KRONOLOGIS PASIEN NI NYOMAN ARI WAHYUNI

1. IDENTITAS PASIEN NAMA : Ni Nyoman Ari WahyuniUMUR : 29 tahun ALAMAT : Petak, Mantring-GianyarAGAMA : HinduPENDIDIKAN : SMAPERKERJAAN : SwastaSTATUS : Menikah TANGGAL MRS : 29-11-2014/09.00 WITACM: 36 35 60

1. KRONOLOGISPasien rujukan bidan swasta dengan keluhan:1. Sakit perut hilang timbul (+) pk. 21.00 WITA (28-11-2014)1. Riwayat keluar air (+)1. Keluar darah bercampur lendir (+)1. Gerak anak (+) baik

Riwayat haid:HPHT : 09-02-2014TP : 16/11/2014Mulai menstruasi sejak umur 14 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama 3-5 hari. Keluhan saat haid : -

Riwayat obstetri :1. Hamil ini

Riwayat pernikahan: Menikah 1x umur 26 tahun selama 3 tahun

Riwayat KB: Tidak menggunakanStatus present :TB / BB : 153 cm / 72 kgTD : 120/80R : 20HR: 88T.ax : 36,7 C

Status general :Kepala : Mata : anemis -/-Thorax : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen ~ Status Obstetri Extremitas :Akral hangat +/++/+Status Obstetri :Abdomen : TFU 33 cm, 2/5, TBJ : 3410gr His (+) 4x/10~ 35-40DJJ (+) 138x/menitVT(dr. WAW):P 8 cm, eff 75%, ketuban (-),Teraba kepala, UUK melintang, HITidak teraba bagian kecil/ tali pusatLAB :WBC : 20,2HGB : 13.3HCT : 38.6PLT : 178BT/CT : 200 / 800

A : G1P0000 40-41minggu T/H + PK ITBJ: 3100gramPdx : DL, BT/CT, Rapid test Tx : MRS Expektatif pervaginam Mx :kel,tanda-tanda inpartu, DJJ, kelola sesuai partograf WHOKIE: pasien dan keluarga

Pukul 10.10 WITAPasien ingin mengedanEvaluasi :Abdomen : His (+) 4-5x/10~ 40-45DJJ (+) 140x/menitVT:P lengkap, ketuban (-) jernihTeraba kepala, UUK depan, H III +Tidak teraba bagian lunak/ tali pusat

A : G1P0000 40-41minggu T/H + PK IIPdx: -Tx:- Pimpin persalinanMx: keluhan, VS, His, DJJKIE cara mengedan

Pukul 10.40 WITAPasien telah dipimpin mengedan selama 30 menit, ibu tidak efektif mengedanEvaluasi S: nyeri perut hilang timbul (+), Ibu tampak lemasO: st presentTD: 110/70RR: 20N: 80Tax: 36,4Abdomen : His (+) 4-5x/10~ 40-45DJJ (+) 132x/menitVT:P lengkap, ketuban (-) jernihTeraba kepala, UUK sulit dievaluasi kaput (+), H III +Tidak teraba bagian lunak/ tali pusat

A : G1P0000 40-41minggu T/H + PK II lamaPdx: -Tx:- Usul Vacum EkstraksiMx: keluhan, VS, His, DJJKIE

PKL 10.50 WITAlahir bayi, laki-laki, 3700 gr, spontan, AS : 8-9, kelainan kongenital (-) MAK III: Inj. Oksitosin 10 IU IMPTTMasase fundus uteri

PKL 11.00 WITALahir plasenta, kesan komplit, kalsifikasi (-), hematom (-) evaluasi :Kontraksi (+) baikLaserasi jalan lahir hectingPerdarahan aktif (-)Ass : P1001 Pspt B, post partum hari -0Pdx: -Tx:- Cefadroxil2x500mg PO- Asam Mefenamat3x500mg PO- Metil Ergometrin3x0,125 mg PO- SF2x300mg POMx: observasi 2 jam post partumKIE ASI Eksklusif, mobilisasi dini, KB post partum.