Bab 1, Bab 2, Bab 3 Lapkas Anestesi

8/13/2019 Bab 1, Bab 2, Bab 3 Lapkas Anestesi

1/39

1

BAB 1

PENDAHULUAN

Anetesi Umum (General Anestesi) merupakan suatu golongan obat yang

digunakan untuk menekan sistem saraf pusat sampai ke suatu tingkat yang

memadai untuk memungkinkan dilakukannya pembedahan dan prosedur lain yang

berbahaya atau tidak menyenangkan. Tidak mengherankan jika anestetik umum

memiliki indeks terapeutik yang sangat rendah sehingga merupakan obat

berbahaya yang memerlukan kehati-hatian yang tinggi dalam pemberiannya.

Anestesi umum (General Anestesi) adalah keadaan hilangnya nyeri di

seluruh tubuh dan hilangnya kesadaran yang bersifat sementara yang dihasilkan

melalui penekanan sistem syaraf pusat karena adanya induksi secara farmakologi.

Agen anestesi umum bekerja dengan cara menekan sistem syaraf pusat (SSP)

secara reversibel. Anestesi umum mengacu pada hilangnya kemampuan untuk

merasakan nyeri terkait dengan hilangnya kesadaran yang dihasilkan oleh

intravena atau anestesi inhalasi agen.

Salah satu jalan alternatif untuk mendefinisikan keadaan anestetik adalah

menganggapnya sebagai sekumpulan perubahan komponen perilaku atau

persepsi. Komponen keadaan anestetik meliputi amnesia, imobilitas dalam

merespons stimulasi berbahaya, pengurangan respons autonom terhadap stimulasi

berbahaya, analgesia dan ketidaksadaran.

Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur

pada trauma facialis. Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol

dan merupakana sasaran pukulan dan benturan.


2/39

2

Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal

dan keping dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari

keseluruhan struktur mandibula, bagian yang terlemah adalah daerah sub kondilar,

angulus mandibula dan region mentalis. Fraktur subkondilar banyak dijumpai

pada anak-anak sedangkan fraktur angulus sering dijumpai pada remaja dan

dewasa muda.

Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu

cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang

ditempuh dengan cara pembedahan. Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi

fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada

prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur di buka dengan pembedahan dan

segmen fraktur direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan

kawat/plat yang disebut dengan wire atau plate osteosynthesis.

Anestesi umum berguna selama memudahkan pelaksanaan pembedahan

atau prosedur berbahaya lainnya. Pelaksanaan pembedahan mensyaratkan pasien

terimobilisasi yang tidak memberikan respons autonom berlebihan terhdap

pembedahan (tekanan darah, frekuensi jantung) dan yang mengalami amnesia

akan prosedur ini. Jadi, Komponen pokok keadaan anestetik adalah imobilisasi,

amnesia dan penurunan respons autonom terhadap stimulasi berbahaya.


3/39

3

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MH

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Aceh Utara

Agama : Islam

Suku : Aceh

2.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama: Aff Pen et regio Mandibula

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan ingin melepaskan pen pada regio mandibula

yang telah terpasang sejak 2 bulan yang lalu. Dari anamnesa diketahui bahwa 2

bulan yang lalu pasien mempunyai riwayat kecelakaan yang menyebabkan fraktur

pada regio mandibula.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit sepeti ini sebelumnya disangkal dan Pasien belum pernah

menjalani operasi. Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien.

Anamnesis Sistem:

- Sistem saraf pusat : nyeri kepala (-)

- Sistem kardiovaskular : nyeri dada (-) berdebar (-)


4/39

4

- Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (-) hidung berair (+)

- Sistem gastrointestinal : mual (-) muntah (-) BAB (+)

- Sistem urogenital : tidak ada gangguan BAK

- Sistem muskuloskeletal : gerakan bebas

- Sistem integumentum : sianosis(-), ikterik (-)

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis, GCS: E4M6V5

Vital Sign

TD : 120/80 mmHg

HR : 89 kali/menit

RR : 22 kali/menit

T : 36,7 C

Berat badan : 70 kg

Tinggi badan : 166cm

1. Kepala

Bentuk kepala : simetris, deformitas (-), tanda trauma (-)

Rambut : hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut

Nyeri tekan : (-)

Mata : konjungtiva anemi (-/-), sklera ikterik (-/-), radang (-/-)

Hidung : simetris, deformitas (-), sekret (-), darah (-)

Mulut : tidak ada gangguan dalam membuka rahang, darah (-), susunan

gigi baik


5/39

5

Telinga : nyeri tekan tragus (-), darah (-)

2. Leher

Trakea : deviasi (-)

Kelenjar tiroid : tidak membesar

Kelenjar limfe : tidak membesar

3. Dada

a. Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : S1-S2 reguler, bising (-)

b. Pulmo

Inspeksi : tanda trauma (-), deformitas (-)

Palpasi : stem fremitus kanan

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal, suara tambahan (-)

4. Abdomen

Inspeksi : pada kulit abdomen jejas (-), sikatrik (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

5. Genital

Tidak dilakukan pemeriksaan genital

6. Ekstremitas


6/39

6

a. Superior :tanda trauma(-/-), deformitas(-/-), keterbatasan gerak(-/-),

hangat(+/+) pucat(-/-)

b. Inferior :tanda trauma(-/-), deformitas(-/-), keterbatasan gerak(-/-),

hangat(+/+), pucat (-/-)

2.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb : 13,3 gr/dL

LED : 11 mm/jam

Eritrosit : 4,4 x 106/ mm3

Leukosit : 7,4 x 103/ mm3

Hematokrit : 39,1 %

Trombosit : 258 x 103/mm3

Golongan darah : B

Bleeding time : 2 menit

Cloting time : 6 menit 45 detik

2.5 DIAGNOSIS KERJA

- Fraktur Mandibula

- Status ASA I dengan general anestesi

2.6 LAPORAN ANESTESI

Preoperatif

Pasien menjalani program puasa selama kurang lebih 6 jam sebelum

operasi dimulai. Keadaan pasien tenang, kooperatif, nadi 89 x/menit, RR 22

x/menit, suhu 36,7 OC.

Jenis operasi : wire atau plate osteosynthesis

Jenis anestesi : Anestesi General


7/39

7

Premedikasi : Pethidine 25 mg

Medikasi : Halotan+N2O+O2

Sulfas Atropin 1 amp (0,25 mg)

Pethidine 25 mg

Tramus 2,5 mg

Recofol 140 mg

Ranitidine 1 amp (50 mg)

Ondancetron 1 amp (4 mg)

Ketorolac 1 amp (30 mg)

Teknik anestesi :

Preoksigenasi 5 menit Induksi IV Intubasi dengan ETT no. 7

Respirasi : Sistem control

Posisi : Terlentang (supine)

Cairan : infus RL 1000 ml

Keadaan akhir pembedahan :

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Frekuensi nafas : 24x/menit

Frekuensi nadi : 96x/menit

Suhu : 37C


8/39

8

Pemantauan Selama Anestesi

O2 : 2 liter

SpO2 : 97-100%

Mulai anestesi : 10.30 WIB

Mulai operasi : 11.00 WIB

Tekanan Darah dan Frekuensi Nadi

Pukul (WIB) Tekanann darah (mmHg) Nadi (kali/menit)

10.30 120/80 89

10.35 126/90 88

10.40 135/93 84

10.45 140/110 94

10.50 138/95 76

11.00 130/90 80

Recovery

Setelah operasi selesai pasien dipindahkan ke recovery room dan

diobservasi berdasarkanAldrete Score. Jika Aldrete Score 8 dan tanpa ada nilai

0 atau Aldrete Score > 9, maka pasien dapat dipindahkan ke bangsal.

tekanan darah : 130/90mmHg

nadi : 96 kali/menit

saturasi oksigen : 99%

observasi dengan Aldrete Score : 9

Kesadaran : sadar, orientasi baik (2)

Pernapasan : napas dalam, teratur (2)

Sirkulasi : baik (2)


9/39

9

Warna : merah muda, SaO2 > 92% (2)

Aktivitas : 4 ekstremitas dapat digerakkan (1)

Program post operasi :

- Awasi vital sign dan kesadaran

- Posisi tidur terlentang tanpa bantal sampai sadar

- Sadar penuh boleh minum secara bertahap

- Lain-lain sesuai dokter bedah

- Emergensi lapor dokter anestesi


10/39

10

BAB 3

PEMBAHASAN

3.1 Anestesi Umum

Anestesi umum (General Anestesi) adalah keadaan hilangnya nyeri di

seluruh tubuh dan hilangnya kesadaran yang bersifat sementara yang dihasilkan

melalui penekanan sistem syaraf pusat karena adanya induksi secara farmakologi.

Agen anestesi umum bekerja dengan cara menekan sistem saraf pusat (SSP)

secara reversibel yang dihasilkan oleh intravena atau anestesi inhalasi agen.

Teknik anestesi Umum adalah sebagai berikut :

1) Inhalasi Dengan Respirasi Spontana. Sungkup wajah

b. Intubasi endotrakealc. Laryngeal Aask Airway (LMA)

2) Inhalasi Dengan Respirasi Kendalia. Intubasi endotrakeal

b. Laryngeal Mask Airway (LMA)3) Anestesi Intravena Total (TIVA)

a. Tanpa intubasi endotrakealb. Dengan intubasi endotrakeal

1. PREMEDIKASI

Pemberian obat sebelum anestesi untuk menghilangkan kecemasan,

menghasilkan sedasi dan memfasilitasi pemberian anestesi terhadap pasien

disebut premedikasi. Tujuan premedikasi pada dasarnya terdiri dari dua yaitu :


11/39

11

a. Mempengaruhi pasien dalam hal ini terdiri dari :

- Memberikan sedasi

- Menghilangkan nyeri (memberikan analgesia)

- Membuat amnesia

b. Membantu ahli anestesi :

- Mempermudah atau memperlancar induksi

- Mengurangi jumlah obat-obat anestesi

- Untuk mencegah efek samping dari obat anestesi umum.

- Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas (antisialagogue)

-Mencegah muntah dan aspirasi.Premedikasi dapat diberikan dengan menggunakan satu obat atau

kombinasi dari kedua obat. Pemilihan obat untuk premedikasi tergatung tujuan

dari premedikasi itu sendiri misalnya untuk memberikan sedasi dapat diberikan

golongan benzodiazepin, untuk memberikan analgesia dapat diberikan golongan

opioid, sebagai antisialagogue dapat diberikan antikolinergik, mencegah muntah

dan aspirasi dapat diberikan metoklorpropamide atau ondansentron.

Opioid adalah obat yang paling baik digunakan sebagai premedikasi untuk

menghilangkan nyeri, dimana opioid bukanlah merupakan obat yang ideal untuk

menghilangkan kecemasan, menghasilkan sedasi dan memberikan amnesia.

Pemberian fentanil sebagai premedikasi adalah tindakan yang umum dilakukan

untuk menumpulkan respon hemodinamik selama induksi pada waktu intubasi.

Premedikasi dengan opioid menyebabkan beberapa efek samping diantaranya :

hipotensi, pelepasan histamin, mual dan muntah.


12/39

12

Waktu adalah yang penting dalam pemberian premedikasi dimana waktu

tepat dalam pemberian premedikasi akan menghasilkan manfaat yang besar.

Secara umum waktu pemberian secara oral adalah 60-90 menit sebelum

pembedahan, bila diberikan intramuskular dapat diberikan 30-60 menit sebelum

pembedahan dan jika diberikan secara intravena dapat diberikan 1-5 menit

sebelum pembedahan.

2. OBATOBAT PREMEDIKASI

a. Petidin

Petidin secara farmakologik bekerja sebagai agonis reseptor. Seperti halnya

morfin, petidin menimbulkan efek analgesia, sedasi, euforia, depresi nafas dan efek

sentral lainnya. Waktu paruh petidin adalah 5 jam. Efektivitasnya lebih rendah

dibanding morfin, tetapi leih tinggi dari kodein. Durasi analgesinya pada

penggunaan klinis 3-5 jam. Dibandingkan dengan morfin, meperidin lebih efektif

terhadap nyeri neuropati.

Absorbsi petidin setelah cara pemberian apapun berlangsung baik. Akan

tetapi kecepatan absorbsi mungkin tidak teratur setelah suntikan IM.

Kadar puncak dalam plasma biasanya dicapai dalam 45 menit dan kadar yang

dicapai antar individu sangat bervariasi. Setelah pemberian petidin IV, kadarnya

dalam plasma menurun secara cepat dalam 1-2 jam pertama, kemudian penurunan

berlangsung lebih lambat. Kurang lebih 60% meperidin dalam plasma terikat

protein. Metabolisme petidin terutama dalam hati.

Sediaan yang tersedia : tablet 50 dan 100 mg ; suntikan 10 mg/ml, 25 mg/ml, 50 mg/ml,75

mg/ml, 100 mg/ml. ; larutan oral 50 mg/ml.


13/39

13

Dosis : 1-1,5 mg/kgbb

Pemberian : IM/SC

b. Sedacum

Sedacum dalam anestesi digunakan sebagai premedikasi, sedasi sadar,

obat induksi dan suplementasi anestesia. Setiap ml sedacum mengandung

midazolam HCl 5 mg. Zat ini tergolong benzodiazepine aksi-pendek yang

memiliki sifat antiansietas, sedatif, amnesik, antikonvulsan, dan relaksan otot

skelet.

Sediaan : dalam ampul 15 mg/3cc

Dosis : 0,5 mg/kgbb

Pemberian : IV, IM

c. Sulfas atropin

Atropin dapat mengurangi sekresi dan merupakan obat pilihan utama

untuk mengurangi efek bronchial dan kardial yang berasal dari perangsangan

parasimpatis, baik akibat obat atau anestesikum maupun tindakan lain dalam

operasi. Disamping itu efek lainnya adalah melemaskan tonus otot polos organ-

organ dan menurunkan spasme gastrointestinal.

Atropin tersedia dalam bentuk atropin sulfat dalam ampul 0,25 mg dan

0,50 mg. Diberikan secara suntikan subkutis, intramuscular atau intravena dengan

dosis 0,5-1 mg untuk dewasa dan 0,015 mg/kgBB untuk anak-anak.

3. INDUKSI

a. Recofol (Propofol)

Propofol adalah obat anestesi intravena yang bekerja cepat dengan

karakter recovery anestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. Propofol


14/39

14

merupakan cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang bersifat isotonik

dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam lemak. Profopol

menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Propofol adalah

obat anestesi umum yang bekerja cepat yang efek kerjanya dicapai dalam waktu

30 detik.

Dosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan 500ug/kgBB/menit infuse.

Dosis sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse. Pada pasien yang berumur diatas 55

tahun dosis untuk induksi maupun maintanance anestesi itu lebih kecil dari dosis

yang diberikan untuk pasien dewasa dibawah umur 55 tahun. Cara pemberian bisa

secara suntikan bolus intravena atau secara kontinu melalui infus, namun

kecepatan pemberian harus lebih lambat daripada cara pemberian pada oranag

dewasa di bawah umur 55 tahun.

b. Tramus

Tramus berisi atrakurium besilat yang merupakan relaksan otot skelet non

depolarisasi. Obat ini berkompetisi untuk reseptor kolinergik pada lempeng akhir

motorik. Reaksi samping utama berupa hipotensi, vasodilatasi, hipoventilasi,

apnea, bronkospasme, laringospasme, ruam, dan urtikaria.

Sediaan : dalam ampul 10 mg/cc

Dosis : 0,3-0,5 mg/kgbb

Pemberian : IV

c. Ranitidin

Ranitidin merupakan antagonis reseptorH2 histamin yang memblokir

sekresi hydrogen yang ditimbulkan histamine-pentagastrin-dan asetilkolin oleh sel

parietal. Pada pemberian i.m./i.v. kadar dalam serum yang diperlukan untuk


15/39

15

menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah 3694 mg/mL.

Kadar tersebut bertahan selama 68 jam.

Ranitidine diabsorpsi 50% setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma

dicapai 23 jam setelah pemberian dosis 150 mg. Absorpsi tidak dipengaruhi

secara nyata oleh makanan dan antasida. Waktu paruh 2 3 jam pada pemberian

oral, Ranitidine diekskresi melalui urin.

d. Ketorolac

Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini

merupakan obat anti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik

yang lemah dan anti-inflamasi. Ketorolac tromethamine menghambat sintesis

prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena

tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat.

Ketorolac tromethamine diserap dengan cepat dan lengkap setelah

pemberian intramuskular dengan konsentrasi puncak rata-rata dalam plasma

sebesar 2,2 mcg/ml setelah 50 menit pemberian dosis tunggal 30 mg. Waktu paruh

terminal plasma 5,3 jam pada dewasa muda dan 7 jam pada orang lanjut usia (usia

rata-rata 72 tahun). Lebih dari 99% Ketorolac terikat pada konsentrasi yang

beragam. Farmakokinetik Ketorolac pada manusia setelah pemberian secara

intramuskular dosis tunggal atau multipel adalah linear. Kadar steady state plasma

dicapai setelah diberikan dosis tiap 6 jam dalam sehari. Pada dosis jangka panjang

tidak dijumpai perubahan bersihan. Setelah pemberian dosis tunggal intravena,

volume distribusinya rata-rata 0,25 L/kg. Ketorolac dan metabolitnya (konjugat

dan metabolit para-hidroksi) ditemukan dalam urin (rata-rata 91,4%) dan sisanya

(rata-rata 6,1%) diekskresi dalam feses.


16/39

16

e. Ondansetron

Ondansetron merupakan suatu antagonis reseptor serotonin 5-HT3 selektif

yang ditemukan secara perifer pada terminal saraf vagal dan secara sentral dalam

zona pemicu kemoreseptor. Penggunaan ondansetron yaitu sebagai pencegahan

dan pengobatan mual dan muntah pasca bedah akibat kemoterapi. Obat dapat

melintasi plasenta dan dapat diekskresikan dalam ASI. Harus digunakan hati-hati

pada pasien yang hamil dan ibu yang menyusui. Penggunaan untuk mencegah

mual pasca bedah yaitu 4 mg IV, berikan tanpa diencerkan dalam 1-5 menit. Jika

perlu dosis dapat diulangi. Kemasan ampul 2 mg/ml.

4. PEMELIHARAAN

a. Halotan

Halotan merupakan hidrokarbon halogenisasi dengan bau yang manis,

tidak tajam dan mempunyai titik didih 50C. Konsentrasi yang digunakan untuk

anestesi bervariasi antara 0,2-3%. Halotan memberikan induksi anestesi yang

mulus, tapi mempunyai sifat analgesia yang buruk. Efek utama pada

kardiovaskular yaitu depresi langsung pada miokardium dengan penurunan curah

jantung dan tekanan darah. Banyak kerugian yang didapat dari dari penggunaan

halotan, namun bisa diatasi bila dikombinasikan dengan analgesia inhalasi seperti

nitrogen oksida (50-75%) atau trikloretilen. Dosisnya yaitu titrasi hingga

mencapai efek untuk induksi atau pemeliharaan anesthesia.

b. Dinitrogen Oksida (N2O/ gas gelak)

N2O merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis, tidak iritatif,

tidak berasa, lebih berat dari pada udara, tidak mudah terbakar/meledak dan tidak


17/39

17

bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2). Penggunaan dalam anestesi

umumnya dipakai dalam kombinasi N2O:O2 yaitu 60%:40%, 70%:30%, dan

50%:50%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan

perbandingan 20%;80%, untuk induksi 80%:20%, dan pemeliharaan 70%:30%.

5. INTUBASI ENDOTRAKEAL

Tindakan pembedahan terutama yang memerlukan anestesi umum

diperlukan teknik intubasi endotrakeal. Intubasi endotrakeal adalah suatu tehnik

memasukkan suatu alat berupa pipa ke dalam saluran pernafasan bagian atas.

Tujuan dilakukannya intubasi endotrakeal untuk mempertahankan jalan

nafas agar tetap bebas, mengendalikan oksigenasi dan ventilasi, mencegah

terjadinya aspirasi lambung pada keadaan tidak sadar, tidak ada refleks batuk

ataupun kondisi lambung penuh, sarana gas anestesi menuju langsung ke trakea,

membersihkan saluran trakeobronkial. Komplikasi akibat intubasi endotrakeal

antara lain nyeri tenggorok, suara serak, paralisa pita suara, edem laring, laring

granuloma dan ulser, glottis dan subglotis granulasi jaringan, trachealstenosis,

tracheamalacia, tracheoesophagial fistula.

Pipa endotrakeal digunakan untuk menghantarkan gas anestesi langsung ke

trakea dan memfasilitasi ventilasi dan oksigenasi. Pipa endotrakeal terbuat dari

plastikPolyvinyl Chlorida yang merupakan cetakan dari bentukan jalan nafas. Bahan

dari ETT harus bersifat radioopaq untuk mengetahui posisi ujung distal ke karina dan

transparan agar dapat dilihat sekresi atau aliran udara yang dibuktikan oleh adanya

pengembungan uap air pada lumen pipa selama ekshalasi. Pipa Murphy memiliki

lubang (Murphy eye) untuk menurunkan resiko oklusi bagian bawah pipa yang

berbatas langsung dengan carina atau trakea.


18/39

18

Indikasi bagi pelaksanaan intubasi endotrakheal menurut Gisele tahun

2002 antara lain :

a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekananoksigen arteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan

pemberian suplai oksigen melalui masker nasal.

b. Keadaan ventilasi yang tidak adekuat karena meningkatnya tekanankarbondioksida di arteri.

c. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atausebagai bronchial toilet.

d. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawatatau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi.

Menurut Gisele, 2002 ada beberapa kontra indikasi bagi dilakukannya intubasi

endotrakheal antara lain :

a. Beberapa keadaan trauma jalan nafas atau obstruksi yang tidakmemungkinkan untuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus

dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus.

b. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebraservical, sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi. Kesukaran yang

sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal.

Biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan :

a. Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap.b. Recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. Jarak antara

mental symphisis dengan lower alveolar margin yang melebar

memerlukan depresi rahang bawah yang lebih lebar selama intubasi.


19/39

19

c. Mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi. Gigiincisium atas yang menonjol (rabbit teeth).

d. Kesukaran membuka rahang, seperti multiple arthritis yang menyerangsendi temporomandibuler, spondilitis servical spine.

e. Abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena fleksikepala pada leher di sendi atlantooccipital.

f. Kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkanfleksi leher. Dalam melakukan suatu tindakan intubasi.

3.2 MANDIBULA

3.2.1 Anatomi

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah

muka. Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun

pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal

kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian

belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah

penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus

kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula

pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum

yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.

Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris

yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus

mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus

mandibula kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang

dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula


20/39

20

cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid.

Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan

tepi bawah korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah

diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus aurikularis.

Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di

belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga

membentuk pilar, ramus membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang

dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih

divergens.

Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja

untuk mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi

medial pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada

sisi lateral angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada

sisi medial bawah dari ramus dan angulus mandibula. M masseter bersama m

temporalis merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses

menutup mulut. M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi

temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula.

Fungsi m pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada fraktur

intrakapsuler.

Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II

berbentuk seperti U dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang

cukup kuat. Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh

tulang kanselus yang membentuk sistem haversian (osteons) diantara dua korteks


21/39

21

tersebut ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan

pembuluh darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan

melalui foramen mentalis.

Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm (terbesar) dan ketebalan

korteks sisi bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi

kaninus kanalnya berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-

3mm. Posisis jalur kanalis mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat

melakukan instrumentasi waktu reposisi dan memasang fiksasi interna pada

fraktur mandibula.

Gb. 2.1 anatomi tulang mandibula

Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan

cabang pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula

bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris.

Arteri alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya

kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. Sebelum keluar dari

foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior ke


22/39

22

depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri

submentalis dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior

merupakan cabang dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu.

Aliran darah balik dari mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis

posterior. Daerah dagu mengalirkan darah ke vena submentalis, yang selanjutnya

mengalirkan darah ke vena facialis anterior. Vena facialis anterior dan vena

facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis communis yang mengalirkan

darah ke vena jugularis interna.

3.2.2 Biomekanik Mandibula

Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga

dalam melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan

biomekanik yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot

yang disebut otot-otot pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus

lateralis dan medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi

mempunyai peranan yang penting dalam fungsi mandibula.

Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m.

Pterigoideus lateralis bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian

superior ( yang berinsersi pada kapsul sendi) saat mulut membuka lebih lebar.

Sedangkan otot yang berperan untuk menutup mulut adalah m. Temporalis dan

masseter dan diperkuat lagi oleh m. Pterigoideus medialis.

3.2.3 Fraktur Mandibula

Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya

diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat


23/39

23

trauma atau karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat

perkelahian, kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun

trauma saat pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan

tulang berkurang akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis

imperfecta, osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau

osteoporosis nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses

patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara,

makan atau mengunyah.

Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat

dijumpai adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri

dari tulang kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat

lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula

adalah angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah

dari mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale,

angulus mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum

kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu

maka gayanya akan diteruskan kearah belakang.

Gb2.2 fr mandibula multiple gb 2.3 fr angulus mandibula


24/39

24

Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar

sebagai berikut :

Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus

condiloideus (29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%),

korpus mandibula (16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus

(1.3%). (10,11,12)

Berdasarkan ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ; kelas 1 :

gigi ada pada kedua bagian garis fraktur, kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian

dari garis fraktur, kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi

sebelumnya memang sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi

trauma.

Berdasarkan arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan :

horisontal yang dibagi menjadi favourabledan unfavourable. Vertikal, yang juga

dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan

unfavourableberdasarkan arah satu garis fraktur terhadap gaya otot yang bekerja

pada fragmen tersebut. Disebut favourable apabila arah fragmen memudahkan

untuk mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourablebila garis fraktur

menyulitkan untuk reposisi.

Berdasarkan beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed

yaitu tanpa adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari

jaringan sekitar fraktur. Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan

dengan dunia luar yang melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal.

Berdasarkan tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete);

fraktur yang biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur


25/39

25

tunggal ; fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang

terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif ;

terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktursimpleatau compound.

Selain itu terdapat juga fraktur patologis ; fraktur yang terjadi akibat

proses metastase ke tulang, impactedfraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen

fraktur di dalam fragmen fraktur yang lain. Fraktur atrophic ; adalah fraktur

spontan yang terjadi pada tulang yang atrofi seperti pada rahang yang tak bergigi.

Indirectfractur ; fraktur yang terjadi jauh dari lokasi trauma.

3.2.4 Biomekanik Fraktur Mandibula

Konsep biomekanik pada perawatan fraktur mandibula perlu dipahami

sebab keadaan statik dan dinamik dapat mempengarui proses penyembuhan

fraktur. Tujuan dari semua terapi fraktur ialah mengembalikan bentuk dan fungsi

seperti semula. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan imobilisasi

menggunakan fiksasi internal dan eksternal .

Rahang bawah memiliki bentuk anatomis yang unik, berdasarkan

arsitektur tulang, bentuk dan perlekatan ototnya mandibula dapat digambarkan

sebagai sebuah struktur yang mengubah tekanan yang diterimanya menjadi suatu

bentuk daya tensi dan kompresi. Kekuatan kompresi dihasilkan sepanjang daerah

basal mandibula sedangkan kekuatan tensi terdapat pada sepanjang daerah

alveolar. Aksis tranversal imajiner yang terletak kira-kira sepanjang kanalis

mandibula memisahkan prosesus alveolaris yang merupakan daerah tegangan atau

disebut dengan tension area dari daerah basal mandibula yang merupakan daerah

kompresi atau disebut dengan compression area. Pada waktu mandibula

mengalami fraktur, prinsip perawatan dilakukan dengan mempertimbangkan


26/39

26

kekuatan-kekuatan pada kedua sisi dari aksis imajiner tersebut, sehingga kedua

kekuatan tegangan yang berlawanan tersebut harus dinetralisir untuk mendapatkan

reduksi fungsional yang stabil.

Hal ini dapat ditempuh dengan penggunaan plat dan tension bar system

yang secara individual berbeda tergantung dari lokasi dan tipe frakturnya. Secara

umum, pressure trajectory yang menghasilkan kekuatan kompresi pada

mandibula kemudain terjadi distorsi misalnya di rahang yang fraktur dapat

diperbaiki dengan pemasangan plat osteosintesis, sedangkan tension trajectory

dengan menggunakan arch baryang berfungsi sebagai tension band. Plat sudah

cukup stabil untuk menetralkan shear dan torsional stress. Tension band

berfungsi untuk mengurangi kekuatan yang membengkokkan yang terjadi di

bagian alveolar atau kekuatan menahan yang menjauhi plat.

Gb 2.6 tensionsite (+) dan compressionsite (-) pada mandibula(6)

gb. 2.7 tension line pada mandibula(6)

Gb 2.10 penempatan kawat pada tension line

utk melaan gaya regangan otot pengunyah (6)

Gb 2.11 tehnik lag screwuntuk memperoleh

efek kompresi dan stabilisasi

(6)


27/39

27

3.2.5 Diagnosis Fraktur Mandibula

Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa,

apabila merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya

(mode of injury), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang..

Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur

mandibula harus mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari pemeriksaan awal

(primar survey) yang meliputi pemeriksan airway, breathing, circulation dan

disability. Pada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan

adanya kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur

mandibula itu sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan

aspirasi darah dan clot.

Setelah dilakukanprimary surveydan kondisi penderita stabil, dilanjutkan

dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan

menyeluruh dari ujung rambut sampai kepala.

1. anamnesa ;meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last

meal dan events/enviromentsehubungan dengan injurinya.

2. Pemeriksaan fisik ; dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, lukaterbuka dan evaluasi susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan

membuka mulut, menilai ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga

ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah

TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-tutup

mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk


28/39

28

memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi dilakukan

evaluasi false movement dengan kedua ibujari di intraoral, korpus

mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan

kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang

dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara

kanan dan kiri makafalse movement+, apalagi dijumpai perdarahan disela

gusi.

3. pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukanpemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang

terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan kualitas

gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis berikut

daerah normal sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal mungkin

mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film

dan sumber x-ray sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta

kontras gambar foto optimal (diatur dari mA dan kVp serta waktu

penyinaran dan proses pencuciannya).

Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai

berikut :

a. tulang alveolar- gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated

- garis fraktur kebanyakan horizontal

- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya

- ligamen periodontal yang melebar


29/39

29

- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi

b. corpus mandibula- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur

- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak

sejajar garis fraktur

-step defect

- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral

c. condylus mandibula- caput condylus biasanya shared off

-step defect

- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis

radioopaque

- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur (18)

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur

mandibula antara lain :

Gb. 2.13 gambaran radiologis fr mandibula dan alveolaris


30/39

30

- foto skull AP/Lateral

- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan

korpus, dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.

- Townes view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan

mandibula

- reverse Townes view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus

mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding

lateral maksila

-Panoramic; disebut juga pantomografi atau rotational radiographydibuat untuk

mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri

beserta posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film

didepan mulut pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga

berlawanan arah rotasi dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus

kanan sampai kondilus kiri.

Keuntunganpanoramicadalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah,

pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya

tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal

sebagaimana yang dihasilkan foto intra oral

- Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering

didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus

mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka

mulut, trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard


31/39


32/39

32

dari dalam keluar, dari bawah keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler

dapat bervariasi tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur

mandibula serta usia dan kesehatan pasien maupun metode yang akan digunakan

untuk reduksi dan imobilisasi. Penggunaan antibiotik untuk kasus compound

fractures, monitor pemberian nutrisi pasca operasi. Penanganan fraktur mandibula

secara umum dibagi menjadi 2 metode yaitu reposisi tertutup dan terbuka.

Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah ;

penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi langsung pada

garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal

pin fixation.

Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan

koreksi defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan

melakukan fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan

menggunakan interdental wiringatau dengan mini plat+skrup.

Indikasi untuk closed reductionantara lain ;

a. fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkankesembuhan tulang

b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimanarekonstruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun

granulasi persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar

c. edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protesemandibula gunning splint dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat

circum mandibula- circumzygomaticum


33/39

33

d. Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkankerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction

dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan

pada bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction dilakukan

dengan splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan

circumzygomaticum bila memungkinkan

e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untukmenghindari ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan

tiap minggu, sedangkan dewasa setiap 2 minggu.

Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction

adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur

daerah condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibula

Beberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;

a. tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapimempunyai kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat

daerah fraktur tanpa mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada

leher gigi, kemudian diputar searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan

pada gigi atas dan bawah sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat atas

dan bawah digabungkan dan diputar dengan hubungan vertika maupun

silang, untuk mencegah tergelincir ke anterior dan posterior

b. tehnik eyelet (ivy loop); keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dansedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat

dibuka dengan hanya mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya

kawat mudah putus waktu digunakan untuk fiksasi intermaksiler


34/39

34

c. tehnik continous loop (stout wiring); terdiri dari formasi loop kawat kecilyang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan

karet sebagai traksi yang menghubungkannya

d. tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigikurang/ tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila,

didapatkan fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu

direduksi sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi

intermaksilaris. Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat,

biaya murah, mudah adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah

menyebabkan keradangan pada ginggiva dan jaringan periodontal, tidak

dapat digunakan pada penderita dengan edentulous luas.

e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempatkaret dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang

hanya sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :

a. displaced unfavourablefracture melalui angulusb. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila

dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk

terbuka pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi

Gb 2.14 eyelet gb . 2.15 archbar


35/39

35

c. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebihdahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk

rekonstruksi

d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satucondylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat

dari wajah

e. malunionsdiperlukan osteotomieKontraindikasi penggunaan MMF ; penderita epilepsy, gangguan jiwa dan

gangguan fungsi paru (20)

Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi,

memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa

nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga

meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25

derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada

klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.

Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit

diatas bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai

kebutuhan atau pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar

dari margo inferior mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan

panjang sayatan sekitar 6 cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus

platisma, sambil perdarahan dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus

facialis. Cari arteri dan vena maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi

pada dua tempat dan potong diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan

dielevasi ke cranial dengan demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh


36/39

36

karena ia berjalan melintang tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris

eksterna. Pada bagian profundanya dibuat flap ke atas sampai pada periosteum

mandibula. Periosteum mandibula diinsisi, selanjutnya dengan rasparatorium

periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat kerok atau knabel dilakukan

pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan reposisi dengan

memperhatikan oklusi gigi yang baik.

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis

fraktur dan 1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakansnaar wire stainless

steeldiameter 0.9mm, ikatan tranversal dan figure of 8. pada penggunaan plat

mini linier pada fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales

maka digunakan 2 buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga

didapatkan hasil fiksasi dan antirotasi.

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID

wiring pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa

melakukan fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan

terlalu tinggi karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang

bersih dari jaringan ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel

pada tulang mandibula. Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor

tangensial, stabil dan arah obeng juga sesuai dengan arah bor sebelumnya.

Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan kecepatan rendah menembus 1

korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang sekrup yang panjangnya sesuai

dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai dari satu sisi terlebih

dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya.


37/39

37

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi

lebih rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di

tingkat poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi

karena adanya MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari

ORIF antara lain ; mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang

lebih baik. Kerugiannya adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi

dan pembiusan untuk tindakannya.

Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu

modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk

Gb 2.19 penempatan lga screw pada daerah

yang diarsir(6)

Gb 2.20 cara pemasangan miniplate yang

benar(6)

Gb 2.21 penempatan plat menurut teori champy


38/39

38

mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan

yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior

dengan atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada

bagian superior, paired miniplates, lag screwsdan noncompression stabilization

platespada bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical

osteosynthesis adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta

rotasi pada garis fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis,

kompresi pada fragmen fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan

kekuatan self kompresi fisiologis.

Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang

paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio

anterior, diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga

ditambahkan plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan

kekuatan rotasi pada daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen

mentalis sampai mendekati daerah angulus cukup digunakan satu plat yang

dipasang tepat dibawah akar gigi dan diatas nervus alveolaris inferior.

Penempatan plat didaerah sepanjang tension trajectory ternyata juga

menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau dari prinsip

biomekaniknya.

Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi

menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus

mandibula fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang

kecil.


39/39

Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada

perawatan dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan

bagian yang sulit dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan

otot-otot daerah suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak

mungkin dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur

mudah terjadi, distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari

sisi fraktur dan dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation

untuk mencegah hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan

malunionyang dapat terjadi bila digunakan terapi lain.

2.3.7 Komplikasi Fraktur Mandibula

Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya

infeksi, dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus

dan bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh

infeksi, reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik

lainnya. Parasthesia dari nervus alveolaris inferior, lesi r marginalis mandibulae n.

fasialis bisa terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum drain dapat

membantu untuk mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena

genangan darah yang berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa

terjadi pada kelanjutan infeksi terutama pada penderita dengan gizi yang kurang

sehingga penyembuhan luka kurang baik dan terjadi dehisensi luka..

Bab 1, Bab 2, Bab 3 Lapkas Anestesi

Documents

Transcript of Bab 1, Bab 2, Bab 3 Lapkas Anestesi