Pendekatan Sindrom Pada IMSRasyid Muflih Malis 130112100018

Program Pendidikan Profesi Kedokteran (P3D)Bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

RSUP Dr. Hasan SadikinFakultas KedokteranUniversitas PadjadjaranBandung2011

Pendahuluan

Definisi• Infeksi menular seksual (IMS) adalah suatu infeksi yang

penularannya terutama melalui hubungan seksual.

• Kelainan yang timbul tidak hanya terbatas pada daerah genital saja melainkan uga pada daerah di luar itu. Hal ini disebabkan karena cara hubungan seksual tidak hanya terbatas secara genito-genital saja melainkan juga secara oro-genital, atau ano-genital.

Karakteristik IMS1.Penularan penyakit tidak selalu harus melalui hubungan

kelamin2.Penyakit dapat erjadi pada orang-orang yang belum

pernah melakukan hubungan kelamin atau orang-orang yang tidak promiskus

3.Sebagian penderita adalah akibat korban keadaan di luar kemampuan mereka, dalam arti mereka sudah berusaha sepenuhnya untuk tidak mendapat penyakit tetapi kenyataannya masih juga terjangkit.

Etiologi IMSBakteriNeisseria gonorrhoeae Uretritis, epididimitis, servisitis, proktitis, faringits,

konjungtivitis,bartholinitis

Chlamydia trachomatis Uretritis, epididmitis, servisitis, proktitis, salpingitis, limfogranuloma venerum (hanya C. Trachomatis)Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum

Treponema pallidum Sifilis

Gardnerella vaginalis Vaginitis

Donovania granulomatis Granuloma inguinale

VirusHerpes simplex virus Herpes genital

Hepatitis B virus Hepatitis fulminan akut dan kroni

Human papilloma virus Kondiloma akuminatum, papiloma laring pada bayi

Molluscum contagiosum virus Moluskum kontagioasum

HIV AIDS

ProtozoaTrichomonas vaginalis Vaginitis, uretritis, balantitis

FungusCandida albicans Vulvovaginitis, balanitis, balanopostitis

EktoparasitPhthirus pubis Pedikulosis pubis

Sarcoptes scabiei var. hominis Skabies

Faktor Peningkatan Angka Kejadian IMS1. Perubahan demografik secara luar biasa

a. Peledakan jumlah pendudukb. Pergerakan masyarakan yang bertambah dengan berbagai alasan

seperti: pekerjaan, liburan, pariwisata, dan lain-lain.c. Kemajuan sosial ekonomi, terutama dalam bidang industri

menyebabkan lebih banyak kebebasan sosial dan lebih banyak waktu yang terluang

2. Perubahan sikap dan tindakan akibat perubahan-perubahan demografik tersebut, terutama dalam bidang agama dan moral

3. kelalaian beberapa negara dalam pemberian pendidikan kesehatan dan pendidikan seks khususnya

4. Perasaan aman pada penderita karean pemakaina obat antibiotik dan kontrasepsi

5. Akibat pemakaian obat antibiotik tanpa pentunjuk yang sebenarnya, makan timbul resistensi kuman terhadap antibiotik tersebut

6. Fasilitas kesehatan yang kurang memadai terutama fasilitas laboratorium dan klinik pengobatan

7. Banyaknya kasus asimptomatik, merasa tidak sakit, tetapi dapat menulari orang lain.

Sindrom-sindrom IMS1. Duh Tubuh

a. Duh Tubuh Uretrab. Duh Tubuh Vagina

2. Ulkus Genital3. Nyeri Perut Bagian Bawah4. Bubo Inguinal5. Pembengkatan Skrotum6. Konjuntivitis Neonatorum7. Vegetasi Genital

Duh Tubuh Uretra

Pendahuluan“Setiap pasien laki-laki yang datang dengan keluhan

adanya duh tubuh uretra atau nyeri pada saat kencing hendaknya diperiksa terlebih dahulu ada

tidaknya duh tubuh”

Jika tidak tampak ada duh tubuh uretra, pasien diminta untuk milking.

Tiga jam sebelum pemeriksaan pasien tidak kencing terlebih dahulu.

Etiologi1. Uretritis Gonore

Disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae (N. Gonorrhoeae)

2. Uretritis Non-GonoreTerutama oleh Chlamydia trachomatis (C. trachomatis).

Protokol Pendekatan Sindrom

Protokol PengobatanUretritis Gonore Uretritis non-gonore

Obat pilihan utama (pilih salah satu)Sefiksim 400mg PO, dosis tunggal Azitromisin 1g PO, dosis tunggalLevofloksasin* 250mg PO, dosis tunggal Doksisiklin* 100mg PO, 2x1; 7 hari

Obat pilihan lain (pilih salah satu)Kanamisin 2g IM, dosis tunggal Tetrasiklin* 500mg PO 4x1; 7 hariSpektinomisin 2g IM, dosis tunggal Eritromisin 500mg PO 4x1; 7 hariTiamfenikol* 3,5g PO, dosis tunggal

*Tidak boleh diberikan pada ibu hamil, ibu menyusui, dan anak <12 tahun

Protokol PengobatanJika Setelah menjalani pengobatan:1. Gejala uretritis persisten atau 2. Gejala uretritis rekuren (setelah dinyatakan sembuh, muncul

lagi dalam waktu 1 minggu tanpa ada hubungan seksual).

Maka, curigai kondisi sebagai berikut:3. Reinfeksi4. Ketidakpatuhan pasien dalam konsumsi obat5. Resistensi obat. 6. Ko-infeksi oleh protozoa Trichomonas vaginalis

Protozoa tersebut diperkirakan dapat memfagositosis gonokok sehingga gonokok tersebut terhindar dari efek pengobatan.

Protokol PengobatanSolusi:Obati infeksi Trichomonas vaginalis

Pengobatan Trichomonas vaginalisObat pilihan utama (pilih salah satu) Obat pilihan lain (pilih salah satu)

Metronidazole 2g PO, dosis tunggal Metronidazole 400/500mg PO 2x1; 7 hariTinidazol 2g PO, dosis tunggal Tinidazol 500mg PO, 2x1; 5 hari

Duh Tubuh Vagina

Pendahuluan• Untuk mengetahui apakah seorang wanita dengan duh

tubuh vagina menderita servisitis diperlukan pengetahuan tentang epidemiologi dan faktor risiko pada wanita yang menderita servisitis.

• Bila sumber daya memungkinkan, perlu dipertimbangak untuk melakukan skrining pada semua wanita dengan duh tubuh vagina.

• Pemeriksaan yang sangat membantu diagnosisi servisitis adalah kultur bakteri.

Pendahuluan• Duh tubuh vagina dapat disebabkan oleh servisitis atau

vaginitis.

• Secara umum, penyebab servisitis dibagi menjadi dua yaitu gonore dan non-gonore.

• Vaginitis paling sering disebabkan oleh trikomoniasis, kandidiasis, dan vaginosis bakterial.

Prinsip Pengobatan

Duh Tubuh Vagina Karena Servisitis

Duh Tubuh Vagina Karena Vaginitis

Pegobatan untuk gonore

tanpa komplikasi

+Pengobatan

untuk klamidiosis

Pengobatan untuk

vaginosis bakterial

+

Pengobatan untuk

Trichomonas vaginalis

+

(jika ada indikasi)

Pengobatan untuk Candida

alvbicans

Protokol Pendekatan Sindrom

Protokol Pendekatan Sindrom(lanjutan)

Protokol PengobatanPengobatan Servisitis

Servisitis Gonore Servisitis Non-GonoreObat pilihan utama (pilih salah satu)

Sefiksim 400mg PO, dosis tunggal Azitromisin 1g PO, dosis tunggalLevofloksasin* 250mg PO, dosis tunggal Doksisiklin* 100mg PO, 2x1; 7 hari

Obat pilihan lain (pilih salah satu)Kanamisin 2g IM, dosis tunggal Tetrasiklin* 500mg PO 4x1; 7 hariSpektinomisin 2g IM, dosis tunggal Eritromisin 500mg PO 4x1; 7 hariTiamfenikol* 3,5g PO, dosis tunggal

*Tidak boleh diberikan pada ibu hamil, ibu menyusui, dan anak <12 tahun

Protokol PengobatanPengobatan Vaginitis

Trichomonas vaginalis Vaginosis Bakterial (bukan IMS) Candida albicans (bukan IMS)Obat pilihan utama (pilih salah satu)

Metronidazol 2g PO, dosis tunggal Metronidazol 400/500mg 2x1; 7 hari

Mikonazole atau klotrimazol 200mg Intravagina; 3 hari

Tinidazol 2g PO, dosis tunggal Klotrimazol 500mg Intravagina; dosis tunggalFlukonazol 150mg PO, dosis tunggalItrakonazol 200mg PO 2x1, dosis tunggal

Obat pilihan lain (pilih salah satu)Metronidazol 400/500mg PO 2x1; 5 hari

Metronidazol 2g PO, dosis tunggal Nistatin 100.000 IU Intravagina; 14 hari

Tinidazol 500mg PO 2x1; 5 hari Klindamisin 300mg PO 2x1; 7 hariMetronidazol gel 0,75%, 5g 2x1 Intravagina; 5 hariKlindamisin krim vagina 2$, 5g Intravagina sebelum tidur; 7 hari

Ulkus Genital

PendahuluanUlkus genital secara umum dibagi menjadi 2:1. Ulkus Herpes Genital2. Ulkus Non-Herpes Genital

sifilis, chancroid, lymphogranuloma (LGV)

• Secara klinis, diagnosis banding ulkus genital tidak selalu tepat, terutama pada keadaan di mana ditemukannya beberapa etiologi bersamaan.

• Manifestasi klinis dan bentuk ulkus genital sering berubah akibat infeksi HIV.

CatatanPada kasus tertentu, diduga adanya ko-infeksi HIV pada kasus ulkus genital. Adanya ko-infesi HIV pada penderita ulkus genital harus dicurigai ketika:1. Pada kasus sifilis

a. Timbul lesi yang tidak khas baik yang disebabkan oleh sifilis primer maupun sekunder

b. Terjadi peningkatan frekuensi kegagalan pengobatan penisilin dosis tunggal terhadap pasien dengan sifilis fase awal

2. Pada kasus chancroida. Ditemukan lesi chancroid yang tidak khas. Lesi cenderung lebih

luas, multipel, disertai dengan gejala sistemik demam dan menggigilb. Terjadi kegagalan pengobatan pada chancroid, terutama pada

pengobatan dengan dosis tunggal3. Pada kasus herpes genital

Ditemukan ulkus multipel yang persisten dan lebih memerlukan perhatian medis, dibandingkan dengan vesikel yang umumnya self-limiting.

Prinsip Pengobatan• Pengobatan ulkus genital disesuaikan dengan agen

penyebab dan sensitivitas agen tersebut terhadap antibiotik.

• Namun, kedua faktor tersebut juga harus disesuaikan dengan pola epidemilogknya.▫ Misalnya, di daerah dengan prevalensi sifilis maupun

chancroid yang cukup menonjol makan pasien dengan lulkus genital harus segera diobati terhadap kedua kuman penyebab tersebut.

Protokol PengobatanPenatalaksanaan Ulkus Genital

Ulkus Bukan Herpes Genital Ulkus Herpes Genital Obati sebagai sifilis, chancroid, atau

lymphogranuloma venerum (LGV), tergantung dari pola epidemiologi IMS setempat

Lakukan aspirasi dari kulit yang sehat bila ada kelenjar yang berfluktuasi (hindari melakukan insisi)

Lakukan penyuluhan dan konseling untuk mengurangi risiko

Anjurkan tes serologi untuk sifilis dan HIV jika tersedia fasilitas pemeriskaan yang memadai dan tersedia fasilitisas konseling

Lakukan peninjauan ulan bila lesi tidak sembuh total

Anjurkan untuk melakukan perawatan dasar terhadap lesi (dijaga agar tetap bersih dan kering)

Lakukan penyuluhan dan konseling agar penderita mematuhi cara-cara untuk mengurangi risiko

Anjurkan tes serologi untuk sifilis dan HIV jika tersedia fasilitas pemeriksaan yang memadai dan tersedia fasilitas konseling.

Promosi dan penyediaan kondom Ingatkan untuk kembali dalam 7 hari bila lesi

tidak sembuh total atau sesegera mungkin bila keadaan memburuk; bila demikian, obati juga penyebab lain dari ulkus sesuai petunjuk

Protokol PengobatanObat Pilihan

(Pilih Salah Satu)Obat Pilihan Lain

Alergi Penisilin dan Tidak Hamil

Sifilis Stadium Dini Benzan-benzilpenisilin, 2,4 juta IU IM, dosis tunggal

Prokain-benzilpenisislin, 0,6 Juta IU/hari IM; 10 hari

Doksisiklin** 100mg PO 2x1; 30 hariTetrasiklin** 500mg PO 4x1; 30 hari

Sifilis Stadium Lanjut Benzan-benzilpenisilin, 2,4 juta IU IM, 1 x tiap minggu; 3 minggu

Prokain-benzilpenisislin, 0,6 Juta IU/hari IM; 3 minggu

Doksisiklin** 100mg PO 2x1; >30 hariTetrasiklin** 500mg PO 4x1; ≥30 hari

Chancroid Siprofloksasin 500mg PO 2x1; 3 hariEritromisin base 500mg PO 4x1; 7 hariAzitromisin 1g PO, dosis tunggal

Seftriakson 250mg IM dosis tungal

Herpes Genital: Episode Klinis Pertama

Asiklovir 200mg PO 5x1; 7 hariATAUValasiklovir 500mg PO 2x1; 7 hari

Herpes Genital: Episode Klinis Pertama

Asiklovir 200mg PO 5x1; 5 hariATAUValasiklovir 500mg PO 2x1; 5 hariATAUPada keadaan yang sangat ringan dapat digunakan krim asiklovir

LGV (Lymphogranuloma venerum)

Doksisiklin** 100mg PO 2x1; 14 hariATAUEritromisin base 500mg PO 4x1; 14 hari

Tetrasiklin** 500mg PO 4x1; 14 hari

Protokol Pendekatan Sindrom

Nyeri Perut Kanan Bawah

PendahuluanPada semua wanita dalam usia seksual aktif, adanya keluhan nyeri perut bawah harus dievaluasi terhadap kemungkinan • Salfingitis• endometriosis, atau • penyakit radang panggul (PRP).

PendahuluanEndometriosis, keluhan: • duh tubuh vagina atau • perdarahan dari vagina, atau • nyeri pada utersu pada saat pemeriksaan dalam.

PRP, keluhan :• nyeri perut, • nyeri pada saat bersenggama (dispareunia),• duh tubuh vagina, • menometroragia, • disuria, • nyeri saat menstruasi, • demam, dan terkadang disertai mual dan muntah

Pendahuluan• PRP disebabkan oleh

• N. Gonorrhoeae,• C. Trachomatis, dan • bakteri anaerob (Bacteroides spesies, dan coccus

gram positif).

• Secara klinis sulit dibedakan kuman penyebab PRP dan pemeriksaan mikroskopik juga sulit dilakukan maka pengobatan yang diberikan harus efektif dan memiliki spektrum yang luas terhadap semua kuman penyebab tersebut.

Prinsip PengobatanPengobatan sindrom nyeri perut bagian bawah yang dianjurkan Pengobatan gonore dengan komplikasi

DITAMBAH Pengobatan klamidiosis Pengobatan bakteri anaerob

Aturan tambahan:Alat Kontrasepsi Dalam Rahim/Intra Uterine Device (AKDR/IUD) agar diangkatIUD merupakan faktor rirsko PRP. Walaupun efek seseungguhnya dari pengangkatan IUD terhadap dampak pengobatan salfingitis akut dengan antimikroba dan para risiko kambuhnya kembali salfingitis sampai saat ini belum diketahui dengan jelas. Pengangkatan IUD dianjurkan untuk dilakukan segera sesudah pengobatan dengan antimikroba dimulai. Bilamana IUD sudah diangkat maka konseling perihal kontrasepsi cara lain perlu diberikan

Protokol PengobatanPengobatan Pasien Rawat Jalan

Pengobatan Nyeri Perut Kanan Bawah Karena Gonore dengan Komplikasi

Pengobatan Nyeri Perut Kanan Bawah Karena Klamidiosis dengan Komplikasi

Obat pilihan utama (pilih salah satu)PO 5 hari, dan Per Injeksi 3 hariSefiksim 400mg PO, dosis tunggal Azitromisin 1g PO, dosis tunggalLevofloksasin* 250mg PO, dosis tunggal Doksisiklin* 100mg PO, 2x1; 7 hari

Obat pilihan lain (pilih salah satu)PO 5 hari, dan Per Injeksi 3 hariKanamisin 2g IM, dosis tunggal Tetrasiklin* 500mg PO 4x1; 7 hariSpektinomisin 2g IM, dosis tunggal Eritromisin 500mg PO 4x1; 7 hariTiamfenikol* 3,5g PO, dosis tunggal (Bila ada kontraindikasi tetrasiklin)

Pengobatan Bakteri AnaerobMetronidazol, 400-500mg PO 2x1; 14 hari beruturut-turut

*Tidak boleh diberikan pada ibu hamil, ibu menyusui, dan anak <12 tahun

Tindak lanjut pasien PRP dengan rawat jalan dilakukan sesudah 72 jam dan dilakukan rawat inap bila tidak menunjukkan perbaikan.

Protokol PengobatanPengobatan Pasien Rawat Inap

Pengobatan Nyeri Perut Kanan Bawah Karena Gonore dengan Komplikasi

Pengobatan Nyeri Perut Kanan Bawah Karena Klamidiosis dengan Komplikasi

Obat pilihan utama (pilih salah satu)

PO 5 hari, dan Per Injeksi 3 hari

Sefiksim 400mg PO, dosis tunggal Azitromisin 1g PO, dosis tunggal

Levofloksasin* 250mg PO, dosis tunggal Doksisiklin* 100mg PO, 2x1; 7 hari

Obat pilihan lain (pilih salah satu)

PO 5 hari, dan Per Injeksi 3 hari

Kanamisin 2g IM, dosis tunggal Tetrasiklin* 500mg PO 4x1; 7 hari

Spektinomisin 2g IM, dosis tunggal Eritromisin 500mg PO 4x1; 7 hari

Tiamfenikol* 3,5g PO, dosis tunggal (Bila ada kontraindikasi tetrasiklin)

Pengobatan Bakteri AnaerobPilihan 1 Metronidazol****, 400-500mg PO/IV 2x1; 14 hari beruturut-turut

Chloramfenicol, 500mg PO/IV 4x1

Pilihan 2 Klindamisin, 900mg IM per 8 jam, danGentamisin, 1,5mg/kgBB IV per 8 jam

Protokol Pendekatan Sindrom