LAMPIRAN-LAMPIRAN - digilib.esaunggul.ac.id filetennis elbow tipe II ini adalah dengan menggunakan...

LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN 1

KUESIONER PENELITIAN

Kepada Yth. Bapa/ Ibu/Saudara/i

Data Pribadi

Nama : L /P

Umur :

Pekerjaan :

Hobi :

Alamat :

No. Telepon :

Berilah tanda silang pada jawaban yang anda pilih.

1. Apakah anda merasakan nyeri pada sisi luar siku ?

a. Ya b. Tidak

2. Sudah berapa lama anda merasakan nyeri tersebut ?

a. 1 minggu

b. 2 minggu

c. 3 minggu

d. 1 bulan

e. > 1 bulan (…..bulan)

3. Apakah saat menjinjing barang siku anda terasa nyeri?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah saat menyetir siku anda terasa nyeri?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah saat memeras pakaian siku anda terasa nyeri?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah saat memutar kunci siku anda terasa nyeri?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah saat menulis dan mengetik siku terasa nyeri?

a. Ya b. Tidak

8. Bagaimana rasa nyeri yang anda rasakan?

a. Nyeri berdenyut

b. Pegal/linu

c. Nyeri seperti tertusuk

d. Kesemutan

e. Lain-lain..............

9. Apakah nyeri yang anda rasakan menjalar?

a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, bagaimana penjalarannya?

a. Sepanjang lengan atas bagian belakang

b. Sepanjang sisi luar lengan bawah sampai ibu jari, telunjuk dan jari tengah

11. Bagaimana frekuensinya?

a. Jarang b. Sering

12. Pengobatan yang telah dilakukan?

a. Minum obat penghilang nyeri

b. Fisioterapi

c. Didiamkan/tidak diobati

d. Pijat/urut

e. Lain-lain, seperti……….

LAMPIRAN 2

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

IDENTITAS PASIEN

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No.Telepon :

Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Anamnesis :

2. Quick Test :

3. Evidanbase

a. Isometric tes :

b. Mill’s test :

c. Grips test :

d. Palpasi :

INTERVENSI YANG DIBERIKAN

1. Ultrasound :

2. Eccentric Exercise :

3. Pain Free Grip Strength Exercise :

ALAT UKUR

1. VAS :

2. DASH Questionnaire :

LAMPIRAN 3

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Hobi :

Alamat :

No. Telp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan penjelasan oleh peneliti

tentang tujuan dan tindakan yang saya dapatkan selama proses penelitian ini. Oleh

karena itu saya menyatakan bersedia dan setuju untuk menjadi sampel penelitian

dalam mengikuti setiap proses penelitian sebanyak 12 kali selama 4 minggu

sesuai dengan penjelasan yang diberikan oleh peneliti dalam penelitian dengan

judul :

“Perbedaan Efek Antara Pain Free Grip Strength Exercise dengan

Eccentric Exercise terhadap Nyeri dan Disabilitas Siku pada Tennis

Elbow Tipe II”.

Demikianlah pernyataan ini saya setujui untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juni 2016

Yang membuat pernyataan

Peneliti Sampel Penelitian

(…………………….) (……………………..)

LAMPIRAN 4

PENGUKURAN NYERI

Instrument yang digunakan dalam pengukuran intensitas nyeri pada kasus

tennis elbow tipe II ini adalah dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS).

Dengan menggunakan skala berupa garis lurus yang panjangnya 10 cm (atau 100

mm), dengan menggambarkan verbal pada masing-masing ujungnya, seperti

angka 0 (tanpa nyeri) sampa angka 10 (nyeri hebat). Nilai VAS :

0-<4 = nyeri ringan, 4-<7 = nyeri sedang dan 7-10= nyeri hebat.

Tanggal :

Sebelum Intervensi

Sesudah Intervensi

Tidak Nyeri Nyeri Tak

Tertahankan

Tidak Nyeri Nyeri Tak

Tertahankan

LAMPIRAN 5

Disabilitas of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)

Moditified Questionnaire

Instruksi :

Kuesioner ini menanyakan tentang gejala-gejala serta kemampuan Anda untuk

melakukan kegiatan tertentu. Jawablah setiap pertanyaan, berdasarkan kondisi

Anda dalam seminggu terakhir dengan menandai jawaban yang tepat.

Part A - Aktivitas Sehari-hari

Silahkan menilai kemampuan Anda untuk melakukan kegiatan-kegiatan berikut

pada minggu terakhir dengan menandai kotak yang sesuai dengan jawaban yang

paling tepat.

No Aktivitas Tidak

Kesulitan

(mudah)

Sedikit

Sulit Sulit

Sangat

Sulit

Tidak

Mampu

1. Membuka tutup toples 1 2 3 4 5

2. Menulis 1 2 3 4 5

3. Memutar kunci 1 2 3 4 5

4. Memasak 1 2 3 4 5

5. Mendorong/membuka pintu 1 2 3 4 5

6. Meletakan benda di rak atas 1 2 3 4 5

7. Melakukan pekerjaan

rumah tangga ( mencuci,

mengepel)

1 2 3 4 5

8. Menyapu 1 2 3 4 5

9. Membereskan tempat tidur 1 2 3 4 5

10. Membawa tas belanjaan 1 2 3 4 5

11. Membawa barat berat 1 2 3 4 5

12. Mengganti bola lampu 1 2 3 4 5

13. Mencuci rambut (keramas) 1 2 3 4 5

Tidak

kesulitan

(mudah)

Sedikit

sulit Sulit

Sangat

sulit

Tidak

mampu

14. Membersihkan punggung 1 2 3 4 5

15. Memakai baju 1 2 3 4 5

16. Menggunakan pisau untuk

memotong makanan 1 2 3 4 5

17. Kegiatan rekreasi yang

membutuhkan sedikit usaha

(bermain kartu, menjahit,

merajut)

1

2

3

4

5

18. Melakukan kegiatan

rekreasi yang menggunakan

kekuatan dari lengan, bahu

atau tangan (tenis, golf dll)

1

2

3

4

5

19. Kegiatan rekreasi di mana

Anda menggerakkan lengan

Anda dengan bebas

(badminton)

1

2

3

4

5

20. Memegang stir Motor atau

Mobil 1 2 3 4 5

Tidak sama

sekali

Sedikit

tergangg

u

Cukup

tergangg

u

Terganggu

Sangat

tergangg

u

21. Selama satu minggu

terakhir, apakah anda

memiliki masalah pada

lengan, bahu atau tangan

yang mengganggu pada

kegiatan sosial anda

bersama teman, keluarga,

tetangga

1

2

3

4

5

Tidak

terbatas

sama sekali

Sedikit

terbatas

Cukup

terbatas Terbatas

Sangat

terbatas

22. Selama satu minggu

terakhir, apakah anda

terbatas dalam melakukan

kegiatan sehari-hari yang

menggunakan lengan, bahu

atau tangan

1

2

3

4

5

Part B – Gejala

Silakan menilai keparahan dari gejala berikut pada minggu lalu. Tandai jawaban

untuk setiap pertanyaan

No Gejala Tidak

ada Ringan Sedang Berat

Sangat

berat

23. Nyeri pada lengan, bahu atau

tangan 1 2 3 4 5

24. Nyeri pada lengan, bahu atau

tangan ketika melakukan

aktivitas tertentu

1 2 3 4 5

25. Kesemutan pada lengan, bahu

atau tangan 1 2 3 4 5

26. Kelemahan pada lengan, bahu


27. Kaku pada lengan, bahu


Tidak

ada

kesulitan

Sedikit

sulit Sulit

Sangat

sulit

Tidak bisa

tidur

28. Selama minggu terakhir,

seberapa kesulitan tidur

Anda karena rasa sakit di

lengan,

bahu atau tangan?

1 2 3 4 5

Sangat

tidak

setuju

Tidak

setuju

Baik

setuju/tidak

setuju

Setuju

Sangat

setuju

29. Saya merasa kurang mampu,

kurang percaya diri atau

kurang berguna karena

masalah pada lengan, bahu

atau tangan

1 2 3 4 5

Total

Nama pasien :

Tanggal :

NB:

1. Perhitungan skor quick DASH tidak dapat dihitung jika lebih dari 3 pertanyaan

tidak di jawab

2. Perhitungan dengan rumus :

Score : N – 1 x 25 = ....

n

Keterangan :

N : Jumlah score dari semua pertanyaan

n : Jumlah pertanyaan yang dijawab sampel

LAMPIRAN 6

1. Uji Normalitas untuk VAS

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

sebelum1 .211 7 .200* .902 7 .345

sesudah1 .218 7 .200* .869 7 .180

selisih1 .237 7 .200* .867 7 .176

sebelum2 .193 7 .200* .897 7 .311

sesudah2 .239 7 .200* .828 7 .077

selisih2 .217 7 .200* .892 7 .287

2. Uji Homogen untuk VAS

Group Statistics

VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

sebelum1 1.00 7 67.71 8.597 3.249

2.00 7 69.86 14.088 5.325

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality

of Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

95% Confidence Interval

of the Difference

Lower Upper

sebelum1 Equal variances

assumed 3.418. .089

-.344 12 .737 -2.143 6.238 -15.734 11.448

Equal variances

not assumed

-.344 9.924 .738 -2.143 6.238 -16.056 11.770

3. Uji Normalitas untuk DASH

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

sebelum1 .228 7 .200* .886 7 .255

sesudah1 .285 7 .088 .835 7 .089

selisih1 .171 7 .200* .969 7 .892

sebelum2 .343 7 .013 .826 7 .073

sesudah2 .233 7 .200* .908 7 .385

selisih2 .274 7 .122 .842 7 .104

4. Uji Homogenitas untuk DASH

Group Statistics


sebelum1 1.00 7 34.6329 6.32061 2.38897

2.00 7 35.4286 6.37721 2.41036


Levene's Test for

Equality of Variances

t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

95% Confidence

Interval of the

Difference

Lower Upper

sebelum1

Equal variances assumed .032 .861 -.234 12 .819 -.79571 3.39367 -8.18988 6.59845

Equal variances not

assumed

-.234 11.999 .819 -.79571 3.39367 -8.18995 6.59852

5. Uji Hipotesis 1 untuk VAS

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

Pair 1 sebelum1 67.71 7 8.597 3.249

sesudah1 21.43 7 5.503 2.080

Paired Samples Test

Paired Differences

t df

Sig. (2-

tailed) Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean


of the Difference

Lower Upper

Pair

1

sebelum1 -

sesudah1

46.286 5.345 2.020 41.342 51.229 22.910 6 .000

6. Uji Hipotesis I untuk DASH



Pair 1 sebelum1 34.6329 7 6.32061 2.38897

sesudah1 6.9814 7 2.79416 1.05609

Paired Samples Test

Paired Differences

t df

Sig. (2-

tailed) Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean


of the Difference

Lower Upper

Pair

1

sebelum1 -

sesudah1

27.65143 4.09953 1.54948 23.85999 31.44287 17.846 6 .000

7. Uji Hipotesis II untuk VAS



Pair 1 sebelum2 69.86 7 14.088 5.325

sesudah2 21.71 7 7.135 2.697

Paired Samples Test

Paired Differences t df Sig. (2-

tailed) Mean Std.

Deviation

Std. Error

Mean


of the Difference

Lower Upper

Pair

1

sebelum2 -

sesudah2

48.143 8.552 3.232 40.233 56.052 14.893 6 .000

8. Uji Hipotesis II untuk DASH



Pair 1 sebelum2 35.4286 7 6.37721 2.41036

sesudah2 8.1729 7 3.43453 1.29813

Paired Samples Test

Paired Differences t df Sig. (2-

tailed) Mean Std.

Deviatio

n

Std. Error

Mean


of the Difference

Lower Upper

Pair

1

sebelum2 -

sesudah2

27.25571 5.55086 2.09803 22.12203 32.38940 12.991 6 .000

9. Uji Hipotesis III untuk VAS

Group Statistics


sesudah1 1.00 7 21.43 5.503 2.080

2.00 7 21.71 7.135 2.697


Levene's Test for



F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference


of the Difference

Lower Upper

sesudah1

Equal variances

assumed

2.135 .170 -.084 12 .935 -.286 3.406 -7.706 7.135

Equal variances not

assumed

-.084 11.273 .935 -.286 3.406 -7.759 7.188

10. Uji Hipotesis III untuk DASH

Group Statistics


sesudah1 1.00 7 6.9814 2.79416 1.05609

2.00 7 8.1729 3.43453 1.29813


Levene's Test for



F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

95% Confidence Interval of

the Difference

Lower Upper

sesudah1

Equal variances

assumed

.212 .654 -.712 12 .490 -1.19143 1.67346 -4.83759 2.45473

Equal variances not

assumed

-.712 11.523 .491 -1.19143 1.67346 -4.85440 2.47155

Lampiran 7

PRTOKOL PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

PADA KASUS TENNIS ELBOW TIPE II

1. Protokol Assesment fisioterapi

Anamnesis

Ada riwayat trauma tennis atau tanpa ada riwayat trauma

Nyeri pada daerah siku lateral (epicondylus humeri) menyebar

kelengan bawah

Nyeri meningkat pada gerak menggenggam atau mengangkat barang

Quick Test

Gerak pronasi nyeri pada siku

Gerak palmar fleksi nyeri pada siku

Gerak fleksi dan ekstensi penuh nyeri

Evidanbase

- Gerak isometrik dorsal fleksi pergelangan tangan nyeri pada siku.

- Mill’s test nyeri regang

- Grip Strength nyeri

- Palpasi: nyeri pada tendoperiosteal extensor carpiradialis brevis

Pemeriksaan lain

Diperlukan bila diagnosis belum tegak

Diagnosis

Nyeri gerak pada siku akibat traumatic

2. Protokol Intervensi Fisioterapi

a. Terapi Ultrasound

Alat yang digunakan : Ultrasound

Merk : Ultrasound CSL-1 Dr.Morthon

Tahun : -

Tranduser :

Posisi :

Pasien

- Pasien diposisikan serileks mungkin yaitu duduk diata kursi,

lengan diletakkan diatas meja yang telah dialasi dengan

bantal.

- Posisi lengan pasien siku 45° fleksi siku di atas bantal

yang dilapisi kain/handuk.

Fisioterapis :

- Fisioterapis berada disamping siku yang akan diterapi

Pelaksanaan :

- Pastikan alat dalam kondisi on.

- Atur dosis US dengan frekuensi 1 MHz, intensitas 1 watt/cm2 ,

tipe continues dan waktu 5 menit.

- Berikan gel pada siku yang akan diterapi.

- Gerakan tranduser secara longitudinal pada area siku, jangan

biarkan tranduser dalam keadaan statis karena dapat

menimbulkan kerusakn dan luka bakar.

- Bersihkan siku setelah diterapi dengan tisue.

- Terapi US diberikan 3 kali per minggu.

b. Pain Free Grip Strength Exercise

Alat yang digunakan :

CAMRY Electronic Hand Dynamometer model EH101

Posisi :

Posisi Pasien

- Pasien dalam posisi terlentang, dengan sikap rileks.

- Posisi lengan pasien agar abduksi bahu 30o, ekstensi

siku, ekstensi pergelangan tangan dan jari-jari

menggenggam

Posisi Fisioterapi

- Fisioterapis berada disamping pasien disiku yang akan

diterapi.

Pelaksanaan

- Fisioterapis memebrikan stabilisasi pada bagain distal lengan

atas dengan tangan kiri dan memeberikan dorongan pada

bagian proksimal lengan bawah dari medial kearah lateral.

- Dosis pain free grip strength exercise

Frekuensi : 3 kali seminggu

Intensitas : 3 set latihan

Repitisi : 10 kali pengulangn tanpa nyeri

c. Eccentric Exercise

Alat yang digunakan :

TheraBand Flexbar

Posisi

Posisi Pasien

- Pasien dalam posisi duduk atau berdiri.

- Pasien memegang rubber bar

Posisi Fisioterapis

- Fisioterapi berada disamping pasien

Pelaksanaan

- Posisi tangan pasien memegang rubber bar, tangan yang

sakit berada di bawah dengan maksimal wirst ekstensi.

- Tangan yang tidak sakit berada diatas dengan menggenggam

rubber bar, tahan.

- Rabber bar diputar dengan gerakan fleksi pada bagian

tangan yang tidak nyeri dan tahan.

- Pada saat tangan berada didepan tubuh dengan posisi elbow

ekstensi, posisi tanag yang yang normal (tidak nyeri) full

fleksi dan posisi tangan yang nyeri full ekstensi, tahan.

- Gerakan secara perlahan rubber bar ke posisi awal oleh

tangan yang tidak nyeri kearah ekstensi, tahan.

- Dosis eccentric exercise

Frekuensi : 3x seminggu

Intensitas : 3 set latihan

Repetisi : 10 kali pengulangan

Time : istirahat 30 detik setiap akhir set

Lampiran 8

DOKUMENTASI PENELITIAN

LAMPIRAN-LAMPIRAN - digilib.esaunggul.ac.id filetennis elbow tipe II ini adalah dengan menggunakan...

Documents

Transcript of LAMPIRAN-LAMPIRAN - digilib.esaunggul.ac.id filetennis elbow tipe II ini adalah dengan menggunakan...