Laporan Jaga Malam14-15 September 2014

Pembimbing :dr. Purnama Fitri, Sp.A

Oleh:

Tiara Lachtaria

Identitas Pasien• Nama : An.Zidna• Usia : 6 bulan • JK : perempuan• Alamat : pejaten barat• Masuk RS : 15 september 2014

Keluhan Utamakejang sebanyak 2x SMRS

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang• Kesadaran : compos mentis• GCS : E4V5M6• Frek. Nadi : 110 x/menit, regular, kuat, isi cukup• Frek. Pernafasan : 32 x/menit, reguler, isi cukup• Suhu : 36,3 C• BB : 8 kgPF general • Kepala : normocephal, UUB tidak cekung• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-• Hidung: napas cuping hidung -• Paru : vesikuler +/+, rh-/-, wh -/-, slem +/+, • jantung : BJ I-II reguler, murmur -, gallop –• Abdomen : supel, datar, hati limpa BU + normal• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3 detik• Kulit : tidak ikterik, tidak sianotik

Status neurologis: • N.II: pupil bulat isokhor, RCL +/+,RCTL+/+• N. kranialis kesan tidak tampak pareseTanda Rangsang Meningeal (-)Refleks fisiologis: +/+Refleks patologis: -

Riwayat Penyakit Sekarang kejang sebanyak 2x SMRS, pada pukul 15:00 dan

19:15(setelah isya). Kejang berlangsung <5 menit. Tangan dan kaki

kelojotan, mata mendelik ke atas. Saat kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang pasien mengompol dan tidak

menangis Muntah sebanyak 3x saat di beri ASI Demam sejak 4 hari SMRS, demam naik turun Batuk dan pilek sejak 4 hari SMRS BAB dan BAK dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu

• Belum pernah mengalami keluhan serupa• Riwayat kejang tanpa demam disangkal• Riwayat asma (-), alergi makanan dan obat-

obatan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Kakak memiliki riwayat kejang tanpa demam pada usia 2 thn

• Anggota keluarga lain yang memiliki riwayat kejang demam disangkal

Riwayat Kehamilan

• Ibu rutin ANC ke Rumah Sakit• Sakit saat hamil (-)• Obat saat hamil (-)• Keguguran (-)

Riwayat Kelahiran

• Lahir spontan cukup bulan, langsung menangis, BL: 2500gr PL: 51 cm

Riwayat Perkembangan

• Saat ini os. sudah bisa tengkurap• Hanya bisa mengucapkan aaa

Riwayat Imunisasi

• Imunisasi lengkap sampai pada usia 6 bulan

Pemeriksaan Penunjang (Lab) 01-09-2014

Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

Hematologi

Hemoglobin 9,2-13,6 g/dl 10.1 g/dl

Hematokrit 31-46% 33 %

Leukosit 5,5-18,0 ribu/Ul 12 ribu/ul

Trombosit 217-497 ribu/Ul 544 ribu/ul

Eritrosit 2,80-4,80 juta/Ul 5,19 juta/ul

Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil

VER 62,8

HER 19,5

KHER 13,1

RDW 17,8

GDS 114

ELEKTROLIT

Natrium (Na) 135-147 mmol/l 137 mmol/l

Kalium 3.10-5.10 mmol/l 4.58 mmol/l

Klorida 95-108 mmol/l 106 mmol/l

ASSESMENT

• Kejang Demam Kompleks• ISPA

Tatalaksana Selanjutnya• IVFD Kaen IB 800cc/24 jam• Ceftriaxon 1 x 500 mg iv• Fenitoin loading 160 mg dalam NaCl 120 cc• Fenitoin 2 x 40 mg

TERIMA KASIH