DAFTAR TILIKKUNJUNGAN RUMAH

(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien : Dewi Seriharti Wulandari No. RM : 002Alamat : Jl. Tulang Bawang III No. 2476 Nama KK : Tn. Rianadi Saputra

RT/RW 036/010 Kel.Lebong Gajah, Kec. Sako Palembang, Sumatera Selatan

I. KONDISI PASIEN

1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik ada, bila ada :

berkurang tetapbertambah.

tidak.

2. Keluhan medis lainnya ada, bila ada sebutkan :

_____________________________ tidak

3. Anamnesa penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan ada, bila ada sebutkan :

_____________________________ tidak ada

4. Hasil pemeriksaan fisik perburukan, sebutkan kelainan :

____________________________________________________________

perbaikan, sebutkan kelainan :Luka mongering, demam berkurang

II. PEKERJAAN

1. Pekerjaan pasien (bukan anak/bayi/balita) PNS Karyawan Swasta PNS Pejabat Industri jasa TNI/Polisi Tidak bekerja Wiraswasta Pramuwisma Buruh harian IRT

2. Pekerjaan KK atau istri KK PNS Karyawan Swasta PNS Pejabat Industri jasa TNI/Polisi Tidak bekerja Wiraswasta Pramuwisma Buruh harian IRT

3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain sebutkan (nama dan pekerjaannya)1. Ny. Santy / Pedagang

4. Riwayat pekerjaanSebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja, lama kerja).-

III. KEADAAN RUMAH

1. Letak rumah : di daerah kumuh perumahan biasa perumahan real estate.

2. Bentuk bangunan rumah : bertingkat tidak bertingkat

Kepemilikan rumah : orang tua kontrakan sendiri lainnya ________________________

3. Luas rumah : 6 x 4 m 2 Jumlah orang dalam satu rumah : 4 orgRata-rata : 2,5 m 2 per orang Luas halaman rumah : -

4. Lantai rumah dari : tanah semen keramik marmer.

5. Dinding rumah dari : papan / anyaman bambu setengah papan, setengah tembok tembok

6. Atap rumah dari : rumbai / daun kelapa seng

genteng

7. Pembagian ruangan rumah : ruang tamu :

ada, ukuran : 2 x 4 m 2 tidak

ruang makan : ada, ukuran 2 x 2 m2

tidak

ruang keluarga : adatidak

ruang tidur : ada, tidak

8. Jendela rumah : ruang tamu :

ada, ukuran 1 x 2 m 2 tidak ada

Ruang makan : ada, ukuran .......... x .......... m2

tidak ada

Ruang keluarga : ada, ukuran 4 x 4 m2

tidak

Ruang tidur : ada, ukuran 2,5x 3 m2

tidak

Perbandingan luas lantai dan jendelaa. di ruang tamu < 25% >25%b. ruang makan <25% >25%c. ruang keluarga <25% >25%d. ruang tidur <25% >25%

Apakah anda dapat membaca tulis/huruf dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari? ya tidakKesan penerangan di dalam rumah :kurang cukup(Dinilai setelah membandingkan luas jendela dengan luas lantai dan kesan subyektif saat membaca tulisan di dalam rumah)

9. Listrik di rumah : ada, bila ada : 450 watt tidak, bila tidak ada bagaimana

mendapatkan penerangan rumah di malam hari? .............................................................

10. Lubang ventilasi :a. ruang tamu :

ada, ukuran 0,5 x 1 m2

letak satu sisi 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan

tidak

b. ruang makan : ada, ukuran x m 2

letak satu sisi 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan

tidak

c. ruang keluarga : ada, ukuran 0,5 x 1m2

letak satu sisi 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan

tidak

d. ruang tidur : ada, ukuran 0,5 x 1 m 2

letak satu sisi 2 sisi tak berlawanan 2 sisi berlawanan

tidak

Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah : ada, bila ada :

kipas angin (diameter 45 cm) exhaust van (diameter .......... cm) AC (diameter .......... cm)

tidak

Kelembaban dalam rumah : tidak terasa lembab terasa lembab

Kesan ventilasi di dalam rumah :kurang cukup

11. Kebersihan dalam rumah :

kurang cukup baik

12. Tata letak barang-barang dalam rumah : tidak rapi cukup rapi rapi sekali

13. Sumber air minum dari : sumur pompa tangansumur pompa listrik PAM beli dari tukang air

14. Kamar mandi : ada, bila ada : ukuran 2 x 2 m 2

Jumlah 1 buah tidak

Jamban : ada tidak

Bentuk jamban:Jongkok

Jarak septic tank dengan sumber air minum 5 m

IV. KEPEMILIKAN BARANG

1. Kendaraan : sepeda sepeda motor mobil mini bus mobil sedan

2. Perlengkapan rumah tangga :kursi tamu ada tidak kursi makan ada tidak meja tamu ada tidak meja makan ada tidak lemari/rak ada tidaklemari pakaian ada tidak

Alat-alat perlengkapan dapur :kompor ada tidakdandang ada tidakpanci ada tidakwajan ada tidak

3. Peralatan elektronik :lemari es ada tidak

radio transisitor ada tidakradio combo ada tidakvideo/video cd ada tidakrice cooker ada tidakmesin cuci ada tidaktelevisi ada tidak

bila ada 21 inchberwarna ya

tidak

V. KEADAAN LINGKUNGAN

1. Limbah rumah tangga dialirkan ke : tidak ada got (saluran sampah) kali (sungai kecil)

Saluran limbah di sekitar rumah : tergenang mengalir kering

2. Tempat sampah di luar rumah : ada, bila ada tidak

3. Jalan di depan rumah lebarnya : 2 mterbuat dari : tanah semen aspal

Kesan kebersihan permukiman : kurang cukup baik

VI. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Biologik dan Reproduksia. Penyakit herediter / degeneratif

(ditanyakan untuk 4 generasi) Diabetes Melitus Penyakit jantung Penyakit sendi Stroke Hipertensi Penyakit keturunan lain :

Epidermolisis bullosa

b. Penyakit menular dan penyakit kronis dalam keluarga selama 2 bulan terakhir Cacar air Herpes Zoster TBC Paru Campak Diare Bronkitis Influenza Malaria Demam berdarah

c. Fungsi reproduksi untuk wanita :- Riwayat Haid :

- Riwayat Obstetri : -

- Riwayat KB : ikut KB ya tidakBila ikut :

- Perencanaan kelahiran anak dilakukan oleh: sendiri suami suami-istri orang lain

2. Fungsi Psikologika. Fungsi afektif

Hubungan antara: kedua orang tua orang tua dengan anak anak dengan anak dengan keluarga lainnya yang

tinggal serumah

b. Pembentukan kepribadian anak Pemenuhan kebutuhan psikologis

anggota keluarga

c. Penguasaan masalahManajemen keluarga dalam menghadapi masalah eksternal dan internal- siapa pembuat keputusan akhir

Tn. Riadi selaku kepala keluarga - proses pengambilan keputusan

musyawarah

d. Penyediaan waktu dalam keluarga:1) waktu berkumpul bersama :

ada, frekuensi setiap hariKegiatan yang dilakukan : makan bersama berkumpul bersama sholat berjamaah berdoa bersama

lain-lainberbenah rumah

tidak

2) Komunikasi dalam keluarga : ada tidak

3. Fungsi Ekonomia. Pemenuhan finansial:

- sumber penghasilan dalam keluargaa. Tn. Riadi selaku kepala

keluargab. Ny. santy selaku isteri

- penghasilan rata-rata per bulan dalam keluarga Rp 1.5 00.000,00

b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian- siapa yang membayar listrik?

Tn. Riadi selaku suami- siapa yang membayar telepon? -- siapa yang membayar PAM? -- siapa yang membayar belanja

harian?- Ny. Santy selaku isteri

c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan dana di keluarga : pengaturan penghasilan keluargaDikelola oleh Ny. Santy selaku isteri

d. Pemenuhan kebutuhan- keluarga kebutuhan primer

(makan, minum, sandang, papan)cukup

- kebutuhan sekunder (rekreasi, olah raga, ibadah, alat elektronik)kurang

- kebutuhan tersier (sumbangan sosial, system need)kurang

4. Fungsi PendidikanSemua anak bersekolah : ada tidak

Perencanaan khusus untuk pendidikan anak :

ada tidak

Pendidikan yang paling tinggi : S D

5. Fungsi ReligiusKegiatan melakukan ibadah di rumah: ada tidak

Ruangan khusus untuk ibadah : ada tidakBila ada, sebutkan kegiatannya :_________________________________

6. Fungsi Sosial dan Budayaa. Persiapan orang tua dalam rangka

menerjunkan anak ke masyarakat : -b. Kedudukan keluarga di tengah

lingkungan sosial : -

c. Status pekerjaan kepala keluarga : atasan pekerjaStatus pekerjaan istri KK: atasan pekerja

d. Pergaulan umum dari kalangan : atas menengah bawah

e. Pandangan terhadap suatu masalah : Menganggap masalah sebagai cobaan dan ujian serta harus dihadapi

f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal lain yang berhubungan dengan kesehatan: -

VII. POLA KONSUMSI KELUARGA

Frekuensi makan rata-rata tiap harinya untuk :- Nasi, gandum, sagu 3 kali- Lauk-pauk :

protein hewani 2 kaliprotein nabati 3 kali

- Sayuran 2 kali- Susu 1 gelas/hari

Bila perlu, cantumkan DIET RECALL untuk 3 hari.

VIII. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Pola pelayanan kesehatan keluargaa. Bila ada anggota keluarga yang sakit

yang pertama dilakukan : diobati sendiri,

apa yang dilakukan apabila yang sakit belum juga sembuhdi bawa ke Puskesmas

langsung ke mantri / bidan langsung ke Puskesmas langsung ke dokter langsung ke RS lain-lain

____________________________

b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan langganan? ada, bila ada :

Bidan swasta Dokter praktek Puskesmas Klinik Dokter Keluarga

(Balkesnas) Rumah sakit Klinik 24 jam

tidak

c. Pendanaan kesehatan : ada, bentuknya:

asuransi kesehatan jaminan khusus kantor lain-lain

Jamkesmas tidak

2. Kartu sehat (KMS)Kartu KMS Digunakan Teratur

Balita ada tidak

ya tidak

ya tidak

Anak pra sekolah

ada tidak

ya tidak

ya tidak

Anak sekolah

ada tidak

ya tidak

ya tidak

Ibu hamil

ada tidak

ya tidak

ya tidak

Usia lanjut

ada tidak

ya tidak

ya tidak

3. Keikutsertaan pada program kesehatan di lingkungan rumahPosyandu ada tidak

Perkumpulan kesehatan lain ada, sebutkan :

_____________________________ tidak

4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)Olah raga : ya, sebutkan :

______________________________Frekuensi per minggu : ______________________________

tidak

Rekreasi : ya, sebutkan :

______________________________Frekuensi per minggu ______________________________

tidak

Melakukan hobi : ya, sebutkan

______________________________Frekuensi per minggu______________________________

tidak

Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman :- arisan :

ya tidak- pertemuan RT

ya tidak- organisasi

ya tidak- lain-lain

______________________________- Pekerjaan tambahan :

ya, sebutkan :____________________________

tidak- Pendidikan tambahan :

ya, sebutkan :____________________________

tidak