Karakteristik Fraktur Elbow pada Pediatrik di RS Hasan Sadikiin periode Januari 2009-Desember 2011

Disusun Oleh : Dr. Al Ridla Cahya Negara

Pembimbing : Yoyos D. Ismiharto dr., SpOT., M.Kes.,FICS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BAGIAN SMF ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI RS HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

1

Lembar Pengesahan

Disusun Oleh : Al Ridla Cahya Negara

Pembimbing : Yoyos D. Ismiharto dr., SpOT., M.Kes.,FICS NIP: 19651202200501 Kepala Bagian Ilmu Bedah Kepala Program Studi

Dr. Nurhayat Usman SpB-KBD NIP : 195412161985031003

Dr. Kiki Lukman SpB-KBD, MSC NIP : 19630522 199001 1001

2

Karakteristik Fraktur Elbow pada Pediatrik di RSHS periode Januari 2009- Desember 2011

Al Ridla dr, Yoyos D. Ismiharto dr., SpOT., M.Kes.,FICS

Sub Bagian Bedah Orthopaedi dan Traumatologi RSHS Bandung, Bagian Bedah RS Hasan Sadikin, Indonesia.

Tujuan : Trauma pada elbow sering terjadi pada anak-anak yang terjatuh saat bermain. Managemen penanganan yang baik dan tepat untuk banyak kasus bertujuan untuk menghasilkan outcome pengobatan yang baik. Metode : Penelitian retrospektif dari 10 kasus fraktur elbow pada anak-anak periode Januari 2009- Desember 2011 di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Hasil : tidak didapatkan komplikasi pada 4 kasus penanganan fraktur elbow pada anak yang dilakukan tindakan operasi Kesimpulan : fraktur elbow pada anak sering ditemukan pada daerah supracondylar

3

Kata Pengantar Segala puji dan sukur peneliti panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas anugerah dan perkenan-Nya peneliti dapat menyusun dan menyelesaikan penelitian ini, yang ditujukan untuk memenuhi persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan Bedah Lanjut Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Hasan Sadikin Bandung. Peneliti menyadari bahwa penelitian ini dapat terselesaikan berkat bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh sebab itu, dengan penuh rasa hormat peneliti mengucapkan banyak terima kasih kepada dr Yoyos D. Ismiarto SpOT., M.Kes., FICS selaku pembimbing atas kesediannya meluangkan waktu dan tenaganya dalam memberikan bimbingan dan dorongan bagi peneliti dalam penyusunan tugas ini sehingga dapat terselesaikan pada waktunya. Selanjutnya dengan penuh rasa hormat, peneliti juga mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. Nurhayat Usman, SpB-KBD, selaku Kepala Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Hasan Sadikin Bandung 2. Dr. Kiki Lukman,SpB-KBD.,Msc selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Hasan Sadikin Bandung. 3. Dr. Yoyos D. Ismiarto SpOT.,M.Kes., FICS selaku pembimbing dalam menyelesaikan penelitian ini. 4. Semua pihak yang telah membantu baik moral maupun materiil sehingga tugas ini dapat terselesaikan termasuk Tidak lupa pula untuk istriku tercinta yang telah memberikan dorongan dan doa serta bantuan siang dan malam guna penyelesaian penelitian ini. Peneliti menyadari bahwa penelitian ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, karenanya saran dan kritik membangun untuk kesempurnaan ini sangat diharapkan. Akhir kata semoga penetian ini dapat bermanfaat bagi semua pihak. Amin

Bandung, 8 Maret 2012

Peneliti4

DAFTAR ISI

BAB1 1.1 1.2 1.3 1.4 BAB II 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 BAB III 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 BAB IV 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 BAB V BAB VI

Pendahuluan Latar Belakang Penelitian Rumusan Masalah Maksud dan Tujuan Penelitian Kegunaan Penelitian Kajian Kepustakaan, Kerangka Pemikiran Kajian Pustaka Epidemiologis Manifestasi Klinis Staging karsinoma esophagus Kerangka Pemikiran Subyek dan Metoda penelitian Subyek penelitian Tempat dan waktu penelitian Metode Penelitian Kriteria Inklusi Waktu Penelitian Analisis Data Hasil Penelitian dan Pembahasan Karakteristik Pasien Karakteristik Klinis Karakteristik keluhan pasien sampai datangnya ke RS Karakteristik staging Karakteristik managemen pengobatan Karakteristik outcome Kesimpulan Daftar Pustaka

1 1 2 2 2 3 3 3 4 6 9 10 10 10 10 10 10 11

20

5

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penelitian

Trauma akut pada elbow anak menghasilkan suatu cedera yang termasuk sangat diperhatikan oleh ahli bedah ortopaedi untuk dihadapi. Anatomi yang unik serta lokasi yang dekat dengan struktur neurovaskular menghasilkan suatu cedera yang berhubungan dengan komplikasi dan potinsi kesembuhan yang lama. Kebanyakan kasus cedera elbow pada anak-anak terlihat jelas pada pemeriksaan. Nyeri, bengkak, dan terbatasnya gerak, atau deformitas yang nyata setelah kecelakaan membuat orangtua pasien membawa ke dokter. Foto radiografi resolusi tinggi merupakan elemen penting dalam penegakan diagnosis pada banyak kasus. Walaupun hasil dari fraktur nondisplaced, bayangan fraktur dapat terlihat sangat halus. Posterior fat pad sign pada gambaran radiografi dapat terlihat pada 76% gambaran radiografi.1 hasil temuan ini menjadi dasar pengobatan untuk imobilisasi elbow jika memang terdapat fraktur. Jika terdapat adanya gambaran fraktur yang jelas maka harus dialakukan pemeriksaan nerologis dan vaskuler pada saat bersamaan untuk menegetahui level fungsional sebelum dilakukan pengobatan. Hal ini disebabkan karena komplikasi neurovaskular pada keadaan moderat pada kasus anak-anak dengan cedera elbow berhubungan dengan cedera tersebut dan pengobatannya. Kebanyakan anak-anak yang terkena cedera pada elbow dapat diprediksi mendapatkan kesembuhan sempurna jika diterapi secara benar dengan teknik operasi yang sudah diterima Melihat karakteristik diagnostik dan pengobatan maka peneliti tertarik untuk meneliti pasien dengan fraktur elbow pada anak-anak yang dirawat serta tindakan apa yang dilakukan dalam penatalaksanaan pasien-pasien tersebut dalam kurun waktu 3 tahun dimulai Januari 2009- sampai Desember 2011 di RS Hasan Sadikin.

6

1.2 Rumusan masalah Bagaimanakah karakteristik, gejala dan tanda, dan hasil pengobatan pada pasien-pasien dengan fraktur elbow pada anak-anak yang datang ke RS Hasan Sadikin periode Januari 2009- sampai Desember 2011

1.3 Maksud dan Tujuan Penelitian Maksud : Untuk mengetahui angka kejadian fraktur elbow pada anak-anak yang datang ke RS Hasan Sadikin periode Januari 2009- sampai Desember 2011

Tujuan : Untuk mengetahui karakteristik, gejala dan tanda, dan hasil pengobatan pada pasienpasien dengan fraktur elbow pada anak-anak yang datang ke RS Hasan Sadikin periode Januari 2009- sampai Desember 2011

1.4 Kegunaan Penelitian Didapatkan frekuensi dan kejadian Didapatkan karakteristik Didapatkan penatalaksanaan Didapatkan bagaimana outcome

7

BAB II KAJIAN KEPUSTAKAAN, KERANGKA PEMIKIRAN DAN HIPOTESIS

2.1 KAJIAN PUSTAKA I. ANATOMI Siku merupakan persendian yang kompleks, yang memberikan pergerakan ekstremitas superior untuk menggapai melalui berbagai rangkaian gerakan yang luas seperti fleksi, ekstensi dan rotasi, dan juga memberikan stabilitas yang cukup untuk mendukung aktivitas menggengam, mendorong, menarik dan menenteng dalam kehidupan sehari-hari. Stabilitas sendi ini terutama karena bentuk dan susunan tulang-tulang yang membentuk sendi siku tersebut terutama komponen humerus dan ulna. Struktur jaringan lunak di sekitarnya juga penting, terutama kapsul dan ligamen kolateral serta otot. Terjadinya gangguan pada ligamen sendi siku akan menyebabkan ketidakstabilan sendi tersebut. Siku merupakan sendi engsel yang terdiri dari 3 buah tulang, yaitu: ulna, radius dan humerus. 3 persendian utama dari siku adalah: 1. Articulatio Humeroradialis yang dibentuk oleh caput radius dan capitellum humerus 2. Articulatio Humeroulnar yang dibentuk oleh ulnar notch dan trochlea humerus 3. Articulatio Radioulnar superior yang dibentuk oleh bagian proksimal ulna dan radius. Semua persendian di atas berada dalam suatu capsul yang dilapisi synovial. Sendi siku memiliki dua gerakan utama yaitu fleksi dan ekstensi, yang terutama terjadi pada articulatio humeroulnar serta pronasi dan supinasi yang terjadi terutama pada articulation radioulnar.

8

Gambar 1. Anatomi sendi siku dari sisi lateral, anterior dan posterior

Gambar 2. Ilustrasi yang menunjukkan bahwa struktur yang menstabilkan sendi siku merupakan suatu kesatuan yang berupa cincin yang saling berhubungan dan saling mempengaruhi struktur lainnya

9

Sendi siku dalam keadaan normal berada dalam posisi sedikit valgus dalam hubungannya dengan lengan atas. Bila siku difleksikan, lengan bawah menjadi berada tepat di atas permukaan lengan atas. Bila kita ragu mengenai kelainan yang mungkin terjadi pada sendi ini kita dapat membandingkan siku yang cedera dengan yang normal. Jika siku difleksikan, ujung medial dan lateral epicondilus dan prominentia olecranon membentuk sudut isosceles; bila siku diekstensikan, maka bagian-bagian tersebut terletak dalam satu garis transversal satu sama lain.

FRAKTUR DISTAL HUMERUS Berdasarkan AO-ASIF (Miller et al, 1991), terdapat tiga jenis fraktur distal humerus: Tipe A, merupakan fraktur ekstra-artikuler supracondiler; Tipe B, fraktur intra-artikuler unikondiler (satu fragmen condylus terlepas dan lainnya masih bersatu dengan corpus humerus); tipe C, fraktur bicondiler dengan berbagai derajat fragmen kominutif.

FRAKTUR SUPRACONDILER -- TIPE A Fraktur ekstra-artikuler ini jarang terjadi pada orang dewasa, namun bila terjadi fraktur ini biasanya tidak stabil dan posisinya displacedmungkin karena tidak ada periosteum yang kuat untuk mengikat fragmen fraktur tersebut. Pada kasus cedera berenergi tinggi akan ditemukan fraktur komunitif dari distal humerus. Terapi Reduksi tertutup biasanya tidak cukup stabil dan fiksasi dengan Kirchsner wire tidak cukup kuat untuk melakukan mobilisasi dini. Karena itu Reduksi terbuka dan fiksasi internal merupakan pilihan terapi utama. Dengan pasien dalam keadaan pronasi maka pendekatan distal

10

humerus dilakukan melalui exposure daerah posterior dengan insisi V terbalik pada refleksi distal otot triceps atau osteotomi ekstra-artikuler pada processus olecranon dan refleksi proksimal triceps. Fraktur transverse atau oblique yang simpel biasanya dapat direduksi dan difiksasi dengan satu plate dan screw. Fraktur kominutif mungkin membutuhkan plate dan transfixing screws ganda.

FRAKTUR INTRA-ARTIKULER -- TIPE B DAN C Fraktur intra-artikuler condyler harus dianggap sebagai cedera dengan energi tinggi dengan kerusakan jaringan lunak. Benturan yang hebat pada ujung siku mendorong processus olecranon ke atas, dan memecahkan condylus satu sama lain. Terjadi pembengkakan yang tidak berat, namun jika tulang landmark dapat diraba, maka siku berada dalam keadaan terdistorsi. Kita juga harus memeriksa pasien secara seksama untuk menemukan adanya cedera neurovaskuler; jika ada tanda insufisiensi pembuluh darah, hal ini merupakan masalah yang sifatnya urgent. Radiologi Fraktur meluas dari humerus bagian bawah sampai pada sendi siku; mungkin sulit untuk melihat apakah terjadi cedera pada satu atau kedua condylus, terutama pada fraktur condylus yang undisplaced. Sering juga ditemukan fraktur kominutif antara condylus. Terkadang dapat juga ditemukan fraktur yang meluas sampai metafisis dalam bentuk T atau Y, atau ditemukan banyak fragmen fraktur.

11

Terapi Terdapat cedera yang hebat bila berhubungan dengan kerusakan sendi; imobilisasi yang terlalu lama akan menyebabkan kekakuan sendi. Pergerakan yang dini karena itu merupakan tujuan yang utama.

Fraktur Undisplaced. Dapat diterapi dengan menggunakan posterior slab dengan siku fleksi hampir 90o, gerakan diperbolehkan setelah 2 minggu Fraktur Displaced tipe B dan C. ORIF merupakan terapi pilihan untuk kasus ini. Terapi konservatif akan cenderung menyebabkan kekakuan sendi siku dan nyeri yang menentap. Pendekatan operatifnya mirip dengan fraktur tipe A, namun perlu dilakukan exposure yang lebih baik dengan melakukan osteotomy olecranon intra-artikuler. Nervus ulnaris harus diidentifikasi dan dilindungi selama operasi. Fragmen patahan direduksi dan disatukan sementara dengan Kirschner wire. Fraktur unicondyler tanpa kominutif dapat difiksasi dengan sekrup. Jika fragmen patahan besar, ditambahkan plate untuk mencegah perubahan posisi. Fraktur kominutif dan bicondyler memerlukan fiksasi plate dan screw ganda, dan terkadang juga bone graft. Pasca operasi, siku dipertahankan dalam posisi 90o dan lengan dibantu dengan arm sling. Gerakan tidak boleh dipaksakan. Penyembuhan fraktur biasanya terjadi dalam waktu 12 minggu.

12

Gambar 3. Fraktur bicondyler (a) Sebelum dan (b) Sesudah terapi dengan collar dan cuff (c) Sebelum dan (d) Sesudah ORIF

METODE ALTERNATIF Pilihan terapi lain dapat dipertimbangkan bila hasil terapi operatif kemungkinan besar akan jelek. Teknik bag of bones. Lengan dipertahankan dengan collar dan cuff atau dengan brace sendi, dengan siku fleksi; gerakan aktif dilakukan segera setelah pasien bisa melakukan. Fraktur biasanya menyatu dalam waktu 6-8 minggu. Skeletal traksi. Metode alternatif untuk mengatasi fraktur yang posisinya agak displaced atau kominutif berat adalah dengan melakukan skeletal traksi pada olecranon; pasien berada di tempat tidur dengan humerus dalam keadaan vertiakl dan gerakan siku dapat dilatih.

13

Penggantian siku. Pada pasien tua dengan fraktur kominutif lebih baik dilakukan penggantian sendi siku.

KOMPLIKASI DINI Cedera vaskuler Kita harus selalu memeriksa sirkulasi. Diperlukan kecepatan membuat diagnosis dan melakukan terapi sedini mungkin Cedera saraf Kerusakan dapat terjadi pada nervus medianus atau ulnaris. Penting untuk memeriksa tangan sebelum terapi dilaksanakan. Saraf ini mudah rusak terutama selama operasi.

LANJUT Kekauan Fraktur kominutif siku biasanya selalu menyebabkan kekakuan sendi. Namun hal ini dapat diatasi dengan melakukan program latihan yang penuh energi. Osifikasi heterotrpik Kerusakan jaringan lunak yang berat dapat menyebabkan osifikasi heterotropik, karena itu gerakan yang dipaksakan harus dihindari.

14

FRAKTUR CAPITULUM Fraktur ini merupakan fraktur artikuler yang terjadi hanya pada orang dewasa. Pasien jatuh dengan bertumpu pada tangan, dan siku biasanya dalam keadaan lurus. Bagian anterior capitulum patah dan terlepas di daerah proksimal.

Gambaran Klinis Pembengkakan di bagian depan siku merupakan hal yang paling jelas. Sisi lateral siku nyeri dan gerakan fleksi sangat terbatas. Radiologi Dari posisi lateral, capitulum atau bagiannya terlihat di depat humerus bawah, dan caput radius tidak lagi mengarah langsung di depannya. Terapi Fraktur undisplaced dapat diobati dengan pembidaian sederhana selama 2 minggu. Sedangkan pada fraktur displaced harus direkduksi atau dieksisi. Reduksi tertutup dapat dilakukan namun imobilisasi yang lama dapat menyebakan kekakuan sendi. Karena itu dibutuhkan terapi operatif. Fragmen selalu lebih besar dari yang diduga. Jika posisi dapat dikembalikan dengan aman, fragmen ini difiksasi dengan sekrupl. Jika sulit dapat dilakukan eksisi fragmen patahan. Gerakan dimulai segera setelah pasien merasa lebih nyaman.

15

Gambar 4. Fraktur Capitulum (a,b) Pada gambaran foto AP dan Lateral menunjukkan perubahan posisi pada daerah proksimal dan miring (c) Capitulum telah terpecah secara vertikal

FRAKTUR CAPUT RADIUS Fraktur caput radius sering terjadi pada orang dewasa, namun sangat jarang pada anak, yang mungkin disebabkan radius proksimal terutama tersusun dari kartilago.

Mekanisme cedera Jatuh dengan posisi tangan terentang dengan siku ekstensi dan lengan bawah pronasi menyebabkan impaksi caput radius terhadap capitulum. Caput radius dapat terpisah atau patah. Kartilago capitulum juga dapat mengalami lebam atau chipping, dan hal ini tidak terlihat pada xray. Caput radius juga terkadang mengalami fraktur ketika terjadi dislokasi siku.

Gambaran klinis Fraktur ini sering terlewat, namun nyeri tekan di atas caput radius dan nyeri saat pronasi dan supinasi dapat mendukung diagnosis ini

16

Radiologi Terdapat tiga tipe fraktur: Tipe I. Tipe II. Tipe III. Terpisahny caput radius secara vertikal Fragmen tunggal bagian lateral caput terlepas dan biasanya terletak di distal Caput patah menjadi beberapa fragmen (kominutif)

Pergelangan tangan juga difoto untuk menyingkirkan cedera yang mungkin terjadi pada sendi radius ulna distal.

Terapi Tipe I. Untuk mengatasi nyeri dapat dilakukan aspirasi hematoma dan menginjeksikan anestesi lokal. Siku dipertahankan dengan collar dan cuff selama 3 minggu; lalu dilakukan fleksi aktif, ekstensi dan rotasi Tipe II. Jika fragmen patahan displaced, maka harus dilakukan reduksi dan dipertahankan dengan sekrup kecil. Tipe III Fraktur ini paling baik ditangani dengan mengeksisi caput radius. Namun, jika terdapat cedera lengan bawah atau gangguan sendi radius ulna distal, resiko migrasi proksimal dari radius dapat terjadi dan pasien dapat mengalami gejala nyeri dan instabilitas lengan bawah. Dalam kasus ini, semua usaha harus dilakukan untuk merekonstruksi caput radius dengan prostesis silikon atau besi.

17

Fraktur dislokasi. Dislokasi siku yang berhubungan dengan fraktur caput radius merupakan cedera yang tidak stabil. Setelah reduksi dislokasi dilakukan, penting untuk mengembalikan pillar radius (dengan fiksasi frakur tipe II atau penggantian prostesis fraktur tipe III) dan mengembalikan gerakan perlahan menunggu ligamen sembuh.

Komplikasi Kekauan sendi merupakan komplikasi yang sering dan dapat melibatkan sendi siku dan radius ulna. Bahkan dengan fraktur siku yang sederhana displaced pada siku, membutuhkan beberapa bulan untuk sembuh, dan kekakuan dapat terjadi apakah caput radius telah dieksisi atau belum Myositis ossificans merupakan komplikasi lain yang jarang. Instabilitas siku berulang dapat terjadi bila ligamen kolateral medial rusak dan caput radius dieksisi.

Gambar 5.

Fraktur Caput Radius. (a) Terpisahnya caput seperti dipahat (b) Fraktur marginal (c) Fraktur kominutif (d) Fiksasi Internal

18

FRAKTUR COLLUM RADIUS Pada orang dewasa, fraktur displaced collum radius membutuhkan reduksi terbuka; jika demikian mungkin diperlukan plate yang mini agar tidak terjadi kerusakan pada permukaan sendi.

FRAKTUR OLECRANON Terdapat dua jenis fraktur yang sering terjadi: 1. Fraktur kominutif karena benturan langsung atau jatuh mengenai sendi 2. Fraktur transverse yang bersih, karena traksi ketika pasien jatuh bertumpu pada tangan sementara otot triceps berkontraksi Fraktur dapat masuk ke sendi siku dan karena itu merusak kartilago sendi. Pada fraktur transverse aponeurosis triceps kadang tetap intak.

Gambaran Klinis Lebam di daerah siku menunjukkan adanya fraktur kominutif; triceps intak dan siku dapat diekstensikan melawan gravitasi. Pada fraktur transverse ada jarak yang dapat dipalpasi dan pasien tidak dapat mengekstensikan siku melawan tahanan.

Radiologi Posisi lateral yang benar penting untuk memberi gambaran detail fraktur, dan juga kerusakan sendi. Posisi caput radius harus diperiksa kemungkinan adanya dislokasi.

19

Gambar 6. Fraktur Olecranon. (a,b) Fraktur kominutif (c,d) Fraktur gap

Terapi Fraktur Kominutif Pada fraktur komunitf dengan triceps yang intak harus diterapi sebagai lebam. Pada pasien tua dan osteoporotik, mengimobilisasi sendi siku akan menyebabkan kekakuan. Siku diistirahatkan dengan sling selama 1 minggu; lalu dilakukan foto ulang untuk memastikan tidak ada perubahan posisi, dan pasien disarankan untuk memulai gerakan aktif Fraktur Transverse Undisplaced Pada fraktur ini bila tidak terjadi pemisahan ketika siku difoto dalam posisi fleksi maka dapat diterapi secara tertutup. Siku diimobilisasi dengan gips dengan posisi fleksi 60o selama 2-3 minggu dan dilakukan latihan setelah itu. Fraktur Transverse Displaced Fraktur ini dapat dipertahankan hanya dengan pembidaian lengan secara lurus dan kekakuan pada posisi tersebut merupakan bencana. Terapi operatif karena itu lebih baik. Fraktur direduksi

20

dan dipertahankan dengan tension band wirng. Mobilisasi dini harus dilakukan. Fragmen yang sangat kecil dapat dieksisi dan triceps disambung kembali pada ulna.

Gambar 7. Fraktur Olecranon. Diterapi dengan (e) Pemasangan tenson band wiring (f) Long screw

Komplikasi Kekakuan paling sering terjadi, namun dengan fiksasi interna yang aman dan mobilisasi dini, kehilangan gerakan tersebut dapat diminimalkan. Non union kadang terjadi setelah reduksi yang inadekuat dan fiksasi dari fraktur transverse. Jika fungsi sendi siku masih baik, hal ini dapat dihiraukan; bila tidak, fiksasi internal yang rigid dan bone graft mungkin diperlukan Gejala nervus ulnaris dapat terjadi, namun biasanya sembuh spontan. Osteoarthritis merupakan komplikasi lanjut, terutam jika reduksi tidak sempurna. Hal ini dapat diterapi secara simtomatis.

DISLOKASI SENDI SIKU Dislokasi sendi ulnohumeral cukup sering terjadi dan ditemukan lebih banyak pada orang dewasa dibandingkan dengan anak-anak. Cedera biasanya diklasifikasikan berdasarkan arah

21

perubahan posisi sendi. Akan tetapi pada 90% kasus di sendi radioulnar merupakan dislokasi posterior atau posterolateral, dan sering ditemukan bersama dengan frakur dari tulang yang menunonjol yang meliputi sendi tersebut.

Mekanisma Cedera dan Patologi Penyebab dislokasi posterior biasanya adalah terjatuh dengan tangan terentang dan siku dalam keadaan ekstensi. Kerusakan pada struktur kapsul dan ligamen saja dapat menyebabkan dislokasi anterior dan posterolateral. Namun, bila tidak ada fraktur yang menyertai, reduksi biasaya akan stabil dan jarang terjadi dislokasi rekuren. Kombinasi dari kerusakan ligamen dan fraktur caput radius, processus coronoid atau processus olecranon akan menyebabkan sendi lebih tidak stabil dan akan memudahkan terjadinya re-dislokasi bila fraktur tidak direduksi dan difiksasi. Bila dislokasi posterior telah terjadi, pergeseran ke lateral juga dapat ditemukan. Cedera pada jaringan lunak sering bermakna dan saraf serta pembuluh darah di sekitarnya dapat mengalami kerusakan juga. Walaupun telah kita kenal beberapa pola umum fraktur dislokasi, cedera berenergi tinggi tidak mengikuti aturan ini. Contoh paling sering adalah side swipe injury yang terjadi terutama ketika siku pengemudi membentur kaca jendleayang keluar dari jendela ditabrak oleh kendaraan lain. Hasilnya adalah dislokasi anterior dengan fraktur beberapa struktur tulang di sekitar siku. Kerusakan jaringan lunak (cedera neurovaskuler) biasanya juga berat.

22

Gambaran Klinik Pasien menahan lengannya dengan siku pada posisi sedikit fleksi. Deformitas ditemukan bila terdapat pembengkakan yang berat. Landmark tulang (olecranon dan epicondylus) mungkin tidak teraba dan letaknya abnormal. Akan tetapi pada cedera berat, nyeri dan pembenkakan ckup bermakna sehingga pemeriksaan siku tidak mungkin dilakukan. Namun, tangan tetap harus diperiksa untuk adanya tanda-tanda keruksakan pembuluh darah dan saraf.

Radiologi Pemeriksaan rontgen juga penting untuk (1) mengkonfirmasi adanya dislokasi dan (b) untuk mengidentfikasi semua cedera yang berhubungan dengan fraktur.

Gambar 7. Dislokasi Siku. (a,b) Dislokasi biasa tanpa penyulit (c) Fraktur anterior dengan fraktur olecranon (d) teknik reduksi (e) Fraktur dislokasi side swipe TERAPI DISLOKASI TANPA KOMPLIKASI Pasien harus dalam keadaan relaksasi penuh di bawah pengaruh anestesia. Pembedah menarik lengan sementara siku dalam keadaan sedikit fleksi. Dengan satu tangan, dislokasi yang berada di samping dikoreksi, kemudian siku difleksikan, sementara processus olecranon23

didorong ke depan dengan jempol. Saampai didapatkan keadaan fleksi penuh, makan olecranon masih belum berada pada sulcus trochlearis. Setelah reduksi, siku harus dilatih dengan arah gerakan yang luas untuk memastikan bahwa sendi siku telah stabil. Saraf dan pembuluh darah di distal juga diperiksa ulang. Sebagai tambahan, pemeriksaan rontgent dilakukan untuk mengkonfirmasi sendi telah tereduksi dan untuk menyingkirkan fraktur lain yang berhubungan. Lengan ditahan dengan bantalan dan manset dengan siku difleksikan lebih dari 90o. Setelah satu minggu pasien perlahan melatih gerakan siku; setelah 3 minggu bantalan dan manset dilepas. Gerakan siku harus diusahakan kembali secara spontan dan jangan dipaksakan.

DISLOKASI DENGAN FRAKTUR YANG MENYERTAINYA Processus coronoid Serpihan kecil pada processus coronoid tidak memerlukan terapi khusus. Fragmen yang lebih besar berhubungan dengan instabilitas sendi ulnohumeral dan harus difiksasi. Epicondylus medialis Epicondylus medialis yang mengalami avulsi, secara praktek berarti terjadi kerusakan ligamentum medial. Jika fragmen epicondylus mengalami perubahan posisi, maka harus direduksi dan difiksasi pada posisinya semula. Lengan dan pergelangan tangan dibidai dengan siku dalam posisi 90o; setelah 3 minggu mulai dilakukan gerakan di bawah pengawasan dokter. Caput Radius Kombinasi kerusakan ligamen dan fraktur caput radius tipe II atau III merupakan cedera yang tidak stabil; stabilitas dikembalikan hanya dengan menmperbaiki ligamen dan pillar radius dengan fiksasi fraktur atau pada kasus fraktur kominutif dengan penggantian caput radius dengan

24

prosthesis. Jika terdapat banyak kerusakan jaringan, penggantian caput radius dapat ditunda sampai beberapa minggu agar jaringan dapat sembuh. Processus olecranon Pada kasus dislokasi depan yang jarang pada siku, processus olecranon mungkin fraktur; bagian besar olecranon tertinggal sebagai fragmen yang terpisah. ORIF merupakan terapi terabaik. Side-swipe injuries Fraktur dislokasi yang berat ini sering berhubungan dengan kerusakan pembuluh darah besar pada lengan. Prrioritas utama pada kasus ini adalah memperbaiki semua cedera vaskuler, stabilisasi tulang dan penutupan jaringan lunak. Hal ini membutuhkan tindakan bedah, terutama pada unit khusus yang menangani cedera ekstremitas atas. Instabilitas persisten Pada kasus di mana siku tetap tidak stabil setelah anatomoi tulang dan sendi telah diperbaiki, fiksator eksternal sendi dapat digunakan untuk mempertahankan gerakan sementara menunggu jaringan sembuh.

KOMPLIKASI Komplikasi sering terjadi, dan beberapa komplikasi dislokasi atau fraktur dislokasi bisa cukup berat sehingga harus diobservasi dengan ketat. DINI Cedera vaskuler Arteri brachialis dapat mengalami kerusakan. Hilangnya denyut arteri radialis merupakan tanda peringatan. Jika ada tanda-tanda lain iskemia, hal ini harus ditangani sebagai kasus gawat

25

darurat. Bidai harus disingkirkan dan siku harus segera diluruskan. Jika tidak ada perbaikan, maka kita lakukan angiogram; arteri brachialis harus dieksplorasi. Cedera saraf Nervus medianus dan ulnaris kadang-kadang mengalami cedera. Penyembuhan secara spontan biasanya terjadi setelah 6-8 minggu. LANJUT Kekakuan Hilangnya ekstensi sampai 20 sampai 30o sering terjadi setelah dislokasi sendi siku, namun hal ini tidak signifikan secara fungsional. Kekauan dengan derajat yang lebih berat dapat diperbaiki dengan release kapsul anterior.

Osifikasi Heterotropik Pembentukan tulang heterotrpik dapat terjadi pada kerusakan jaringan lunak di depan sendi. Dulu myositis osifikans merupakan komplikasi umum yang biasanya berhubungan dengan reduksi paksa dan gerakan pasif yang berlebihan pada siku. Sekarang jarang terjadi, namun kita harus waspada terhadap tanda-tanda seperti nyeri yang berlebihan dan nyeri tekan dan lambatnya penyembuhan gerakan aktif. Fot menunjukkan osifikasi jaringan lunak 4-6 minggu setelah cedera. Jika dicurigai terjadi kondisi tersebut, latihan dihentikan dan siku dibidai dalam posisi fleksi yang nyaman sampai nyeri berkurang; setelah itu dilakukan gerakan aktif perlahan dan gerakan pasif kontinu. Obat anti inflamasi dapat mengurangi kekakuan; obat tersebut juga digunakan untuk profilaksis mengurangi resiko pembentukan tulang heterotropik. Massa tulang yang membatasi gerakan dan fungsi lengan secara bermakna harus dieksisi bila tulang telah matur dan memiliki batas korteks yang jelas dan trabekula

26

Dislokasi yang tidak tereduksi Dislokasi mungkin saja tidak terdiagnosis; atau hanya perubahan posisi belakang saja yang dikoreksi, sehingga processus olecranon masih displaced ke arah samping. Sampai 3 minggu setelah cedera, manipulasi reduksi dapat dicoba namun diperlukan perawatan untuk menghindari patahnya salah satu tulang. Reduksi terbuka dapat dipertimbangkan, namun diperlukan pembebasan jaringan lunak yang luas, yang merupakan predisposisi terjadinya kekauan lebih lanjut. Alternatif lain, kondisi ini dapat dibiarkan dengan harapan siku akan mendapatkan kembali luas gerakan yang baik. Jika terdapat nyeri, kita dapat menawarkan pasien untuk melakukan arthrodesis atau arthroplasti. Dislokasi Rekuren Hal ini jarang terjadi kecuali bila ada fraktur coronoid yang besar atau fraktur caput radius. Jika instabilitas rekuren siku terjadi, ligmanen lateral dan kapsul dapat diperbaiki atau disambung kembali ke condylus lateral. Gips dengan siku fleksi 90o dapat dipakai selama 4 minggu. Osteoarthritis Osteoarthritis sekunder sering terjadi setelah fraktur dislokasi berat. Pada pasien yang lebih tua, penggantian siku total dapat dipertimbangkan.

DISLOKASI CAPUT RADIUS YANG TERISOLASI Kasus ini sangat jarang terjadi; namun bila ditemukan, kita harus mencari fraktur ulna (Monteggia) yang berhubungan dengan fraktur ini. Pada anak-anak fraktur ulna mungkin sulit dideteksi jika inkomplit, fraktur green-stick atau deformasi plastik pada corpus; sangat penting

27

untuk mengidentifikasi fraktur inkomplit ini karena bahkan deformitas minor saja, jika tidak diatasi dapat menghambat reduksi sempurna dislokasi caput radius.

2.2 Kerangka Pemikiran

Bagaimanakah cara mendiagnosis fraktur Elbow pada anak-anak dan bagaimana kriteria kesembuhan pasien setelah dilakukan managemen operatif maupaun non-operatif sehingga diharapkan tidak terdapat adanya komplikasi di kemudian hari

28

BAB III SUBYEK DAN METODE PENELITIAN

3.1

Subyek penelitian

Subyek penelitian adalah seluruh rekam medis penderita yang datang ke RS Hasan Sadikin dengan diagnosis fraktur elbow pada periode Januari 2009- Desember 2011.

3.2

Tempat dan Waktu penelitian Tempat penelitian di Bagian Bedah Orthopaedi dan Traumatologi RS Hasan Sadikin dengan waktu penelitian antara Februari 2012 Maret 2012.

3.3

Metode Penelitian Penelitian ini dilakukan secara retrospektif yang diolah secara deskriptif dalam kurun waktu Februari 2012 Maret 2012 dengan jumlah pasien 10 yang menjalani rawat inap maupun datang ke Emergensi Bedah di RS Hasan Sadikin

3.4

Kriteria Inklusi 1. Pasien Fraktur Elbow dengan umur dibawah 14 Tahun 2. Status lengkap berada di bagian rekam medis RS Hasan Sadikin

29

3.5

Alur Penelitian Data (Status Rekam Medis) Sampel Pengumpulan, Pengolahan, Analisis Data Pelaporan

3.6

Bahan dan Cara Kerja Data yang telah diperoleh dari status rekam medis di deskripsikan dan kemuadian dianalisis serta dihitung persentasenya. Data yag dihitung selanjutnya disusun ke dalam grafik. Hasil analisis grafik merupakan persentase variable-variabel yang diteliti kemudian dilaporkan

3.7

Analisis data Analisis data dalam penelitian ini dilakukan dengan cara tabulasi dengan table deskriptif

30

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1

Karakteristik Pasien Dari hasil penelitian retrospektif yang dilakukan dalam rentang selama 3 ( tiga ) tahun diperoleh

sampel sebanyak 10 penderita yang terdiagnosis secara radiologis sebagai penderita fraktur elbow, dari jumlah tersebut 7 ( 70% ) pasien adalah anak laki-laki dan 3 (30 %) pasien adalah anak perempuan. Tabel 4.1 Jenis Kelamin Pasien Umur 7 Total Frekuensi 3 7 28 Persen (%) 30 70 100

4.2

Umur Pasien

Usia pasien antara 0-7 tahun 3 orang atau 30% kasus sedangkan umur pasien 7-14 tahun 7 orang atau 70% kasus Table 4.2 Umur Pasien Umur (tahun) 0-7 7-14 Total Frekuensi 3 7 28 Persen (%) 30 70 100

31

4.3 Lokasi Fraktur Dari 10 pasien diketahui sebanyak 5 pasien (50%) mengalami lokasi fraktur pada above elbow supracondylar, 1 orang (10%) pada lateral condyle, 1 orang (10%) pada medial epicondyle, 2 orang

(20%) mengalami elbow dislocation, dan 1 orang (10%) olecranon.Table 4.3 Lokasi Fraktur

Lokasi fraktur Above the elbow (supracondylar) Lateral condyle fracture Medial epicondyle fracture Elbow dislocation Olecranon

Jumlah penderita 5

Persen (%) 50

1 1 2 1

10 10 20 10

4.4 Managemen penanganan fraktur elbow Managemen penanganan fraktur elbow dilakukan melalui operasi (ORIF) dan non surgical. Sebanyak 4 orang pasien (40%) melakukan penanganan melalui operasi (ORIF) dan 6 orang pasien (60%) tanpa operasi.

Table 4.4 Managemen PenatalaksanaanPENGOBATAN Surgical Non surgical TOTAL JUMLAH PASIEN 4 6 10 PERSEN (%) 40 60 100

32

4.5 Jenis Trauma Jenis trauma fraktur elbow dibagi menjadi 2 jenis yaitu single trauma dan multipel trauma. Dari 10 orang pasien diketahui sebanyak 8 orang (80%) pasien mengalami single trauma. Sedangkan multipel trauma diderita oleh 2 orang pasien (20%). Tabel 4.5 Jenis TraumaJENIS TRAUMA Single trauma Multiple trauma TOTAL JUMLAH PASIEN 8 2 10 PERSEN (%) 80 20 100

4.6 Tempat Kejadian Fraktur elbow dapat terjadi dimana saja, namun secara garis besar tempat kejadian tertinggi yaitu di rumah yaitu sebanyak 7 orang (70%) pasien mengaku mengalami kejadian di rumah, 2 orang (20%) di sekolah, dan 1 orang mengalami kejadian di lalu lintas. Table 4.6 Tempat KejadianTEMPAT KEJADIAN Rumah Sekolah Lalu lintas TOTAL JUMLAH PASIEN 7 2 1 10 PERSEN (%) 70 20 10 100

33

4.7 Persetujuan Tindakan Tidak semua pasien setuju untuk dilakukan tindakan. Dari 10 pasien, hanya 50% atau sebanyak 5 pasien yang setuju dilakukan tindakan dan 50% (5 pasien) tidak setuju. Table 4.7 Persetujuan TindakanSETUJU/TIDAK DILAKUKAN TINDAKAN Setuju Tidak setuju TOTAL 5 5 10 50 50 100 JUMLAH PASIEN PERSEN (%)

4.8 Komplikasi pada pasien yang mendapatkan tindakan operasi Berdasarkan data diketahui bahwa pada pasien yang dilakukan tindakan operasi tidak terjadi adanya komplikasi (100%). Tabel 4.8 Komplikasi pada pasien yang mendapatkan tindakan operasiJIKA DILAKUKAN TINDAKAN APAKAH TERDAPAT KOMPLIKASI? Ya Tidak TOTAL 0 4 4 0 100 100 JUMLAH PASIEN PERSEN (%)

34

BAB V KESIMPULAN

1. Fraktur Elbow pada anak merupakan kasus yang tidak terlalu sering terjadi insidensinya di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung hanya dijumpai 10 kasus dari Januari 2009 sampai Desember 2011. 2. Karakteristik perbandingan jenis kelamin penderita fraktur elbow pada anak di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Perempuan : Laki-laki adalah 3 : 7 jadi lebih banyak kasus yang mengenai anak laki-laki. 3. Kasus Fraktur Elbow lebih sering terjadi di rumah yaitu pada hampir 70% kasus sehingga perlu pengawasan orang tua terhadap anak-anaknya. 4. Seringkali kasus fraktur elbow pada anak-anak, orang tua penderita menolak tindakan operasi dikarenakan alasana biaya, yaitu pada 50% kasus. 5. Tidak didapatkan komplikasi pada pasien fraktur elbow di RS Hasan Sadikin yang dilakukan tindakan operasi.

35

DAFTAR PUSTAKA

1.

Solomon, L., Warwick, D., Nayagam, S.: Injuries of the Shoulder, Upper Arm, and Elbow in Apleys System Of Orthopaedics and Fractures 8th Edition, 2001. USA

2.

Ring, D.: Elbow Fractures and Dislocations in Rockwood and Greens Fractures in Adults, 7th Edition, 2010, Lippincott, Williams and Wilkins

3.

Ring, D., and Jupiter J.R.: Current Concepts Review Fracture-Dislocation of the Elbow, Journal of Bone and Joint Surgery, 80: 366-577, 1998

36