0

LAPORAN KASUS

ANESTESI PADA SEKSIO CAESAR

DENGAN PREEKLAMSI BERAT

PEMBIMBING

dr. H. Nano Sukarno, Sp. An

dr. Teguh Santoso Efendi, Sp. An-KIC,. M.Kes

dr. Andika Chandra Putri, Sp. An

Oleh :

DEWI INDAH PRATIWI

08310062

1

PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y

Usia : 35 tahun

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kp. Gunung Kondang Mangkubumi,

Kota Tasikmalaya

Tanggal Masuk RS : 10 Maret 2015

No. CM : 151xxxxx

Dokter Anestesi : dr. Teguh Santoso Efendi Sp. An-KIC, M.Kes

Dokter Bedah : dr. Triono Eddy, Sp.OG, MMKes

B. PERSIAPAN PRE-OPERASI

1. Anamnesa

a. A (Alergy)

Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, makanan dan asma;

b. M (Medication)

Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu;

c. P (Past Medical History)

Riwayat DM (-), hipertensi (+), sakit yang sama dan riwayat operasi (-);

d. L (Last Meal)

Pasien terakhir makan 6 jam pre-operasi;

2

e. E (Elicit History)

Pasien datang ke Pelayanan obstetrik neonatal emergency komprehensip

(PONEK) RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya, pada tanggal 23

Februari 2015 pukul 20.45 WIB dibawa keluarganya dengan keluhan

riwayat obstetri G3p2A0 H-37 minggu (hpht 25-06-2014). Mengatakan

telah memeriksakan kehamilannya kebidan, dengan TD terukur 210/130

mmHg, BJJ (+) ada, pasien dirujuk ke RS dr Soekardjo dari tanggal 23

Februari 2015 sampai dengan 27 Februari 2015 atas indikasi G3P2A0 H-

33-34 minggu dengan preeklamsi berat (PEB).

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat sakit asma, riwayat diabetes melitus,

riwayat hipertensi, riwayat penyakit jantung tidak ada, riwayat alergi

makanan tidak ada, riwayat alergi obat tidak ada.

2. Pemeriksaan Fisik

Tanggal Periksa : 23 Februari 2015

Waktu pemeriksaan : 20.45 WIB

Dirawat di : Ruang 1, kamar 3

Vital sign

a. KU : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Compos mentis

c. TD : 210/130 mmHg

d. Nadi : 85x/ menit

e. Respirasi : 23 x/ menit

f. Suhu : 36.80 C

3

Status Generalisata

Berat badan sebelum hamil : 65 Kg

Berat badan naik : 75 Kg

Kepala

o Mata

Reflek cahaya : Ada dextra = sinistra

Pupil : bulat Isokor dextra = sinistra

Sclera : Tidak ikterik dextra = sinistra

Konjungtiva : Tidak anemis dextra = sinistra

o Hidung

Pernapasan cuping hidung : Tidak ada

Sekret : Tidak ada

Deviasi Septum : Tidak ada

o Telinga

Nyeri tekan tragus : Tidak ada dextra = sinistra

Auricula : tidak tampak kelainan

Meatus akustikus eksternus : ada dextra = sinistra

o Mulut

Mulut : mukosa bibir tidak kering dan tidak sianosis

o Leher

KGB : Tidak ada pembesaran dextra = sinistra

o Thoraks

Infeksi : Bentuk dan gerak simetris dextra = sinistra,

rektraksi supraclavicula

tidak ada dextra = sinistra,

retraksi intercostalis

tidak ada dextra = sinistra,

retraksi subcostalis

tidak ada dextra = sinistra,

retraksi epigastrium tidak ada

4

Palpasi : iktus kordis teraba,

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi :

Pulmo : Vesiculer breathing sound

dextra dan sinistra,

Tidak ada Weezhing dextra dan sinistra,

Tidak ada Ronki basah atau kering

dextra dan sinistra

Cor : Bunyi Jantung I, II regular,

Gallop tidak ada, Mur-Mur tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Bentuk datar

Auskulasi : Bising usus ( + ) normal

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Hepar dan Lien

Palpasi : Tidak teraba

Ekstremitas

Edema : Ekstremitas atas dan bawah ( - )

Warna : Kemerahan pada ekstremitas atas dan

ekstremitas bawah

Akral hangat pada smua ekstremitas

Capilari Refill Time : Kurang dari 2 detik

5

3. Pemeriksaan Penunjang

- Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 Maret 2015

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Metode

Hematologi

C28 Waktu Perdarahan (BT) 1.30 1-3 Menit C28

C27 Waktu Pembekuan (CT) 3.30 1-7 Menit C27

G28 Golongan Darah B G28

G29 Rhesus POSITIF G29

H01 Hemoglobin 9.9 P: 12-16; L: 14-18 g/dl H01

H14 Hematokrit 32 P: 35-45; L: 40-50 % H14

H15 Jml Leukosit 10.900 5.000-10.000 /mm3 H15

H22 Jml Trombosit 279.000 150.000-350.000 /mm3 H22

KARBOHIDRAT

K01 Glukosa Sewaktu 94 76-110 mg/dl K01

FAAL GINJAL

K04 Ureum 11 15-45 mg/dl K04

K05 Keratinin 0.49 P: 0.5-0.9; L: 0.7-1.12 mg/dl K05

ELEKTROLIT

K27 Natrium 138 135-145 mmol/L K27

K28 Kalium 4.8 3.5-5.0 mmol/L K28

K29 Kalsium 1.10 0.80-1.10 mmol/L K29

6

4. Diagnosa Klinis

G3P2A0 H-37 minggu dengan preeklamsi berat

5. Kesimpulan

Status ASA III

C. LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)

- Diagnosis pra-bedah : G3P2A0 H-37 minggu,

dengan Preeklamsi berat

Jenis Pembedahan : seksio caesar (SC)

Jenis Anestesi : Spinal

Premedikasi : Metoclopramide HCL 5 mg/ml,

Loading cairan WIDAHES 500 cc

Maitenance : Gas Anestesi O2 3 Liter

Posisi : Supine

Cairan Perioperatif

Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1

Kebutuhan Basal 10 x 4 = 40 cc

10 x 2 = 20 cc

55 x 1 = 55 cc +

115 cc/jam

Defisit Cairan Puasa = Puasa jam x maintenance cairan

= 6 x 115 cc/jam

= 690 cc

Insensible Water Loss= Jenis Operasi x Berat Badan

= 8 x 75 kg

7

= 600 cc

Kebutuhan cairan 1 jam pertama

= (½ x puasa) + IWL + maintenance

= (345) + 600 + 115 cc

= 1.060 cc

Perdarahan = Suction + Kasa ( besar 5)

= 400 cc + (500)

= 900 cc

TINDAKAN ANESTESI SPINAL

Pada pukul 21.30 pasien dibawa keruang operasi dan dipasang sensor

finger pada tangan kiri pasien untuk monitoring SPO2 Rate,

pemasangan infus ditangan sebelah kiri dan dilakukan loading cairan

memakai cairan koloid 500 cc, dan memasang tensi pada lengan

tangan atas sebelah kanan, karna pemasangan tensi tidak boleh sama-

sama dengan tempat pemasangan infus lalu diberikan gas anestesi O2

3L/Menit.

diberikan Metoclopramide HCL 5 mg/ml IV untuk mencegah mual

muntah.

Pasien diposisikan duduk dengan badan membungkuk agar processus

spinosus teraba untuk dilakukan spinal anestesi. Pada daerah vertebra

lumbal III dengan vertebra lumbal V dibersihkan dengan antiseptik

povidon iodine + alkohol.

8

Untuk menentukan ruang subarachnoid di tarik garis dari SIAS (Spina

Iliaca Anterior Superior) ke vertebra lumbal dan biasanya terdapat di

antara vertebra lumbal IV dan vertebra lumbal V.

Dimasukkan obat bupivacaine 15 mg dengan cara di tusukan oleh

jarum spinal no.25G.

Setelah di spinal anestesi pasien diposisikan pada posisi tidur

terlentang untuk dilakukan operasi.

Memasang sensor finger pada tangan kiri pasien untuk monitoring

SPO2 Rate, pemasangan infus ditangan sebelah kiri, dan memasang

tensi pada lengan tangan atas sebelah kanan, karna pemasangan tensi

tidak boleh sama-sama dengan tempat pemasangan infus dan

diberikan O2 3L/Menit.

Dilakukan monitoring tanda-tanda vital pasien nadi, saturasi oksigen,

tanda-tanda komplikasi (perdarahan, nyeri, obstruksi jalan nafas)

Pada pukul 21.45 bayi keluar kemudian diberikan induksin 10 IU

secara drip dan pospargin secara bolus.

Pada pukul 22. 50 TD 119/65 mmHg diberikan efedrin 5 mg

Pada pukul 22.10 operasi selesai.

Cek vital sign Setiap 15 menit

TIME SATURASI HEART RATE TEKANAN

DARAH

21.30 99 % 98 x/Menit 175/108 mmHg

21.45 100 % 80 x/Menit 150/95 mmHg

21.50 100 % 78 x/Menit 119/65 mmHg

22.10 100 % 75 x/Menit 140/90 mmHg

9

D. POST-OPERASI

Setelah pasien dinilai dengan Bromage score dan didapatkan nilai Bromage

Score 2 (0-3), maka pasien diperbolehkan pindah ruangan.

Infuse : futrolit 20 gtt/menit

Analgetik Tramadol 100 mg dan ketorolac 60 mg diberikan perdrip dalam

500 cc futrolit

Antibiotik : Sesuai teman sejawat pembedahan

E. INSTRUKSI POST OPERASI

Makan dan minum dapat dimulai secara bertahap

Tirah baring selama 12 jam setelah operasi

Mobilisasi dilakukan secara bertahap

Posisi tidur head up 30o

Monitoring Post-operasi :

Tensi :140/90

Nadi : 90 x/Menit

Respirasi : 23 x/Menit

10

F. FOLLOW UP PASCA OPERASI

1. Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi (11 Maret 2015)

Pasien dirawat di ruang 1 kamar 3

Pasien diberikan cairan infus RL 27 gtt/menit

Pasien diberikan antibiotik ceftriaxone 1x2 g iv, skin test

Pasien diberikan metronidazole 3x500 mg iv

Pasien diberikan Ranitidin 2x150 mg iv

Pasien diberikan Vit C 1x1

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : TD = 140/90

N = 90 x/menit

S = 36.4o C

R = 23 x/menit

2. Hari Kedua Post-Operasi ( 12 Maret 2015)

Pasien sudah diberikan makan

Pasien diberikan cairan infus RL 27 gtt/menit

pasien diberikan antibiotik ceftriaxone 1x2 g iv

Pasien diberikan metronidazole 3x500 mg iv

Pasien diberikan ranitidin 2x150 mg iv

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : TD = 120/90 mmHg

N = 78x/menit

S = 37,1o C

11

R = 20 x/menit

3. Hari Ketiga Post-Operasi (13 Maret 2015)

Pasien sudah diberikan makan

Pasien diberikan cairan infus RL 27 gtt/menit

pasien diberikan antibiotik ceftriaxone 1x2 g iv

Pasien diberikan metronidazole 3x500 mg iv

Pasien diberikan ranitidin 2x150 mg iv

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : TD = 140/90

N = 82 x/menit

S = 36, C

R = 23 x/menit

12

G. PEMBAHASAN

1. Pre-Operatif

a. Anamnesa

G3P2A0 H-37 minggu dengan preeklamsi berat

Riwayat asma, diabetes, hipertensi, penyakit jantung disangkal oleh

pasien.

b. Pemeriksaan Fisik

Berat badan sebelum : 65 kg

Berat badan naik : 75 kg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 21 x/menit

Suhu : 36o C

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Kepala : Normocephal

Mata : Reflek cahaya (+/+)

Pupil isokor (+/+)

Sclera ikterik (-/-)

Konjungtiva anemis (-/-)

Telinga : Auricula Tidak ada kelainan

Nyeri tekan tragus (-)

Meatus acusticus eksternus (+) ada

Hidung : Deviasi septum (-)

Sekret (-)

Pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

13

Thoraks : Bentuk simetris ka=ki

P/VBS dex=sin

Ronki basah (-/-)

Ronki kering (-/-)

Wheezing (-/-)

Retraksi intercostalis (-/-)

Retraksi supraklavikula (-/-)

Retraksi subcostal (-/-)

: J/S1,S2 + regular

Gallop (-)

Murmur (-)

Abdomen : Bentuk cembung, Soepal

Ekstremitas : Akral hangat pada smua ekstremitas

Capillari Refill Time < dari 2 detik.

c. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 12 Maret 2015

HEMATOLOGI :

- Hemoglobin : 10,1 g/dl

- Hematokrit : 30 %

- Leukosit : 14.700/mm3

- Trombosit : 284.000/mm3

14

4. Anestesi : Ternilai ASA III

- Pasien dengan penyakit sistemik berat, dan aktivitas rutin mulai terbatas.

- ASA (American Society of Anesthesiologists) merupakan suatu

klasifikasi untuk menilai kebugaran fisik seseorang.

5. Rencana Anestesi : Regional anestesi

6. Rencana tindakan : Spinal

7. Premedikasi : Metoclopramide HCL 5 mg/ml

8. Loading cairan dengan Widahes 500 cc bertujuan untuk mencegah adanya

hpotensi dari akibat pengaruh obat spinal anestesi.

9. Maitenance : Gas Anestesi O2 3 Liter/menit

10. Kebutuhan Cairan : 1 jam pertama 1.060 cc

Pada kasus ini pemilihan teknik anestesi yang dipilih adalah anestesi

Regional (spinal) karena dalam pembedahan seksio caesar dengan PEB,

dengan onset waktu yang tidak lama dan tidak beresiko pada pasien ini.

Obat anestesi yang digunakan yaitu Bupivacain dalam 5 mg/ml dengan

menggunakan jarum spinal untuk anestesi regional, dan yang dipakai untuk

pasien ini hanya 3 mg atau 15 cc, lalu kita berikan gas yaitu O2 3 liter/menit

per nassal. Pada saat premedikasi diberikan obat anti emetic yaitu

metoclopramide HCL 5 mg/mg, dan harus kita siapkan obat emergency

untuk menstabilkan tekanan darah apabila tekanan darah pasien mengalami

hipotensi, kita siapkan efedrin 1cc ditambahkan aquades 9 ml dengan spuit

10 cc dan diberikan 5 mg – 10 mg.

Untuk bupivacaine merupakan obat anestesi lokal jenis amida yang

memiliki masa kerja panjnang dan mula kerja pendek. Indikasi untuk

pembedahan, pembedahan abdomen selama 45-60 menit (termasuk cesar),

bedah urologi dan ekstremitas bawah selama 2-3 jam. Bedah ekstremitas

15

bawah, urologi dan perineal 1,5-3ml (7,5ml-15mg).Hubungan antara

preeklamsi berat dalam kasus ini dengan obat anestesi bupivacain dapat

menurunkan tekanan darah, sehingga kita perlu obat emergency seperti

efedrin 5 mg/ml apabila tekanan darah pasien turun 10 % dari tekanan

darah awal.

2. Post-Operatif

Seleai operasi pasien boleh minum dan makan

Diberikan obat analgetik : Ketorolac 60 mg, Tramadol 100 mg

Cairan : futrolit dalam 20 tetes/menit

Selalu monitoring tanda tanda vital (suhu, saturasi dan nadi).

16

A. PEMBAHASAN PREEKLAMSI BERAT PADA PASIEN Definisi preeklamsia

Preeklamsi ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuria atau edema, akibat dari

kehamilan setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan, bahkan

setelah 24 jam post partum.

Sebelumnya, edema termasuk kedalam salah satu kriteria diagnosis preeklamsia,

namun sekarang tidak lagi dimasukkan kedalam kriteria diagnosis, karena pada

wanita hamil umum ditemukan adanya edema, terutama ditungkai, karena adanya

stasis pembuluh darah.

Walaupun edema tidak lagi menjadi bagian kriteria diagnosis preeklamsia, namun

adanya penumpukan cairan secara umum dan berlebihan dijaringan tubuh harus tetap

diwaspadai. Edema dapat menyebabkan kenaikan berat badan tubuh. Normalnya,

wanita hamilmengalami kenaikan berat badan sekitar 0,5 kg/minggu. Apabila

kenaikan berat badannya lebih dari normal perlu dicurigai timbulnya preeklamsia.

Hipertensi umumnya timbul terlebih dahulu dari pada tanda-tanda lain. Kenaikan

tekanan sitolik > 30 mmHg dari nilai normal atau mencapai 140 mmHg atau kenaikan

tekanan diastolik > 15 mmHg atau mencapai 90 mmHg dapat membantu

ditegakkannya diagnosis hipertensi.Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2

kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat.

Proteinuria ditandai dengan ditemukannya protein dalam urine 24 jam yang

kadarnya melebihi 0,3 gram/liter.

Preeklamsia pada perkembangannya dapat berkembang menjadi eklamsia yang

ditandai dengan timbulnya kejang.

Preeklamsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan

timbulnya tekanan darah tinggi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan

edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih.

17

A. GEJALA KLINIS PADA PREEKLAMSIA BERATGejala preeklamsia adalah :

1. Hipertensi

2. Edema

3. Proteinuria

Gejala subjektif :

1. Nyeri kepala

2. Nyeri ulu hati

3. Gangguan penglihatan

Dikatakan preeklamsi berat biladijumpai satu atau lebih tanda/gejala berikut :

1. TD > 160/110 mmHg

2. Proteinuria > 5 gr/24 jam

3. Oliguria < 500 ml/24 jam

4. Peningkatan kadar enzim hati/ikterus

5. Nyeri kepala frontal/gangguan penglihatan

6. Nyeri epigastrium

7. Edema paru atau sianosis

8. HELLP syndrom (H = Hemolysis, E = Elevated, L = Liver Enzyme,

LP = Low Platelet Counts).

9. Koma.

Gejala preeklamsia bisa ditegakkan jika terdapat minimal gejala

hipertensi dan proteinuria.

Pada pasien ini terdapat adanya hipertensi > 160/110 maka termasuk

pada kriteria peeklamsi berat.

18

Pada preeklamsi berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam.

Jika seksio sesaria akan dilakukan, perhatikan bahwa :

1. Tidak terdapat koagulopati (koagulopati merupakan kontra indikasi anestasi

spinal).

2. Anestesi yang aman untuk pasien ini pada preeklamsia berat adalah anestesi

spinal

3. Harus diperhatikan resiko HELLP Syndrom sebagai salah satu efek PEB. Jika

dilakukan anastesi spinal dan terjadi epidural hematoma, maka blok akan

ireversibel. Kecuali sebelum 7 jam dan diketahui dengan pemeriksaan MRI

atau CT scan dan langsung dilakukan laminektomi maka blok bisa reversibel.

Pada kasus ini pasien sudah mengalami tekanan darah yang tinggi dan sudah

termasuk kriteria preeklamsia berat. Oleh karena itu tidak memungkinkan

untuk menjalani persalinan secara normal, maka terminasi kehamilan

dilakukan secara seksio sesaria. Penggunaan teknik anestesi harus disesuaikan

dengan keadaan pasien. Pada pasien ini jika dilakukan general anestesi dapat

menyebabkan depresi pernapasan yang sangat berbahaya bagi ibu, sehingga

dilakukan spinal anestesi, dengan catatan pasien harus benar – benar

dimonitor selama pemberian anestesi, karena pasien ini berada pada status

ASA III

19

- Bupivacain Hiperbarik : mula kerja lambat kejadian mual muntah dan

hipotensi tinggi

- Bupivacain Isobarik : lama kerja yang panjang, waktu operasi lebih dari

1 jam menghasilkan analgesi pasca operasi yang lebih baik dan kejadian

mual muntah serta hipotensi rendah.

BUPIVACAIN HIPERBARIK

- Hiperbarik lebih cepat secara bermakna dibanding dengan bupivacain

isobarik

- Hiperbarik lama kerja motorik bupivacain

- Efek samping pada kedua kelompok tidak ada perbedaan bermakna

- Mula kerja bupivacain hiperbarik lebih cepat secara bermakna

dibandingkan dengan bupivacain isobarik

BUPIVACAIN ISOBARIK

- Isobarik lebih lama secara bermakna dibanding bupivacain hiperbarik

- Isobarik lebih lama kerja blok motorik

- Efek samping keduanya tidak ada perbedaan bermakna

- Mula kerja bupivacain isobarik lebih lama secara bermakna dibanding

bupivacain hiperbarik

Pada pasien ini yang kita pakai anestesi bupivacain hiperbarik, karna lebih cepat

secara bermakna dibandingkan dengan anestesi bupivacain isobarik.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant F.G, et all, Wiliam Manual of Obstetrics, 21st Edition

Bostom McGraw Hill, 2003 : 339-47.

2. Anonim. Preeklamsia Berat / Eklamsia. Di unduh dari :

http://idmgarut.wordpress.com/2009/01/24/preeklamsia-berateklamsia/. Di

akses pada tanggal 18 mei 2010.

3. Subianto, Teguh. Prosedur Penatalaksanaan Pre-eklamsia Berat. Di unduh

dari: http://teguhsubianto.blogsop.com/2009/07/prosedur-penatalaksanaan-

pre-eklampsia.html Diakses pada tanggal 18 Mei 2010

4. Diyoyen. Preeklampsia Berat. Di unduh dari :

http://Diyoyen.blog.friendster.com/2008/11/preeklampsia-berat/. Di akses

pada tanggal 18 Mei 2010.

5. Rahardjo, E., Rahardjo ,P., Sulistiyono, H., Anestesi untuk pembedahan

darurat dalam majalah Cermin Dunia Kedokteran no. 33, 1984 : 6-9

6. http://eprints.undip.ac.id/28736/1/Budi Wibowo Tesis.pdf Wibowo, Budi

(2008) UJI KLINIS PERBANDINGAN MULA SERTA LAMA KERJA

ANTARA BUPIVACAIN HIPERBARIK DAN ISOBARIK PADA

ANESTESI SPINAL. Master thesis, Master Program In Biomedical Science.