Presentasi KasusSECTIO CAESAREA (SC)

G2P1A0 H38MG GEMELLI DENGAN

ANESTESI REGIONAL SPINAL

Disusun oleh:Bagus Ayu Purnamasari

01.210.6101

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG

2014

Daftar Masalah

No Masalah aktif Tanggal Keterangan No Masalah

pasif

Tanggal Keterangan

1 G2P1A0 H38MG

GEMELLI

28/6/14

2 -

STATUS PENDERITA

Identitas Pasien• Nama : Ny. Ifa Mustakim Khasanah• Umur : 31 th/1 bl/5hr• Agama : Islam• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Status : Menikah• No RM : 07-99-20• Tanggal masuk : 24 Juni 2014• Perawatan : Hari ke-4• Pasien bangsal : Bougenville 1

KELUHAN UTAMAPasien G2P1A0 mengeluh adanya kenceng-kenceng

dibagian perut

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G2P1A0 usia 31 tahun hamil 40 minggu. Janin 2 hidup intrauterin. mengeluhkan kontraksi rahim (+), keluar cairan (lendir dan darah) dari jalan lahir (+), terasa gerakan janin (+). Saat usia kehamilan menjalani pemeriksaan dan dinyatakan kehamilan gemelli dan disaat pasien hamil aterm direncanakan SC (Sectio Caesarea).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1) Riwayat hipertensi : disangkal

2) Riwayat penyakit jantung : disangkal

3) Riwayat penyakit paru : disangkal

4) Riwayat DM : disangkal

5) Riwayat stroke : disangkal

6) Riwayat kejang : disangkal

7) Riwayat penyakit maag : disangkal

8) Riwayat alergi obat : disangkal

9) Riwayat sakit di ginjal : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat hipertensi : disangkal• Riwayat penyakit jantung : disangkal• Riwayat penyakit paru : disangkal• Riwayat DM : disangkal• Riwayat stroke : disangkal• Riwayat kejang : disangkal

RIWAYAT PRIBADI

• Riwayat merokok : disangkal• Riwayat komsumsi alcohol : disangkal• Riwayat minum jamu : disangkal

PERSIAPAN PRE OPERASI

• Anamnesis (26 Juni 2014)A (Allergy) : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan dan penyakitM (Medication) : (-)P (Past Illnes) : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-)L (Last meal) : Puasa mulai pukul 03.00 WIB (6 jam sebelum operasi)E (Environment) : G2P1A0 hamil 40 minggu, janin 2 hidup intrauterine, gemelli dan anemia ringan

Pemeriksaan Fisik Pre-operasi (26 Juni 2014)

• Tanda Vital – TD : 110/85 mmHg– Nadi : 80 x/menit– RR : 14 x/menit– SaO2 : 100 %– Suhu : 36,7oC– TB : 158 cm– BB : 55 Kg

• Jantung : dbn• Paru : dbn• Mulut, gigi daan jalan nafas : dbn• Ekstremitas : dbn• Lain lain : dbn

DJJ I + 11-12-11• DJJ II+ 12-11-12

Pemeriksaan Penunjang (26 Juni 2014)HEMATOLOGI

Darah rutin (WB EDTA) Nilai Normal• Leukosit : 11,22 103/uL (H) 3,6-11 103/uL • Eritrosit : 3,73 103/uL (L) 3,8-5,2 103/uL• Hemoglobin : 9,50 g/dL (L) 11,7-15,5 g/dL• Hematocrit: 28,90 % (L) 35-47 %• MCV : 77,50 fL (L) 80-100 fL• MCH : 25.50 pg (L) 26-34 pg• MCHC : 32,90 g/dL 32-36 g/dl• Trombosit : 241 103 /uL 150-400 103 /uL• RDW : 15,60 % (H) 11,5-14,5 %

con’t

Diff Count Nilai Normal• Eosinophil absolute : 0,06 103 /uL 0,045- 0,44 103 /uL• Basophil absolute : 0,04 103 /uL 0-0,2 103 /uL• Netrofil absolute : 8,21 103 /uL 1,8-8 103 /uL• Limfosit absolute : 1,89 103 /uL 0,9-5,2 103 /uL• Monosit absolute : 1,02 103 /uL 0,16-1 103 /uL• Eosinophil : 0,50 % (L) 2-4 %• Basophil : 0,40 % 0-1 %• Neutrophil : 73,20 % (H) 50-70 %• Limfosit : 16,80 % (L) 25-40 %• Monosit : 9,10 % 2-8 %

Laporan Anesthesi Durante Operasi

• Tindakan operasi : SC (Sectio Caesarea)• Jenis anestesi : Regional Spinal, posisi puncture

di lumbal terbawah, level median.• Lama anestesi : 09.05 – 09.45 WIB• Lama operasi : 09.10 – 09.45 WIB• Premedikasi : Ondancetron 4 mg/2ml (IV)• Induksi : Bunascan Spinal 0.5% Heavy

(Bupivacain HCL) 5mg/ml• Maintenance : O2 2 L/menit

• Adjuvantia : Metoclopramid 5 mg/ml

Oxytocin 10 IU/ml

Pospargin (Methylergometrine Maleat) 0.2 mg/ml

Con’t

• Adjuvantia : Pethidin HCL 50 mg/ml

Dycinone Ethamsylate 125 mg/2ml

Asam Traneksamat 500 mg/5ml

Vit. C 100 mg/ml

Vit. K 10 mg/ml

Ketorolac 3% 30 mg/ml

Tramadol 100 mg/2ml• Reverse : -• Terapi cairan : Kristaloid : RL 500 ml

Koloid : FimaHES 500 ml• Post operasi : Selesai operasi pasien

dipindahkan ke recovery room

Tindakan Anestesi Regional

Pasien diposisikan lateral dekubitus atau duduk, dilakukan pungsi antara L3-L4 (di daerah cauda equina medulla spinalis), dengan jarum / trokard. Setelah menembus ligamentum flavum (hilang tahanan), tusukan diteruskan sampai menembus selaput duramater, mencapai ruangan subaraknoid. Identifikasi adalah dengan keluarnya cairan cerebrospinal, jika stylet ditarik perlahan-lahan.

Con’t

• Kemudian obat anestetik diinjeksikan ke dalam ruang subaraknoid.

• Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik pada daerah operasi, menggunakan jarum halus atau kapas dan tes motorik dengan mengangkat kaki dan menekuk lutut.

• Jika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. Daerah pungsi ditutup dengan kasa dan plester.

• Kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi / tindakan selanjutnya.

Pemberian Cairan

• Cairan masukPre operatif : RL 1000 ccDurante operatif : RL 500 cc + HES 500 cc

• Cairan keluarPerdarahan : ± 500-600 ccProduksi urin : ± 55 cc/jam

Pasca Bedah di Recovery Room (RR)Bromage Score :

No. Kriteria Skor

1. Dapat mengangkat tungkai bawah 0

2. Tidak dapat menekuk lutut, tetapi dapat mengangkat kaki 1

3. Tidak dapat mengangkat tungkai bawah, tetapi dapat menekuk

lutut

2

4. Tidak dapat mengangkat kaki sama sekal 3

Score <2, pasien boleh pindah ruangan

Recovery Room• Masuk jam : 09.15

WIB• Pulang jam : 09.45

WIB• Keadaan Umum : Baik• Respon Kesadaran : Terjaga• Status mental : Sadar

penuh• Jalan nafas : Nasal• Pernafasan : Teratur• Terapi Oksigen : Nasal

Canul• Sirkulasi anggota badan : Merah

muda• Kulit : Kering• Posisi Pasien :

Semifowler• Nadi : Teratur• Infus : RL

Tanda Vital TD : 110/70 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20 x/menitSaO2 : 100 %TB : 158 cmBB : 55 Kg

Instruksi Post Operasi Dengan Anestesi Spinal

• Tidur dengan bantal tinggi selama 24 jam• Infus : RL 37 tpm

Antibiotika : sesuai TS bedahInj. Tramadol 3 x 100 mg drip Inj. Ketolorac 3 x 30 mg iv bila nyeri

• Bila muntah, kepala dimiringkan, head down dan suction aktif• Boleh langsung minum, makan tunggu peristaltik usus (+) flatus (+)• Bila TD 90 mmHg (systole), beri :

Loading cairan RL 250 ml iv Inj. Ephedrine HCL 10 mg iv Hub. dr. anestesi

Premedikasi

Pada pasien ini diberikan obat premedikasi berupa inj. Ondansetron 4mg/ml. Ondansetron ialah suatu antagonis 5-HT3 yang sangat selektif yang dapat menekan mual dan muntah. 

Durante Operasi

• Pada kasus ini induksi anestesi menggunakan Bupivacaine HCL yang merupakan anestesi lokal golongan amida. Obat anestesi regional bekerja dengan menghilangkan rasa asakit atau sensasi pada daerah tertentu dari tubuh. Cara kerjanya yaitu memblok proses konduksi syaraf perifer jaringan tubuh, bersifat reversibel. Mula kerja lambat dibandmg lidokain, tetapi lama kerja 8 jam. Setelah itu posisi pasien dalam keadaan terlentang (supine). 

Durante Operasi• Sesaat setelah bayi lahir dan plasenta diklem diberikan oxytocin 20 IU (2

ampul), 10 UI diberikan secara bolus IV dan 10 IU diberikan per-drip. Pemberian oksitosin bertujuan untuk mencegah perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus secara ritmik atau untuk mempertahankan tonus uterus post partum, dengan waktu partus 3-5 menit. Selain oksitosin, juga diberi pospargin 1 ml bolus IV, Mekanisme kerjanya merangsang kontraksi otot uterus dengan cepat dan poten melalui reseptor adrenergik sehingga menghentikan perdarahan uterus.

Durante Operasi• Selama operasi berlangsung, pasien mengeluhkan mual muntah. untuk

menanggulangi mual, muntah metabolik karena obat selama atau sesudah operasi, maka pasien diberikan Metoclopramid 5 mg/ml. Metoclopramid mempengaruhi Chemoreceptor Trigger Zone medulla yaitu dengan menghambatreseptor doopamin padat CTZ. Mekanisme kerja dengan cara meningkatkan ambang rangsang CTZ dan menurunkan sensitivitas saraf visceral yang membawa impuls saraf aferen dari gastrointestinal ke pusat muntah pada formatio reticularis lateralis.

Durante Operasi• Menggigil pasca anestesi regional sekitar 40-60% . Pethidin efektif sebagai

terapi terhadap menggigil. Pethidin menurunkan ambang rangsang menggigil dua kali dibandingkan dengan ambang vasokonstriksi. Mekanisme pethidin sebagai antishivering mungkin bisa dijelaskan oleh kerja pethidin yang menginhibisi re-uptake biogenic monoamine, antagonis reseptor NMDA(N-methyl d-aspartate) atau stimulasi dari reseptor-α2. Mekanisme menggigil diatur oleh keseimbangan antara serotonin dan norepinefrin pada hypothalamus, dimana peningkatan serotonin akan mennyebabkan terjadinya menggigil dan vasokonstriksi sedangkan norepinefrin akan menurunkan ambang suhu untuk terjadinya menggigil. Pada prinsipnya pemberian petidin intratekal ini untuk meningkatkan jumlah norepinefrin pada medulla spinalis dimana hal ini akan memodulasi ambang suhu yang datang dari perifer menuju hypothalamus

Durante Operasi• Pemberian ketorolac 30 mg secara intravena diberikan sesaat sebelum

operasi selesai. Ketorolac adalah golongan NSAID (Non steroidal anti-inflammatory drug) yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin. Ketorolac diberikan untuk mengatasi nyeri akut jangka pendek post operasi, dengan durasi kerja 6-8 jam. Selain itu juga diberikan Tramadol 100 mg/2ml (drip). Tramadol adalah analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara stereospsifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga menghentikan sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri. Di samping itu tramadol menghambat pelepasan neutrotransmiter dari saraf aferen yang bersifat sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri terhambat. 

Durante Operasi• Pasien SC biasanya mengeluarkan darah sekitar 500-600 cc, maka pasien diberikan asam

traneksamat, dicynone, vit. C dan vit K untuk mengurangi perdarahan. • Asam tranexamat  50 mg/ml adalah obat golongan antifibrinolitik yang bekerja mengurangi

perdarahan dengan cara menghambat aktivasi plasminogen menjadi plasmin pada cascade pembekuan darah. Karena plasmin berfungsi mendegradasi fibrin, maka asam tranexamat bekerja menghambat degradasi fibrin, yang berujung pada meingkatnya aktivitas pembekuan darah.

• Dicynone 250 mg/2 ml bekerja pada fase vaskuler dari hemostasis dengan cara:• Memulihkan daya lekat dari platelet yang terganggu.• Memulihkan lapisan endo endothelium dari fibrin.• Menghambat sintesa Prostasiklin yang merupakan antihemostatik.• Dengan demikian memulihkan resistensi kapiler yang berkurang. Hal ini yang

menjelaskan cara kena Dicynone yang nyata pada perdarahan.• Dicynone bekerja dengan menstabilkan membran yang menghambat enzim spesifik

prostaglandin dalam proses sintesanya, atau dengan kata lain membantu agregasi platelet.

• Vitamin K 10 mg/ml (1 ml). Merupakan ko-faktor pembekuan darah. Faktor pembeku darah yang dipengaruhi oleh vitamin K adalah faktor II, VII, IX dan X. Vitamin K diperlukan oleh pasien dengan gangguan fungsi hati

• Vitamin C 100 mg/ml dibutuhkan untuk pembentukan kolagen dan perbaikan jaringan. Vitamin C juga penting dalam pembentukan trombosit dan aktivitas dari sel darah putih. Oleh sebab itu vitamin C memegang peranan penting untuk kelangsungan hidup jaringan ikat, jaringan tulang rawan, lapisan endotelium pembuluh darah dan lain sebagainya.

Kebutuhan Cairan Selama Operasi

Jenis

Operasi

Kebutuhan Cairan Selama Operasi

Ringan 4 cc/kgBB/jam

Sedang 6 cc/kgBB/jam

Berat 8 cc/kgBB/jam

Terimakasih