Lampiran 2 Formulir Pendaftaran Lokakarya AA Angkatan I Tahun 2015
1
FORMUTIR PENDAFTARAN LOKAKARYA APPUED APPROACH {AAl BAGI DOSEN PTS KOPERTIS WLAYAH VI JAWA TENGAH TAHUN 2015 GETOMBANG I DATA PESERTA 1. 2. Nomor NIDN Nama Lengkap Beserta Gelar Jenis Kelamin NrP/NrK Pendidikan Terakhir , Jabatan Fungsional Nomor HP Alamat'e-mail Alamat Rumah 301 S.Kom, M.Kom 3. 4. 5. 5. Dlxl0w16 Laki-laki/Perempuan l sus2/s3 7. 8. 9. . Ngesrep V/4 Semarang DATA PERGURUAN TINGGI 1. Kode dan Nama Perguruan Tinggi 2. Alamat Perguruan Tinggi Kota Kode Pos Nomor Telpon Nomor Fax Alamat e-mail Perguruan Tinggi Alamat Website HIMSYA SEMARANG Raya Karanganyar - Tugu Km 12 no 58 ang 8665420 8655420 [email protected] .ac.id Dengan inimenyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti Lokakarya APPLIED APPROACH (AAlyang akan diselenggarakan oleh Kopertis Wilayah VlJawa Tengah pada tanggal 11 s.d 14 Agustus 2015 di Kopertis Wilayah Yl (Formulir ini konfirmosi /kepastian mengikuti pelotihan). Apabila saya membatalkan secara sepihak, maka saya siap mengembalikan dana pelatihan ini. Semarang 24Juni 2015 Solikhin, S.Kom, M.Kom D/1u00076 isian mohon untuk dicetak & distempel, dan dibawa pada saat pelaksanaan pelatihan 2, Apabila peserta sudah mendaftar kemudian mengundurkan diri karena sesuatu hal, mohon memberitahu ke Kopertis Wilayah Vl maksimal 1 minggu sebelum kegiatan berlangsung 3. Sekretariat: (024) 8317281;8311521. Fax: (024) 831L273 S2 Ahli 7
-
Upload
anonymous-udbkts -
Category
Documents
-
view
3 -
download
1
description
Lampiran 2 : Formulir Pendaftaran Lokakarya Applied Approach (AA) Angkatan I Tahun 2015
Transcript of Lampiran 2 Formulir Pendaftaran Lokakarya AA Angkatan I Tahun 2015
FORMUTIR PENDAFTARAN
LOKAKARYA APPUED APPROACH {AAlBAGI DOSEN PTS KOPERTIS WLAYAH VI JAWA TENGAH TAHUN 2015
GETOMBANG I
DATA PESERTA
1.
2.
Nomor NIDN
Nama Lengkap Beserta Gelar
Jenis Kelamin
NrP/NrK
Pendidikan Terakhir ,
Jabatan Fungsional
Nomor HP
Alamat'e-mail
Alamat Rumah
301
S.Kom, M.Kom
3.
4.
5.
5.
Dlxl0w16
Laki-laki/Perempuanl
sus2/s3
7.
8.
9. . Ngesrep V/4 Semarang
DATA PERGURUAN TINGGI
1. Kode dan Nama Perguruan Tinggi
2. Alamat Perguruan Tinggi
Kota
Kode Pos
Nomor Telpon
Nomor Fax
Alamat e-mail Perguruan Tinggi
Alamat Website
HIMSYA SEMARANG
Raya Karanganyar - Tugu Km 12 no 58
ang
8665420
8655420
.ac.id
Dengan inimenyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti Lokakarya APPLIED
APPROACH (AAlyang akan diselenggarakan oleh Kopertis Wilayah VlJawa Tengah pada tanggal 11 s.d14 Agustus 2015 di Kopertis Wilayah Yl (Formulir ini konfirmosi /kepastian mengikuti pelotihan).Apabila saya membatalkan secara sepihak, maka saya siap mengembalikan dana pelatihan ini.
Semarang 24Juni 2015
Solikhin, S.Kom, M.KomD/1u00076
isian mohon untuk dicetak & distempel, dan dibawa pada saat pelaksanaan pelatihan
2, Apabila peserta sudah mendaftar kemudian mengundurkan diri karena sesuatu hal, mohon memberitahu
ke Kopertis Wilayah Vl maksimal 1 minggu sebelum kegiatan berlangsung
3. Sekretariat: (024) 8317281;8311521. Fax: (024) 831L273
S2
Ahli
7
