Kpd Lapkas

STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MINA

MEDAN

Identitas pasien

Nama : Ny. A

Umur : 28 tahun

Agama : Islam

Suku : Padang

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMA

Nama suami : Tn.A

Umur : 31 Tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Jln. Beringin Psr VII Gg:Aren no.25 Medan Tembung

No RM :

Tanggal masuk : 19-09-2014

Pukul : 09.30 WIB

Ny. A, 28 tahun, G1P0A0, istri dari Tn M, 38 tahun datang ke RS Haji

Medan pada tanggal 19-09-2014 pukul 09.30 wib dengan:

KU : Keluar air dari kemaluan

Telaah :Hal ini dialami pasien sejak tanggal 19-09-2014 pukul 02.00 WIB.

Air berbau amis, warna putih jernih, dan tidak dapat ditahan. Os

mengatakan merasa ada yg keluar mengalir dari celana os dan

membasahi semua celana os. Riwayat keluar lendir darah dari

Ketuban Pecah Dini | 1

kemaluan (-), riwayat mules-mules (-). BAK (+) normal, BAB (+)

normal. Riwayat keputihan selama kehamilan (-), riwayat demam

kahamilan (-), riwayat terjatuh terbentur di daerah perut (+)pada

tanggal 18-09-2014 pukul 06.30, riwayat berhubungan dengan

suami pada saat kehamilan (-), riwayat merokok (-).

RPT/RPO : -

HPHT : 10 - 01 - 2014

TTP : 17 - 10 – 2014

Perkiraan usia kehamilan : 35-36 minggu

ANC : Ke Bidan 4 kali

Riwayat persalinan :

1. Hamil ini.

Riwayat KB : -

Riwayat Operasi : -

Status present

Sens : CM Anemis : (-/-)

TD : 110/80 mmHg Ikterik : (-/-)

HR : 94 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 20 x/i Sianosis : (-)

T : 36,50 C Oedem : (-)

TB : 157 cm

BB : 75 kg

Status Generalisata

Mata : anemis -/-, ikterus -/-

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)


Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : distensi (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-)

Status Obstetri

Abdomen : membesar, asimetris

Palpasi

Leopold I: 4 jari dibawah proc. Xypoideus (35 cm)

Leopold II: Kanan teraba bagian kecil, kiri teraba punggung, teregang ke kiri

Leopold III: Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepala

Leopold IV: Divergen, 3/5

Gerak janin : (+)

HIS : (-)

DJJ : 144 x/i, reguler

EBW : 2500 gr

Inspeculo :

Inspeksi : Tampak air menggenang di fornix posterior vagina

Dilakukan pemeriksaan nitrazin tes, dimana kertas lakmus merah

berubah menjadi biru. Kesan : nitrazin tes (+) Air Ketuban (+)

VT : Cx sakral , ɸ 1cm, sel ket (-), Kepala H 1, UUK (SDN)

ST : Lendir darah (-), Air Ketuban (+)


Hasil laboratorium tanggal 21 - 09- 2014

Hematologi

Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan

Hemoglobin 9,9 12 – 16 g/dl

Hitung eritrosit 3,9 3,9 - 5,6 10*5/µl

Hitung leukosit 16,800 4,000- 11,000 /µl

Hematokrit 28,6 36-47 %

Hitung trombosit 207.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit

MCV 64,6 80 – 96 fL

MCH 29,2 27 – 31 pg

MCHC 34,6 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 1 – 3 %

Basofil 0 0 – 1 %

N.Stab 0 2– 6 %

N. Seg 92 53–75 %

Limfosit 4 20–45 %

Monosit 3 4–8 %

LED 0-20 %

Kimia Klinik Nilai Rujukan

Glukosa Darah Sewaktu : 95 mg/dL < 140

Diagnosa Sementara

Ketuban Pecah Dini + PG + KDR (35-36 minggu) + PK + JH + B. Inpartu

Rencana Operasi : SC CITO a/i Ketuban Pecah Dini ( 19-09-2014 pukul 10.25 )


Laporan SC a/i Ketuban Pecah Dini tgl 19-09 -2014 Pukul 10 . 25

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan

baik.

- Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada

dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.

- Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis,

subkutis, hingga tampak fascia.

- Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan

dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

- Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah

kemudian dipasang hack blast.

- Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.

- Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah

arah blast secukupnya.

- Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus

subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan

diperlebar sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih,

apgar score 9-10.

- Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, 2700gr, PB 49 cm, anus (+)

- Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya.

- Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus,

kesan lengkap.

- Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem

- Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril

terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan :

bersih.


- Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan

uterus dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis

jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi

dengan plain catgut no.1.0

- Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan

darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih

- Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.

- Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan

jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara

simple / continous

- Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan

vycril no.2/0.

- Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00

- Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.

- Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.

- Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga

bersih.

- Keadaan umum ibu post operasi : stabil

Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan

Terapi : IVFD RL 20gtt/menit

Inj. Cefotaxim 1gr/12jam

Inj. Dexamethason 500mg/8jam (single dose)

R/ Menunggu hasil darah rutin Post SC.

Follow Up tanggal 20 September 2014 pukul 06.00 WIB

S : Nyeri luka operasi

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 120/90 mmHg Ikterik : -/-

HR : 92x/menit Dyspnoe : -

RR : 20x/menit Sianosis : -


T : 36,5ºC Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) Lemah

P/V : Lochia rubra (+)

TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik

L/O : Tertutup perban, kesan kering

BAK : Via kateter 70cc/jam, warna kuning jernih

BAB : (-)

Flatus : (-)

ASI : -/-

Diagnosa : Post SC a/i Ketuban Pecah Dini+ NH1


Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam

Inj. Ketorolac 30 mg/8jam

Inj. Metronidazole drip /12jam

Inj. Dexametason 500 mg/8jam


S : Mual muntah + sakit menelan

O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : +





SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)


TFU : 2 jari di bawah pusat


BAK : Via kateter 500cc

BAB : (-)

Flatus : (+)


ASI : -/-

Lapor dr. A.Khuwailid, SpOG pada tanggal 21-09-2014 pukul 15.00 mengenai

K/U OS HR : 124x/i, T :39,5ºC, Peristaltik (+) melemah, BAB: Mencret 2kali

tambahan terapi

Diagnosa : Post SC a/i Ketuban Pecah Dini + NH2


Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam


Inj. Metronidazole drip /12jam

Inj. Dexametason 500 mg/8jam

Inj. Novalgin K/P

Follow Up tanggal 22September 2014 pukul 06.00 WIB

S : Demam










BAK : Via kateter 80cc / jam, kuning jernih

BAB : (+)

Flatus : +

ASI : -/-





Inj. Novalgin K/P


S : Demam







P/V : -




BAB : (+)

Flatus : +

ASI : -/-




Inj. Gentamisin 80mg/12jam

Inj. Metronidazole /12jam

Inj. Novalgin K/P

Inj. OMZ /12jam



S : Demam (-)







P/V : -




BAB : (+)

Flatus : +

ASI : -/-




Inj. Gentamisin 80mg/12jam

Inj. Metronidazole /12jam

Inj. Novalgin K/P

Inj. OMZ /12jam


Kpd Lapkas

Documents

Transcript of Kpd Lapkas