lapjag 9-3-2015.pptx

Laporan Jaga10-3-2015

April 18, 2023

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

2

Nama Umur Keluhan Diagnosis ket

An. I 3 th 6 bln Demam hari ke 2, terus menerus, muntah 2x, batuk , pilek, trombosit 53 ribu.

- Febris hari ke 2 dd DBD, ISPA- ISPA

Rawat

An. M J 1 th BAB cair >5x sejak kemarin, tidak ada ampas, muntah >2x, tidak mau makan dan minum

- GEA dehidrasi ringan sedang- Intake sulit

rawat

An. T 3 th 8 bln Demam hari ke 4, terus menerus, muntah 2x, badan pegal-pegal. Trombosit 142, leukosit 2,28.

- Febris hari ke 4 dd demam dengue, DHF

- Intake sulit

rawat

April 18, 2023


3

Identitas Pasien

Nama : An. I

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 3 tahun 6 bulan

Alamat : Kelapa Gading, Jakarta Utara

Tanggal Masuk RS : 9-3-2015

Jam Masuk RS : 22.00

4

Keluhan Utama : Demam sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Sakit perut

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang karena demam sejak 2 hari SMRS. Demam naik turun, biasanya lebih

tinggi saat malam hari. Saat diberikan sanmol, demam hilang, tapi selang beberapa jam demam kembali. Os demam tinggi (40oC) 1 hari SMRS dan dibawa ke RS S kemudian diberikan proris supp. Demam turun, tapi 9 jam SMRS os demam kembali. Os juga mengeluh perutnya sakit sejak 1 hari SMRS. Os mengalami batuk pilek sebelum muncul demam. Sore ini os mencret sebanyak 2x. Mual (-), muntah (-), BAK lancar. Timbul bintik-bintik merah (-). Lemas +

Anamnesis

April 18, 2023

FK UMJ - RSIJ CP

April 18, 2023

FK UMJ - RSIJ CP

5Pernah dirawat karena demam, diare, dan muntah.

Os sudah berobat ke dokter, demam turun, tapi naik kembali

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Tidak terdapat alergi obat, makanan, dan cuaca.Ayah memiliki riwayat penyakit asma

RPD

RPO

RPK

Riw. Alergi

April 18, 2023

FK UMJ - RSIJ CP

6Ibu rutin melakukan ANC di bidan selama masa kehamilan. Selama hamil ibu tidak sakit. Anak lahir cukup bulan, kehamilan tunggal, spontan di bidan tanpa penyulit kehamilan. Langsung menangis setelah lahir dengan BB 2700 gram dan PB 48 cm

Anak diberikan ASI sampai usia 1 tahun, setelah itu diganti susu formula. Saat ini anak makan teratur 3x/hari, menu makanan sesuai menu makanan keluarga

Berbicara jelas dan lancar, tidak terdapat hambatan pergerakan pada ekstremitas ataupun gangguan keseimbangan, kemampuan sosial baik, kemampuan personal dan kemandirian baik.Kesan : Perkembangan anak sesuai usia

Riw. Kehamilan

& Persalinan

Pola Maka

n

Riw. Tumbuh

Kembang

April 18, 2023


7

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan usia

April 18, 2023


8

Pemeriksaan Fisik

Keadaran Umum : Sakit ringan

Kesadaran : CM

Tanda-Tanda Vital

Nadi : 72 kali/menit

Napas : 28 kali/menit

Suhu : 38.7°C

Antropometri

BB : 15 kg LK: 50 cm

TB : 100 cm LILA : 18 cm

Status Gizi

BB/U : 15/17 x 100%= 88%

TB/U : 100/100 x 100% = 100%

BB/TB : 15/17 x 100% = 88%

Kesan : Gizi Baik

Ap

ril 18

, 20

23

FK U

MJ - R

SIJ C

EM

PAK

A P

UTIH

9

Status Generalis

April 18, 2023


10

KepalaUbun-ubun Kecil

NormocephalMenutup Sempurna

Mata

Konjungtiva anemisSclera icterusEdema palpebraMata cekungMata merah dan berair

-----

-----

Hidung

Pernapasan cuping hidungDeviasi septumSekretPerdarahan

--

(-/-)(-/-)

Telinga NormotiaSekret

+-

+-

Mulut

Mukosa bibirSianosisLidah kering/kotor/tremorStomatitis Faring HiperemisTonsil

Lembap----

T1/T1

April 18, 2023


11

Leher

Pembesaran KGB - -

Pembesaran Kelenjar Thyroid - -

Thorax

Inspeksi Gerak dada simetris, tidak terdapat retraksi dada

Perkusi Sonor/Sonor

Palpasi Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)

Auskultasi Bunyi paru vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Kulit : Sianosis (-), kulit terlihat pucat (-), rampelit test (-)

April 18, 2023


12Abdomen

Inspeksi Distensi (-), Scar (-)

Auskulta

si

BU (+)

Perkusi Tymphani pada seluruh kuadran abdomen

Palpasi Supel, nyeri tekan (+)

Turgor

Kulit

Baik, Kembali dalam waktu < 2 detikPembesaran KGB inguinal - -Genitalia Fimosis (-)

Ekstremitas

Superior

AkralEdemaSianosisRCT

Hangat--

< 2 detik

Hangat--

< 2 detik

Inferior

AkralEdemaSianosisRCT

Hangat--

< 2 detik

Hangat--

< 2 detik

Status Neurologis

Tanda rangsal meningeal Kaku kuduk (negative)

Brudzinski I (negative)

Brudzinski II (negative)

Kernig Sign (negative)

Paralisis tidak ada

Refleks fisiologis : Biseps (+) triseps (+) patella (+) achilles (+)

April 18, 2023


14

Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 12.5 10.7-14.7 g/dL

Hematokrit 36 31-43 %

Trombosit 53 217-491 ribu/µL

Leukosit 7000 5.50-15.50 ribu/µL

Na 120 Meq/l

K 3,7 Meq/l

Cl 8,6

LED 20

April 18, 2023


15

Resume

An. Laki-laki, 3 tahun 6 bulan, 15 kg. Demam sejak 2 hari SMRS, naik turun, makin tinggi saat malam hari. Satu hari SMRS mengeluh sakit perut. Sore ini mencret 2x. Makan minum hanya sedikit sehingga terlihat lemas.

Hasil Lab : Trombosit 53 ribu/µL,

April 18, 2023


16

Assessment Febris 2 hari susp. viral infection

Trombositopenia

Diagnosis Diagnosis Klinis : Demam dengue

Status Gizi : Gizi baik

Status Imunisasi : Imunisasi dasar sesuai usia

Status TumBang : Tumbuh kembang sesuai dengan usia

April 18, 2023


17

Penatalaksanaan

IVFD Asering 40 cc/jam makro 13 tpm

Sanmol syrup 3x1 cdo

Plantacid syrup 3x1 cdo a.c.

Inj. Rantin 1/3 amp (saat di UGD)

lapjag 9-3-2015.pptx

Documents

Transcript of lapjag 9-3-2015.pptx