Koordinasi JKN di Kabupaten Gianyar

www.bpjs-kesehatan.go.id

KOORDINASI PELAYANAN JKNKABUPATEN GIANYAR

Yerri Gerson RumawakKepala Cabang

Dasar Hukum

• UU No.40 Tahun 2004• UU No.24 Tahun 2011• Perpres No.12 Tahun 2013• Perpres No. 111 Tahun 2013• Permenkes No.71 Tahun 2013• Permenkes No.69 Tahun 2013• Kepmenkes No.455 Tahun 2013

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS


Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

BPJS Kesehatan2013 2014 - 2019

Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan

mencakup SELURUH penduduk Indonesia

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA



Peserta Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu


Iuran

Rp. 19.225,- /org/bulan

Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%Per 1 Juli 2015

Pemberi Kerja 4% Pekerja 1% Gaji Pokok + Tunjangan tetap

sesuai PTKP K-1Min UMP Maks 2X PTKP K-1

Tambahan Kel lainnya 1%

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

PBI

Pekerja Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)


CONTOH KARTU

Manfaat Jaminan KesehatanPerpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi

pelayanan kesehatan non

spesialistik yang mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik

operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Rawat Jalan yang Meliputi:a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat Inap yang Meliputi:a) Perawatan inap non intensif; danb) Perawatan inap di ruang intensif.

+ Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak

Mampu

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

Manfaat Akomodasi

KOORDINASI MANFAAT

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang

tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat

dan/atau alkohol;j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau

akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;www.bpjs-kesehatan.go.id

Lanjutan...

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa

tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan

yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan

dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.


Alur Pelayanan Kesehatan

Kegawat-daruratan

Peserta

FKTP

Rumah Sakit

Rujuk/Rujuk Balik

Klaim

Kantor Cabang BPJS Kesehatan

Kapitasi

SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTPSETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP

MANA PUN

SISTEM PEMBAYARAN

• FASKES TINGKAT PERTAMA KAPITASI (berdsarkan peserta terdaftar dan norma

kapitasi faskes tersebut)• FASKES TINGKAT LANJUTAN INA CBG’s

(berdasarkan hasil koding dari aplikasi INA CBG’s)

MENGAPA KAPITASI?

MEMBERIKAN KEPASTIAN ANGGARAN KEPADA FKTP

MENDORONG FKTP UNTUK MELAKUKAN UPAYA PROMOTIF PREVENTIF SEHINGGA TARAF KESEHATAN PESERTA MENINGKAT

MENDORONG FKTP UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN

PERPINDAHAN PESERTA DAN KAPITASI

JIKA PESERTA MUTASI PADA TANGGAL 1 SD 31 BULAN BERJALAN, MAKA: PESERTA BERHAK MENDAPATKAN PELAYANAN DI FKTP YANG BARU PADA BULAN

BERIKUTNYA KAPITASI ATAS PESERTA YANG MUTASI TERSEBUT AKAN DIBAYARKAN DI FKTP

YANG BARU PADA BULAN BERIKUTNYA

INFORMASI PESERTA TERDAFTAR : DAPAT DIAKSES DI APLIKASI P-CARE BPJS KESEHATAN OLEH MASING-MASING

FKTP

BERDASARKAN KEINGINAN PESERTA DIBUKTIKAN DENGAN DAFTAR ISIAN PESERTA DAPAT PINDAH KE FASKES LAINYA SETELAH 3 BULAN

KETENTUAN • Program Rujuk Balik Untuk Kasus DM,

Hipertensi, Jantung, Asma dan PPOK, Epilepsi, Schizoprenia, Stoke dan SLE diberikan sesuai daftar obat PRB yang telah ditentukan

• Persalinan normal dilakukan di Faskes tkt I dengan Bidan sebagai jejaring klaim persalinan diklaimkan melalui Faskes Tkt I terdekat

Lanjutan….• Pelayanan darah di RJTP dan RITP terpisah dari

kapitasi diklaimkan oleh PMI• Pelayanan darah di RJTL dan RITL sudah

termasuk paket INA CBG’s• Kacamata diklaimkan oleh Optik ke BPJS• Prothesa gigi diklaimkan oleh faskes tkt 1

kerjasama/faskes tingkat lanjutan• Pelayanan Ambulance untuk rujukan kasus

sesuai dengan tarif perda yang berlaku

Lanjutan….

• Alat bantu kesehatan diluar paket INA CBG’s di faskes tingkat lanjutan antara lain : alat bantu dengar, prothesa alat gerak, korset tulang belakang, collar neck, kruk

• Peserta penderita penyakit kronis belum stabil diberikan resep obat untuk kebutuhan 30 hari sesuai indikasi medis

• Kebutuhan obat kronis untuk sekurang-kurangnya 7 hari disediakan RS, sudah termasuk paket INA CBG’s

Lanjutan….

• Kebutuhan untuk sebanyak-banyaknya 23 hari, dapat diambil di Apotek kerjasama BPJS/IFRS (dengan resep terpisah)

• Bayi dari peserta PBI otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan

• Orang tua bayi peserta PBI atau fasilitas kesehatan melapor ke BPJS untuk didaftarkan sebagai calon peserta PBI

Evaluasi pelaksanaan Pcare BULAN April 2014

NO KODE PPK NAMA PPK KUNJUNGAN RUJUK LANJUT1 22070702 GIANYAR II 520 612 22070602 BLAHBATUH II 427 1104 22070401 TEGALLAIANG I 377 135 22070201 PAYANGAN 304 386 22070102 SUKAWATI II 251 267 22070302 UBUD II 237 08 22070402 TEGALLALANG II 216 24

10 22070501 TAMPAKSIRING I 139 7120 22070502 TAMPAKSIRING II 25 4

26 0228U032 Klinik Permata Bunda Gianyar 10 0

41 22070101 SUKAWATI I 0 042 22070301 UBUD I 0 043 22070601 BLAHBATUH I 0 044 22070701 GIANYAR I 0 0

PERMASALAHAN

• Masih ada penolakan peserta oleh faskes tkt I karena data tidak ada di database

• Masih banyak bidan praktek mandiri yang belum tahu tentang prosedur klaim persalinan

• Masih banyak peserta yang iur biaya obat padahal obat ada di fornas

• Masih banyak pemberian obat non fornas yang menyebabkan iur biaya peserta

Lanjutan….

• Belum semua faskes tkt I aktif menggunakan aplikasi pcare

• Masih ada iur biaya peserta, walupun sudah menempati kelas sesuai hak kelas perawatan

TERIMA KASIH

Koordinasi JKN di Kabupaten Gianyar

Government & Nonprofit

Transcript of Koordinasi JKN di Kabupaten Gianyar