ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN PNEUMOTORAK PADA TnM DI UNIT GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT MYRIA PALEMBANG

Di susun oleh :Nyoman Lusiawati 30.01.12.0033

Pembimbing Ruangan Tiarma Kristin

Pembimbing PendidikanVeni Mayumi Gultom, S.Kep., Ners

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN PERDHAKI CHARITAS PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PALEMBANG2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmatnya penulis dapat menyelesaikan laporan ini tepat waktu.Laporan ini berjudul Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Dengan Pneumotorak Pada TnM di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Myria Palembang. Dalam penulisan laporan ini mendapat banyak bantuan dan masukan. Maka dari itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada :1. Ketua Stikes Perdhaki Charitas Palembang2. Ketua pimpinan Rs. RK Charitas Palembang3. Ketua program studi S1 Keperawatan Stikes Perdhaki CHaritas Palembang4. Dosen Pembimbing pendidikan Stikes Perdhaki Charitas Palembang5. Pembimbing ruangan Unit Stroke Rs.RK Charitas Palembang6. Teman- teman yang selalu berjuang bersama dan selalu memberi semangatPenulis menyadari laporan ini masih banyak kekurangan karena keterbatasan penulis.Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat saya harapkan demi perbaikan laporan selanjutnya.Dan semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua dalam melakukan tindakan keperawatan.

Palembang, Juni 2015

Penulis

DAFTAR ISIHalaman

KATA PENGANTARiiDAFTAR ISIiiiBAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umun 2. Tujuan KhususC. Metode Penulisan D. Sistematika Penulisan BAB II : TINJAUAN PUSTAKAA. Konsep Dasar Medik 1. Pengertian 2. Etiologi3. Manifestasi Klinis 4. Patofisiologi5. Patway6. Pemeriksaan Penunjang7. Komplikasi 8. Penatalaksanaan Medik dan KeperawatanB. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatana) Primery survey b) Secondary survey2. Pemeriksaan fisik3. Diagnosa Keperawatan 4. Rencana Keperawatan 5. Pelaksanaan Keperawatan 6. Evaluasi Keperawatan BAB III TINJAUAN KASUSA. Pengkajian KeperawatanB. Analisa DataC. Diagnosa KeperawatanD. Rencana KeperawatanE. Pelaksanaan KeperawatanF. Evaluasi KeperawatanBAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian KeperawatanB. Diagnosa KeperawatanC. Rencana KeperawatanD. Pelaksanaan KeperawatanE. Evaluasi KeperawatanBAB V PENUTUPA. KesimpulanB. SaranDAFTAR PUSTAKALAMPIRAN

BAB IPENDAHULUANA.Latar Belakang Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan oleh akumulasi udara dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau cedera. Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya udara di dalam kavum/ rongga pleura. Tekanan di rongga pleura pada orang sehat selalu negatif untuk mempertahankan paru dalam keadaan berkembang ( imflasi ). Tekanan pada rongga pleura pada akhir inspirasi 4 s/d 8 cm H2O dan pada akhir ekspirasi 2 s/d 4 cm H2O. Kerusakan pada pleura parietal dan atau pleura visceral dapat menyebabkan udara luar masuk ke dalam rongga pleura. Paling sering terjadi spontan tanpa ada riwayat trauma thorax dan karena berbagai prosedur diagnostic maupun terapeutik. Jhonston & Dovnarsky memperkirakan kejadian pneumothorax berkisar antara 2,4 17, 8/100.000/tahun. Beberapa karateristik pada pneumothorax antara lain : laki laki lebih sering dari pada wanita ( 4:1). Sering pada usia 20 30 tahun. Pneumothorax spontan yang timbul pada umur lebih dari 40 tahun seringkali disebabkan oleh adanya bronchitis kronik dan empisema. Lebih sering pada orang orang dengan bentuk tubuh kurus dan tinggi ( astenikus ) terutama pada mereka yang mempunyai kebiasaan merokok. Pneumothorax kanan lebih sering terjadi dari pada kiri. Trauma toraks merupakan penyebab utama kematian, banyak penderita trauma toraks datang dengan keadaan kritis, lalu meninggal setelah sampai di rumah sakit. Untuk itu diperlukan diagnosis yang cepat dan terapi yang adekuat. Kurang dari 10% dari cedera tumpul toraks dan 15-30% dari cedera tembus toraks yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas kasus trauma toraks dapat diatasi dengan prosedur resusitasi, peralatan yang lengkap, dan perawatan rawat inap yang tepat. Oleh karena itu penulis tertarik untuk membuat asuhan keperawatan gawat darurat dengan pneumotorak pada TnM di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Myria Palembang. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan UmumMampu memahami dan membuat asuhan keperawatan gawat darurat pasien dengan pneumotoraks 2. Tujuan KhususAgar penulis mampu :a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem respirasi ; pneumotoraksb. Merumuskan diagnosa keperawatan yang ada pada pasien dengan gangguansistem respirasi ; pneumotoraks c. Meyusun rencanatindakan yang akan dilakukan untuk pasien dengan gangguansistem respirasi ; pneumotoraksd. Melakukan pelaksanaan keperawatan pada pasien dengan gangguan systemrespirasi ; pneumotorakse. Melakukan evaluasia asuhan keperawatan yang telah dilakuakan pada pasiendengan gangguan sistem respirasi ; pneumotoraks

C. Metode PenulisanMetode yang digunakan adalah metode deskriptif, yaitu metode yang bersifat mengambarkan suatu keadaan baik secara subjektif maupun objektif selama mengamati pasien, mulai dari pengumpulan data sampai evaluasi yang disajikan dalam bentuk naratif. Untuk mendapatkan data yang diperlukan penulis menggunakan metode sebagai berikut :1. Wawancara Dilakukan secara langsung kepada pasien dan keluarga pasien dengan mempermudah mengetahui permasalahan pasien.2. ObservasiPenulis secara langsung mengamati klien mulai dari respon atau keadaan pasien, termasuk respon yang timbul selama diberikan Asuhan Keperawatn 3. Pemeriksaan FisikMemeriksa langsung klien yang sedang dirawat secara sistematis dari ujung rambut sampai ujung kaki, untuk mendapatkan tanda dan gejala serta kelainan pada klien.4. Metode DokumentasiKelengkapan data yang diperoleh dan melihat dokumentasi rumah sakit rekam medic, catatan penunjang serta mendokumentasikan Asuhan Keperawatan yang sudah dilakukan.5. Metode KepustakaanPenulis menggunakan berbagai buku untuk mendapatkan teori pasti sesuai dengan referansi.

D. Sistematika Penulisan Makalah ini terdiri dari 5 BAB yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut :BAB I: Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penuliasan, sistematika penulisan. BAB II: Tinjauan pustaka terbagi dua sub bab, yaitu konsep dasar medik yang membahas pengertian, etiologi, patofiologi, manifestasi klinis,patway, komplikasi, dan penatalaksanaan. Konsep dasar keperawatan yang membahas pengkajian (primery survey dan secondary survey), diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi keperawatan. BAB III: Tinjauan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi keperawatan.BAB IV: Pembahasan terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi keperawatan.BAB V: Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA.Konsep Dasar Medis1.Pengertian Pneumothorak adalah adanya udara dalam rongga pleura. Biasanya pneumotorak hanya temukan unilateral, hanya pada blast-injury yang hebat dapat ditemukan pneumotorak bilateral. (Halim danusantoso dalam Andra Saferi Wijaya dan Yessie Mariza Putri, 2013). Penumotorak hanya adanya udara dalam rongga pleura akibat robeknya pleura (Silvia. A Price, 2006). Pneumotorak adalah keluarga udara dari paru yang cedera kedalam rongga pleura (Dieae C Baughman,2000).

Pneumothorak merupakan suatu keadaan terdapatnya udara di dalam rongga paru pleura (Arif Mustaqqin, 2008). Dari definisi tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa pneumothorak adalah keadaan adanya udara dalam rongga pleura akibat robeknya pleura.

2.Etiologi Penyebab pneumotoraks terbuka yang sering di temukan meliputi :a. trauma tembus pada dada ( luka tembus atau tembak pada dada )b. pemasangan kateter vena sentral c. pembedahan dadad. biopsi transbronkiale. torakosentesis atau biopsi pleura tertutup Penyebab pneumotoraks tertutup meliputi :a. trauma tumpul pada dadab. kebocoran udara akibat bleps yang ruptur c. ruptur akibat barotrauma yang disebabkan oleh tekanan intratorakal yang tinggi pada saat dilakukan ventilasi mekanisd. lesi tuberkulosis atau kanker yang mengerosi ke dalam rongga pleura e. penyakit paru interstisial seperti granuloma eosinofilik

3.Manisfestasi Klinik Tanda dan gejala pneumotoraks dapat meliputi :a. nyeri pleuritik menusuk yang timbul mendadak dan terasa kembali ketika pasien menggerakkan dada,bernapas dan batukb. gerakan dinding dada yang asimetris akibat kolaps paru c. sesak napas akibat hipoksia d. sianosis akibat hipoksiae. gawat pernapasanf. penurunan fremitus vokal yang berkaitan dengan kolaps paru g. bunyi napas yang tidak terdengar pada sisi yang terkena akibat kolaps paruh. takikardia akibat hipoksiai. bunyi krepitasi pada kulit saat dilakukan palpasi (empisema subkutan ) yang disebabkan kebocoran udara yang menembus ke dalam jaringan.4.Patofiologi Ruptur pada pleura viseralis atau parietalis dan dinding dada menyebabkan penumpukan udara yang akan memisahkan kedua pleura tersebut. Tekanan negatif di rusak dan gaya recoiling paru yang letur akan berpengaruh. Paru mengadakan recoiling dengan cara mengalami kolaps arh hilus.Pneumotoraks terbuka ( yang juga dinamakan luka dada yang mengisap atau pneumotoraks komunikates ) terjadi kalau udara atmosfer ( tekanan positif ) mengalir langsung ke dalam rongga pleura ( tekanan nrgatif ). Ketika tekanan udara dalam rongga pleura menjadi postif, paru akan kolaps pada sisi yang terkena sehingga terjadi penurunan kapasitas total paru, kapasitas vital, dan kelenturan paru. Ketidakseimbangan ventilasi perfusi akan menimbulkan hipoksia.Pneumotoraks tertutup terjadi ketika udara memasuki rongga pleura dari dalam paru sehingga terjadi peningkatan tekanan pleura yang mencegah pengembagan paru pada inspirasi normal.

5.Patway Trauma pada dada

Fraktur iga multiple

Kebocoran /laserasi pleura viseral & pariental

Penatalaksanaan :1.tirah baring2.pemantauan ttv3.pemberian 024.tindakan dekompresi5.tindakan bedah pemasangan pipa WSD

Udara masuk dalam rongga pleura

Pemeriksaan penunjang :1.foto rotgen toraks 2.AGD Penumpukan udara dalam rongga pleura

PNEUMOTORAKS

Volume ruang pleura meningkat

Peningkatan tekanan pleura

Kolaps paru

Tanda & gejala :1.nyeri dada saat bernapas2.gerakan dada asimetris3.peingkatan sekresi sekret 4.penurunan reflek batuk MK: 1.Nyeri2.inefektif bersihan jalan napas Tanda & gejala :1.sesak napas2.dispnue MK : ketidakefektifan pola nafas Penurunan ekspansi paru& gangguan pergerakan dinding dada

Gangguan oksigenasi

Penurunan aliran darah sentral

Penurunan O2 dalam darah

Tanda & gejala :1.takikardi2.pucat,sianosis3.hipotensi & haus MK : kekurangan volume cairan Hipoksia arterial

Penurunan curah jantung

6.Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan ini membantu penegakan dignosis pneumotoraks :a. foto rotgen toraks memastikan dignosis dengan memperhatikan keberadaan udara di dalam rongga pleura dan mungkin pula pergeseran mediastinum.b. Analisa gas darah arteri dapat mengungkapkan hipoksemia, yang mungkin disertai asidosis rspiratorik dan hiperkapni. Tekanan parsial oksigen arteri dapat menurun pada awalnya, tetapi secara khas akan kembali normal dalam waktu 24 jam.

7.komplikasi Komplikasi yang mungkin terjadi pada pneumotorkas meliputi :a. Penurunan curah jantungb. Hipoksemia c. Henti jantung 8.PenatalaksanaanPenatalaksanaan pneumothoraks tergantung dari jenis pneumothoraks antara laindengan melakukan :a. Tindakan medisTindakan observasi, yaitu dengan mengukur tekanan intra pleura menghisap udara dan mengembangkan paru. Tindakan ini terutama ditunjukan pada pneumothoraks tertutup atau terbuka,sedangkan untuk pneumothoraks ventil tindakan utama yang harus dilakukan dekompresi tehadap tekanan intra pleura yang tinggi tersebut yaitu dengan membuat hubungan udara ke luar.b. Tindakan dekompresiMembuat hubungan rongga pleura dengan dunia luar dengan cara :1) Menusukan jarum melalui dinding dada terus masuk ke rongga pleura dengan demikian tekanan udara yang positif dirongga pleura akan berubah menjadi negatif kerena udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatifkarena udara yang keluar melalui jarum tersebut.2) Membuat hubungan dengan udara luarmelalui kontra ven il.Dapat memakai infus set khususnya niddle Jarum abbocathPipaWSD ( Water Sealed Drainage )Pipa khusus ( thoraks kateter ) steril, dimasukan kerongga pleura dengan perantara thoakaratau dengan bantuan klem penjepit ( pean ). Pemasukan pipa plastik( thoraks kateter ) dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan insisi kulit dari sela iga ke 4 pada baris aksila tengah atau pada garis aksila belakang. Selain itu data pula melalui sela iga ke 2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya ujung sela plastik didada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastik lainya,posisi ujung pipa kaca yang berada dibotol sebaiknya berada 2 cm dibawahpermukaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui tekanan tersebut.Penghisapan terus menerus ( continous suction ).Penghisapan dilakukan terus menerus apabial tekanan intra pleura tetap positif, penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif sebesar 10 20 cm H2O dengan tujuan agar paru cepat mengembang dan segera teryjadi perlekatan antara pleura viseralis dan pleura parentalis.Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intrapleura sudah negative lagi, drain drain dapat dicabut, sebelum dicabut drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, maka drain dicabut.c. Tindakan bedah1) Dengan pembukaan dinding thoraks melalui operasi, dan dicari lubang yang menyebabkan pneumothoraks dan dijahit.2) Pada pembedahan, apabila dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dilakukan pengelupasan atau dekortisasi.3) Dilakukan reseksi bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau ada fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat dipertahankan kembali.4) Pilihan terakhir dilakukan pleurodesis dan perlekatan antara kedua pleura ditempat fistel.

B.Konsep Dasar Keperawatan1. Pengkajian Keperawatan a. Primery Survey 1) Airway a) Assessment : Perhatikan patensi airway. Dengar suara napas. Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dadab) Management Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas Re-posisi kepala, pasang collar-neck Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)2) Breathing a ) Assesment Periksa frekwensi napas Perhatikan gerakan respirasi Palpasi toraks Auskultasi dan dengarkan bunyi napas b ) Management: Lakukan bantuan ventilasi bila perlu Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi pneumotoraks3. Circulation a ) Assesment Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi Periksa tekanan darah Pemeriksaan pulse oxymetri Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis) b ) Management Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines Torakotomi emergency bila diperlukan Operasi Eksplorasi vaskular emergency Pemasangan WSDb. Secondary Survey Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu sebagai berikut :

S : Sign and Symptom. Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada thorak, Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan, Penurunan tekanan darahA : AllergiesRiwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-obatan ataupun kebutuhan akan makan/minum.M : Medications (Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially). Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien.P:Previous medical/surgical history.Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.L :Last meal (Time) Waktu klien terakhir makan atau minum.E:Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what happened.Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang kemudian digolongkan dalam SAMPLE.

Pengkajian NyeriPengkajian nyeri dilakukan dengan menggunakan PQRST, yaitu sebagai berikut :P :Provokativ. Penyebab terjadinya nyeri.Q :Quality. Kualitas nyeri yang dirasakan oleh klien. Untuk menentukan kualitas nyeri dapat digunakan skala numerik ataupun melihat raut wajah klien.R :Region. Dari bagian mana nyeri mulai dirasakan dan sampai batas mana nyeri doarasakan.S :Skala.Nyeri yang digunakan ditentukan dengan menggunakan skala numerik ataupun menilai raut wajah klien. Dari skala dapat ditentukan intensitas atau kualitas nyeri.T :Time.Waktu nyeri yang dirasakan klien. Apakah nyeri yang dirasakan terus menerus, timbul-hilang, atau sewaktu-waktu.

2.Pemeriksaan Fisik 1) Aktivitas / istirahatDispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.2) SirkulasiTakikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung gallop, nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal, tanda homman (bunyi rendah sehubungan dengan denyutan jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum).3) PsikososialKetakutan, gelisah.4) Makanan / cairanAdanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan.5) Nyeri / kenyamananPerilaku distraksi, mengerutkan wajah. Nyeri dada unilateral meningkat karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam.6) PernapasanPernapasan meningkat/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas menurun/ hilang (auskultasi mengindikasikan bahwa paru tidak mengembang dalam rongga pleura), fremitus menurun, perkusi dada : hipersonor diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila trauma, kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas, gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada / trauma : penyakit paru kronis, inflamasi / infeksi paru (empiema / efusi), keganasan (mis. Obstruksi tumor).7) KeamananAdanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan

3.Diagnosa Keperawatan a. ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal b. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.c. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik e. Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.

4.Intervensi Keperawatan DX 1 : ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal Tujuan : Pola pernapasan efektif.Kriteria hasil :Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebabIntervensi :1) Pantau kecepatan,irama, dan upaya pernapasan2) Perhatikan pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta3) Auskultasi suara napas, perhatikan area penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya suara naps tambhan 4) Pantau adanya pucat dan sianosis5) Atur posis pasien untuk mengoptimalkan pernapasan , seperti posisi semi fowler6) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi O2 DX 2 : Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihanTujuan : Jalan napas lancar/normalKriteria hasil : Menunjukkan batuk yang efektif.Tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran pernapasan.Klien nyaman.Intervensi :1) Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan.2) Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.3) Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.4) Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.5) Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.6) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain :Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi seperti pemberian expectoran, antibiotika, Fisioterapi dada dan Konsul photo toraks.

DX 3 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunderTujuan : Nyeri berkurang/hilang.Kriteria hasil : Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/ menurunkan nyeri.Pasien tidak gelisah.Intervensi :1) Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non invasif.2) Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.3) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.4) Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil.5) Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.6) Kolaborasi dengan dokter, pemberian analgetik.

DX 4 : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik Tujuan : Mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai.Kriteria Hasil :Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransiIntervensi : 1) Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka.2) Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka.3) Pantau peningkatan suhu tubuh.4) Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan steril, gunakan plester kertas.5) Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi tindakan lanjutan, misalnya debridement.6) Setelah debridement, ganti balutan sesuai kebutuhan.7) Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

DX 5 : Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap traumaTujuan : infeksi tidak terjadi / terkontrol.Kriteria hasil :Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus.Luka bersih tidak lembab dan tidak kotor.Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransiIntervensi :1) Pantau tanda-tanda vital.2) Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.3) Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.4) Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.5) Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

5.ImplementasiPelaksanaan adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk tindakan perawatan klien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan keterampilan interpersonal, intelektual. Tekhnikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi dilakukan evaluasi kemudian didokumntasikan yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan serta bagaimana respon klien.

6.EvaluasiEvaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.

BAB IV PEMBAHASAN Dalam bab ini penulis membahs tentang kesamaan dan kesenjangan yang ditemukan antara Asuhan Keperawatan secara teoritis dan yang penulis terapkan secara langsung pada pasien Tn.M sesuai dengan urutan fase dari proses keperawatan. Pada Bab II dan Bab III telah diuraikan mengenai landasan teori penyakit Pneumotoraks dan Asuhan Keperawatn pada pasien Tn.M Dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Pneumotoraks di Unit Gawat Darurat RS Myria Palembang, yang meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi. Adapun uraiannya adalah sebagai berikut :1. Pengkajian KeperawatanDari pengkajian tanda dan gejala yang ada pada teori adalah : Nyeri pleuritik ketika pasien menggerakkan dada, bernapas dan batuk,gerakan dinding dada yang asimetris, sesak napas, sianosis, gawat pernapasan, penurunan fremitus vokal bunyi napas yang tidak terdengar pada sisi yang terkena, takikardia, bunyi krepitasi pada kulit saat dilakukan palpasi.Sedangkan tanda dan gejala yang ada pada pasien diantaranya yaitu : nyeri dada, sesak napas, pucat atau sianosis, takikardi, dispneu, gerakan dada asimetris. Nyeri dada dengan skla 8(N) terjadi akibat taruma pada dada patahnya ICS 2 dan 3 serta adanya udara yang memasuki dan terkumpul di rongga pleura sehingga makin lama terjadi peningkatan tekanan pleura yang mencegah pengembagan paru pada inspirasi normal.Kemudian pucat,takikardi,sianosis dan sesak napas terjadi akibat dari hipoksia karena paru-paru tidak dapat melakukan fungsi difusinya atau karena terjadinya penurunan ekspansi paru,ketidakseimbangan ventilasi- perfusi sehingga kebutuhan tubuh akan O2 tidak dapat terpenuhi dengan baik,hal ini akan membuat napas cepat dan dangkal(dispnue), sedangkan terjadinya gerakan dada yang asimetris akibat dari kolpas paru karena udara yang memasuki dan terkumpul rongga pleura pariental dan viseral sehingga terjadi peningkatan tekanan pleura yang mencegah pengembagan paru pada inspirasi normal terjadilah kolaps paru.Pada saat pengkajian, penulis melakukan pengkajian terhadap luka robek dan lecet yang ada pada bagian-bagian tubuh pasien seperti adanya luka robek pada bahu kiri pasien yang cukup dalam , serta luka pada dada yang memerlukan perawatan luka dengan segera. Namun pada pengkajian ini juga ada kekurangan penulis yaitu penulis tidak melakukan pengukuran langsung tanda-tanda vital pada pasien saat baru masuk ruang UGD, tapi penulis mengukut tanda-tanda vital pasien setelah kurang lebih 1 jam pasien ada di ruang observasi karena mengintat penulis merupakan seorang mahasiswa keperawatan yang ada di tingkat 3 dan baru pertama terjun di lapangan di unit gawat darurat. 2. Diagnosa KeperawatanDiagnosa yang ada pada teori tidak selalu sama dengan diagnosa yang di tegakkan pada pasien. Pada kasus ini, diagnosa yang muncul meliputi: ketidakefektifan pola napas, Nyeri akut,kekurangan volume cairan dan Kerusakan integritas kulit.Penulis menganggkat diagnosa pola napas tidak efektif karena napas merupakan bagian yang vital dan harus di tanggani paling utama, untuk menyelamatkan hidup pasien. Ketidakefektifan pola napas terjadi akibat kolaps paru yang telah di jelaskan pada pengkajian, kemudian nyeri akut di anggkat karena skala nyeri yang di dapat 8 numerik,nyeri di akibatkan karena peningkatan tekanan pada pleura pada aparu-paru sehingga paru tidak dapat mengembang secara normal.kemudian kekurangan volume cairan yang terjadi akibat kompresi paru meningkat menyebabkan aliran darah sentral menurun menyebabkan hipoksia arterial,sehingga terjadi syok hipovolemik dan pengeluaran cairan berlebih karena adanya laserasi hepar intra abdominal yang menyebabkan cairan tubuh berkurang dan perlu adanya tindakan resusitasi cairan dan kerusakan integritas kulit di anggkat karena banyaknya jaringan kulit yang mengalami kerusakan akibat trauma sehingga perlu penatalaksanaan pada luka untuk mencegah terjadinya infeksi. 3. Rencana KeperawatanDalam keadaan gawat darurat yang lebih di prioritaskan adalah masalah yang dapat mengancam jiwa pasien. Perencanaan yang disusun pada kasus disesuaikan kondisi pasien saat itu.seperti pemberian O2 nasal kanul untuk mengatasi sesak napas,tirah baring, perawtan luka aseptik,dan resusitasi cairan dengan pemasana IV line. Serta berbagai intervensi lain yang menunjang kondisi pasien ke arah perbaikan. 4. Pelaksanaan KeperawatanPelaksanaan yang dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah disusun diantaranya : Tindakan penyelamatan hidup yang cepat seperti segera memasang terapi O2 nasal kanul 5 liter permenit untuk memfasilitasi pernapasan yang adekuat akibat kolaps paru , pengukuran tanda-tanda vital, resusitasi cairan denagn menggunakan 2 IV line, pemberian posisi yang nyaman untk mengurangi nyeri, serta pembersihan luka yang di lakukan sengan teknik aseptik untuk mencegah infeksi yaitu dengan cairan NaCl dan betadine cair ,pemeriksaan radiologi seperti rotgen dada juga di lakukan pada pasien untuk menegakkan diagnosis medis yang akurat pada pasien dan berbagai pelaksaan yang mendukung dalam proses perbaiakan kondisi pasien.

5. Evaluasi KeperawatanEvaluasi keperawatn merupakan umpan balik untuk menilai sejauh mana keberhasilan dan suatu rencana asuhan keperawatan yang telah dibuat. Evaluasi ditulis sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan sejak masalah ditemukan dan hasil subjektif yang diungkapkan oleh pasien dan obejektif dari pengamatan perawat analisa perawat dan rencana selanjutnya dari hasil analisa tersebut didokumentasikan dengan baik. Pada tahap pelaksanaan asuhan keperawatan selama kurang dari 6 jam evaluasi semua masalah yang ditemukan pada pasien belum dapat teratasi oleh karena itu intervensi diteruskan atau diganti dengan intervensi yang lebih bisa membantu memperbaiki kondisi pasien dan pasien di kirim ke ruagan rawat inap.

BAB VPENUTUPA.Kesimpulan Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan oleh akumulasi udara dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau cedera. Pneumotoraks dibagi menjadi Tension Pneumothorax dan non-tension pneumathoraks. Semakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkatkan dan melibihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas.

B. SaranDalam usaha peningkatan mutu dan kualitas sumber daya perawat dalam usaha pemenuhan kebutuhan kesehatan masyarakat, maka hendaknya mahasiswa calon perawat dapat melakukan pemenuhan pembelajaran. Khususnya dalam pembuatan asuhan keparawatan dan dalam melakukan tindakan keperawatan hendaknya dapat dilakukan dengan baik dan benar dengan memperhatikan aspek biopsikosoial dan spiritual.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan keperawatan; Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC Muttaqin,Arif.2008. Asuhan Keperawatan pada klien dangan gangguan system pernapasan. Jakarta: Salemba MedikaCarpenito, Lynda Juall. 1997. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGCKowalak P, Jennifer .2012. Buku Ajar Patofiologi . Jakarta : EGC Brunner & Suddarth.2005. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGCKiding Elvira, Nigsih .2012. Askep Gadar dengan Trauma Dada. Di akses pada tanggal 13 Juni 2015 pukul 20.00 WIB http://vhychocolatenurse.blogspot.com/2012/04/askep-gadar-dengan-kondisi-trauma-dada.htmlChin, Daek. 2014. Laporan Pendahuluan Pneumotorax . Di akses pada tanggal 12 Juni 2015 pikul 20.30 WIB http://daek-chin.blogspot.com/2014/11/laporan-pendahuluan-pneumothorax.html Rizky . 2014. Asuhan Keperawatan Pasien Pneumotorax. Di akses pada tanggal 12 Juni 2015 Pukul 20.30 WIB http://kalangkangmencrang.blogspot.com/2014/01/asuhan-keperawatan-pasien-pneumothorax.html