Konsep Triage

Keperawatan Gawat Darurat

KONSEP TRIAGE

1. SOAL :

Latar belakang dan pengertian triage!

PEMBAHASAN :

Kata triage berasal dari bahasa Perancis ‘trier’, yang berarti membagi/memisahkan.

Cara pemisahan pasien dengan triage berdasarkan riwayat penyakit yang dialami. Asal dari triage

modern dapat ditelusuri pada era Napoleonic dimana Baron Dominique Jean Larry (1766-1842),

seorang dokter bedah pada pasukan Napoleon, dikembangkan dan diterapkan pada tentara yang

paling membutuhkan perawatan yang paling darurat namun tidak dihiraukan. Sistem ini juga

diterapkan ketika perawatan luka saat di medan perang, sebelum dipindahkan ke rumah sakit.

Sebelum Larrey, semua luka yang ada pada saat perang akan diabaikan sampai perang itu usai,

setelah itu akan dipindahkan ke rumah sakit dimana mereka akan dirawat. Keterlambatan

perawatan akan menghasilkan hasil yang tidak memuaskan.

Pada 1846, John Wilson memperkenalkan kontribusi utama untuk triage saat ini. Dia

menuliskan, untuk pembedahan darurat agar menjadi efektif, ini harus diutamakan pada pasien

yang membutuhkan, hal ini diterapkan pada kedua jenis pasien yaitu pasien yang memerlukan

perawatan segera(darurat) dan pasien yang penanganannya dapat ditunda.

Perang Dunia I dan II membawa kemajuan pendekatan dan perawatan pada pasien

dengan luka akut. Selama Perang Dunia I, pasien dipisahkan berdasarkan dari asal

kedatangannya. Sedangkan pada Perang Dunia II pasien dipisahkan berdasarkan tingkat

keparahan lukanya. Pendekatan ini memungkinkan untuk menyelamatkan lebih banyak nyawa,

terutama pada prajurit dengan luka pada abdomen daripada faktor lain selama Perang Dunia II.

Saat perang Korea, evakuasi pasien melalui jalur udara setelah dilakukan triage menjadi

lebih umum untuk dilakukan, hal ini sangat meningkatkan jumlah penyelamatan yang dapat

dilakukan. Sistem ini menjadi lebih baik ketika terjadi Konflik Vietnam, dimana triage cepat dan

kemajuan resusitasi di lapangan dikombinasikan dengan evakuasi menggunakan helikopter.

Triage ini dan teknik evakuasi memperlihatkan penurunan jumlah kematian dari 4,7% pada

Perang Dunia II menjadi 1% selama Konflik Vietnam. Sebagai seni dari triage yang telah

Konsep Triage_SGD 6


dikembangkan, keadaan akhir pasien terdapat peningkatan. Satu variabel pertolongan ini telah

mengurangi perawatan definitif dari waktu ke waktu. Selama Perang Dunia II, rata-rata waktu

yang dibutuhkan dari terjadinya luka hingga perawatan definitif dari 12-18 jam, hal ini berkurang

selama konflik Vietnam menjadi kurang dari 2 jam. (Departement Emergency Hospital

Singapore, 2009).

Gambar 1. Stasiun triase di Suippes, Perancis pada Perang Dunia I.

Definisi/ Pengertian

Kata triage berasal dari bahasa Perancis “trier” yang artinya mengelompokkan/

mengklasifikasikan. Penggunaan awal kata “trier” mengacu pada penapisan screening di medan

perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian

yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya

manusia, peralatan serta faslitas yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang

memerlukan pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap tahunnya. Tujuan triage yaitu

memilih atau menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan menetapkan prioritas

penanganannya. (Oman, 2000 : 1)

Triage merupakan kunci utama dari managemen medis penanganan disaster. Dengan

pelaksanaan triage yang akurat akan membantu menyelamatkan banyak korban bencana maupun

korban perang secara maksimal.

Konsep Triage_SGD 6


Triage juga berarti suatu sistem pemisahan pasien atau mengkategorikan pasien

berdasarkan kegawatannya yang memerlukan tindakan segera.

Triage adalah suatu proses memprioritaskan pasien berdasarkan berat ringannya kondisi.

Berdasarkan standar praktik ENA (Emergency Nurses Association), perawat gawat darurat harus

memberlakukan triage untuk semua pasien yang masuk ke UGD dan menentukan prioritas

perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psiokologis dan juga faktor-faktor lain yang

mempengaruhi pasien sepanjang sistem tersebut. (Iyer, P., 2004;259).

2. SOAL :

Prinsip dan tipe triage!

PEMBAHASAN:

Prinsip dari triage :

a. Triase harus cepat dan tepat

Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang menganca nyawa

merupakan suatu yang sangan penting pada bagian kegawatdaruratan

b. Pemeriksaan harus adekuat dan akurat

Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element penting pada proses

pengkajian

c. Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan

Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat direncanakan jika ada informasi

yang adekuat dan data yang akurat

d. Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi

Tanggungjawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji dan memeriksa secara

akurat pasien, dan memberikan perawatan yang sesuai pada pasien, termasuk intervensi

terapiutik, prosedur diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk perawatan

e. Kepuasan pasien tercapai

Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk mencapai kepuasan pasien

Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang mungkin akan membahayakan

kesehatan pasien atau pasien yang sedang kritis

Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga pasien, atau teman

Konsep Triage_SGD 6


(Department Emergency Hospital Singapore, 2009)

Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan oleh perawat di ruang gawat

darurat antara lain :

a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat harus menerapkan prinsip

universal precaution, mencegah penyebaran infeksi dan memberikan asuhan yang nyaman

untuk klien

b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose keperawatan, tindakan

keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan

c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah

biologi dan psikologi klien

d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga diberikan untuk menurunkan

kecemasan dan meningkatkan kerjasama perawat dan klien

e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan

f) Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat

g) Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

Tipe Triage :

Ada beberapa Tipe triage, yaitu :

a. Daily triage

Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada system kegawat

daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah bsakit berbeda-beda, tapi secara umum

ditujukan untuk mengenal, mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan

dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang tepat. Perawatan yang

paling intensif dberikan pada pasien dengan sakit yang serius meskipun bila pasien itu

berprognosis buruk.

Konsep Triage_SGD 6


b. Mass Casualty incident

Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di suatu tempat bencana

menangani banyak pasien tapi belum mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang

lebih intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal bisa di tunda

terlebih dahulu.

c. Disaster Triage

Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan perawatan intensif sesegera

mungkin ketika korban bencana sangat membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari

memberikan perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan perawatan

terbaik untuk jumlah yang terbesar. Fokusnya pada identifikasi korban yang terluka yang

memiliki kesempatan untuk bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat.

Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami luka ringan dan ditunda

terlebih dahulun tanpa muncul resko dan yang mengalami luka berat dan tidak dapat

bertahan. Prioritasnya ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan level

luka.

d. Military Triage

Sama dengan tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi disbanding dengan aturan

medis biasanya. Prinsip triage ini tetap mengutamakan pendekatan yang paling baik karena

jika gagal untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada kesehatan dan

kesejahteraan populasi yang lebih besar.

e. Special Condition triage

Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban. Contohnya kejadian yang

berhubungan dengan senjara pemusnah masal dengan radiasi, kontaminasi biologis dan

kimia. Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh tenaga medis.

(Oman, Kathleen S., 2008;2)

3. SOAL :

Klasifikasi dan penentuan prioritas pasien!

Konsep Triage_SGD 6


PEMBAHASAN :

Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi umum yang

dipakai :

a) Three Categories Triage System

Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi :

Prioritas utama

Prioritas kedua

Prioritas rendah

Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas dan subjektifitas

dalam pengelompokan dalam setiap grup

b) Four Categories Triage System

Terdiri dari :

Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus sesegera mungkin)

Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera)

Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera dilakukan)

Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0)

c) Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)

Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan seseorang dengan

pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan kdengan sangat cepat selama 60 detik

pada bagian berikut :

1) Ventilasi / pernapasan

2) Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi)

3) Status neurology

Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam nyawa seperti

obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus diselesaikan secepatnya. Pasien

diklasifikasikan sebagai berikut :

The Walking Wounded

Konsep Triage_SGD 6


Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban, untuk berpindah.

Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian dan mengirim korban ke

rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut

Critical/ Immediate

Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan kritis yang

membutuhkan transportasi ke rumahsakit secepatnya, dengan criteria pengkajian :

respirasi >30x/menit

tidak ada denyut nadi

tidak sadar/kesadaran menurun

Delayed

Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak mempunyai keadaan

yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu untuk beberapa saat untuk mendapatkan

perawatan dan transportasi, dengan criteria

Respirasi <30x/menit

Ada denyut nadi

Sadar/ respon kesadaran normal

Dead

Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka dan mematikan

seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency Hospital Singapore, 2009).

Sistem klasifikasi pasien yang digunakan, diantaranya :

1) Traffic director

Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan utama dan memilih antara status

“mendesak” atau “tidak mendesak”. Berdasarkan klasifikasi ini pasien dikirim ke ruang

tunggu atau area perawatan akut. Tidak ada tes diagnostik permulaan yang dilakukan sampai

tiba waktu pemeriksaan.

2) Spot check

Pada model ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama dengan data subjektif dan

objektif yang terbatas, dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga prioritas

pengobatan berikut ini : “gawat darurat,” “mendesak,” atau “ditunda”. Dapat dilakukan

Konsep Triage_SGD 6


beberapa tes diagnostic pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau

di ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang direncanakan sampai dilakukan pengobatan.

3) Comprehensive

Sistem comprehensive adalah sistem yang paling maju dengan melibatkan dokter dan perawat

dalam menjalankan peran triase. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan

kebutuhan pelayanan kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan ojektif.

Tes diagnostic pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atau

ruang tunggu. Jika pasien ditempatkan di ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15

sampai 60 menit (Rea, 1987).

Ada beberapa istilah yang digunakan dalam unit gawat darurat berdasarkan Prioritas

Perawatannya, antara lain :

a. Gawat Darurat (P1)

Keadaaan yang mengancam nyawa/adanya gangguan ABC dan perlu tindakan segera,

misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran , trauma mayor dengan perdarahan hebat

b. Gawat Tidak Darurat (P2)

Keadaan mengangancam nyawa tetepi tidak memerlukan tindakan darurat. Setelah

dilakukan resusitasi maka ditindak lanjuti oleh dokter specialis. Misalnya : pasien kanker

tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainya.

c. Darurat Tidak Gawat (P3)

Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi memerlukan tindakan darurat. Pasien

sadar, tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung diberikan terapi definitif. Untuk

tindak lanjut dapat ke poliklinik, misalnya: laserasi, fraktur minor/tertutup,sistitis, otitis

media dan lainya.

d. Tidak Gawat Tidak Darurat

Keaadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi tidak memerlukan tindakan gawat. Gejala

dan tanda klinis ringan/asimptomatis. Misalnya penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya

(ENA, 2001;Iyer, 2004).

Berdasarkan Singapore Emergency Pasient Categorization Scale

Konsep Triage_SGD 6


Katagori

Triage

Definisi

tingkat

ketajaman

Waktu yang

ditargetkan

di dalam

dimana

pasien harus

dilihat

(menit)

% tentang

kasus

untuk

dilihat di

dalam

target

waktu

Keluhan yang

khas

Diagnose Sementara

1 Resusitasi

dan pasien

dengan

sakit kritis

90% 5

me

nit

Henti jantung

Henti trauma

Trauma

mayor

Shock

Ancaman

kematian

karena Asma

Respiratory

disstres

Pasien tidak

sadar

Amputasi

mayor

Luka dikepala

dengan

menyebabkan

periubahan

mental

Nyeri dada

seperti AMI

perdrhan

pada gastro

dengan shock

Trauma shock

Pneumotorak –

traumatic

Luka bakar pada

wajah dengan jalan

nafas yang

terganggu

Luka dikepala

dengan penurunan

kesadaran

Luka tebuka pada

dada

Hipoglikemi

Overdosis trycylic

Kebocoran

pembuluh darah

auota pada

abdomen

Akut myokard

infark dengan atau

tanpa komplikasi

Status asma

Status epilepsy

Multivel trauma

Konsep Triage_SGD 6


atau tanpa

shock

Iskemia

mayor

Gagal jantung grate

4

Unstable angina

pectoris

Stroke akut dengan

perubahan mental

2 Emergenc

y mayor

(tidak

memerluk

an

ambulan)

45 menit 85 % Nyeri dada

tidak seperti

AMI

Overdosis

obat

Kekakuan

pada nyeri

abdomen

Perdarahan

pada gastro

dengan TTV

normal

Perdarahan

vagina akut

dengan TTV

normal

Trauma

sedang (non-

ambulan)

Status sakit

kepala parah

Cedera

kepala

Peningkatan osmular

non ketotic diabetes

Diabetes

ketoasidosis

Fraktur multifel

tulang rusuk

Nyeri dada

Epligotis

Kehamilan ektofik

Fraktur mayor

Asma bronchial

Apendiksitis akut

Retensi urinary

akut

Bronkopenemonia

Perdarahan

gastrointestinal

dengan TTV

normal

Koleksititis

Sepsis berat tanpa

shock

Konsep Triage_SGD 6


dengan

muntah

Asma sedang

Infeksi paru

dengan

penurunan

pernapasan

Muntah yang

terus-

menerus

Stroke akut

Pyelonepritis akut

Kanker tanpa

komplikasi

Obstruksi intestinal

Overdosis obat

dengan perubahan

status mental

3 Emergenc

y minor

(ambulan)

60 menit 80% Cedera

pada kepala,

alergi, tidak

muntah, trauma

akut minor,

sprain akut,

sakit kepala,

sakit sedang,

aborsi.

Cedera pada kepala

tanpa muntah

Fraktur clavicula

Sprain

Migrant

Otitis media

eksterna

Refluk

gastroistetinal

Gejala disminore

Gatroenteritis akut

Vomiting

Gigitan serangga,

ular dan binatang

yang berbisa

Hiperpyrexia

Urtikaria

4 Tidak

emergenc

y

120 menit 75 % trauma lama

dengan gejala

Bekas luka lama

Kelainan diformitas

Konsep Triage_SGD 6


sisa

sakit

teggorokan

tanpa

masalah

pernapasan

proses

pembedahan

yang tidak

gawat

kondisi mata

yang tidak

gawat

permintaan

tindakan yang

tidak

berbahaya

masalah pada

kulit yang

tidak gawat

dari tulang

Kontraktur sendi

Fraktur

OPERASI YANG

TIDAK GAWAT

Diskolasi tanpa

gejala sisa

Tidak terjadi

perubahan yang

kronik pada luka

Cronic sprain

Gumpalan dingin

dan bengkak pada

badan

Vena varicocel

Sirkumsisi

Penghilangan tattoo

Penghilangan keloid

KELEMAHAN PADA

BADAN

Kelumpuhan pada

selebral

Post polio

Hemiplegia

Stroke yang lama

Paralisis yang

berkepanjangan

Osteoartitis

KONDISI MATA

YANG TIDAK

GAWAT

Konsep Triage_SGD 6


Gangguan

retraksi mata

Ptreygium

Katarak

Kerusakan

penglihatan

Squint

KONDISI THT

YANG TIDAK

GAWAT

Renitis kronis

Gangguan

pendengaran

Polip hidung

Serumen di

telinga

III KEADAAN UMUM

Keadaan umum

gejala kronis yang

berupa kelelahan dan

dyspepsia

Infeksi saluran

nafas atas tanpa demam

Batuk kronis

Masalah social

masalah psikomatik

Nyeri kepala

Insomnia

Konsep Triage_SGD 6


(Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore general hospital)

Kategori Makna Konsekuensi Contoh

T1 (I) bahaya bagi

kehidupan

pengobatan langsung,

transportasi secepat

mungkin

arteri lesi, perdarahan internal,

amputasi utama

T2 (II) cedera parah konstan pengamatan dan

pengobatan cepat,

transportasi sesegera

mungkin

amputasi minor, fraktur dan

dislokasi

T3 (III) cedera kecil atau

tidak ada cedera

pengobatan ketika praktis,

transportasi dan / atau

cairan bila memungkinkan

Laserasi minor, keseleo, lecet

T4 (IV) tidak atau

kemungkinan kecil

untuk bertahan

hidup

pengamatan dan jika

mungkin administrasi

analgesik

luka berat, kehilangan darah

tidak dikompensasi, penilaian

neurologis negatif

T5 (V) Almarhum pengumpulan dan menjaga

tubuh, identifikasi bila

memungkinkan

mati pada kedatangan,

diturunkan dari T1-4, tidak ada

napas spontan setelah

pembersihan saluran

(Sumber : www.wikipedia.org)

4. SOAL :

Proses triage!

PEMBAHASAN :

Proses triage mencakup dokumentasi hal-hal berikut :

Konsep Triage_SGD 6

http://www.wikipedia.org/


Waktu dan datangnya alat transportasi

Keluhan utama ( misalnya : “ apa yang membuat Anda datang kemari”)

Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan

Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat

Penempatan diarea pengobatan yang tepat ( misalnya : cardiac persus trauma, perawatan

mirror versus perawatan kritis)

Permulaan intervensi ( misalnya : balutan steril, es pemakaian bidai, prosedur diagnostic

seperti pemeriksaan sinar-x, elektrokardiogram (EKG), atau gas darah arteri (GDA)

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus mulai

memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian.

Misalnya, melihat sekilas kearah pasien yang berada dibrakar sebelum mengarahkan keruang

perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan sangat

cepat-tidak lebih 5 menit, karena pengkajian ini tidak termasuk pengakajian perawat utama.

Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang

tepat ; misalnya, bagi trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung

dan tekanan darah, atau area pengobatan cepat atau keluhan minor, seperti sakit tenggorok tanpa

demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien pertama kali ditempatkan

setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya setiap 60

menit. Untuk pasien untuk pasien yang dikatagorikan sebagai pasien yang “mendesak” atau

“gawat darurat” pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila perlu. Setiap

pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis. Informasi baru tentang kondisi

pasien dapat mengubah kategorisasi ketakuatan dan lokasi pasien di area pengobatan mirror

ketempat tidur bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop atau

diaphoresis. (Iyer, 2004)

Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek penting yaitu,

airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation (sirkulasi). Untuk mencapai

tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih

dari 5 menit.

Konsep Triage_SGD 6


Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan dilanjutkan

dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan pasien.

I. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal)

Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu dengan pasien

pertama kali. Perawat gawat darurat melakukan observasi secara teliti, mendengar bunyi

abnormal (suara nafas) dan berhati-hati terhadap bau yang tidak sesuai. Perawat yang

telah berpengalaman mampu menentukan tindakan yang benar dengan hanya melihat

keadaan pasien secara umum. Namun, dalam beberapa kasus perawat perlu melakukan

pengkajian yang lengkap sebelum dibawa ke ruang tindakan sesuai dengan keadaan

pasien.

II. The Triage Interview (wawancara triage)

Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien. Selama wawancara

singkat, perawat harus mampu mendapatkan data mengenai keluhan dan riwayat penyakit

pasien sebelumnya. Berdasarkan wawancara, pasien akan melakukan pendekatan yang

berfokus pada pengkajiannya dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Selanjutnya,

pasien dibawa keruangan untuk mendapatan pelayanan dan melakukan registrasi secara

langsung. Setelah selesai melakukan registrasi pasien menuju ke ruang tunggu.

Dalam melakukan pengkajian pada wawancara triage sebaiknya perawat

menggunakan pertanyaan terbuka seperti, “apa yang bisa saya bantu atau apa masalah

anda hari ini?”. Dari pertanyaan tersebut kita akan mendapatkan informasi berdasarkan

jawaban pasien. Jika pasien pernah memiliki riwayat masuk rumah sakit sebelumnya,

perawat dapat menanyakan “apa perubahan yang dialami sekarang atau apa yang

mnyebabkan kamu datang kembali”.

Jika pasien datang dengan ambulan, banyak informasi yang dapat dari prehospital

(sebelum masuh rumah sakit) tetapi jawaban penting dari pasien bisa ditanyakan ulang

untuk menvalidasi data yang didapat sebelumnya. (ENA, 2005;68-73.

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triage harus

mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan

Konsep Triage_SGD 6


pengkajian. Misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum

mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat. Pengumpulan data subjektif dan objektif

harus dilakukan dengan sangat cepat dan tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini

tidak termasuk pengkajian perawat utama.

Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatan pasien di area pengobatan

yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan

monitor jantung dan tekanan darah atau area pengobatan cepat untuk keluhan minor,

seperti sakit tenggorokan tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di

mana pasien pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus dikaji

ulang oleh perawat utama sedikitnya selama 60 menit. Untuk pasien yang dikategorikan

sebagai pasien yang “mendesak” atau “gawat darurat”, pengkajian ulang dilakukan setiap

15 menit atau lebih bila perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam

rekam medis. Informasi baru tentang kondisi pasien di area pengobatan. Misalnya,

kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke

tempat tidur bermonitor etika pasien tampak mual atau mengalami sesak napas, sinkop,

dan diaphoresis. (Iyer, P, 2004 : 259-260).

Konsep Triage_SGD 6


Gambar skema triage lapangan

Konsep Triage_SGD 6

http://lh3.ggpht.com/_kNIFmCI8ZXk/Si5RQjlC6QI/AAAAAAAAAE8/W52NSTet1I8/s1600-h/clip_image00311.gif


Gambar : Skema triage rumah sakit

5. SOAL :

Dokumentasi triage!

PEMBAHASAN :

Dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis

untuk membela diri dari tuntutan hukum karena kelalain dalam pemberian perawatan.

Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai

alat manajemen risiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau yang objektif

menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan tepat dan

mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan.

Dalam Dokumentasi triage terdiri dari lima yaitu pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi

dan evaluasi.

Konsep Triage_SGD 6

http://lh3.ggpht.com/_kNIFmCI8ZXk/Si5RrD8cC_I/AAAAAAAAAFE/Du0Wy-HP6Gg/s1600-h/clip_image0018.gif


1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan untuk mengetahui keadaan dan menentukan prioritas perawatan

berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, serta factor-faktor lain yang mempengaruhi

pasien sepanjang sisterm tersebut.

Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian system kardiovasculer dan respirasi,

termasuk tanda vital. Pengkajian tersebut adalah pengkajian utama yang dimandatkan pada

semua perawat gawat darurat untuk dilakukan pada semua pasien, tanpa memperdulikan

keluhannya. Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan dengan pemeriksaan

utama, meluas ke area seperti tingkat kesadaran, kualitas bicara, organisasi pikiran, tampilan

umum (msl. pakaian, hygiene, warna kulit, ekspresi wajah, postur, aktivitas motorik pada saat

pasien duduk atau dilepas pakaiannya, bau kulit atau bau nafasnya), Dan tingkat distress. Satu

aspek yang sangat penting dari pengkajian adalah pembentukan hubungan terapiutik.

2. Diagnosa

Setelah melakukan pengkajian perawat harus menentukan diagnose untuk merencanakan

tindakan keperawatan. Menurut nanda diagnose keputusan klinik tentang respon individu,

keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar

seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan yang sesuai.

3. Intervensi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan menyatakan “perawat gawat

darurat harus merumuskan rencana asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien

UGD dan kolaborasi dan perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien” (ENA,1995b)

Dalam intervensi di triage elemen penting dari perencanaan adalah kesiapan. Perawatan harus

memastikan alat-alat medis dan suplai barang-barang tersebut tersedia dan berfungsi dengan

baik sehingga tidak akan terjadi keterlambatan dalam pemberian perawatan pada pasien.

4. Implementasi

Standar praktik ENA yang berkaitan dengan implementasi menyatakan, “perawat gawat

darurat harus mengimplementasikan rencana perawatan berdasarkan data pengkajian,

diagnosis keperawatan, dan diagnosis medis”. (ENA, 1995b)

Konsep Triage_SGD 6


Dalam implementasi di triage , perawat harus memiliki kompetensi dalam memberikan

perawatan di UGD yang mencakup tindakan penyelamatan nyawa dan alat gerak. Perawat

yang memiliki kompetensi harus mampu mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus sesuai

yang diindikasikan oleh situasi klinis, dan perawat harus berusaha dan mendokumentasikan

semua upaya tersebut.

5. Evaluasi

Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi dan memodifikasi rencana

perawatan berdasarkan respon pasien yang dapat diobservasi dan pencapaian tujuan

pasien”(ENA, 1995b)

Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang

dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien kearah hasil dan tujuan, dan harus

mendokumentasikan respon pasien terhadapa intervensi pengobatan dan perkembangannya.

Standar Joint Commission (1996) menyatakan bahwa rekam medis pasien menerima

perawatan yang sifatny gawat darurat, mendesak, dansegera harus mencantumkan

“kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat

pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut” (Iyer, 2004).

Proses dokumentasi triage menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut :

1. S : data subjektif

2. O : data objektif

3. A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan

4. P : rencana keperawatan

5. I : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic

6. E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien

terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan

Konsep Triage_SGD 6


Elemen Dokumentasi Triage

1. Tanggal dan weaktu kedatangan ke bagian

emergency

2. Umur pasien

3. Waktu diadakan triage

4. Alergi

5. Pengobatan yang sedang dikonsumsi

6. Tingkat keparahan triage

7. Vital sign

8. Pemberian pertolongan pertama

9. Re-assesment

10. Pengkajian nyeri

11. Keluhan utama

12. Riwayat keluhan saat ini

13. Data subjektif dan objektif

14. Riwayat medis

15. Peride menstruasi terakhir (untuk wanita)

16. Riwayat imunisasi tetanus

17. Test diagnostic

18. Pengobatan yang diberikan saat ditriage

19. Tanda tangan dari register nurse

20. Hal – hal yang perlu dipertimbangkan lagi

21. Cara pemindahan

22. Penggunaan penafsiran atau perkiraan

(Sumber : Singapore : department of emergency medicine singapore general hospital)

Konsep Triage_SGD 6


DAFTAR PUSTAKA

Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, Jakarta :

EGC

Oman, K 2008. Panduan Belajar Keperawatan Gawat Darurat : Jakarta : EGC

Aninomous,1999. Triage officers course.

Singapore : departement of emergency medicine singapore general hospital

Wikipedia, the free encyclopedia, 2009, triage, (Online), (http://en.wikipedia. org/wiki/triage,

Diakses pada tgl 21 Maret 2010).

Konsep Triage_SGD 6

Konsep Triage

Documents

Transcript of Konsep Triage