BAB ILAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS

Nama: Ny. SHTempat/tanggal lahir: Lebak, 03 oktober 1994Umur: 20 tahunPendidikan: SMPPekerjaan: SwastaAgama: IslamN. Suami: Tn. YSuku Bangsa: BetawiAlamat: Jl. Muara B batik RT/RW 008/004, KOJA, Jakarta UtaraTanggal Masuk RS : 13 Maret 2015 / 15:50 WIBDokter Yang Merawat: dr. Riady,Sp.OG

1.2ANAMNESA

KELUHAN UTAMA: Pasien G1P0A0 hamil 39 minggu mengeluh keluar cairan banyak berwarna jernih di sertai darah bercampur lendir dari vagina sejak 10 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS).

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Os datang di kamar bersalin mengaku hamil 39 minggu, hamil pertama, Os mengeluh keluar cairan banyak berwarna jernih di sertai darah bercampur lendirdan disertai nyeri perut yang menjalar ke pinggang sejak 10 jam SMRS. Os juga mengeluhkan pusing dan lemas.Os menyangkal adanya demam, mual, muntah.Os menyangkal jatuh sebelum masuk RS.Os juga menyangkal telah berhubungan dengan suami.Di kamar bersalin RSIJ sukapura telah dilakukan tindakan induksi dengan oksitosin drip tetapi gagal, karena tidak terdapat kemajuan persalinan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:Riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM, dan asma.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL:Riwayat merokok dan minuman beralkohol disangkal.

RIWAYAT PENGOBATAN:Tidak mengkonsumsi obat apapun SMRS.

RIWAYAT PERKAWINAN:Pernikahan yang pertama, , lama menikah 11 bulan.

RIWAYAT HAID:Pertama kali haid saat berusia 15 tahun, teratur, tidak sakit, lama 5 hari, siklus 30 hari, HPHT 16 Juni 2014, tafsiran persalalinan 23 Maret 2015.

RIWAYAT PERSALINAN:1. Hamil ini

RIWAYAT ALERGITidak memiliki alergi terhadap suhu, makanan, minuman, obat, dll.RIWAYAT OPERASI:Tidak ada riwayat operasi.

1.3.PEMERIKSAAN FISIKKESAN UMUM: Tampak sakit sedangKESADARAN:Compos Mentis

TANDA VITALTekanan darah: 120/80 mmHgSuhu: 37.50CPernapasan: 21 kali/menitNadi: 80 kali/menit

TB: 150 cmBB: 64 kg

PEMERIKSAAN FISIK :Kepala: Bentuk normocephal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata : Konjungtiva Anemis(-/-), Sklera Ikterik (-/-)Leher: Pembesaran KGB (-)Dada: pergerakan dinding dada simetris Paru-paru: Bunyi vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-) Jantung:Bunyi jantung I & II reguler, murni, murmur (-), gallop (-) Payudara: Simetris, puting susu menonjolAbdomen: Membesar sesuai kehamilan, Striae ada, linea nigra ada, TFU 31 cmGenitalia: Terdapat pengeluaran pervaginam berupa cairan ketuban dan darah berserta lendir.Ekstremitas Atas: Akral hangat, edema -/-, CRT< 2 detik

STATUS OBSTETRI Abdomen Leopold I: Teraba bagian teratas janin bulat lunak Leopold II: Teraba punggung dibagian kanan, janin memanjang Leopold III: Teraba bagian terbawah janin bulat keras Leopold IV: Bagian terbawah janin sudah masuk PAP

Pemeriksaan luar: TFU 31 cm; letak janin memanjang, presentase kepala, Tafsiran berat janin 3100 gram, His tiap 3 x 8 menit, lamanya 25 detik , kualitas sedang, Bunyi Jantung Janin 155x/menit. Rumus menghitung berat janin (Rumus Lohnson) Berat Janin = (tinggi fundus uteri 12) x 155 gram (jika kepala belum masuk PAP) Berat Janin = (tinggi fundus uteri 11) x 155 gram (jika kepala sudah masuk PAP)Pada kasus ini kepala janin sudah masuk PAP Jadi : (31 11) x 155 gram = 3100 gram

Vaginal Toucher( VT): Inspeksi :Vulva belum terbuka, perinium menonjol, darah ada, lendir ada, cairan keluar ada. Pemeriksaan Dalam vagina: Porsio tebal; Konsistensi lunak, Dilatasi serviks 2 cm, teraba kepala penurunan H 1, ketuban sudah pecah berwarna hijau, blood slym ada. Cavum uteri +.

1.4Pemeriksaan LabHematologi Rutin 13/03/2015PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL

PEMBEKUANMasa perdarahanMasa pembekuan

HEMATOLOGIHemoglobinLeukositHematokritTrombosit

200400

13,307.80036,7262.000

menitmenit

g/dlsel/mm3%ribu/mm3

1-32-6

11,3-15,54,3- 10,436,0- 46,0132- 440

1.5 ResumeOs 20 tahun G1P0A0 H. aterm mengeluh keluar cairan ketuban banyak berwarna jernih di sertai darah bercampur lendir dan disertai nyeri perut yang menjalar ke pinggang. Malaise (+) mules (+). Saat dilakukan pemeriksaan leopold: TFU 31 cm; letak janin memanjang, presentase kepala, Tafsiran berat janin 3100 gram, His tiap 3x 8 menit, lamanya 25 detik , kualitas sedang, Bunyi Jantung Janin 155x/menit. saat dilakukan VT: Inspeksi :Vulva belum terbuka, perinium menonjol, darah (+), lendir (+), cairan keluar(+). Porsio tebal; Konsistensi lunak, Dilatasi serviks 2 cm, teraba kepala penurunan H 1, ketuban sudah pecah berwarna hijau, blood slym ada. Cavum uteri +. Induksi gagal Pro Seksio Sesaria.

1.6DiagnosisIbu: G1P0A0 Gravid Aterm dengan KPD dan induksi gagal.Bayi: Janin Tunggal Hidup Intrauterine

1.7Rencana Tindakan Pasang kateter urinaria Ceftriaxone 1 gr N0.II pro injeksi Pro Seksio Sesaria

1.8 LAPORAN PEMBEDAHANNama :Ny. SH Umur: 20 tahunJenis Kelamin: PerempuanNo. Rekam Medis: 204010Tanggal pembedahan: 13 maret 2015, lama 1jamDokter ahli bedah: Dr. Riady, Sp.OGDiagnosa Prabedah: G1P0A0 gravid aterm dengan KPD + induksi gagal.Diagnosa pascabedah: P1A0Post SC aterm + oligohidramnionTindakan Pembedahan: SSTP

Uraian pembedahan:1. Spinal anastesi2. Pasien posisi terlentang3. Asepsis lapang operasi dengan betadine4. Insisi pfanenstiel 12 cm5. Insisi segmen bawah rahim 10 cm , ketuban hijau kental6. Lahirkan kepala, badan, bokong, kaki. Lahir bayi perempuan, BB 2650 gram, PB 48 cm A/S: 9/10.7. Lahirkan plasenta lengkap 8. Jahit uterus9. Kontrol perdarahan10. Bilas cavum abdomen dengan NaCl11. Jahit dinding abdomen lapis demi lapis12. Vaginal toilet13. Operasi selesai

Penatalaksanaan Post SC Ceftriaxone 1 gr N0.II pro injeksi Pronalges supp no. III Infus RL

1.9 FOLLOW UP

Tanggal Catatan

14 Maret 2015S = nyeri di bagian jahitanO = keadaan umum : tampak sakit sedang kesadaran = compos mentis TTV: Td:120/70 mmHg S:36,9oC N:76x/menit P:20x/menit Mata: Conjungtiva Anemis(-/-), Skelra Ikterik(-/-) Leher: pemb.KGB (-/-) Dada : Pulmo : vesikuler(+/+), wheezing(-/-), ronhki(-/-) Cor : Bj I danII reguler, gallop(-), murmur(-) Mammae : simetris (+), putting menonjol (+/+), ASI(-) Abdomen : NTE(+), BU(+) Genitalia : darah(+), lendir(-), flou albus (-) Ekstemitas : akral hangat(+), CRT 34 minggu, penatalaksanaan sama dengan penatalaksanaan pada kehamilan aterm tanpa amnionitis. Pada kehamilan kurang dari 24 minggu, resiko pecahnya ketuban dini terhadap ibu sangat tinggi. Pada usia kehamilan ini, pemberian steroid, tokolitik dan antibiotika tidak memberi manfaat bagi janin. Penatalaksanaan kasus seperti ini dapat secara aktif atau ekspektatif (poliklinis) dengan pengawasan dan informasi pada pasien yang baik dan sepenuhnya tergantung dari kehendak pasien dengan memperhitungkan segala resiko terhadap ibu dan anak.Pada kehamilan antara 24 32 minggu, sejumlah intervensi klinik sepertinya dapat memperpanjang masa kehamilan dan memperbaiki out come.

H. Komplikasi KPD preterm seringkali menyebabkan terjadinya: 1. Persalinan preterm2. Chorioamnionitis3. Endometritis4. Gawat janin atau asfiksia intrauterin ( pengaruh tekanan pada talipusat)Persalinan preterm, korioamnionitis dan endometritis diakibatkan langsung oleh invasi mikroba kedalam cavum amnion atau inflamasi selaput chorioamniotik Angka kejadian chorioamnionitis berbanding terbalik dengan usia kehamilan, menurut Hillier dkk ( 1988):1. Chorioamnionitis histologik 100% pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu2. Chorioamnionitis histologik 70% pada usia kehamilan kurang dari 30 minggu3. Chorioamnionitis histologik 60% pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu

Gawat janin atau asfiksia intrauterin merupakan akibat dari kompresi talipusat yang berkepanjangan dan berulang akibat berkurangnya cairan amnion atau prolapsustalipusat.KPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai dengan oligohidramnion yang berkepanjangan menyebabkan terjadinya deformasi janin.

I. PrognosisPrognosis tergantung pada usia kandungan, keadaan ibu dan bayi serta adanya infeksi atau tidak. Pada usia kehamilan lebih muda, midtrimester (13-26 minggu) memiliki prognosis yang buruk. Kelangsungan hidup bervariasi dengan usia kehamilan saat diagnosis (dari 12% ketika terdiagnosa pada 16-19 minggu, sebanyak 60% bila didiagnosis pada 25-26 minggu).

Pada kehamilan dengan infeksi prognosis memburuk, sehingga bila bayi selamat dan dilahirkan memerlukan penanganan yang intensif. Apabila KPD terjadi setelah usia masuk ke dalam aterm maka prognosis lebih baik terutama bila tidak terdapatnya infeksi, sehingga terkadang pada aterm sering digunakan induksi untuk membantu persalinan.

PARTUS TAK MAJU

A.Definisi

Partus tak maju yaitu persalinan yang ditandai tidak adanya pembukaan serviks dalam 2 jam dan tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam.Partus tak maju (persalinan macet) berarti meskipun kontraksi uterus kuat, janin tidak dapat turun karena faktor mekanis.Kemacetan persalinan biasanya terjadi pada pintu atas panggul, tetapi dapat juga terjadi pada ronga panggul atau pintu bawah panggul.

Partus tak maju yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala dan putar paksi selama 2 jam terakhir.

B. Etiologi

a. Disproporsi sefalopelvik (pelvis sempit atau janin besar) Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu.Besarnya kepala janin dalam perbandingan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik atau tidak.

Disproporsi sefalopelvik adalah ketidakmampuan janin untuk melewati panggul. Panggul yang sedikit sempit dapat diatasi dengan kontraksi uterus yang efisien, letak, presentasi, kedudukan janin yang menguntungkan dan kemampuan kepala janin untuk mengadakan molase. Sebaliknya kontraksi uterus yang jelek, kedudukan abnormal, ketidakmampuan kepala untukmengadakan molase dapat menyebabkan persalinan normal tidak mungkin. b.Abnormalitas pada janin Hal ini sering terjadi bila ada kelainan pada janin misalnya : Hidrosefalus, pertumbuhan janin lebih besar dari 4.000 gram, bahu yang lebar dan kembar siam.

c. Abnormalitas sistem reproduksi Abnormalitas sistem reproduksi misalnya tumor pelvis, stenosis vagina kongenital, perineum kaku dan tumor vagina.

C. Epidemiologi

Penelitian Simbolon di Rumah Sakit Umum Daerah Sidikalang tahun 2007 diperoleh 273 kasus partus tak maju, 201 kasus terjadi pada wanita usia 20-35 tahun dengan proporsi 73,6%, 63 kasus terjadi pada wanita usia > 35 tahun dengan proporsi 23,1% dan 9 kasus terjadi pada wanita usia < 20 tahun dengan proporsi 3,3%. Sedangkan pada paritas diperoleh 118 kasus terjadi pada paritas 0 dengan proporsi 43,2%, 98 kasus terjadi pada paritas 1-3 dengan proporsi 35,9% dan 57 kasus terjadi pada paritas > 3 dengan proporsi 20,9%.

Di negara-negara maju panggul kecil telah berkurang sebagai penyebab distosia.namun pada kelompok ekonomi lemah di negara maju dan penduduk kota yang miskin di negara berkembang, panggul kecil masih ada dan menyebabkan partus tak maju. Di negara-negara maju 70% wanita bentuk panggul normal dan di Asia 80% wanita bentuk panggul normal.

Di Indonesia proporsi partus tak maju 9% dari penyebab kematian ibu langsung.8 Penelitian Olva di RSU Unit Swadana Subang Jawa Barat tahun 2001 diperoleh 400 persalinan terdapat 200 kasus partus tak maju dengan proporsi 50%.

Determinan dari Partus Tak Maju yaitu :a. Host 1. UsiaUsia reproduksi yang optimal bagi seorang ibu untuk hamil dan melahirkan adalah 20-35 tahun karena pada usia ini secara fisik dan psikologi ibu sudah cukup matang dalam menghadapi kehamilan dan persalinan.

Usia35 tahun organ reproduksi mengalami perubahan yang terjadi karena proses menuanya organ kandungan dan jalan lahir kaku atau tidak lentur lagi. Selain itu peningkatn umur seseorang akan mempengaruhi organ yang vital seperti sistim kardiovaskuler, ginjal dll (pada umur tersebut mudah terjadi penyakit pada ibu yang akan memperberat tugas organ-organ tersebut sehingga berisiko mengalami komplikasi pada ibu dan janin).

2.Riwayat Persalinan Persalinan yang pernah dialami oleh ibu dengan persalinan prematur, seksio caesarea, bayi lahir mati, persalinan lama, persalinan dengan induksi serta semua persalinan tidak normal yang dialami ibu merupakan risiko tinggi pada persalinan berikutnya.

D.Tanda-tanda klinik

Pada kasus persalinan macet/tidak maju akan ditemukan tanda-tanda kelelahan fisik dan mental yang dapat diobservasi dengan :a. Dehidrasi dan Ketoasidosis (ketonuria, nadi cepat, mulut kering)b. Demamc. Nyeri abdomend. Syok (nadi cepat, anuria, ekteremitas dingin, kulit pucat, tekanan darah rendah) syok dapat disebabkan oleh ruptur uterus atau sepsis.

E. Komplikasi

a. Ketuban pecah diniApabila pada panggul sempit, pintu atas panggul tidak tertutup dengan sempurna oleh janin ketuban bisa pecah pada pembukaan kecil. Bila kepala tertahan pada pintu atas panggul, seluruh tenaga dari uterus diarahkan ke bagian membran yang menyentuh os internal, akibatnya ketuban pecah dini lebih mudah terjadi.

b. Pembukaan serviks yang abnormalPembukaan serviks terjadi perlahan-lahan atau tidak sama sekali karena kepala janin tidak dapat turun dan menekan serviks. Pada saat yang sama, dapat terjadi edema serviks sehingga kala satu persalinan menjadi lama. Namun demikian kala satu dapat juga normal atau singkat, jika kemacetan persalinan terjadi hanya pada pintu bawah panggul.Dalam kasus ini hanya kala dua yang menjadi lama.Persalinan yang lama menyebabkan ibu mengalami ketoasidosis dan dehidrasi.

Seksio caesarea perlu dilakukan jika serviks tidak berdilatasi. Sebaliknya, jika serviks berdilatasi secara memuaskan, maka ini biasanya menunjukan bahwa kemacetan persalinan telah teratasi dan kelahiran pervaginam mungkin bisa dilaksanakan (bila tidak ada kemacetan pada pintu bawah panggul).

c. Bahaya ruptur uterusRuptur uterus, terjadinya disrupsi dinding uterus, merupakan salah satu dari kedaruratan obstetrik yang berbahaya dan hasil akhir dari partus tak maju yang tidak dilakukan intervensi.Ruptur uterus menyebabkan angka kematian ibu berkisar 3-15% dan angka kematian bayi berkisar 50%.Bila membran amnion pecah dan cairan amnion mengalir keluar, janin akan didorong ke segmen bawah rahim melalui kontraksi. Jika kontraksi berlanjut, segmen bawah rahim akan merengang sehingga menjadi berbahaya menipis dan mudah ruptur. Namun demikian kelelahan uterus dapat terjadi sebelum segmen bawah rahim meregang, yang menyebabkan kontraksi menjadi lemah atau berhenti sehingga ruptur uterus berkurang.

d. FistulaJika kepala janin terhambat cukup lama dalam pelvis maka sebagian kandung kemih, serviks, vagina, rektum terperangkap diantara kepala janin dan tulang-tulang pelvis mendapat tekanan yang berlebihan. Akibat kerusakan sirkulasi, oksigenisasi pada jaringan-jaringan ini menjadi tidak adekuat sehingga terjadi nekrosis, yang dalam beberapa hari diikuti dengan pembentukan fistula. Fistula dapat berubah vesiko-vaginal (diantara kandung kemih dan vagina), vesiko-servikal (diantara kandung kemih dan serviks) atau rekto-vaginal (berada diantara rektum dan vagina). Fistula umumnya terbentuk setelah kala II persalinan yang sangat lama dan biasanya terjadi pada nulipara, terutama di negara-negara yang kehamilan para wanitanya dimulai pada usia dini.

e. Sepsis puerferalis Sepsis puerferalis adalah infeksi pada traktus genetalia yang dapat terjadi setiap saat antara awitan pecah ketuban (ruptur membran) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau abortus dimana terdapat gejala-gejala : nyeri pelvis, demam 38,50c atau lebih yang diukur melalui oral kapan saja cairan vagina yang abnormal, berbau busuk dan keterlambatan dalam kecepatan penurunan ukuran uterus. Infeksi merupakan bagian serius lain bagi ibu dan janinya pada kasus partus lama dan partu tak maju terutama karena selaput ketuban pecah dini. Bahaya infeksi akan meningkat karena pemeriksaan vagina yang berulang-ulang.

F.Pencegahan

1. Pencegahan Primer Untuk menghindari risiko partus tak maju dapat dilakukan dengan :a. Memberikan informasi bagi ibu dan suaminya tentang tanda bahaya selama kehamilan dan persalinan. b. Pendidikan kesehatan reproduksi sedini mungkin kepada wanita usia reproduksi pra-nikah. c. Meningkatkan program keluarga berencana bagi ibu usia reproduksi yang sudah berkeluarga.1 d. Memperbaiki perilaku diet dan peningkatan gizi. e. Antenatal Care dengan yang teratur untuk mendeteksi dini kelainan pada ibu hamil terutama risiko tinggi f. Mengukur tinggi badan dan melakukan pemeriksaan panggul pada primigravida. g. Mengajurkan untuk melakukan senam hamil. h. Peningkatan pelayanan medik gawat darurat. i. Menyediakan sarana transportasi dan komunikasi bagi ibu-ibu yang melahirkan dirumah (Maternity Waiting Home) apabila terjadi

2.Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan diagnosis dini dan pengobatan yang tepat untuk mencegah timbulnya komplikasi, yaitu :

a. Pemeriksaan Abdomen Tanda-tanda partus tak maju dapat diketahui melalui pemeriksaan abdomen sebagai berikut :1. Kepala janin dapat diraba diatas rongga pelviss karena kepala tidak dapat turun 2. Kontraksi uterus sering dan kuat (tetapi jika seorang ibu mengalami kontraksi yang lama dalam persalinanya maka kontraksi dapat berhenti karena kelelahan uterus)

b.Pemeriksaan Vagina Tanda-tandanya sebagai berikut :1. Bau busuk dari drainase mekonium 2. Cairan amniotik sudah keluar 3. Kateterisasi akan menghasilkan urine pekat yang dapt mengandung mekonium atau darah 4. Pemeriksaan vagina : edema vulva (terutama jika ibu telah lama mengedan), vagina panas dan mengering karena dehidrasi, pembukaan serviks tidak komplit. Kaput suksedaneum yang besar dapat diraba dan penyebab persalinan macet antara lain kepala sulit bermolase akibat terhambat di pelvis, presentasi bahu dan lengan prolaps.

c. Pencegahan Tersier Pencegahan tersier dilakukan dengan mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat dan kematian, yaitu :a. Rehidrasikan pasien untuk mempertahankan volume plasma normal dan menangani dehidrasi, ketosis dengan memberikan natrium laktat 1 liter dan dekstrosa 5% 1-2 liter dalam 6 jam. b. Pemberiaan antibiotik untuk mencegah sepsis puerperalis dan perawatan intensif setelah melahirkan.

DAFTAR PUSTAKA

Wiknajosastro, Hanifa. Prof.dr.DSOG. Ilmu Kebidanan, yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2007Cunningham, Macdonald. William Obstetrics. 22th edition. Appleton and Lange. Stanford Connecticut. 2007Safuddin, Abdul bari. Prof. Dr. DSOG. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2004Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Edisi kedua. Editor : Lutan D. EGC, Jakarta. 2007Robert Resnik, Jay P lams, Maternal fetal medicine, 5th Edition, Saunders, Philadelphia, 2004Current Obstetric and Gynecologic, Diagnosis treatment, ninth Edition International, 2003sastrawinata Sulaiman, Ilmu kesehatan Reproduksi, Obstetri Patologi, Ed.2 Jakarta: EGC, 2004Geoffrey chamberlain, prolonged pregnancy Turn Bulls Obstetric, 3rd Edition, Churchill Livingstone.Cunningham F Gary, Obstetri Williams, ED.21- Jakarta : EGC, 2005Saifuddin Abdul bari, Buku panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Ed.1, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2004Page 26