EBM LEVEL1A: overview atau meta analisis dari multipel RCT1B: RCT atau KOHORT 2 : RCT atau RCT overview yang tidak sesuai dengan level 1 3 : Non RCT atau KOHORT 4 : desain penelitian lain dan evidence, termasuk dokumen konsensus

TATALAKSANA DMEDUKASILATIHAN JASMANI (EXERCISE)DIET (PENGATURAN MAKANAN)FARMAKOLOGI

Dilaksanakan oleh dr. SpPDK-EMD, dr. SpPDDr. UMUM, perawat, petugas Gizi, pelatih RM pasien & keluarga

1. EDUKASIPasien diberitahu mengenai penyakitnya dan bagaimana penatalaksanaannya.Target sasaran KGD & HbA1cMencegah dan menangani komplikasiPentingnya pemantauan KGD mandiriBagaimana hidup dengan penyakit DMBagaimana hidup mendampingi penderita DM

EdukasiMenegetahui faktor resiko DM:Meningkatnya Usia (level 1)Meningkatnya BMI (level 1)Meningkatnya BB pada remaja (level 1)Obesitaas sentral (level 1)Etnis & riwayat keluarga (level 1)BBLR (level 1)Gaya hidup yang tidak teratur (level 1)Tekanan sistolik meningkat (level 1)GDPT & TGT (level 1)Diet tinggi KH & rendah serat (level 1)DM gestasional resiko DM tipe 2 (level 3)

2. LATIHAN JASMANIPenderita DM melakukan latihan jasmani secara rutin, terus menerus, minimal 30 agar terjadi pembongkaran lemakOR dianjurkan yang dapat dilakukan dan tidak membosankanMemenuhi CRIPE: Continous, Rhythmis, Interval, Progresive, Endurance

3.GIZIMemenuhi 3J: jumlah, jadwal dan jenis yang diatur sesuai keadaan penderita.Sesuai kebutuhan kalori BB>110 %: overweight (20 kal/kgBB) BB 90-110%: normal (30kal/kgBB) BB

Komposisi makananKarbohidrat: 50-60%Protein: 25-35%Lemak: 15-25%

Jadwal MakanMakan dibagi 5-6 kali makan dalam jumlah kalori tertentu dalam sehari-hari agar KGD tidak melonjak-lonjak

EBMPengaturan diet & OR meningkatkan perbaikan kadar gula darah (level 3)Penurunan BB yang banyak memperbaiki kadar gula darah (level 2)

FARMAKOTERAPI DM:OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL&INSULINR.BOWO PRAMONO

Algoritma Dx DM & GTGKeluhan klinis DM

Keluhan khas (+) Keluhan khas (-)

GDP >126 126 110-125 200 200 110-119

Ulang GDP atau GDS

GDP >126 200 200 140-199

Manajemen Pasien DM ada 4 komponen:Kontrol Kadar Gula Darah (terapi)Monitor Kadar Gula DarahEdukasi tentang gaya hidup dengan DMPrevensi dan deteksi komplikasi DM

Koordinasi kerja dalam tim DM

Indikasi pemberian OHODiabetes sesudah usia 40 tahunDiabetes diderita kurang dari 5 tahunJika memakai insulin dosisnya

Sulfonilurea:Aksi utama sulfonilurea menutup ATP-K+ Chanel pada membran sel pankreas influks Ca+ pengeluaran insulinEfek ekstrapankreatik melalui peningkatan jumlah dan ikatan reseptor terhadap insulinEfek hipoglikemik yang kuat, terutama generasi kedua (glicazid, glipizid & glibenklamid) terutama pada lansiaDiminum 30-15 sebelum makanSU menurunkan HbA1c 1-2% dan KGD (level 1A)

Karakteristik Sulfonilurea

Efek samping:Rash sering pada generasi pertama (tolbutamid & khlorpropamid)Dispepsia & mualBB naik (efek anabolik karena peningkatan sirkulasi insulin)Hipoglikemia (terutama pada lansia, berat o.k. khorpropamid & glibenklamid 10% angka kematian)Ikterik kolestatik (gangguan fungsi hati) & penekanan sumsum tulang (jarang)Hati-hati pada pasien IHD (menutup ATP-K+ channel jantung prekondisi iskhemik).

Obat penyebab hipoglikemia pada pasien dengan sulfonilureaNSAIDAsam salisilatAntibiotik/antifungal: - tetrasiklin - sulfonamideta - khloramfenikol - quinolon - miconazolKumarinMAO inhibitorClofibratDisopyramidCimetidineBeta bloker

BIGUANID Penformin (1950) X asidosis laktatMetformin banyak dipakai sampai kini HbA1c turun 1-2% (level 1A)Meningkatkan sensitifitas insulinMenekan produksi glukosa hati (GDP )Meningkatkan insulin memasukkan glukosa pada ototSedikit menurunkan GD PP o.k. insulin dalam sirkulasi tidak meningkatBB tidak & tidak hipoglikemia Dosis 500-2000mg/hari (2-3X dosis)Diminum kapan saja tidak berhubungan makan

Efek samping:Terbanyak pada gastrointestinal 20% mual & diare (bila minum obat bersama makan dan dimulai dengan dosis kecil efek samping minimal)Asidosis Laktat, sehingga tidak diberikan pada: - Gagal jantung berat - Gangguan fungsi ginjal - Sirosis hati - Gangguan gagal nafas - AlkoholismeEfek samping berkurang pada extended release (XR).Untuk meningkatkan efek metformin dapat digabung dengan sulfonilurea

Alfa-glukosidase inhibitorTurunkan HbA1c 0,7-1,8% (level 1A)Akarbose, menghambat disakaridase di ususMenghambat absorbsi karbohidrat di usus kadar glukosa di sistim portal meningkat gradualMenurunkan GD PPSangat baik pada DM tipe 2 baru Dx pada disfungsi sel beta yang abnormal mengeluarkan insulin PP Diminum setelah suap pertama makan

Efek samping:Sesuai aksinya malabsorsi karbohidratSering flatus, kembung dan diare, dapat dikurangi dengan dosis awal kecil 50mg/hari maintenance 50-100mg/hariBanyak pasien yang tidak suka pada efek samping gastrointestinal pemakaian dibatasi

ThiazolidinedioneTurunkan HbA1c 0,9-1,5% (level 1A)Agonis PPAR (gamma) beraksi pada jaringan adiposa, hati & otot sebagai sensitisasi insulin aksi insulin Obat ini lebih sesuai untuk mengatasi resistensi insulin dibandingkan sekresi insulinSelain memperbaiki KGD, juga perbaiki profil lipid, tek.darah & mikroalbuminuriGenerasi I (troglitazon), walau jarang timbul gangguan hepar fatal, sehingga ditarik dari penjualan di inggris & AmerikaRosiglitazon & Pioglitazone berstruktur beda yang memproteksi hepatotoksik, dikombinasi dg Sulfonilurea & MetforminDiminum kapan saja, tidak berhubungan makan

Menurunkan GDPPRepaglinid mirip dengan nonsulfonilurea molekul dari glibenklamid beraksi permukaan sel beta merangsang pelepasan insulin transien cocok untuk GDPP tetapi GDN normalNateglinid suatu derivat d-fenilamin yang tingkatkan stimulasi non-glukose pelepasan insulin.

Sediaan kombinasi OHOGlucovance (metformin + glibenkamid) diminum bersama/sesudah makanAvandamet (rosiglitazon + metformin) diminum tidak tergantung jadwal makan

Hal-hal penting pada OHODosis dimulai dari yang terendah dinaikkan secara bertahapHarus diketahui cara dan lama kerja OHOBila diberikan bersama obat lain harus dipikirkan interaksi obatMetformin jangan dikombinasikan dengan gagal sekunder sulfonil ureaAcarbose dapat dipakai pada lansia karena tidak membuat hipoglikemia

Insulin Terbuat dari ekstrak pankreas babi atau sapiSekarang sudah dapat dibuat dari bakteri E. coli yang ditanami gen insulin (human/ recombimant) banyak beredar di IndonesiaJarang timbul hipersensitif (human)Pankreas orang dewasa menghasilkan 40-50 unit/hari.Kadar insulin waktu puasa 10 Unit/ml (0,4 ng/ml atau 69 pmol/L)

Indikasi terapi Insulin:DM tipe 1DM tipe 2 yang tidak terkontrol diet, olah raga, OHO.DM gestasionalGangguan faal hati & ginjal yang berat.Dengan infeksi akut (selulitis, gangren), TBC berat, penyakit kritis (stroke/AMI)Dengan KAD/HHSDengan fraktur atau pembedahan mayorKurus (BB rendah), terkait malnutrisi (DMTM)Dengan penyakit GravesDengan tumor ganasDengan pemberian kortikosteroid

Merk Insulin di IndonesiaNovo-NordiskEli LillyAventisKalbe (rencana)

Klasifikasi Insulin

INSULIN ANALOGHUMALOG & HUMALOG 25 (LILLY)NOVO RAPID & NOVOMIX 30 (NOVO)APIDRA (AVENTIS) Onset sangat cepat 5-15 menit dapat disuntikkan pada saat makanLama kerja lebih singkat 4-5 jam sehingga efek hipoglikemia sangat rendah

Cara Menyimpan InsulinHarus disimpan dalam lemari es (suhu 2-8 derajat Celcius), vial yang sudah terbuka Eli Lilly (6 bulan) & Novo-Nordisk (9 bln)Insulin dalam kamar penyejuk (15-20o C) selama 1 bulan, bila suhu >30o C insulin hilang kekuatannya Penfil Reguler suhu kamar 30 hari Penfil 70/30 atauNPH- suhu kamar 7 hariBila insulin dingin diputar-putar di telapak tangan atau ditaruh dalam suhu kamar dahuluKarena perbedaan suhu insulin jangan diletakkan di mobil atau bagasi pesawatInsulin beku atau menggumpal, berubah warna, jernih jadi keruh jangan dipakai

Tehnik Penyuntikan InsulinTutup vial diusap dengan alkohol 70%, untuk melarutkan tidak dikocok tetapi digulingkanSetelah masuk pada alat suntik, periksa gelembung udara, ketuk buang gelembungSuntikan pada subkutan setelah desinfektan, tegak lurus (pen), sudut 45 derajat bila dengan spuit agar tidak kena muskulerBila insulin campuran sendiri (bukan premixed), ambil dulu insulin reguler, kemudian insulin menengah agar tidak tercemar yang keruh

Cara mengurangi rasa sakitSaat menyuntik, insulin pada suhu kamarAlat suntik tidak ada gelembung udaraSebelum menyuntik, tunggu alkohol mengeringOtot tidak dalam keadaan menegangTusukkan kulit dengan cepatAlat suntik jangan berubah arah pada saat menyuntik atau dicabutJangan gunakan jarum suntik yang tumpul

Tempat PenyuntikanIdeal untuk insulin aksi pendek atau campuran pagi hari:Perut dibawah pusarIdeal untuk insulin aksi menengah, aksi panjang atau campuran malam hari:Lengan atas bagian luar Glutea Paha atas bagian luarSebaiknya berpindah tempat untuk mencegah insulin lipodistrofi atau jaringan sikatrik yang luasRegio satu berpindah ke regio lain sekitar 2 minggu

Absorpsi insulin dipengaruhi:Persiapan insulin (premixed, aksi panjang, aksi pendek dll)Cara pemberian (s.c., i.m. atau i.v.)Lokasi (regio, ada lipoatrofi/lipohipertrofi)TemperaturOlah raga/latihanPijatObat vasoaktif

-LOKASI PENYUNTIKKAN INSULIN

Degradasi/ekskresi InsulinHati 60-80%Ginjal 10-20%Akumulasi jumlah insulin dapat terjadai pada penurunan fungsi ekskresi hati dan ginjal dosis dikurangi

Efek samping HipoglikemiaHipokalemiaReaksi alergi/urtikaria (jarang pada insulin dengan kemurnian tinggi & Human insulinEdema perifer karena retensi natrium

Dosis InsulinPertama kali diberikan dengan dosis yang kecil, biasanya dimulai insulin aksi pendek 3X2n/hari (n=angka ratusan KGD)Dinaikkan 2-4 unit setiap sekitar 3 hari bila KGD target belum tercapaiDosis Insulin jangka menengah 75-80% jumlah insulin jangka pendek perhari, dapat diberikan 2 dosis pagi dan malam (dosis malam

EBMIntensif Insulin tx menurunkan komplikasi retinopati 76%, mikroalbuminuri 39%, neuropati 60% (level 1A) Intensif Insulin tx menurunkan komplikasi makrovaskuler DM tipe 1 (level 1A)

HipoglikemiaKeadan dimana KGD < 50mg/dL disertai gejala neuroglikopenik atau autonomikDapat terjadi karena OHO (t.u.aksi jangka panjang) ,Insulin,obat yang dapat memperkuat aksi OHO atau Insulin, Olah raga berlebihan, puasa atau tidak mau makan, penurunan fungsi hati & ginjal, insulinoma Angka kematian 3-4%

Tanda/gejala HipoglikemiaSpesifik:GemetarKerngat dingin Berdebar-debarPenglihatan kabur, kunang-kunang atau bahkan terasa terang sekaliRasa lapar

Gejala/tanda HipoglikemiaTidak spesifik:Sakit kepalaKelemahan umumGangguan koordinasiSulit konsentrasi(gejala ringan)Kewaspadaan ini berkurang bila neuropati otonom atau dalam terapi beta blokerBila berat penurunan kesadaran sampai koma.

Tatalaksana HipoglikemiaPada kasus yang ringan pasien disuruh minum air gula atau makan (siap permen di saku) edukasi pasien penting sekaliPada kasus berat diberikan 25 cc D40% pada pasien sadar dan 50 cc D40% pada pasien tak sadar dilanjutkan infus D10% dengan monitor KGD tiap 20 menit sampai KGD target tercapai monitor KGD tiap 3jam sampai 3xlama aksi obatDapat diberikan glukagon atau kortikosteroid (hormon kontra insulin)Pada insulinoma reseksi pankreas