Landasan Teori Medis Nhs

LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE NON HOEMORAGIK

I. LANDASAN TEORI MEDIS

A. PENGERTIAN

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan

oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit

serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-

blogspot 2008).

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro

Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran

darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara

cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang

terganggu.(Harsono, 1996).

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun

menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau

berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.

B. ETIOLOGI

Penyebab-penyebabnya antara lain:

1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).

2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).

3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002).

C. FAKTOR RESIKO

1. Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,

penyakit jantung kongestif)

3. Kolesterol tinggi

4. Obesitas

5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen

tinggi)

D. KLASIFIKASI

Klasifikasi berdasarkan keadaan Patologis ;

1. STROKE ISKEMIA (NON HEMORARGIK)

Akibat suplay darah ke jaringan otak berkurang karena obstruksi total/sebagian

pembuluh darah otak. Penyebabnya : trombosis, emboli, hypoperfusi global.

2. STROKE HAEMORAGIK

Terjadi karena perdarahan subarachnoid,mungkin disebabkan oleh pecahnya

pembuluh darah otak tetapi biasanya terjadi pd saat pasien melakukan aktivitas / pada

kondisi istirahat.

a. Klasifikasi Stroke b’dasarkan Perjalanan Penyakit ;

1. Transient Iskemic Attack (TIA)

Gangguan neurologi fokal yangg timbul secara tiba2 & menghilang dalam

beberapa menit – beberapa jam. Gejala yg muncul akan/ hilang secara spontan dlm

waktu < 24 jam

2. Progresif (Stroke In Evolution)

Perkembangan stroke terjadi perlahan2 suatu akut, munculnya gejala makin buruk

(beberapa jam – hari)

3. Stroke Complete

Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen, maksimal sejak

awal serangan & sedikit memperlihatkan perbaikan.

E. MANIFESTASI KLINIS

Gejala – gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan

oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi,

bergantung bagian otak yang terganggu.

Gejala-gejala itu antara lain bersifat::

1. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan

hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack

(TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah

menetap.

2. Sementara,namun lebih dari 24 jam, Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut

reversible ischemic neurologic defisit (RIND).

3. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah

makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.

4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67)

F. PATOFISIOLOGI

Untuk melindungi otak ada 2 mekanisme tubuh yang berperan, yaitu :

1. Mekanisme Anastomosis

suplay darah ke otak untuk pemenuhan kebutuhan Oksigen & glukosa.

2. Mekanisme Autoregulasi

Bgmn otak melakukan mekanisme/usaha sndr dlm m’jaga keseimbangan à terjadi

hipoksemia – pembuluh darah akan mengalami vasodilatasi.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.

2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan atau obstruksi arteri.

3. Pungsi Lumbal

a. Menunjukan adanya tekanan normal.

b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya

perdarahan.

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.

(DoengesE, Marilynn,2000).

H. PENATALAKSANAAN

1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.

2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

I. KOMPLIKASI

1. Hipertensi / Hipotensi

2. Kejang

3. Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)

4. Kontraktur

5. Tonus otot abnormal

6. Trombosis vena

7. Malnutrisi

8. Aspirasi

II. LANDASAN TEORI KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

o Airway.

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk.

o Breathing.

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang

sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.

o Circulation.

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,

bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa

pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

2. Pengkajian Sekunder

o Aktivitas dan istirahat.

Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis.

Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran.

Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),

kelemahan umum.

Gangguan penglihatan.

o Sirkulasi

Data Subyektif:

Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung

, endokarditis bacterial), polisitemia.

Data Obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia, perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

o Integritas ego

Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.

Data obyektif:

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.

Kesulitan berekspresi diri.

o Eliminasi

Data Subyektif:

Inkontinensia, anuria

Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara

usus(ileus paralitik)

o Makan/ minum

Data Subyektif:

Nafsu makan hilang.

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Data obyektif:

Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)

Obesitas (faktor resiko).

o Sensori Neural

Data Subyektif:

Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh/mati.

Penglihatan berkurang.

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada

muka ipsilateral (sisi yang sama).

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Data Obyektif:

Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan,

gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan

gangguan fungsi kognitif.

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua

jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya

reflek tendon dalam (kontralateral).

Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).

Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan

ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata

komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,

stimuli taktil.

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi

pada sisi ipsi lateral.

o Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.

o Respirasi

Data Subyektif:

Perokok (factor resiko).

o Keamanan

Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.

Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenali.

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu

tubuh.

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri.

o Interaksi social

Data obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

(Doenges E, Marilynn,2000).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Perfusi jaringan serebral b/d gg aliran darah, oklusi, perdarahan, vasospasme

serebral, edema serebral.

Data Pendukung ;

- Penurunan kesadaran/GCS

- Perubahan TTV, sensorik & motorik

- Penurunan fungsi memori, nyeri kepala

- Muntah, kejang, perubahan pupil

- Perubahan pola napas

- Nilai AGD, hasil CT Scan, MRI

- P’gunaan th/ diuretik

Kriteria Hasil ;

- Pasien dpt m’pertahankan tk. Kesadaran, fungsi kognitif, sensorik & mototrik.

- Tanda-tanda vital stabil, peningkatan Tekanan Intra Kranial.

- Gangguan lebih lanjut tdk terjadi

RENCANA TINDAKAN RASIONAL

Kaji status neurologik. Menentukan perubahan defisit neurologik

lebih lanjut.

Kaji tingkat kesadaran dgn GCS Tingkat kesadaran merupakan indikator

terbaik adanya perubahan neurologi.

Kaji Pupil, ukuran, respon terhadap cahaya,

gerakan mata.

Mengetahui fungsi N. II & N. III

Kaji reflek kornea & reflek gag Menurunnya reflek kornea & reflek gag

indikasi kerusakan pd batang otak.

Evaluasi keadaan motorik & sensorik Gg motorik & sensorik dpr terjadi akibat

pasien. edema otak.

Monitor TTV Adanya perubahan TTV seperti respirasi

menunjukkan kerusakan pd batang otak.

Hitung irama denyut nadi, auskultasi

adanya mur-mur.

Bradikardi dpt diakibatkan adanya gg

otak, mur-mur dpr t’jadi pd gg jantung.

Pertahankan px bedrest, berikan

lingkungan tenang, batasi pengunjung, atur

waktu istirahat & aktivitas.

Istirahat cukup & lingk ug tenang m’cgh

p’darahan kembali.

Pertahankan kepala tempat tidur 30-45

derajat dgn posisi leher tdk menekuk.

M’fasilitasi drainasi vena dr otak.

Anjurkan px utk tdk menekuk

lututnya/fleksi, batuk, bersin, mengedan.

Dpt meningkatkan tekanan intra kranial.

Pertahankan suhu normal. Suhu tbh yg meningkat akan

meningkatkan aliran darah ke otak ---

TIK meningkat.

Monitor kejang. Kejang dpt t’jadi akibat iritasi serebral &

keadaan kejang memerlukan bnyk

oksigen.

Lakukan aktivitas keperawatan & aktvts px

seminimal mungkin.

Meminimalkan stimulus shg

menurunkan TIK.

Pertahankan kepatenan jalan napas, suction M’pertahankan adequatnya oksigen,

bila perlu (tdk lbh dr 15 dtk), Berikan

Oksigen 100%

suction yg lama dpt meningkatkan TIK.

Monitor AGD, PaCO2 (antara 35-

45mmHg) & PaO2

( > 80mmHg)

CO2 menimbulkan vasodilatasi,

adequatnya O2 sangat penting dlm

m’pertahankan metabolisme otak.

2. Hambatan Mobilisasi fisik b/d gangguan neuromuskuler, kelemahan, perestesia,

paralisis.

Px mengatakan tdk mampu m’gerskkan tangan & kaki sebelah.

- Px tdk mampu memenuhi kebutuhan ADL.

- Kebutuhan ADL dibantu.

- Adanya hemiplegi/hemiparese.

- P’gerakkan, ambulasi dibantu.

- Tonus otot & kekuatan otot kurang.

- Atropi, kontraktur, EMG.

Kriteria Hasil ;

- M’pertahankan keutuhan tubuh scr optimal spt ; tdk adanya kontraktur.

- M’pertahankan kekuatan/fungsi tubuh scr optimal.

- M’demonstrasikan tekhnik perilaku melakukan aktivitas.

- M’pertahankan integritas kulit.

- kebutuhan ADL t’penuhi.

N RASIONAL

Kaji kemampuan motorik M’identifikasi kekuatan otot, kelemahan

motorik.

Ajarkan px utk melakukan ROM

minimal 4x/hr (bila mungkin)

Latihan ROM meningkatkan massa tonus,

kekuatan otot, p’baikan fungsi jantung &

p’napasan.

Bila px ditempat tidur, lakukan

tindakan utk meluruskan postur

tubuh :

- Ubah posisi sendi bahu tiap

2-4jam.

- Sanggah tangan &

p’gelangan pd kelurusan

alamiah.

M’cgh kontraktur fleksi bahu.

M’cgh edema & kontraktur fleksi pd

p’gelangan

Observasi daerah yg t’tekan, t’masuk

warna, edema, atau tanda lain gg

sirkulasi.

Daerah yg tertekan mudah sekali terjadi

trauma.

Inspeksi kulit t’utama pd daerah

t’tekan, beri bantalan lunak

Membantu mencegah kerusakan kulit.

Lakukan massage pd daerah t’tekan. Membantu m’perlancar sirkulasi darah.

3. Perubahan pola istirahat dan tidur b/d peningkatan TIK

Data pendukung

Data subyektif

Pasien mengatakan

o Susah tidur

o Tidur sering terbangun

Data obyektif

o Konjungtiva pucat

o Sering menguap

o KU lemah

Intervensi Rasional

1. Kaji kebiasaan tidur pasien

2. Ciptakan suasana ruangan yang tenang

3. Batasi pengunjung

4. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan

perubahan yang terjadi

5. Berikan tempat tidur yang nyaman dan

beberapa milik pribadi,misalnya: bantal

guling

6. Kolaborasi,berikan sedatif,hipnotik

sesuai indikasi

1. Menentukan rencana tindakan

keperawatan selanjutnya

2. Dapat meningkatkan frekuensi istirahat

dan tidur pasien

3. Memaksimalkan waktu istirahat pasien

4. Mengkaji perlunya dan

mengidentifikasi intervensi yang tepat

5. Meningkatkan kenyamanan tidur serta

dukungan fisiologis/psikologis

6. Mungkin diberikan untuk membantu

pasien tidur/istirahat selama periode

transisi dari rimah ke lingkungan baru

4. Gangguan Komunikasi Verbal/Non Verbal b/d gg sirkulasi, gg neuromusculer,

kelemahan umum, kerusakan pd area wernick, kerusakan pd area broca.

Data Pendukung ;

- Px tdk mampu b’komunikasi.

- Disartria, aphasia.

- Kelemahan otot wajah.

- Kelemahan otot lidah.

- Dari hasil CT-Scan, MRI à adanya infark pd area Bicara.

Kriteria Hasil ;

- Mampu m’gunakan metode komunikasi yg efektif baik verbal maupun non verbal.

- Mampu m’komunikasix kebutuhan dasar.

- Mampu m’ekspresikan diri & memahami orang lain.


Kaji kemampuan komunikasi adanya

gg bahasa & bicara.

M’identifikasi masalah komunikasi karena gg

bicara atau gg bahasa.

Pertahankan kontak mata dgn pasien

saat berkomunikasi.

Px dpt m’perhatikan ekspresi & gerakan bibir

lawan bicara shg dpt mdh m’interpretasikan.

Ciptakan lingkungan penerimaan &

privasi :

• Jangan terburu-buru

• Bicara dgn perlahan &

intonasi normal.

• Kurangi bising lingkungan.

• jangan paksa pasien untuk

b’komunikasi.

Membantu m’ciptakan komunikasi yang

efektif.

Gunakan kata2 sederhana scr

b’tahap & dgn bahasa tubuh

Memudahkan penerimaan pasien.

Ajarkan tehnik utk m’perbaiki

bicara :

• Instruksikan px utk bicara

lambat & dlm kalimat

pendek.

• Pd awal pertanyaan

gunakan pertanyaan dgn

jawaban “ya” atau “tdk”.

• Dorong px utk b’bagi

perasaan & keprihatinannya.

Dengan membaiknya bicara, percaya diri akan

meningkat dan dpt meningkatkan motivasi utk

m’perbaiki bicara.

Berikan respon thd prilaku non

verbal.

Menunjukkan adanya respon rasa empati thd gg

bicara pasien.

5. Gangguan Perawatan Diri : ADL b/d defisit neuromuscular, menurunnya kekuatan otot

dan daya tahan, kehilangan kontrol otot, gangguan kognitif.

Data Pendukung ;

Adanya penurunan tk. Kesadaran, kelemahan fisik (hemiparese), atropi otot, kontraktur

otot, ketdkmampuan melakukan ADL sndr.

Kriteria Hasil ;

- M’demonstrasix perubahan dlm merawat diri ; mandi, BAB, BAK, b’pakaian, makan.

- manampilx aktvts perawatan scr mandiri.


Kaji kemampuan px ADL px. Membantu merencanakan intervensi.

Anjurkan px utk melakukan sendiri

perawatan dirinya jika mampu.

Menumbuhkan kemandirian dalam

perawatan.

Berikan umpan balik positif atas

usaha pasien

Meningkatkan harga diri pasien.

Bantu pasien dlm pemenuhan keb.

ADL px jika tdk mampu.

Memenuhi kebutuhan ADL dan melatih

kemandirian.

Kolaborasi dgn ahli fisiotherapi. Mengembangkan rencana terapi.

6. Gangguan Eliminasi Urine : inkontinensia fungsional b/d menurunnya sensasi, disfungsi

kognitif, kerusakan komunikasi.

Data Pendukung ;

Px mengatakan tdk mampu mengontrol BAK, Inkontinensia, Bladder penuh, distensi

bledder.

Kriteria Hasil ;

- Pola BAK normal.

- Px dpt b’komunikasi sebelum BAK.

- Kulit bersih dan kering

- Terhindar dari infeksi saluran kemih.


Kaji kembali type inkontinensia & Menentukan rencana lebih lanjut.

polanya.

Buatkan jadwal utk BAK Melatih BAK secara teratur.

Palpasi bladder terhadap adanya

distensi.

Obstruksi sal. Kemih kemungkinan dpt

terjadi.

Berikan minum yg cukup 1,5-2L jika tdk

ada kontraindikasi

Mencegah batu saluran kemih.

Lakukan pwtn kateter setiap hari. Menghindari terjadinya infeksi.

Jaga privasi Px BAK Memberikan rasa nyaman

Hindari px minum sblm tidur Menghindari BAK saat tidur

7. Gangguan eliminasi bowel b/d hipoperistaltik usus

Intervensi Evaluasi

1. Kaji pola diet dan cairan yang

masuk

2. Anjurkan pasien untuk makan /

minum makanan dan minuman

dalam keadaan hangat

3. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat antiseptik

1. Diet yang diindikasikan pada pasien

dengan gangguan eliminasi bowel

dapat membantu dalam proses

defikasi

2. Makanan dalam keadaan hangat

dapat membantu dalam peningkatan

kerja usus membantu dalam proses

defikasi

3. Membantu meningkatkan kerja usus

dalam proses defikasi.

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN

PADA TN . P. L DIRUANG NEUROLOGI

DI RSUD HAULUSSY AMBON DENGAN

“ STROKE NON HOEMORAGIC ”

I. PENGKAJIAN DATA

Identitas Klien

1. Nama : TN. P.L

2. Umur : 71 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Pendidikan : SMA

5. Pekerjaan : Pensiunan PNS

6. Alamat : Kuda Mati

7. Tanggal Masuk RS : 02 – 10 – 2010 Pkl. 06.30 WIT

8. Tanggal Pengkajian : 04 – `10 – 2010 Pkl. 08. 00 WIT

9. No. Register : 095770

10. Diagnose Medis : Stroke Non Hoemoragic

11. Ruangan : Neurologi

12. Nama Penangguang Jawab : Ny. M.A

13. Hubungan dengan pasien : Anak Klien

14. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Riwayat Keperawatan

Keluhan Utama masuk RS : Badan sebelah kanan susah di

gerakan

1. Keluhan utama pengkajian : Badan sebelah kanan susah

Untuk digerakan

2. Keluhan yang menyertai : Badan lemas,pusing,Nyeri kepala,

tidak mampu melakukan aktivitas sendiri

3. Riwayat kesehatan utama

Penyebab / factor Pencetus : Hipertensi

Sifat keluhan : Menetap

Lokasi dan penyebaran : Tubuh bagian kanan

Hal – hal yang :

o Memberatkan : Pada saat pasien beraktivitas

o Meringankan : Tidak beraktivitas ( istirahat )

4. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien pernah masuk RS sebelumya dengan Hipertensi.

Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya

Tidak ada riwayat alergi.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Anggota keluarga tidak menderita penyakit yang sama

Terdapat riwayat penyakit keturunan (Hepertensi)

Genogram 3 Generasi

xX(HT)

X X

X

71 6 67

x

X X

69

2736 33 243039

= Laki-laki

= Perempuan

X = Meninggal

= Garis Perkawinan

----------- = Hidup Bersama

= Pasien

Pola kegiatan Sehari – hari

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

Pola Makan

a. Frekuensi

b. Waktu makan

c. Porsi makan yang dihabiskan

d. Makanan pantang / tidak disukai

e. Keluhan

Pola Minum

a. Frekuensi

b. Jenis minuman yang disukai

c. Jenis minuman yang tidak

disukai

d. Perubahan selama sakit

e. Komentar

3 x sehari

Pagi, siang, malam

1 porsi

Tidak ada

Tidak Ada

7 – 9 gelas / hr

Air putih, the gula

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada keluhan

3x sehari

Pagi, siang, malam

1 Porsi dihabiskan

Tidak ada

Tidak ada

6-7 gelas/hr

Air putih

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Pola eliminasi

a. Frekuensi

b. Warna

c. Bau

d. Kesulitan dalam berkemih

e. Perubahan setelah sakit

f. Komentar

BAB :

a. Frekuensi BAB dalam sehari

b. Warna

c. Konsistensi

d. Komentar

Istirahat Dan Tidur

a. Tidur malam

b. Tidur siang

c. Apakah mudah terbangun

d. Apa yang dapat menolong untuk

tidur nyenyak

e. Komentar

2 – 3 x/hari

Kuning

Pessing

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada keluhan

1 -2 x/hari

Kuning

Lembek

Tidak ada keluhan

± 7 – 8 jam

± 1 – 2 jam

Tidak

Nonton TV

Tidak ada keluhan

2-3x/hr

Kuning

Pesing

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Belum BAB selama 3

hari

1 jam

± 30 menit

Tidak

Dalam suasana tenang

Pasien mengatakan

susah tidur jika sakit

kepala

POLA AKTIVITAS

No AktivitasSebelum sakit Saat saakit Keterangan

Skor Skor

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Mandi

Berpakaian

Mobilitas tempat tidur

Ambulasi

Makan

Minum

Naik tangga

Belanja

Masak

Merapikan rumah

Berjalan

Duduk

Olah raga

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

Aktivitas

pasien

dibantu oleh

perawat dan

keluarga

Keterangan :

0 = Mandiri

1 = Di bantu sebagian

2 = Perlu bantuan orang lain

3 = Perlu bantuan orang lain dan alat

4 = Ketergantungan

Pemeriksaan Fisik

a. Pengamatan Umum

Keadaan umum : Lemah

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

BB sebelum sakit 60 kg

BB saat sakit 60 kg

b. Tanda – tanda Vital

TD : 190 / 110 mmHg

Nadi : 100 x / m

Pernapasan : 22 x / m

Suhu pada aksila : 37 °C

c. Kepala

Bentuk : Simetris

Kontusio : Tidak ada

Luka : Tidak ada

Perdarahan : Tidak ada

Rambut :

o Warna : Hitam

o Distribusi :Tidak merata

d. Mata

Ukuran pupil : Isokor

Reaksi terhadap cahaya : Ya, ada reaksi

Akomodasi : Baik

Konjungtiva : Merah muda

Fungsi penglihatan : Baik

Menggunakan alat bantu : Tidak ada

e. Hidung

Reaksi alergi : Tidak ada reaksi

Bentuk : Simetris

Fungsi penciuman : Baik

Peradangan : Tidak ada peradangan

Perdarahan : Tidak ada perdarahan

Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu

Komentar : Tidak ada

f. Mulut,Wajah. Tenggorokan

Gigi : Gigi tidak karies

Problem menelan : Tidak ada

Gangguan bicara : Tidak

Gangguan otot wajah : Tidak

Gangguan otot lidah : Tidak

Fungsi mengunyah : Baik

g. Leher

Vena jugularis : Teraba

Arteri karotis : Teraba

Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran

Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran

h. Dada/ thoraks

Bentuk dada : Simetris

Pergerakan pernapasan : Normal

Frekuensi pernapasan : 22 x / menit

Bunyi napas tambahan : Tidak ada bunyi napas

tambahan

i. Jantung

Bunyi jantung ( S1, S2 ) : Normal

Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi jantung

tambahan

Irama jantung : Normal

j. Abdomen

Bentuk : Simetris

Bunyi usus : Normal

Kembung : ya, perut kembung

Tympani : ya jika di perkusi

Pemebesaran hepar : Tidak ada pembesaran

Pembesaran ginjal : Tidak ada pembesaran

k. Muskuluskeletal (Dekstra)

Tonus otot : Lemah

Kekuatan otot : Lemah

Persendian : Kaku sendi

l. Pemeriksaan neurologis

Tingkat kesadaran : Compos mentis

GCS : E 4, M 4, V 5

Koordinasi : Baik

Memori : Baik Orientasi : Baik Kelumpuhan motorik : Ada, tubuh bagian kanan

Pemeriksaan Penunjang

-

Tindakan Medis / Pengobatan pada saat dibangsal

Tanggal 03-09-2010- IVFD RL 20 tts/m

- Sohobion 1 Amp/24 jam IV

- Ranitidin 2x1 mg

- Captopril 2x25 mg / oral

- Vaclo oral 0-1-0 / oral

55555433

55555433

II. KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif

Keluarga Pasien mengatakan :

Badan sebelah kanan susah untuk digerakan

Pusing

Nyeri kepala

Sifat keluhan menetap

Badan lemas

Belum BAB selama 3 hari

Perut kembung

Tidak mampu melakukan aktivitas sendiri

Susah tidur jika nyeri kepala

Tidur malam 1 jam

Tidur siang 30 menit

Data Objektif

Keadaan umum Lemah

TD 190 / 110 mmHg

Nadi 100 x / m

Sifat keluhan Menetap

Aktivitas dibanttu perawat dan keluarga

Bunyi timpani jika diperkusi

Persendian Kaku

III. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengatakan

Badan sebelah kanan tidak dapat

digerakan

Badan lemas

Pusing

DO

Keadaan umum Lemah

Sifat keluhan Menetap Persendian Kaku Aktivitas dibantu keluarga dan

perawat

2. DS : Pasien mengatakan

Pusing

Nyeri kepala

Gangguan

neuromuskuler

Nyeri kepala

Hambatan

Mobilitas fisik

Perubahan pola

istirahat dan tidur


Tidur malam 1 jam


DO :

KU lemah

Konjungtiva pucat

Vena jugularis teraba

Arteri jugularis teraba

TD : 190 / 110 mmHg

Nadi: 100 x / m

3. DS : PAsien mengatakan


Perut kembung

DO :

KU lemah


TD 190/110 mmhg

Nadi 100 x/m

Hipoperistaltik usus Gangguan

eliminasi bowel

IV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai

dengan :

DS : Pasien mengatakan

Badan sebelah kanan tidak dapat digerakan

Badan lemas

Pusing

DO

Keadaan umum Lemah

Sifat keluhan Menetap Persendian Kaku Aktivitas dibantu keluarga dan perawat

2. Perubahan pola istirahat dan tidur b/d nyeri kepala

DS : Pasien mengatakan

Pusing

Nyeri kepala


Tidur malam 1 jam


DO :

KU lemah

Konjungtiva pucat

Vena jugularis teraba Arteri jugularis teraba

3. Gangguan eliminasi bowel b/d hipoperistaltik usus, ditandai dengan

DS : PAsien mengatakan


Perut kembung

DO :

KU lemah


TD 190/110 mmhg

Nadi 100 x/m

PRIORITAS MASALAH

1. Perubahan pola istirahat dan tidur b/d nyeri kepala

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

3. Gangguan eliminasi bowel b/d Hipoperistaltik

Landasan Teori Medis Nhs

Documents

Transcript of Landasan Teori Medis Nhs