KUESIONER RUMAH TANGGAFAKULTAS TEKNIK JURUSAN TEKNIK SIPIL PRODI TEKNIK LINGKUNGANUNIVERSITAS HASANUDDIN

IDENTITAS LOKASI

1Kabupaten/Kota

2Kecamatan

3Desa/Kelurahan_________________

4RT / RW_______/_______________ / ______

5Nomor Urut Rumah Tangga_________________

KETERANGAN PENCACAHAN

6Tanggal Wawancara:Pewawancara:Tanggal Editorial:Editor:Tgl/bln/thn .______________Tgl/bln/thn..______________

INFORMED CONSENT

Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya ... dan sedang kuliah di Fakultas Teknik Unhas. Kami sedang melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah-masalah kesehatan di rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu kami dan pemerintah setempat dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 menit. Informasi yang berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan ditunjukkan kepada orang lain. Partisipasi di dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat menolak untuk menjawab pertanyaan atau tidak melanjutkan wawancara. Kami berharap Ibu dapat berpartisipasi karena pendapat Bapak/Ibu/Saudara(i) sangat penting.

Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah saya dapat memulai wawancara ini?

BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI.BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI AKHIRI DAN CARI RESPONDEN LAIN SESUAI RENCANA SAMPLING.

A. KARAKTERISTIK ANGGOTA KELUARGA

1Jumlah anggota keluarga yang menetap 4 (empat) bulan terakhir__________ orang

2Nama Kepala Keluarga____________________________________

NoNama Anggota Rumah TanggaHubungan dgn KKJenis KelaminUmur (thn, bln)PekerjaanPendidikanMerokok Status Perkawinan

(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Keterangan :

Kode dalam kolom 2 : Hubungan dengan kepala keluarga1 = Kepala Rumah Tangga 2 = Istri/Suami 6 = Orang tua/Mertua 3 = Anak 7 = Famili Lain4 = Menantu 8 = P R T5 = Cucu 9 = Lainnya

Kode untuk kolom 3 : Jenis Kelamin1 = laki-laki 2 = Perempuan

Kode untuk kolom 4 : Umur anggota Rumah Tangga dalam tahun (jika kurang dari 1 tahun dalam bulan)Kode untuk kolom 5 : Pekerjaan 1 = Tidak kerja 2 = Sekolah 3 = Ibu Rumah tangga 4 = PNS/TNI/Polri 5 = Pegawai BUMN 6 = Pegawai swasta 7 = Wiraswasta/Pedagang 8 = Petani/Nelayan/Buruh9 = Lainnya, Sebutkan

Kode untuk kolom 6 : Pendidikan1 = Tidak pernah sekolah 2 = Tidak/Belum tamat SD 3 = Tamat SD 4 = Tamat SLTP 5 = Tamat SLTA 6 = Tamat Perguruan TinggiKode untuk kolom 7Perilaku Merokok0 = Tidak1 = Ya

Kode untuk kolom 8 Status Perkawinan1 = Belum kawin 2 = Kawin 3 = Cerai hidup 4 = Cerai mati

B. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA

NOPERTANYAANPILIHANJAWABAN

1Jenis rumah yang dimiliki :1. Permanen2. Semi Permanen3. Panggung4. Lainnya, sebutkan _______________________

2Rumah dialiri oleh listrik dari PLN0. Tidak1. Ya

3Berapa rata-rata pendapatan keluarga setiap bulan (dari seluruh anggota rumah tangga yang mempunyai penghasilan)Rp. _________________

4Status Kepemilikan Rumah1. Milik Sendiri2. Kontrak3. Rumah Dinas4. Lainnya

5Apakah rumah Bapak/Ibu/Saudara(i) memiliki pekarangan? (Cross Check Observasi)0. Tidak1. Ya

6Bahan Utama Lantai Rumah Terluas ?(Cross Check Observasi)1. Semen / Keramik / Ubin2. Kayu / Papan3. Tanah4. Lain-lain ________________________

7Bahan Utama Atap Rumah Terluas(Cross Check Observasi)1. Genteng2. Seng3. Asbes4. Batu / Semen / Cor5. Ijuk/Bambu/6. Lain-lain _______________________

8Bahan Utama Dinding Rumah Terluas(Cross Check Observasi)1. Semen/Bata/Batako 2. Kayu / Tripleks3. Bambu 4. Seng 5. Lain-lain _______________________

9Jenis sumber penerangan rumah1. Listrik PLN2. Listrik Non-PLN3. Petromaks4. Pelita/ obor5. Lain-lain _______________________

C. INFORMASI KESEHATAN LINGKUNGAN

NOPERTANYAANPILIHANJAWABAN

1Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / Saudara(i) memiliki Jamban ?0. Tidak (Lanjut ke No.4)1. Ya

2Jika Ya, Apa jenis Jamban yang Bapak / Ibu / Saudara(i) miliki ?(Cross Check Observasi)1. Leher Angsa2. Cemplung3. Lainnya, sebutkan : ______________________

3Tempat (Saluran) akhir pembuangan tinja1. Tangki septik2. SPAL3. Kolam/ sawah4. Sungai/ danau/ laut5. Lubang tanah6. Pantai/ tanah lapang/ kebun7. Lain-lain _______________________

4Jika tidak dimana Bapak/Ibu/Saudara(i) buang air besar ?1. WC tetangga/umum2. Pekarangan3. Sungai/pantai/Got4. Semak2/tempat terbuka5. Lainnya, sebutkan ______________________

5Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / Saudara(i) memiliki Tempat Pembuangan Sampah? (Observasi!)0. Tidak (Lanjut ke No. 6)1. Ya

6Jika Ya, Apa jenis tempat pembuangan sampah Rumah Tangga yang Bapak / Ibu / Saudara(i) miliki?1. Permanen (Batu/Semen)2. Semi Permanen (Tong/Keranjang)3. Lubang di Halaman4. Lainnya, sebutkan ______________________

6Jika tidak, bagaimana cara Bapak / Ibu / Saudara(i) menangani sampah rumah tangga ?1. Dibuang ke TPS2. Diangkut petugas langsung ke TPA3. Ditimbun dalam tanah4. Dibuat kompos5. Dibakar6. Dibuang ke kali/got7. Dibuang sembarangan8. Lainnya, sebutkan ____________________

7Sebutkan sumber utama air bersih yang Bapak/Ibu/Saudara(i) pakai sehari-hari mis: MCK (bukan untuk di minum)1. Air Ledeng / PDAM2. Air ledeng eceran/ membeli3. Sumur Bor / Gali4. Mata air5. Penampungan air hujan6. Air sungai/ danau7. Lainnya, Sebutkan _____________________

8Apa sumber utama Air Minum di rumah tangga Bapak / Ibu / Saudara(i) ?1. Air Ledeng / PDAM2. Air ledeng eceran/ membeli3. Sumur Bor / Gali4. Isi Ulang/Refill/Galon5. Air Botol Kemasan6. Air sungai/ danau7. Lainnya, Sebutkan _____________________

9Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum sebelum diminum?1. Tidak (Lanjut ke No.11)2. Ya

10Bagaimana cara pengolahan air sebelum diminum/ konsumsi oleh rumah tangga?1. Dengan pemanasan/ dimasak2. Dengan penyinaran/ UV3. Ditambah larutan tawas/ klorin4. Disaring/ filtrasi5. Lainnya, Sebutkan _____________________

11Kualitas air minum1. Keruh2. Berwarna3. Berasa4. Berbusa5. Berbau6. Baik

D. INFORMASI MENGENAI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

NOPERTANYAANPILIHANJAWABAN

1Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) merokok?0. Tidak1. Ya

2Apakah ada Anggota Rumah Tangga Bapak/Ibu/Saudara(i) yang merokok ?0. Tidak1. Ya

3Jika Ya, apakah biasa merokok dalam rumah ?0. Tidak1. Ya

4Dalam 1 minggu terakhir Apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) melakukan kegiatan 3M ?0. Tidak1. Ya

G. AKSES KE SARANA UMUM

SARANA UMUMJARAK DARI RUMAH (Meter)WAKTU TEMPUH (Menit)Alat Transportasi(4)

Jalan Utama / Aspal Terdekat____________ Meter____________ Menit

Puskesmas / Pustu Terdekat____________ Meter____________ Menit

Rumah Sakit Terdekat____________ Meter____________ Menit

Dokter Praktek (Umum/Spesialis/Gigi) Terdekat ____________ Meter____________ Menit

Klinik / Fasilitas Kesehatan Swasta____________ Meter____________ Menit

Pasar Terdekat____________ Meter____________ Menit

Kantor Kelurahan ____________ Meter____________ Menit

Kantor Camat____________ Menit____________ Menit

Keterangan : Kode dalam kolom 4 1 = jalan kaki2 = becak3 = motor Bila Telah Selesai, Jangan Lupa Ucapkan Terima Kasih Dan Menuju Ke Responden / Rumah Tangga Berikutnya