Download - Lampiran 2 Formulir Pendaftaran Lokakarya AA Angkatan I Tahun 2015

FORMUTIR PENDAFTARAN

LOKAKARYA APPUED APPROACH {AAlBAGI DOSEN PTS KOPERTIS WLAYAH VI JAWA TENGAH TAHUN 2015

GETOMBANG I

DATA PESERTA

1.

2.

Nomor NIDN

Nama Lengkap Beserta Gelar

Jenis Kelamin

NrP/NrK

Pendidikan Terakhir ,

Jabatan Fungsional

Nomor HP

Alamat'e-mail

Alamat Rumah

301

S.Kom, M.Kom

3.

4.

5.

5.

Dlxl0w16

Laki-laki/Perempuanl

sus2/s3

7.

8.

9. . Ngesrep V/4 Semarang

DATA PERGURUAN TINGGI

1. Kode dan Nama Perguruan Tinggi

2. Alamat Perguruan Tinggi

Kota

Kode Pos

Nomor Telpon

Nomor Fax

Alamat e-mail Perguruan Tinggi

Alamat Website

HIMSYA SEMARANG

Raya Karanganyar - Tugu Km 12 no 58

ang

8665420

8655420

[email protected]

.ac.id

Dengan inimenyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti Lokakarya APPLIED

APPROACH (AAlyang akan diselenggarakan oleh Kopertis Wilayah VlJawa Tengah pada tanggal 11 s.d14 Agustus 2015 di Kopertis Wilayah Yl (Formulir ini konfirmosi /kepastian mengikuti pelotihan).Apabila saya membatalkan secara sepihak, maka saya siap mengembalikan dana pelatihan ini.

Semarang 24Juni 2015

Solikhin, S.Kom, M.KomD/1u00076

isian mohon untuk dicetak & distempel, dan dibawa pada saat pelaksanaan pelatihan

2, Apabila peserta sudah mendaftar kemudian mengundurkan diri karena sesuatu hal, mohon memberitahu

ke Kopertis Wilayah Vl maksimal 1 minggu sebelum kegiatan berlangsung

3. Sekretariat: (024) 8317281;8311521. Fax: (024) 831L273

S2

Ahli

7