Laporan (Status) Laporan (Status) PsikiatrikPsikiatrik

dr. Iwan Sys, SpKJdr. Iwan Sys, SpKJ

1. Identifikasi1. Identifikasi

NamaNama SexSex Umur/ tgl lahirUmur/ tgl lahir AlamatAlamat PendidikanPendidikan PekerjaanPekerjaan Suku bangsaSuku bangsa AgamaAgama

2. Keluhan Utama2. Keluhan Utama

= Sebab utama datang berobat= Sebab utama datang berobat

Kemungkinan:Kemungkinan:Dikeluhkan Px : Kasus non psikotikDikeluhkan Px : Kasus non psikotikDikeluhkan keluarga Px: Kasus psikotikDikeluhkan keluarga Px: Kasus psikotik

3. Gangguan Sekarang3. Gangguan Sekarang

Bagaimana gangguannyaBagaimana gangguannyaSejak kapanSejak kapanSifat gangguan, fluktuasiSifat gangguan, fluktuasi Insight/ awareness thd gangguanInsight/ awareness thd gangguanPernah berobat kemana, medikasi apaPernah berobat kemana, medikasi apaSeberapa berat dampak pd diri/ lingkSeberapa berat dampak pd diri/ lingkAda hub.dg kond.fisik/ psychologic Ada hub.dg kond.fisik/ psychologic

eventevent

4. Riwayat gangguan masa 4. Riwayat gangguan masa lalulalu

Pernah spt ini sebelumnyaPernah spt ini sebelumnyaSakit mental lain sebelumnyaSakit mental lain sebelumnyaAdakah sakit fisik, kronisitas, Adakah sakit fisik, kronisitas,

keturunanketurunanPernah berobat kemana, medikasi Pernah berobat kemana, medikasi

apaapa

5. Riwayat Pribadi5. Riwayat Pribadi

Perk fisik mental & gangguan (sejak Perk fisik mental & gangguan (sejak 0 th)0 th)

Hub antar manusiaHub antar manusiaSifat2 dasar & reaksi emosional khasSifat2 dasar & reaksi emosional khasMinat, kemampuan, ketrampilan, Minat, kemampuan, ketrampilan,

prestasiprestasiPengalaman pentingPengalaman pentingKepercayaan & tingkat fanatismeKepercayaan & tingkat fanatisme

6. Riwayat Keluarga6. Riwayat Keluarga

Orang tua: ID, sifat dasar & kelainan Orang tua: ID, sifat dasar & kelainan mental/ fisik yg adamental/ fisik yg ada

Saudara: s.d.a. + susunan dlm Saudara: s.d.a. + susunan dlm keluargakeluarga

Penyakit/ gangguan herediterPenyakit/ gangguan herediterBila ada yg gangguan jiwa: jenis + Bila ada yg gangguan jiwa: jenis +

riwayatriwayat

7. Pemeriksaan Psikiatrik7. Pemeriksaan Psikiatrik

1.Kesan Umum1.Kesan UmumKesan sekilas pemeriksa thd Px: Kesan sekilas pemeriksa thd Px:

Sesuai usia, kebersihan, dandanan/ Sesuai usia, kebersihan, dandanan/ penampilan, afek dominan, kegelisahan, penampilan, afek dominan, kegelisahan, kooperatifitas, agresifitas, sifat kooperatifitas, agresifitas, sifat komunikasi, & hal lain yg menonjolkomunikasi, & hal lain yg menonjol

2.Komunikasi/ kontak2.Komunikasi/ kontak Ada/ tdk, kelancaran respons, verbal/non-Ada/ tdk, kelancaran respons, verbal/non-

verbal, relevansi verbal, relevansi

3.Kesadaran, orientasi & ingatan3.Kesadaran, orientasi & ingatan Kesadaran menurun (GCS), berubah, Kesadaran menurun (GCS), berubah,

disosiatif (trans, fugue, histerik)disosiatif (trans, fugue, histerik) Disorientasi (waktu, tempat, orang)Disorientasi (waktu, tempat, orang) Gg. ingatan (remote, recent, immediate), Gg. ingatan (remote, recent, immediate),

amnesia (retro/ anterograde), paramnesia amnesia (retro/ anterograde), paramnesia (paramnesia, deJaVu, konfabulasi)(paramnesia, deJaVu, konfabulasi)

4.Mood & Afek (dulu: Afek & Emosi)4.Mood & Afek (dulu: Afek & Emosi)depresidepresicemas (mengambang, agitasi, panik)cemas (mengambang, agitasi, panik)efori, elasi, eskaltasi, anhedonia, lonelyefori, elasi, eskaltasi, anhedonia, lonelydangkal, inappropriate, tak wajardangkal, inappropriate, tak wajarlabillabilapatiapatiambivalensi afekambivalensi afekmarah, bermusuhan, curigamarah, bermusuhan, curiga

5.Psikomotor5.Psikomotor MelambatMelambat

hipokinesia, hipoaktif, sub stupor, stupor katatonikhipokinesia, hipoaktif, sub stupor, stupor katatonik katalepsi, fleksibilitas serea, katapleksikatalepsi, fleksibilitas serea, katapleksi negativismenegativisme

MeningkatMeningkat hiperkinesia, hiperaktifitashiperkinesia, hiperaktifitas gaduh-gelisah katatonikgaduh-gelisah katatonik grimas, manerism, stereotypi, sikap anehgrimas, manerism, stereotypi, sikap aneh ekhopraksia, ekholaliaekhopraksia, ekholalia otomatism, command otomatismotomatism, command otomatism pd disosiasi: plegia, tremor, konvulsi, astasia-pd disosiasi: plegia, tremor, konvulsi, astasia-

abasiaabasia Verbigerasi, stutteringVerbigerasi, stuttering

6.Proses Berpikir6.Proses Berpikir Bentuk Pikiran Bentuk Pikiran (kini jarang)(kini jarang)

Non-realistis, otistis, dereistisNon-realistis, otistis, dereistis Arus PikiranArus Pikiran

FOI, assosiasi longgar, inkoherensiFOI, assosiasi longgar, inkoherensi Bicara lambat, blokingBicara lambat, bloking Bicara cepat, logorhea, circumstanciality, Bicara cepat, logorhea, circumstanciality, Irrelevansi, clang association, neologism, afasiaIrrelevansi, clang association, neologism, afasia

Isi PikiranIsi Pikiran Ekstasi, fantasi, fobi, obsesi, preokupasi, ide Ekstasi, fantasi, fobi, obsesi, preokupasi, ide

suicide suicide Inadekuat (PTM), ideas of reffer, alienated, Inadekuat (PTM), ideas of reffer, alienated,

isolatifisolatif Minder, guilty, pesimis, useless, overworry fisikMinder, guilty, pesimis, useless, overworry fisik Paranoid, wahamParanoid, waham

7.Kemauan (willness)7.Kemauan (willness) Basic task, everyday activity, interestBasic task, everyday activity, interest

8.Persepsi8.Persepsi Halusinasi, ilusiHalusinasi, ilusi Depersonalisasi, derealisasiDepersonalisasi, derealisasi Gg somatosensorik, psikosomatikGg somatosensorik, psikosomatik

9.Intelegensi9.Intelegensi Superior, N, borderline, debil, imbisil, idiotSuperior, N, borderline, debil, imbisil, idiot

10.Kepribadian10.Kepribadian Paranoid, skizoid, dissosial, emosional tak stabil, Paranoid, skizoid, dissosial, emosional tak stabil,

histrionik, anankastik, cemas/ menghindar, histrionik, anankastik, cemas/ menghindar, dependendependen

8. Pemeriksaan Fisik8. Pemeriksaan Fisik

T/ N/ t/ RRT/ N/ t/ RRKepala-leherKepala-leherTorakTorakAbdomenAbdomenEkstremitasEkstremitasPenunjang:Penunjang:

Ro, lab, CTS, MRI, dsbRo, lab, CTS, MRI, dsb

9. Evaluasi Psikologik- 9. Evaluasi Psikologik- SosiologikSosiologik

Test2 kepribadianTest2 kepribadianEvaluasi konsul dept. psikologiEvaluasi konsul dept. psikologiEvaluasi sosiologik, home visitEvaluasi sosiologik, home visit

10. Formulasi Psikodinamika10. Formulasi Psikodinamika

PsikodinamikaPsikodinamikaBagaimana proses terjadinya seseorang Bagaimana proses terjadinya seseorang

dari “normal” dg kepribadian tertentu, dari “normal” dg kepribadian tertentu, berubah menjadi “abnormal”/ berubah menjadi “abnormal”/ menderita.menderita.

11. Diagnosis11. Diagnosis

Axis 1 – 5Axis 1 – 5Kemungkinan prognosis Kemungkinan prognosis Faktor2 yang memberatkan/ Faktor2 yang memberatkan/

meringankan prognosismeringankan prognosis

Dx MultiaksialDx Multiaksial Aksis I : Aksis I :

Gangguan klinisGangguan klinisKondisi lain yg menjadi fokus perhatian klinisKondisi lain yg menjadi fokus perhatian klinis

Aksis II :Aksis II :Gangguan kepribadianGangguan kepribadianRMRM

Aksis III:Aksis III:Kondisi medik umumKondisi medik umum

Aksis IV:Aksis IV:Masalah psikososial & lingkunganMasalah psikososial & lingkungan

Aksis V:Aksis V:Penilaian fungsi Global (GAF scale)Penilaian fungsi Global (GAF scale)

ContohContohAksis I : Aksis I :

Episode depresi beratEpisode depresi beratPenggunaan alkohol harmfulPenggunaan alkohol harmful

Aksis II :Aksis II :Gangguan kepribadian dependenGangguan kepribadian dependenMPE: DenialMPE: Denial

Aksis III :Aksis III :HepatitisHepatitis

Aksis IV :Aksis IV :Ancaman kehilangan pekerjaanAncaman kehilangan pekerjaan

Aksis V :Aksis V :GAF Scale: 40-50GAF Scale: 40-50

Tujuan Dx multiaksialTujuan Dx multiaksial

1.1. Informasi komprehensif:Informasi komprehensif:– Rencana TxRencana Tx– PrognosisPrognosis

2.2. Format sistematik:Format sistematik:– Komunikasi klinisKomunikasi klinis– Tergambarkan situasi klinisTergambarkan situasi klinis– Heterogenitas individual dg Dx yg samaHeterogenitas individual dg Dx yg sama

3.3. Memacu penggunaan model holistik.Memacu penggunaan model holistik.

Penggolongan Diagnosis di PPDGJ-IIIPenggolongan Diagnosis di PPDGJ-III

F00 - F09F00 - F09: Gg. Mental Organik: Gg. Mental Organik F10 - F19F10 - F19: Gg. Mental & Perilaku Akibat Zat Psikoaktif: Gg. Mental & Perilaku Akibat Zat Psikoaktif F20 - F29F20 - F29: Skizofrenia, Gg. Skizotipal & Gg. Waham: Skizofrenia, Gg. Skizotipal & Gg. Waham F30 - F39F30 - F39: Gg. Mood/ Afektif: Gg. Mood/ Afektif F40 - F49F40 - F49: Gg. Neurotik, Somatoform & Gg. Terkait stres: Gg. Neurotik, Somatoform & Gg. Terkait stres F50 - F59F50 - F59: Sindroma perilaku Berhub.Dg.Gg.Fisiologis& : Sindroma perilaku Berhub.Dg.Gg.Fisiologis&

fisik fisik F60 - F69F60 - F69: Gg. Kepribadian & Perilaku Masa Dewasa: Gg. Kepribadian & Perilaku Masa Dewasa F70 - F79F70 - F79: Retardasi Mental: Retardasi Mental F80 - F89F80 - F89: Gg. Perkembangan Psikologis: Gg. Perkembangan Psikologis F90 - F98F90 - F98: Gg. Perilaku & Emosional Onset Anak & : Gg. Perilaku & Emosional Onset Anak &

RemajaRemaja

12. Penatalaksanaan12. Penatalaksanaan

Rencana penangananRencana penangananMRS/ ambulat, kira2 berapa lamaMRS/ ambulat, kira2 berapa lama

MedikasiMedikasiJenis, dosis, rencana waktu, kapan Jenis, dosis, rencana waktu, kapan

tappering, warning ESO, idiosinkrasitappering, warning ESO, idiosinkrasiPsikoterapiPsikoterapi

Jenis, berapa sessiJenis, berapa sessiManipulasi lingkunganManipulasi lingkungan

13. Follow Up13. Follow Up

SOAPSOAPResume statusResume status

~~~ is ~~~~~~ is ~~~

Kasus 1Kasus 1

Mr. X, 32, karyawan, menikahMr. X, 32, karyawan, menikahDatang sendiri ke klinikDatang sendiri ke klinikSakit belakang kepala, 8 bulan, Sakit belakang kepala, 8 bulan,

banyak dokter t.a.k, jadi jarang kerja, banyak dokter t.a.k, jadi jarang kerja, mudah lelah, tak lagi nyaman mudah lelah, tak lagi nyaman sehari2, tak yakin bisa baik, sulit sehari2, tak yakin bisa baik, sulit tidur, makan “sbg kewajiban”, srg tidur, makan “sbg kewajiban”, srg tanya “Apa arti hidup ini”, tak lagi tanya “Apa arti hidup ini”, tak lagi berdandanberdandan

Kasus 2Kasus 2

Mr. Y, 24, bujang, mahasiswaMr. Y, 24, bujang, mahasiswaKe klinik diantar ayahnyaKe klinik diantar ayahnya Jarang kuliah 2 tahun, menyendiri, Jarang kuliah 2 tahun, menyendiri,

takut, banyak minta2 maaf pd semua takut, banyak minta2 maaf pd semua org, shalat berlebihan, sulit tidur org, shalat berlebihan, sulit tidur malam, simpan pisau dibawah bantal, malam, simpan pisau dibawah bantal, menolak makan, maksa masak sendiri, menolak makan, maksa masak sendiri, tak lagi memperhatikan penampilan, tak lagi memperhatikan penampilan, agak kumalagak kumal