LAMPIRAN-LAMPIRAN
LAMPIRAN 1
KUESIONER PENELITIAN
Kepada Yth. Bapa/ Ibu/Saudara/i
Data Pribadi
Nama : L /P
Umur :
Pekerjaan :
Hobi :
Alamat :
No. Telepon :
Berilah tanda silang pada jawaban yang anda pilih.
1. Apakah anda merasakan nyeri pada sisi luar siku ?
a. Ya b. Tidak
2. Sudah berapa lama anda merasakan nyeri tersebut ?
a. 1 minggu
b. 2 minggu
c. 3 minggu
d. 1 bulan
e. > 1 bulan (…..bulan)
3. Apakah saat menjinjing barang siku anda terasa nyeri?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah saat menyetir siku anda terasa nyeri?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah saat memeras pakaian siku anda terasa nyeri?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah saat memutar kunci siku anda terasa nyeri?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah saat menulis dan mengetik siku terasa nyeri?
a. Ya b. Tidak
8. Bagaimana rasa nyeri yang anda rasakan?
a. Nyeri berdenyut
b. Pegal/linu
c. Nyeri seperti tertusuk
d. Kesemutan
e. Lain-lain..............
9. Apakah nyeri yang anda rasakan menjalar?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, bagaimana penjalarannya?
a. Sepanjang lengan atas bagian belakang
b. Sepanjang sisi luar lengan bawah sampai ibu jari, telunjuk dan jari tengah
11. Bagaimana frekuensinya?
a. Jarang b. Sering
12. Pengobatan yang telah dilakukan?
a. Minum obat penghilang nyeri
b. Fisioterapi
c. Didiamkan/tidak diobati
d. Pijat/urut
e. Lain-lain, seperti……….
LAMPIRAN 2
FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telepon :
Tanggal Pemeriksaan :
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Anamnesis :
2. Quick Test :
3. Evidanbase
a. Isometric tes :
b. Mill’s test :
c. Grips test :
d. Palpasi :
INTERVENSI YANG DIBERIKAN
1. Ultrasound :
2. Eccentric Exercise :
3. Pain Free Grip Strength Exercise :
ALAT UKUR
1. VAS :
2. DASH Questionnaire :
LAMPIRAN 3
SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Hobi :
Alamat :
No. Telp :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan penjelasan oleh peneliti
tentang tujuan dan tindakan yang saya dapatkan selama proses penelitian ini. Oleh
karena itu saya menyatakan bersedia dan setuju untuk menjadi sampel penelitian
dalam mengikuti setiap proses penelitian sebanyak 12 kali selama 4 minggu
sesuai dengan penjelasan yang diberikan oleh peneliti dalam penelitian dengan
judul :
“Perbedaan Efek Antara Pain Free Grip Strength Exercise dengan
Eccentric Exercise terhadap Nyeri dan Disabilitas Siku pada Tennis
Elbow Tipe II”.
Demikianlah pernyataan ini saya setujui untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, Juni 2016
Yang membuat pernyataan
Peneliti Sampel Penelitian
(…………………….) (……………………..)
LAMPIRAN 4
PENGUKURAN NYERI
Instrument yang digunakan dalam pengukuran intensitas nyeri pada kasus
tennis elbow tipe II ini adalah dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS).
Dengan menggunakan skala berupa garis lurus yang panjangnya 10 cm (atau 100
mm), dengan menggambarkan verbal pada masing-masing ujungnya, seperti
angka 0 (tanpa nyeri) sampa angka 10 (nyeri hebat). Nilai VAS :
0-<4 = nyeri ringan, 4-<7 = nyeri sedang dan 7-10= nyeri hebat.
Tanggal :
Sebelum Intervensi
Sesudah Intervensi
Tidak Nyeri Nyeri Tak
Tertahankan
Tidak Nyeri Nyeri Tak
Tertahankan
LAMPIRAN 5
Disabilitas of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)
Moditified Questionnaire
Instruksi :
Kuesioner ini menanyakan tentang gejala-gejala serta kemampuan Anda untuk
melakukan kegiatan tertentu. Jawablah setiap pertanyaan, berdasarkan kondisi
Anda dalam seminggu terakhir dengan menandai jawaban yang tepat.
Part A - Aktivitas Sehari-hari
Silahkan menilai kemampuan Anda untuk melakukan kegiatan-kegiatan berikut
pada minggu terakhir dengan menandai kotak yang sesuai dengan jawaban yang
paling tepat.
No Aktivitas Tidak
Kesulitan
(mudah)
Sedikit
Sulit Sulit
Sangat
Sulit
Tidak
Mampu
1. Membuka tutup toples 1 2 3 4 5
2. Menulis 1 2 3 4 5
3. Memutar kunci 1 2 3 4 5
4. Memasak 1 2 3 4 5
5. Mendorong/membuka pintu 1 2 3 4 5
6. Meletakan benda di rak atas 1 2 3 4 5
7. Melakukan pekerjaan
rumah tangga ( mencuci,
mengepel)
1 2 3 4 5
8. Menyapu 1 2 3 4 5
9. Membereskan tempat tidur 1 2 3 4 5
10. Membawa tas belanjaan 1 2 3 4 5
11. Membawa barat berat 1 2 3 4 5
12. Mengganti bola lampu 1 2 3 4 5
13. Mencuci rambut (keramas) 1 2 3 4 5
Tidak
kesulitan
(mudah)
Sedikit
sulit Sulit
Sangat
sulit
Tidak
mampu
14. Membersihkan punggung 1 2 3 4 5
15. Memakai baju 1 2 3 4 5
16. Menggunakan pisau untuk
memotong makanan 1 2 3 4 5
17. Kegiatan rekreasi yang
membutuhkan sedikit usaha
(bermain kartu, menjahit,
merajut)
1
2
3
4
5
18. Melakukan kegiatan
rekreasi yang menggunakan
kekuatan dari lengan, bahu
atau tangan (tenis, golf dll)
1
2
3
4
5
19. Kegiatan rekreasi di mana
Anda menggerakkan lengan
Anda dengan bebas
(badminton)
1
2
3
4
5
20. Memegang stir Motor atau
Mobil 1 2 3 4 5
Tidak sama
sekali
Sedikit
tergangg
u
Cukup
tergangg
u
Terganggu
Sangat
tergangg
u
21. Selama satu minggu
terakhir, apakah anda
memiliki masalah pada
lengan, bahu atau tangan
yang mengganggu pada
kegiatan sosial anda
bersama teman, keluarga,
tetangga
1
2
3
4
5
Tidak
terbatas
sama sekali
Sedikit
terbatas
Cukup
terbatas Terbatas
Sangat
terbatas
22. Selama satu minggu
terakhir, apakah anda
terbatas dalam melakukan
kegiatan sehari-hari yang
menggunakan lengan, bahu
atau tangan
1
2
3
4
5
Part B – Gejala
Silakan menilai keparahan dari gejala berikut pada minggu lalu. Tandai jawaban
untuk setiap pertanyaan
No Gejala Tidak
ada Ringan Sedang Berat
Sangat
berat
23. Nyeri pada lengan, bahu atau
tangan 1 2 3 4 5
24. Nyeri pada lengan, bahu atau
tangan ketika melakukan
aktivitas tertentu
1 2 3 4 5
25. Kesemutan pada lengan, bahu
atau tangan 1 2 3 4 5
26. Kelemahan pada lengan, bahu
atau tangan 1 2 3 4 5
27. Kaku pada lengan, bahu
atau tangan 1 2 3 4 5
Tidak
ada
kesulitan
Sedikit
sulit Sulit
Sangat
sulit
Tidak bisa
tidur
28. Selama minggu terakhir,
seberapa kesulitan tidur
Anda karena rasa sakit di
lengan,
bahu atau tangan?
1 2 3 4 5
Sangat
tidak
setuju
Tidak
setuju
Baik
setuju/tidak
setuju
Setuju
Sangat
setuju
29. Saya merasa kurang mampu,
kurang percaya diri atau
kurang berguna karena
masalah pada lengan, bahu
atau tangan
1 2 3 4 5
Total
Nama pasien :
Tanggal :
NB:
1. Perhitungan skor quick DASH tidak dapat dihitung jika lebih dari 3 pertanyaan
tidak di jawab
2. Perhitungan dengan rumus :
Score : N – 1 x 25 = ....
n
Keterangan :
N : Jumlah score dari semua pertanyaan
n : Jumlah pertanyaan yang dijawab sampel
LAMPIRAN 6
1. Uji Normalitas untuk VAS
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
sebelum1 .211 7 .200* .902 7 .345
sesudah1 .218 7 .200* .869 7 .180
selisih1 .237 7 .200* .867 7 .176
sebelum2 .193 7 .200* .897 7 .311
sesudah2 .239 7 .200* .828 7 .077
selisih2 .217 7 .200* .892 7 .287
2. Uji Homogen untuk VAS
Group Statistics
VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
sebelum1 1.00 7 67.71 8.597 3.249
2.00 7 69.86 14.088 5.325
Independent Samples Test
Levene's Test for Equality
of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df
Sig. (2-
tailed)
Mean
Difference
Std. Error
Difference
95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
sebelum1 Equal variances
assumed 3.418. .089
-.344 12 .737 -2.143 6.238 -15.734 11.448
Equal variances
not assumed
-.344 9.924 .738 -2.143 6.238 -16.056 11.770
3. Uji Normalitas untuk DASH
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
sebelum1 .228 7 .200* .886 7 .255
sesudah1 .285 7 .088 .835 7 .089
selisih1 .171 7 .200* .969 7 .892
sebelum2 .343 7 .013 .826 7 .073
sesudah2 .233 7 .200* .908 7 .385
selisih2 .274 7 .122 .842 7 .104
4. Uji Homogenitas untuk DASH
Group Statistics
VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
sebelum1 1.00 7 34.6329 6.32061 2.38897
2.00 7 35.4286 6.37721 2.41036
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances
t-test for Equality of Means
F Sig. t df
Sig. (2-
tailed)
Mean
Difference
Std. Error
Difference
95% Confidence
Interval of the
Difference
Lower Upper
sebelum1
Equal variances assumed .032 .861 -.234 12 .819 -.79571 3.39367 -8.18988 6.59845
Equal variances not
assumed
-.234 11.999 .819 -.79571 3.39367 -8.18995 6.59852
5. Uji Hipotesis 1 untuk VAS
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 sebelum1 67.71 7 8.597 3.249
sesudah1 21.43 7 5.503 2.080
Paired Samples Test
Paired Differences
t df
Sig. (2-
tailed) Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
Pair
1
sebelum1 -
sesudah1
46.286 5.345 2.020 41.342 51.229 22.910 6 .000
6. Uji Hipotesis I untuk DASH
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 sebelum1 34.6329 7 6.32061 2.38897
sesudah1 6.9814 7 2.79416 1.05609
Paired Samples Test
Paired Differences
t df
Sig. (2-
tailed) Mean
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
Pair
1
sebelum1 -
sesudah1
27.65143 4.09953 1.54948 23.85999 31.44287 17.846 6 .000
7. Uji Hipotesis II untuk VAS
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 sebelum2 69.86 7 14.088 5.325
sesudah2 21.71 7 7.135 2.697
Paired Samples Test
Paired Differences t df Sig. (2-
tailed) Mean Std.
Deviation
Std. Error
Mean
95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
Pair
1
sebelum2 -
sesudah2
48.143 8.552 3.232 40.233 56.052 14.893 6 .000
8. Uji Hipotesis II untuk DASH
Paired Samples Statistics
Mean N Std. Deviation Std. Error Mean
Pair 1 sebelum2 35.4286 7 6.37721 2.41036
sesudah2 8.1729 7 3.43453 1.29813
Paired Samples Test
Paired Differences t df Sig. (2-
tailed) Mean Std.
Deviatio
n
Std. Error
Mean
95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
Pair
1
sebelum2 -
sesudah2
27.25571 5.55086 2.09803 22.12203 32.38940 12.991 6 .000
9. Uji Hipotesis III untuk VAS
Group Statistics
VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
sesudah1 1.00 7 21.43 5.503 2.080
2.00 7 21.71 7.135 2.697
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances
t-test for Equality of Means
F Sig. t df
Sig. (2-
tailed)
Mean
Difference
Std. Error
Difference
95% Confidence Interval
of the Difference
Lower Upper
sesudah1
Equal variances
assumed
2.135 .170 -.084 12 .935 -.286 3.406 -7.706 7.135
Equal variances not
assumed
-.084 11.273 .935 -.286 3.406 -7.759 7.188
10. Uji Hipotesis III untuk DASH
Group Statistics
VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
sesudah1 1.00 7 6.9814 2.79416 1.05609
2.00 7 8.1729 3.43453 1.29813
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances
t-test for Equality of Means
F Sig. t df
Sig. (2-
tailed)
Mean
Difference
Std. Error
Difference
95% Confidence Interval of
the Difference
Lower Upper
sesudah1
Equal variances
assumed
.212 .654 -.712 12 .490 -1.19143 1.67346 -4.83759 2.45473
Equal variances not
assumed
-.712 11.523 .491 -1.19143 1.67346 -4.85440 2.47155
Lampiran 7
PRTOKOL PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
PADA KASUS TENNIS ELBOW TIPE II
1. Protokol Assesment fisioterapi
Anamnesis
Ada riwayat trauma tennis atau tanpa ada riwayat trauma
Nyeri pada daerah siku lateral (epicondylus humeri) menyebar
kelengan bawah
Nyeri meningkat pada gerak menggenggam atau mengangkat barang
Quick Test
Gerak pronasi nyeri pada siku
Gerak palmar fleksi nyeri pada siku
Gerak fleksi dan ekstensi penuh nyeri
Evidanbase
- Gerak isometrik dorsal fleksi pergelangan tangan nyeri pada siku.
- Mill’s test nyeri regang
- Grip Strength nyeri
- Palpasi: nyeri pada tendoperiosteal extensor carpiradialis brevis
Pemeriksaan lain
Diperlukan bila diagnosis belum tegak
Diagnosis
Nyeri gerak pada siku akibat traumatic
2. Protokol Intervensi Fisioterapi
a. Terapi Ultrasound
Alat yang digunakan : Ultrasound
Merk : Ultrasound CSL-1 Dr.Morthon
Tahun : -
Tranduser :
Posisi :
Pasien
- Pasien diposisikan serileks mungkin yaitu duduk diata kursi,
lengan diletakkan diatas meja yang telah dialasi dengan
bantal.
- Posisi lengan pasien siku 45° fleksi siku di atas bantal
yang dilapisi kain/handuk.
Fisioterapis :
- Fisioterapis berada disamping siku yang akan diterapi
Pelaksanaan :
- Pastikan alat dalam kondisi on.
- Atur dosis US dengan frekuensi 1 MHz, intensitas 1 watt/cm2 ,
tipe continues dan waktu 5 menit.
- Berikan gel pada siku yang akan diterapi.
- Gerakan tranduser secara longitudinal pada area siku, jangan
biarkan tranduser dalam keadaan statis karena dapat
menimbulkan kerusakn dan luka bakar.
- Bersihkan siku setelah diterapi dengan tisue.
- Terapi US diberikan 3 kali per minggu.
b. Pain Free Grip Strength Exercise
Alat yang digunakan :
CAMRY Electronic Hand Dynamometer model EH101
Posisi :
Posisi Pasien
- Pasien dalam posisi terlentang, dengan sikap rileks.
- Posisi lengan pasien agar abduksi bahu 30o, ekstensi
siku, ekstensi pergelangan tangan dan jari-jari
menggenggam
Posisi Fisioterapi
- Fisioterapis berada disamping pasien disiku yang akan
diterapi.
Pelaksanaan
- Fisioterapis memebrikan stabilisasi pada bagain distal lengan
atas dengan tangan kiri dan memeberikan dorongan pada
bagian proksimal lengan bawah dari medial kearah lateral.
- Dosis pain free grip strength exercise
Frekuensi : 3 kali seminggu
Intensitas : 3 set latihan
Repitisi : 10 kali pengulangn tanpa nyeri
c. Eccentric Exercise
Alat yang digunakan :
TheraBand Flexbar
Posisi
Posisi Pasien
- Pasien dalam posisi duduk atau berdiri.
- Pasien memegang rubber bar
Posisi Fisioterapis
- Fisioterapi berada disamping pasien
Pelaksanaan
- Posisi tangan pasien memegang rubber bar, tangan yang
sakit berada di bawah dengan maksimal wirst ekstensi.
- Tangan yang tidak sakit berada diatas dengan menggenggam
rubber bar, tahan.
- Rabber bar diputar dengan gerakan fleksi pada bagian
tangan yang tidak nyeri dan tahan.
- Pada saat tangan berada didepan tubuh dengan posisi elbow
ekstensi, posisi tanag yang yang normal (tidak nyeri) full
fleksi dan posisi tangan yang nyeri full ekstensi, tahan.
- Gerakan secara perlahan rubber bar ke posisi awal oleh
tangan yang tidak nyeri kearah ekstensi, tahan.
- Dosis eccentric exercise
Frekuensi : 3x seminggu
Intensitas : 3 set latihan
Repetisi : 10 kali pengulangan
Time : istirahat 30 detik setiap akhir set
Lampiran 8
DOKUMENTASI PENELITIAN
Top Related