Laporan Jaga 2 September 2015

Febryanti SorayaLuqman Hadi A

Konsulen : dr. Zaini Dahlan, SpPD, FINASIM

ILMU PENYAKIT DALAMRSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

NO NAMA UMUR DIAGNOSA KETERANGAN

1234567

Ny. SuryantiNy. FebrinaNy. TriNy.Anton Ny. MidenTn. Sutomo Tn. Lisman

37 Th 27 th42Th37 th62 th42 th 41 th

Anemia + SLEFatique susp TB susp B20Colic abdCHFAnemia ec gastritis erosifaFebrisSyndrom dispepsia

VIP AObsPulangICCUTerataiPulangpulang

Rawat

Pulang

Meninggal

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AntonUmur : 35 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : KepayangPekerjaan : PetaniAgama : IslamMed.rec : 697653MRS : 2 September 2015, pukul

18.20

Anamnesis (subyektif) (dilakukan secara ; autoanamnesis ) Keluhan Utama:Sesak nafas yang semakin memberat 2 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang:

2 bulan SMRS, os merasakan nyeri dada, nyeri muncul saat os tidur, nyeri membangunkan os, nyeri dirakan menjalar dari dada kiri ke rahang dan punggung, tangan kiri kesemutan, keringat (+), mual (+), muntah (+), nyeri terasa selama 20 menit, nyeri tidak berubah walaupun os merubah posisi, os tidak meminum obat dan nyeri hilang sendiri.

Sejak 1 bulan SMRS os mengeluhkan sesak nafas. Sesak munscul pertama kali saat habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam rumah. Di malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak nafas, lebih nyaman menggunakan 2 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, dan emosi. Bunyi mengi (-). Batuk (+) tidak berdahak, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (-). Bak biasa, BAB biasa.

Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh sesak nafas dan nyeri dada bertambah sering. Sesak muncul saat os berjalan sejauh 6 meter, di malam hari os mengeluh susah tidur karena sesak, os lebih nyaman menggunakan 2 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu, dan emosi. Bunyi mengi (-). Batuk (+) tidak berdahak, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), demam (-). Bak biasa, BAB biasa. Os tidsk berobat., kaki terasa bengkak saat aktivitas

Sejak 2 hari SMRS os mengeluh sesak bertambah berat. Sudah 2 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun karena sesak yang diderita.

Riwayat Penyakt Dahulu:- riwayat sakit jantung disangkal- riwayat alergi obat (-), alergi makanan atau alergi yang lain (-)- Riwayat asma (-)- Riwayat sakit ginjal (-)- Riwayat tekanan darah tinggi di sangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:• Ayah pasien mengalami sakit gagal jantung kronik

• Riwayat kebiasaan Merokok (+) 1 bungkus sehari. alkohol (-)

Riwayat Sosial:- Os tinggal dengan istri dan anaknya.

Pemeriksaan Fisik

Kesan umum :Tampak sakit sedangSensorium : Compos MentisTekanan darah : 100/80 mmHgHR : 60 X/mRR : 35 X/mSuhu : 36,7 0CBB : 45 KGTB : 155 CM

Kepala Normocephali, tidak ada deformitas

Mata Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera tidak ikterik, mata cekung (-)

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir tidak kering.

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+3 cm H20

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dan dinamis simetris kiri kanan

P Stem fremitus simetrisP Sonor pada lapangan paru kanan, sonor pada paru

kiri hingga SIC IV dan redup pada SIC IV kebawahA Suara napas vesikuler (+) normal, wheezing (-),

Rhonki basah halus (+) Cor I Iktus kordis terlihat di ICS VI linea aksilaris anterior

P Teraba IC di linea aksilaris anterior ICS VI,thrill(-),having (-), taping(-)

P Batas kiri : ICS VI linea aksilaris anteriorBatas atas :SIC V linea parasterna dextraBatas kanan : SIC V linea midsternalis dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

Abdomen I Datar, simetris

P nyeri tekan negatif, nyeri lepas negatifhepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien tidak teraba

P timpani seluruh lapang abdomen, sifting dullnes (-).

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’Petekie (-).

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’

Laboratorium

• Hb : 12,5 g/dl• Hematokrit : 36 %• Leukosit : 7.200/mm3• Trombosit : 215.000/mm3• GDS : 110 g/dl• Troponin : 0,03• BTA sputum : -/-/-

Rontgen

EKG

Interpretasi EKG

• Irama : sinus HR: 75x/m• Axis : deviasi ke kiri• r’RS : II• Q patologis : V1, V2, V3• ST elevasi : V1,V2,V3,V4• ST depresi : V5,V6• T inverted : V5,V6• Kesan : OMI, LVH, RBBB

Asessment

CHF

Diagnosis banding:PneumoniaSirosis hepatis

Rencana - Non farmakologi:- Tirah baring- Edukasi pasien dan keluarga- Rawat ICCU

- Farmakologi:- Kanul oksigen 4L/m- IVFD RL XXX gtt/menit- ISDN 5 mg- Furosemid 2x1 amp- Aspilet 1x80mg- Digoxin 1-0-0- Captopril 3x6,25mg- Candesartan 3x16mg- Spiranolakton 1x25mg

Rencana pemeriksaan

• Cek SGOT/SGPT• Cek urin lengkap• ekokardiografi

AnamnesisIdentitas Pasien• Nama : Ny. SYN• Umur : 37 tahun • Jenis kelamin : Perempuan• Pekerjaan : IRT• Alamat : Jl. Timur Indah• Masuk RS : 2 September 2015, jam 17.20 WIB

Keluhan Utama: Lemas sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:Sejak 2 tahun SMRS os mengeluh sering lemas, mudah capek, dan pucat. Keluhan disertai dengan demam (+), demam turun saat meminum obat, mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal, pasien dikatakan anemia dan dilakukan transfusi darah.

1 bulan SMRS os kembali mengeluhkan rasa lemas, mudah capek, dan pucat. Demam (-), mual (-), muntah (-), sesak (-’), bengkak (-) sebelumnya os mengalami nyeri sendi pada tangan dan kaki, os mengaku mudah silau jika melihat sumber cahaya, wajah os akan memerah jika terkena mata hari, riwayat kejang disangkal, BAK (+) normal, BAB (+) normal.

RPD:• Os belum pernah mengalami hal yang sama

sebelumnyaRPK:- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan

yang sama dengan pasien saat ini.

Riwayat Sosial:- Pasien tinggal di rumah dengan sanitasi baik.

Pemeriksaan FisikKesan umum: Tampak sakit sedangSensorium: Compo MentisTekanan darah: 130/70 mmHgHR : 80 X/mRR : 20 X/mSuhu : 36,6 C

Kepala Normocephali, tidak ada deformitas

Mata Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera tidak ikterik,

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir tidak kering

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H20

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.

P Stem fremitus kanan = kiri normalP Sonor seluruh lapangan paruA Suara napas vesikuler, wheezing (-), Rhonki (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihatP Iktus Cordis teraba di ICS IV linea midklavikula

sinistra,P Batas kiri : ICS IV linea midclavikulas sinistra

Batas atas :ICS II linea parasterna sinistraBatas kanan : ICS IV linea sternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

Abdomen I Datar, simetris

P nyeri tekan negatif, nyeri lepas negatifhepar lien tidak membesar

P timpani seluruh lapang abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’’

Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin : 5,9 g/dL (LK:13-18,pr:12-16gr/dl)Hematokrit : 20 % (40-54%)Leukosit : 4.800 sel/mm3 (4000-10000

mg/dl)Trombosit : 422.000 (150000-400000sel/mm3)GDS : 110 g/dL (70-120 mg/dl)Hitung Jenis : 0/0/0/70/25/5Ureum : 17 mg/dlCreatinin : 0,5 mg/dl

Diagnosis

Anemia berat + susp. SLE

Pemeriksaan Lanjutan

• ANA test• LED, CRP• C3, C4• Coomb test

Rencana- Non farmakologi:- Tirah baring- Edukasi

- Farmakologi:- IVFD RL xx gtt/menit- Klorokuin 4mg/kgBB/hari PO- R/ transfusi PRC 3x250cc

TERIMAKASIH