy primer dengan resiko incontinensa.

Transspinchter: Fistulotomy dengan atau tanpa seton atau endorectal mucosal advancment flap.

Supraspinchter: endorectal mucosal advancment flap. Atau pembedahan pembukaan internal dengan seton di pembukaan external.Extraspinchter : fistulotomy dengan atau tanpa seton, endorectal mucosal advancment flap, colostomy dan pengobatan etiologi.