MORNING REPORT RUANGAN MELATI

Dokter Muda Jaga :Fivilia A. Bora, S.Ked

KUPANG, 15 AGUSTUS 2014

LAPORAN JAGADI IGD> 2 tahun baru bisa dibilang PB1Identitas PasienNama: An. A. NUmur: 3 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama : KatolikAlamat: PenfuiMRS: 11 September 2014

Ayah: Tn. L. N/ 37 tahun/ Swasta/Ibu : Ny. J.S.D./ 35 tahun/ Bidan 2Anamnesa (Alloanamnesis)Ku : BatukRiwayat Penyakit sekarang:Pasien di rujuk dari dokter praktek dengan keluhan batuk sejak 2 hari SMRS, lendir kadang-kadang, berwarna putih, tidak kental. Batuk disertai dengan pilek sejak 2 hari SMRS, lendir (+), putih, cair. Demam (+), hilang timbul sejak 1 hari SMRS. Napas berbunyi, dan muntah sebanyak 2x, berisis makanan, sebanyak kurang lebih genggaman orang dewasa. Sesak napas (-), kejang (-). Sakit kepala (-). Makan dan minum baik, BAB 1 x sehari, BAK 5-6 x sehari.

RPD: Batuk pilek yang sembuh setelah berobat ke dokter, kejang (-), asma (-)

Riw. Pengobatan: -Riwayat imunisasi: tidak didapatkan informasi yang lengkap dan pasti. Ayah pasien mengatakan lengkap, namun tidak mengingat jenis dan jumlah imunisasi.Riwayat penyakit keluarga: asma (-), batuk pilek (-)Riwayat Kehamilan: G1POAO, ANC ibu teratur dan lengkap menurut ayah pasien, suntikan TT dan minum obat tambah darahRiwayat persalinan: G1P1A0, lahir spontan di RSU Johannes, lahir langsung menangisRiwayat tumbuh kembang: ayah pasien tidak mengingat dengan baikPemeriksaan FisikKeadaan Umum : Pasien tampak sakit sedangKesadaran : CM

TTV:N: 132 kali/menit, reguler, kuat angkat, isi cukupS : 38.0 CRR : 36 kali/menit

PB: 87 cmBB: 13 Kg Kulit : sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baikKepala : Bentuk bulat, simetrisRambut hitam, distribusi merata.Ubun-ubun sudah menutupWajah : simetris, edema (-)Hidung : Rhinore -/-, dev. Septum -/-, napas cuping hidung -/- Mulut : mukosa lembab, warna merah muda, tonsil tidak udem, tidak hiperemisLeher : Pembesaran KGB (-)Telinga : otore -/-, recoil baikThoraks : Pengembangan dada simetris, retraksi (-)Cor : S1 dan S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler +/+, rh /, w +/+Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, turgor < 2 detikEkstremitas : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, tonus baikGenitalia : tidak diperiksa

ResumeAnak laki-laki 3 tahun mengalami batuk sejak 2 hari SMRS, lendir kadang-kadang, berwarna putih, tidak kental. Batuk disertai dengan pilek sejak 2 hari SMRS, lendir (+), putih, cair. Demam (+), hilang timbul sejak 1 hari SMRS. Napas berbunyi, dan muntah sebanyak 2x. Sesak napas (-), kejang(-). Sakit kepala (-). Makan dan minum baik, BAB 1 x sehari, BAK 5-6 x sehari.Saat diperiksa:N: 132 kali/menit, reguler, kuat angkat, isi cukupS : 38.0 CRR : 36 kali/menitPB: 87 cmBB: 13 KgStatus gizi : gizi baik

Pemeriksaan fisis:Hidung : Rhinore -/-, dev. Septum -/-, napas cuping hidung -/- Mulut : mukosa lembab, warna merah muda, tonsil tidak udem, tidak hiperemisPulmo : vesikuler +/+, rh /, wh +/+

Diagnosis kerjaLaringitis AkutPlanning diagnosisDarah LengkapPlanning TerapiIVFD D5 NS 1500 cc/24 jamInj. Cefotaxim 2 x 700 mg (iv)Inj. Dexametason 3 x 2 mg (iv) dosis tunggal

Pulvis batuk- terapi simtomatisSalbutamol : 0,1 mg/kgbb/x 0.23 mgCTM : 0,35 mg/kgbb/hr, 3 dosis 0.8 mgGG : 4 mg/kgbb/x 9.2 mg

(CTM, GG, salbutamol)0.3 mg/kg BB-Injeksi deksametason fosfat (sebagai garam Na) 4 mg/mL [1 mL], 5 mg/mL[ampul 1 mL, 10 mL]. Tablet 0,5 mg, 0,75 mg, 1 mg12Planning MonitoringObservasi TTV dan keluhan

TERIMA KASIH