Konsep Medis Stroke 2

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIC

A. KONSEP MEDIS

Stroke atau cedera cerebrovaskuler ( CVA ) adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. (Brunner & Suddarth, 2002.

Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. volume 3).

B. ETIOLOGI

1. Trombosis à iskemi jaringan otak serta udema dan bendungan sekitar

trombus à muncul pada saat klien sedang tidur / istirahat

2. Emboli à dapat berupa serpihan-serpihan darah yang beku, tumor, lemak /

udara

3. Perdarahan intracerebral à ruptur dinding pembuluh darah cerebral à

perdarahan pada jaringan otak à akibat aterosklerosis dan hipertensi pada klien > 50

tahun

4. Kompressi pembuluh darah otak à disebabkan karena tumor, bekuan darah

yang besar dan sebagainya

C. PATOFISIOLOGI

1.

AteroskelrosisEmbolisme

Aneurisma sakularHipertensi yang menyebabkan perdarahan intraserebral

TIA (Serangan Iskemik Sepintas)Insufisiensi suplai darah keotak karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak

Hemorhagik serebralAkibat malformasi arteri-vena dan trauma, terkadang perdarahan merobek dinding ventrikel l;ateral dan

menyebabkan hemoragik intra ventricular yang dapat menyebabkan kematian

D. FAKTOR RISIKO STROKE

1. Hipertensi, kolesterol tinggi dan obesitas.

2. Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongesif, hipertrofi ventrikel kiri,

abnormalitas irama (khusus fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif dapat

menyebabkan embolisme serebral.

3. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral

4. Diabetes dikaitkan dengan aterogenesis terakselerasi

5. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok dan kadar esterogen

tinggi).

6. Merokok, penyalahgunaan obat (khususnya kokain) dan konsumsi alkohol

E. TANDA DAN GEJALA SECARA UMUM

1. Pusing

2. Sakit Kepala

3. Koma

4. Demam

5. Hipertensi

6. Confuse, disorientasi

7. Abnormalitas hasil EKG (perpanjangan segmen S-T)

8. Gangguan memori

9. Gangguan mental lain à gangguan orientasi

F. MANIFESTASI KLINIK

1. Arteri vertebrobasilaris

Sakit kepala, vertigo, koma, hilang memori & confuse, flaccid, paralisis, ataxia,

disfungsi,saraf cranial, defisiensi fungsi visual, hilangnya sensori baal.

2. Arteri cerebri anterior

Hemiparese kontralateral, inkontinensia urine, perubahan tingkah laku dan

kepribadian, aphasia, amnesia, kebingungan dan gangguan memori

3. Arteri cerebri media

1.

Hemiparese kontralateral, afasia global dan disfagia.

4. Arteri cerebri posterior

Penurunan kesadaran s.d. kom, hemiparese kontralateral, afasia visual dan

kelumpuhan saraf kranial III à kebutaan unilateral

G. PERBEDAAN STROKE HEMORAGIK, TROMBOSIS, DAN EMBOLI

Hemoragik Trombosis Emboli

Kejadian Saat aktivitas, tiba-tiba, siang hari

Siang, tidak tiba-tiba

Siang, tiba-tiba

Tingkat kesadaran Koma/stupor Composmentis ComposmentisCSF Ada darah Normal NormalFaktor penyebab Hipertensi dan

kerusakan pembuluh darah

Hipertensi, atetosklerosis

Penyakit jantung

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Scan tomografi komputer bermanfaat untuk membandingkan lesi serebrovaskular,

dan lesi non vaskuler, misalnya hemoragi subdural, abses otak, tumor atau hemoragi

intraserebral dapat dilihat pada CT scan.

2. Angiografi digunakan untuk membedakan lesi serebrovaskuler dengan lesi non

vaskuler. Penting untuk diketahui apakah terdapat hemoragi karena informasi ini

dapat membantu dokter memutuskan dibutuhkan pemberian antikoagulan atau tidak.

3. Pencintraan resonan magnetik (MRI) dapat juga membantu dalam membandingkan

diagnosa stroke.

4. Pemeriksaan ultrasonografi atau doppler yang merupakan prosedur non invasif,

sangat membantu dalam mendiagnosa sumbatan arteri karotis.

5. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) dapat membantu menentukan apakah terdapat

disritmia, yang dapat menyebabkan stroke, dimana ditemukannya inversi gelombang

T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT.

6. Laboratorium

a. Peningkatan Hb & Ht terkait dengan stroke berat

b. Peningkatan WBC indikasi adanya infeksi à endokarditis bakterialis.

c. Analisa CSF (merah) à perdarahan sub arachnoid

1.

7. CT Scan untuk mengetahui lokasi perdarahan, infark dan bekuan darah di daerah sub

arachnoid

8. EKG : T invertit, ST depresi dan QT elevasi dan memanjang

I. KOMPLIKASI

1. Hipoksia serebral

Fungsi otak tergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirim ke jaringan.

Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada

tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

2. Aliran darah serebral

Bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan integritas pembuluh darah

serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas

darah dan memperbaiki aliran darah serebral, hipertensi atau hipotensi eksterm perlu

dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi

meluasnya area cedera.

J. PENGOBATAN

1. Penggunaan vasodilator dapat menimbulkan pengaruh yang merugikan aliran darah

otak dengan menurunkan tekanan darah sistemik dan menurunkan aliran darah

anastomosis intra serebral.

2. Antikoagulasi dapat diberikan melalui intavena dan oral, namun pemberiannya harus

dipantau secara terus menerus untuk mencegah overdosis obat sehingga

mengakibatkan meningkatnya resiko perdarahan intra serebral.

3. Jika klien mengalami sakit kepala dan nyeri pada leher biasanya diberikan obat

analgesic ringan, sejenis codein dan acetaminophen. Sering dihindari pemberian obat

narkotik yang kuat, karena dapat menenangkan klien dan menyebabkan pengkajian

tidak akurat.

4. Jika klien mengalami kejang, berikan obat phenytoin (dilantin) atau phenobarbaital.

Hindari pemberian obat jenis barbiturate dan sedative lainnya. Jika klien demam

berikan obat antipiretik.

1.

K. DIET

1. Klien dengan gangguan serebrovaskular beresiko tinggi terhadap aspirasi, sumbatan

jalan nafas dan muntah, sehingga tidak diberikan makanan melalui oral pada 24-48

jam pertama.

2. Jika klien tidak dapat makan atau minum setelah 48 jam, maka alternatif pemberian

makanan dengan menggunakan selang makanan.

1.

KONSEP KEPERAWATAN STROKE

A. DATA DASAR PENGKAJIAN PASIEN

a. Pengkajian Primer

1. Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan secret akibat

kelemahan reflek batuk.

2. Breathing

Kelemahan menelan/batuk melindungi jalan nafas, timbulnya pernafasan yang

sulit dan/atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi

3. Circulation

TD normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi

jantung normal pada tahap dini, dsritmia, kulit dan membrane mukosa pucat,

dingin, sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder

1. Aktifitas/ istirahat

Gejala :Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralysis

Tanda :Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia), dan

terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan dan tingkat kesadaran

2. Sirkulasi

Gejala :Adanya penyakit gangguan jantung (MI, endokarditis, PJK,

Tanda :bakterialHipertensi arterial, disritmia pada EKG, desiran pada karotis,

femoralis dan A. Iliaka

3. Elimunasi

Gejala : Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin, anuria

Tanda : Distensi abdomen, bising usus negatif

4. Makanan/cairan

Gejala : Napsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan

sensasi pada lidah, pipi, dispagia, adanya riwayat DM, peningkatan

lemak dalam darah

1.

Tanda : Kesulitan menelan, obesitas

5. Neurosensori

Gejala : Sinkop/pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, penurunan

fungsi penglihatan, kehilangan rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh

yang berlawanan pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral (yang satu

sisi) pada wajah

Tanda : Tingkat kesadaran; biasanya terjadi koma pada tahap awal

hemragik, gangguan tingkah laku; lethargi, kelemahan/paralysis, afasia

6. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena a.

carotis yang terkena)

Tanda : Gelisah, ketegangan pada otot

7. Pernapasan

Gejala : Merokok (faktor risiko)

Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas, suara

napas terdengar/ronhki (aspirasi sekresi), napas tidak teratur

8. Keamanan

Tanda : Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi sendiri, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

9. Interaksi Sosial

Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

10. Penyuluhan

Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko),

pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol

B. PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat

2. Meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen

3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktifitas

sehari-hari

1.

4. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan kebutuhan

tindakan/rehabilitasi

C. TUJUAN PEMULANGAN

1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat

diminimalkan

2. Komplikasi dapat dicegah atau diminimalkan

3. Proses dan prognosis penyakit serta pengobatannya dapat dipahami.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN, RENCANA DAN RASIONAL

1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah; gangguan

oklusif, hemoragik,; vasospasme serebral, edema serebral

a. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab penurunan

perfusi jaringan serebral

Rasional : Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan

bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran.

b. Pantau/ catat status neurologis sesering mungkin

Rasional : Mengetahui lokasi, luas dan resolusi kerusakan SSP.

c. Pantau tanda-tanda vital

Rasional : Bradicardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak, ketidak

teraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan

serebral/peningkatan TIK

d. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Rasional : Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan

meningkatkan sirkulasi serebral.

e. Pertahankan tirah baring

Rasional : Aktifitas/stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK

f. Berikan oksigen sesuai indikasi

Rasional : Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral

dan tekanan meningkat/terbentuknya udema

g. Berikan obat sesuai indikasi

1.

Rasional : Secara umum fungsi farmakologis dari obat yang diberikan pada kasus

stroke berfungsi untuk meningkatkan aliran darah cerebral misalnya

dengan mencegah pembentukan emboli, mengurangi udema dan

hipertensi

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, paraestesia;

flaksid/paralysis spastis, kerusakan perceptual

a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya

kerusakan awal

Rasional : Memberikan informasi mengenai derajat pemulihan yang klien lalu

dan membantu dalam menentukan intervensi selanjutnya

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang,

miring)

Rasional : Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan

c. Lakukan latihan gerak aktif/pasif secara

bertahap

Rasional : Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah

kontraktur.

d. Tinggikan tangan dan kepala

Rasional : Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan

bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran.

e. Konsultasikan dengan ahli fisoterapi secara

aktif, latihan dan ambulasi pasien

Rasional : Program khusus dapat dikembangkan dalam menjaga keseimbangan,

koordinasi dan kekuatan

6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral;

kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus/kontrol otot, kelelahan umum

a. Kaji tipe/derajat disfungsi seperti pasien tidak

tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat

pengertian

1.

Rasional : Membentu menemukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang

terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa tahap proses komunikasi

b. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah

sederhana (seperti “buka mata” atau “tunjuk pintu”) ulangi dengan kalimat/ kata

yang sederhana

Rasional : Melakukan penilaian terhadap kerusakan sensorik (afasia sensorik).

c. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk

menyebutkan nama benda

Rasional : Melakukan penilaian terhadap kerusakan motorik (afasuia motorik).

7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral; keruskan

neuromuscular, kehilangan tonus/kontrol otot, kelelahan umum, nyeri, depresi

a. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan

(dengan menggunakan skala 0-4) untuk melakukan kebutuhan sehari hari

Rasional : Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan

secara individual

b. Hindari melakukan sesuatu untuk klien, yang

dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

Rasional : Pasien mungkin terjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan

meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi

adalah penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk

diri sendiri untuk mempertahankan diri sendiri dan meningkatkan

pemulihan

c. Sadari prilaku/ aktifitas impulsif karena

gangguan dalam mengambil keputusan

Rasional : Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan tambahan

untuk meningkatkan keamanan klien

d. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri

klien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya

Rasional : Pasien memerlukan empati tapi perlu untuk mengetahui pemberi

asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten

1.

8. Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan

neuromuscular/perseptual

a. Tinjau ulang kemampuan menelan klien

secara individual, catat luasnya paralysis fasial, gangguan lidah, kemampuan

untuk melindungi jalan napas.

Rasional : Pilihan rute makanan ditentukan oleh faktor ini

b. Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak

selama makan

Rasional : Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan

menurunkan risiko terjadinya aspirasi

c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka

mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika

diperlukan

Rasional : Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol

muskuler

d. Berikan makan dengan perlahan pada

lingkungan yang tenang

Rasional : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya

distraksi/gangguan dari luar

e. Anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan

untuk meminum cairan

Rasional : Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko

tersedak

f. Kolaborasi tentang pemberian cairan melalui

IVFD dan/atau makanan melalui selang

Rasional : Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu

melalui mulutnya

1.

9. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang

pemajanan, keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-

sumber informasi

a. Evaluasi tipe/derajat dari gangguan persepsi

sensori

Rasional : Defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isi/kompleksitas

instruksi

b. Kaji tingkat pengetahuan pasien/orang

terdekat tentang : Faktor risiko, faktor pencetus, perawatan tindak lanjut dirumah

Rasional : Perlu untuk pembuatan rencana instruksi individu, mengidentifikasi

secara verbal kesalahpahaman dan memberikan penjelasan

c. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang

bervariasi misalnya leaflet tentang :

1) Faktor risiko

2) Faktor pencetus

3) Perawatan tindak lanjut dirumah

Rasional : Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam meningkatkan

penyerapan materi

d. Dorong penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang

memerlukan perhatian medis

Rasional : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencakup informasi

dan mengasumsi kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi

e. Identifikasi sumber-sumber yang ada dimasyarakat seperti klub jantung sehat atau

program pendukung lainnya

Rasional : Meningkatkan kemampuan koping dan meningkatkan penanganan

dirumah dan penyesuaian terhadap kerusakan

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis/stress psikologis

a. Evaluasi adanya gangguan penglihatan

Rasional : Munculnya gangguan penglihatan dapat bertambah negatif terhadap

kemampuan klien untuk menerima lingkungan dan mempelajari

1.

kembali keterampilan motorik dan meningkatkan risiko terjadinya

cedera

b. Ciptakan lingkungan yang aman, pindahkan perabot yang membahayakan

Rasional : Menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang

mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi

lingkungan : menurunkan risiko terjadinya kecelakaan

c. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas dingin, tajam tumpul, posisi

bagian tubuh, rasa persendian

Rasional : Penurunan kesadaran terhadap sensorik fan kerusakan perasaan

kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/poisis tubuh dan

kesesuaian gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan

risiko terjadinya trauma

d. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang

membahayakan

Rasional : Meningkatkan keamanan pasien yang menurunkan risiko terjadinya

trauma

e. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti berikan pasien suatu benda

untuk menyentuh, meraba. Biarkan pasien menyentuh dinding/batas-batas yang

lainnya

Rasional : Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan

persepsi dan interpretasi stimulasi. Membantu pasiuen untuk

mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan pengunaan dari

daerah yang terpengaruh

f. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan

Rasional : Menurunkan ansietas dan respon emosi yang

berlebihan/kebingungan yang berhubungan sensori yang berlebihan

g. Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek,

pertahankan kontak mata

Rasional : Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian

atau masalah pemahaman. Ini dapat membantu pasien untuk

berkomunikasi

1.

RESUME

Tn SB. Umur 58 tahun, beralamat di Jl. G. Nona, Lrg. 56/7, pensiunan sipil TNI, masukl RS

Pelamonia Tgl. 24 November 2005 dengan keluhan klien tidak sadar. Sebelumnya klien pergi

ke pesta dan makan daging kambing, kemudian main domino dan tiba-tiba klien tidak sadar ,

dan keluarga mengantarkan kjlien ke Rumah Sakit . Klien mempunyai riwayat hipertensi.

Pada saat pengkajian Tgl. 28 November 2005 didapatkan klien tidak sadar (stupor) GCS : E3 M5 V2 keadaan umum lemah, pada pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran : Stupor. GCS: E 3, M 5, V2. Keadaan Umum : lemah, TTV :TD : 140/90 mmHg N:64 x/menit P : 28 x/menit S : 36,5 o CBentuk Kepala Normocephal,Tidak teraba adanya massa tumor, Nyeri Tekan tidak ada, Pusing / sakit kepala / Terkadang nyeri pada area tengkuk, mata : Isokor 2,5 mm/2,5 mm, Reaksi terhadap cahaya RCL /RCTL +/+,Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial. Klien tidak mampu berbicara, kllien mengalami kesulitan menelan, terpasang NGT. Rongkhi : Tidak ada, Wheezing: tidak terdengar. Pola napas Reguler Batuk ( - ) Sputum ( - ) Nyeri ( - ) Sesak ( + ) Terpasang O2 nasal canule 3 liter permenit.Batuk darah Tidak ada. Perilstatik : Peristaltik usus : 8 x/ menit. Bising usus (-).Perkusi : Tympani pada area gastric dan pekak pada area hepar, Palpasi : Nyeri tekan dan ketuk tidak adaHepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba. Ginjal tidak teraba, kandung kemih tidak traba. Tidak ada nyeri tekan. Genitalia dan Status Reproduksi : Prostat : tidak ada keluhan. Penggunaan kateter : Folley catheter

1. Status Neurologis : GCS E 3M5V2 Syncop (- )

1.

Refleks Patologis : Kernig sign (-) Laseq Sign (-) Brusinsky (-) Babinsky (+) Chaddock (-) Refleks Fisiologis : Bisep ( +3/+ ) Trisep (+3/+ ) Patella (+3/+ )Nervus I : Tidak dapat dikajiNervus II : Tidak dapat dikajiNervus III, IV : Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke

arah medial.Nervus V : Klien tidak mampu mengunyah makanan yang keras, tapi klien masih

mampu membuka dan menutup mulutNervus VI : Klien mampu menggerakkan bola mata kearah atasNervus VII : Klien merasa bebal pada area lateral kananNervus VIII : Mengalami penurunan fungsi pendengaranNervus IX, X : Sulit berbicara dan kesulitan dalam menelanNervus XI : Klien mampu menggerakkan kepala kekiri dan kekananNervus XII : Lidah tidak mengkerut, hanya agak mencong kearah kiri

2. Ekstremitas : Keadaan ekstremitas : terpasang infus pada kaki kanan dengan larutan RL 20 tets / menit. Atropi otot tidak ada. ROM tangan/ kaki kanan tidak bisa digerakkan . Edema pada pergelangan tangan kanan. Cyanosis Akral teraba hangat Kekuatan Otot : 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 3 3 3 3Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah, ekstremitas kiri dapat menggerakkan melawan gaya gravitasi, namun tidak dapat menahan tahanan.Nadi perifer : 68 x/menit, Capilarry refilling 2 detik. Nyeri Tidak ada Palpitasi (- ) Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) tidak ada perubahan warna kulit. Clubbing (- ) Baal ( +) pada sisi tubuh sebelah kanan

II. DATA PENUNJANG

1. LaboratoriumDarah (24 November 2005)- Glukosa sewaktu 149,5 < 200 mg/dl- Cholesterol total 170,2 < 200 mg/dl- Trigliserida 234,5 < 200 mg/dl- Cholesterol-HDL 36,8 > 45- Cholesterol-LDL 84,7 < 150- Ureum 38,2 10 – 50 - Creatinin 1,2 0,7 – 1,3- Asam urat 6,8 3,4 – 7,0- SGOT 27 < 37- SGPT 30,1 < 42- Hb 12,0 12 – 14 Gram/%

- Leukosit 7.500 4000 – 10.000 mm

Urin Lengkap (24 November 2005)- Sedimen

Ery Positip 1 – 2 LpLeuco 6 – 8 0 – 1 Epi 4 – 6Bakteri NegatifKristal Negatif

1.

Kimia Darah (28 November 2005)- Kalium 3,3 3,5 – 5,4 mmol/L- Natrium 139 136 – 145 mmol/L- Chlorida 104 98 – 106 mmol/L

2. RadiologiHasil (24 November 2005) : Densitas jaringan otak tampak dalam batas normal Tidak tampak focal lesion Sistem ventrikel normal Midline shift (-)KESAN : CT – Scan kepala masih dalam batas normal

III. TERAPI MEDIS

Obat – obatan : Neurotam 3 gram / 8 jam / IV Neurosanbe 1 amp / drip/ hari Reotal 1 mg / 12 jam Aspilet 1 x 1 tab sehari Novalgin 1 amp / 8 jam / IV

1.

PENYIMPANGAN KDM STROKE

2.

Perubahan status kesehatan

Kurang mengenal sumber informasi

Kurang informasi tentang penyakit & pengobatan

Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan

Ateroskelrosis, Embolisme , Aneurisma sakular, Hipertensi

TIA (Serangan Iskemik Sepintas)Insufisiensi suplai darah keotak karena kontriksi ateroma

pada arteri yang menyuplai darah ke otak

Interupsi aliran darah keotak; hemoragik

Udema serebral

Penurunan aliran darah cerebral

Penurunan tingkat kesadaran

Gangguan Metabolisme cerebral

Penurunan fungsi cerebral

Kerusakan mobilitas fisik

Kurang perawatan diri

Kerusakan neuromuskular

Kehilangan tonus/kontrol otot

Risiko Tinggi terhadap/kerusakan menelan

Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan perfusi cerebral

Parastesia; flaksid/paralysis apatis

Perubahan persepsi sensori

ASUHAN KEPERAWATAN TN S.B DENGAN NON HAEMORHAGIK STROKE DI RUANG RAWAT INTENSIVE CARE UNIT

RUMAH SAKIT PELAMONIA MAKASSAR

I. IDENTITAS DIRI KLIENN a m a : Tn S B Tgl. Masuk RS : 24-11-2005.Tempat/Tgl.Lahir : Makassar Sumber Informasi : Istri/ Anak.Umur : 58 Th Tgl Pengkajian : 28 November 2005Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga Yang dapatAlamat : Jl. G Nona Lr.56/7 Dihubungi : IstriPendidikan : SMA Pendidikan : SMPSts. Perkawinan : Kawin Pekerjaan : IRT.Agama : Islam Alamat : Jl. G. Nona lr.56/ 7 MksSuku : Makassar. Pekerjaan : PNS ABRILama kerja : + 30 tahun.

IV. STATUS KESEHATAN SAAT INI1. Alasan kunjungan/keluhan utama: Klien masuk RS dengan keluhan tidak sadar.

Sebelumnya klien mengeluh sakit kepala yang terus menerus selama satu minggu, siang hari klien pergi kepesta makan daging kambing kemudian main kartu dominot iba-tiba pingsan/ tidak sadar sehingga keluarga membawa ke Rumah sakit.

2. Faktor pencetus : Menurut istri : Makan daging kambing3. Lamanya Keluhan : 1 minggu..4. Timbulnya Keluhan : ( ) Bertahap5. Faktor yang memperberat : Makan daging kambing6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : Istirahat

Oleh orang lain : Berobat ke Rumah sakit7. Diagnosa Medik : NHS Tgl/Bln/Thn …24-11-2005.

V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.a. Kanak-kanak : -b. Kecelakaan : Tidak Pernahc. Pernah dirawat : Tahun 1996 dengan diagnosa hipertensi d. Operasi : Tidak Pernah

2. AlergiTidak ada riwayat alergi terhadap obat, makanan dan minuman

3. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain4. Obat-obatan : Tidak pernah5. Pola Nutrisi : baik, makan 3 X sehari

Sebelum Sakit : Berat badan : 70 Kg Tinggi badan : 165 Cm, LLA : 32

Cm Jenis makanan : Biasa Makananan yang disukai : Coto Makanan yang tidak disukai : Tidak ada Makanan pantangan : Tidak Ada. Nafsu makan : ( ) Baik, porsi dihabiskan

3.

Perubahan Setelah Sakit :Jenis diet Bubur DL III ( Bubur saring ) Nafsu makan baik.Rasa mual (- ) Muntah Tidak ada., Porsi makan 1 porsi dihabiskan

6. Pola EliminasiSebelum Sakit :a. Buang Air Besar

Frekuensi : 1 X… Perhari Penggunaan pencahar : Tidak ada.Waktu : Pagi / siang / sore / malamKonsistensi : Lembek, padat

b. Buang Air KecilFrekuensi : 4-5 perhari Warna : Kuning.. Bau : Pesing.Keluhan Lain : Tidak ada.

Perubahan Setelah Sakit :a. Buang Air Besar

Frekuensi : 1 X Perhari Penggunaan pencahar : Tidak ada..Waktu : Pagi / siang / sore / malamKonsistensi : Lembek.

b. Buang Air Kecil : memakai kateter tetap (Folley Catheter)

7. Pola Tidur dan IstirahatSebelum Sakit : Waktu Tidur (jam) : Susah tidur Lama tidur / hari : 4-5 jam perhari Kebiasaan pengantar tidur : Nonton TV Kebiasaan saat tidur : Tidak ada Kesulitan dalam tidur : Mengeluh susah tidur terutama menjelang tidurPerubahan Setelah Sakit :Klien gelisah, tidur tidak teratur sebentar tidur, sebentar-sebentar bangun gelisah.

8. Pola Aktifitas Dan LatihanSebelum Sakit :a. Kegiatan dalam pekerjaan : Dikantor dudukb. Olah raga : bersepeda dan jalan kaki Frekuensi : sekali-kalic. Kegiatan diwaktu luang : Istirahat.Perubahan Setelah Sakit :Istirahat total ditempat tidur

9. Pola PekerjaanSebelum Sakit :a. Jenis pekerjaan : Kantor Lamanya : + 30 tahunb. Jumlah jam kerja : 8 jam sehari Lamanya : + 30 tahunc. Jadwal kerja : setiap hari Senin- sabtuPerubahan Setelah Sakit :Tidak kerja/Istirahat total

3.

VI. RIWAYAT KELUARGAGenogram :

Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal : Satu Rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Komentar : Generasi I : Meninggal dunia tidak diketahui penyakitnya.Generasi II :Ayah klien menderita penyakit gangguan sistem vaskular (Hipertensi) Riwayat penyakit DM dan jantung disangkal keluarga.

VII. RIWAYAT LINGKUNGANKebersihan / Bahaya / Polusi : Klien tinggal dilingkungan pada penduduk/perkotaan.

VIII. ASPEK PSIKOSOSIAL1. Pola Pikir & Persepsi

a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata b. Kesulitan yang dialami :

( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit, ( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin ( ) membaca & menulis

2. Persepsi sendiriHal yang amat dipikirkan saat ini : Belum bisa dikaji karena klien belum bisa berbicara ( afasia global )Harapan setelah perawatan : Belum bisa dikaji karena Klien belum bisa berbicaraPerubahan setelah sakit : Belum bisa dikaji

3. Suasana hati : Suasana hati klien tidak dapat dikaji karena klien tidak bisa bicara.Rentang perhatian : Saat diajak bicara klien menatap lawan bicara, namun tak mengucap sepatah kata pun

4. Hubungan / komunikasia. Tempat Tinggal.

( ) Sendiri( ) Bersama , yaitu : Istri dan anak-anaknya

3.

29 27 24 18 17 16 14

55 58

b. BicaraSebelum sakit klien dapat berbicara dengan jelas, relefan, mampu mengekspresikan dan mengerti orang lain.Setelah sakit klien tidak dapat berbicara dan tidak mampu mengekspresikan perasaannya.

Bahasa Utama : Bahasa indonesiaBahasa Daerah : Bahasa Makassar..

c. Kehidupan Keluarga.1) Adat istiadat yang dianut : Makassar2) Pembuat Keputusan Keluarga : Musyawarah3. Pola komunikasi : Terbuka4. Pola keuangan : Cukup

d. Kesulitan dalam hubungan keluarga.Hubungan klien dengan orang tua sanak saudara harmonis, saling membantu terutama pada saat klien sakit di RS.

5. Kebiasaan seksuala. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :

Sebelum sakit tidak ditemukan adanya gangguan pada fungsi seksualb. Pemahaman tentang seksual : Tidak dikaji.

6. Pertahanan kopinga. Pengambilan keputusan.

( ) Sendiri( ) Dibantu orang lain : Istri dan anak-anaknya

b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola makan c. Yang dilakukan jika stres :

( ) Lain (diam/marah/dll) : Terkadang bila pasien merasa kesal/marah, perasaan itu terpendam

d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Merawat dan membantu memenuhi kebutuhan/aktifitas sehari-harinya dan memberikan informasi tentang keadaan dan perkembangan penyakitnya

7. Sistem nilai dan kepercayaan.a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan YMEb. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( ) Ya c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Shalat lima waktud. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Berdoa

IX. PENGKAJIAN FISIK

3. Kesadaran : Stupor. GCS: E 3, M 5, V2. Keadaan Umum : lemahTanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg N : 64 x/menit

P : 28 x/menit S : 36,5 o C4. Kepala :

a. Inspeksi :- Bentuk Kepala Normocephal- Kesimetrisan Muka, Tengkorak

3.

- Warna/distribusi Hitam, penyebaran rambut baik, rambut/kulit bersih

b. Palpasi :- Massa:Tidak teraba adanya massa tumor, Nyeri

Tekan tidak adac. Keluhan yang berhubungan :

- Pusing / sakit kepala / Terkadang nyeri pada area tengkuk

5. Mata : a. Inspeksi :

Kelopak mata : Tidak ada ptosis Konjungtiva Hiperemis Sklera : Tidak icterus Ukuran pupil Isokor 2,5 mm/2,5 mm Reaksi terhadap cahaya RCL /RCTL +/+ Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial.

b. Palpasi :Massa Tumor : Tidak ada Nyeri Tekan Tidak ada

6. Hidung :a. Inspeksi :

Bentuk /kesimetrisan: simetris. Tidak ada pembengkakan. Secret tidak ada.b. Palpasi :

Sinus : Tidak ada pembengkakan Nyeri tekan: Tidak ada

7. Mulut dan Tenggorokan : Kulit / gangguan bicara : Klien tidak mampu berbicara.Klien mengalami kesulitan menelan, terpasang NGT.

8. Lehera. Inspeksi :

- Bentuk/kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri- Mobilisasi leher : klien dapat menggerakkan leher kekiri dan kekanan secara bebas/ tidak ada hambatan

b. Palpasi:- Kelenjar tiroid : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid.- Kelenjar limfe : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe- Vena jugelaris : Tidak ada peningkatan vena jugularis

9. Dada, Paru-paru, Jantung :Dada & Paru-paru : Suara napas Vesiculer Frekuensi 28 x/ menit. Rongkhi : Tidak ada, Wheezing: tidak terdengar. Pola napas Reguler Batuk ( - ) Sputum ( - ) Nyeri ( - ) Sesak ( + ) Terpasang O2 nasal canule 3 liter permenit.Batuk darah Tidak ada.

10. Abdomen : Inspeksi :

3.

Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kanan dan kri, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, bentuk agak cembung ( gemuk )Auskultasi :Perilstatik : Peristaltik usus : 8 x/ menit. Bising usus (-).Perkusi : Tympani pada area gastric dan pekak pada area heparPalpasi : Nyeri tekan dan ketuk tidak adaHepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba. Ginjal tidak teraba, kandung kemih tidak traba. Tidak ada nyeri tekan.Genitalia dan Status Reproduksi : Prostat : tidak ada keluhan. Penggunaan kateter : Folley catheter

11. Status Neurologis : GCS E 3M5V2 Syncop (- ) Refleks Patologis : Kernig sign (-) Laseq Sign (-) Brusinsky (-) Babinsky (+) Chaddock (-) Refleks Fisiologis : Bisep ( +3/+ ) Trisep (+3/+ ) Patella (+3/+ )Nervus I : Tidak dapat dikajiNervus II : Tidak dapat dikajiNervus III, IV : Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral, kanan cenderung ke

arah medial.Nervus V : Klien tidak mampu mengunyah makanan yang keras, tapi klien masih

mampu membuka dan menutup mulutNervus VI : Klien mampu menggerakkan bola mata kearah atasNervus VII : Klien merasa bebal pada area lateral kananNervus VIII : Mengalami penurunan fungsi pendengaranNervus IX, X : Sulit berbicara dan kesulitan dalam menelanNervus XI : Klien mampu menggerakkan kepala kekiri dan kekananNervus XII : Lidah tidak mengkerut, hanya agak mencong kearah kiri

12. Ekstremitas : Keadaan ekstremitas : terpasang infus pada kaki kanan dengan larutan RL 20 tets / menit. Atropi otot tidak ada. ROM tangan/ kaki kanan tidak bisa digerakkan . Edema pada pergelangan tangan kanan. Cyanosis Akral teraba hangat Kekuatan Otot : 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 3 3 3 3Klien tidak dapat menggerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah, ekstremitas kiri dapat menggerakkan melawan gaya gravitasi, namun tidak dapat menahan tahanan.Nadi perifer : 68 x/menit, Capilarry refilling 2 detik. Nyeri Tidak ada Palpitasi (- ) Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) tidak ada perubahan warna kulit. Clubbing (- ) Baal ( +) pada sisi tubuh sebelah kanan

X. DATA PENUNJANG

3. LaboratoriumDarah (24 November 2005)- Glukosa sewaktu 149,5 < 200 mg/dl- Cholesterol total 170,2 < 200 mg/dl- Trigliserida 234,5 < 200 mg/dl- Cholesterol-HDL 36,8 > 45- Cholesterol-LDL 84,7 < 150- Ureum 38,2 10 – 50 - Creatinin 1,2 0,7 – 1,3- Asam urat 6,8 3,4 – 7,0- SGOT 27 < 37

3.

- SGPT 30,1 < 42- Hb 12,0 12 – 14 Gram/%

- Leukosit 7.500 4000 – 10.000 mm

Urin Lengkap (24 November 2005)- Sedimen

Ery Positip 1 – 2 LpLeuco 6 – 8 0 – 1 Epi 4 – 6Bakteri NegatifKristal Negatif

Kimia Darah (28 November 2005)- Kalium 3,3 3,5 – 5,4 mmol/L- Natrium 139 136 – 145 mmol/L- Chlorida 104 98 – 106 mmol/L

4. RadiologiHasil (24 November 2005) : Densitas jaringan otak tampak dalam batas normal Tidak tampak focal lesion Sistem ventrikel normal Midline shift (-)KESAN : CT – Scan kepala masih dalam batas normal

XI. TERAPI MEDIS

Obat – obatan : Neurotam 3 gram / 8 jam / IV Neurosanbe 1 amp / drip/ hari Reotal 1 mg / 12 jam Aspilet 1 x 1 tab sehari Novalgin 1 amp / 8 jam / IV

KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN :

Klien tampak pasrah dengan keadaannya, keluarga klien mendukung bisa diajak kerja sama dalam perawatan klien

3.

ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1 DS : -DO : Kesadaran : GCS E3 M5 V2

(stupor) Gerak bola mata : kiri cenderung

kelateral, kanan cenderung ke arah medial.

Tonus otot : ekstremitas atas bawah kanan meningkat.

Tekanan darah 140/90 mmHg Nadi 64 x / menit Pernapasan 28 x permenit Suhu 36,5 C Gelisah

Gangguan perfusi serebral

2 Data Subjektif :Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kananData Objektif :Kekuatan otot : 1 1 1 1 3 3 3 3

1 1 1 1 3 3 3 3

--

atas dan bawah

Kerusakan Mobilitas Fisik

3 Faktor Risiko :Ketidakmampuan menelan makanan yang keras

Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan

4 DS : Keluarga mengatakan klien tidak bisa berbicaraDO :

( hipoglosus)

Kerusakan komunikasi verbal

5 DS:Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakitDO:Keluarga selalu bertanya tentang :Faktor risiko, Faktor pencetus , Kondisi dan perkembangan klien

Kurang pengetahuan

4.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan iskemia jaringan serebral ditandai :DS : -DO :- Kesadaran : GCS E3 M4 V2 (soporous)- Gerak bola mata : kiri cenderung kelateral,

kanan cenderung ke arah medial.- Tonus otot : ekstremitas atas bawah kanan

meningkat.- Tekanan darah 140/90 mmHg- Nadi 64 x / menit- Pernapasan 28 x permenit- Suhu 36,5 C- Gelisah

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/paralysis ekstremitas kananData Subjektif :Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kananData Objektif :- Kekuatan otot :

1 1 1 1 3 3 3 3 1 1 1 1 3 3 3 3

- GCS E3M5V2Paralisis pada area ekstremitas kanan

3. Risiko tinggi terhadap/kerusakan menelan berhubungan dengan kesulitan kerusakan neuromuskulerFaktor risiko :Ketidakmampuan menelan makanan

4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan berbicara /disatriaDS : Keluarga mengatakan klien tidak bisa berbicaraDO : - Klien tidak mampu/tidak bisa bicara- Kerusakan pada nervus XII ( hipoglosus)

5. Kurang pengetahuan tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat ditandai :DS:Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakitDO:Keluarga selalu bertanya tentang : Faktor risiko, faktor pencetus , kondisi dan perkembangan klien

4.

RENCANA PERAWATAN

No TglDiagnosa Keperawatan

& Data PenunjangTujuan Rencana Tindakan Rasional

1 28/11/05 Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan iskemia jaringan serebral ditandai :DS : -DO :-

M5 V2 (stupor)-

cenderung kelateral, kanan cenderung ke arah medial.

-ekstremitas atas bawah kanan meningkat.

-mmHg

--

permenit--

Klien akan menunjukkan perbaikan perfusi serebral dgn kriteria :-

E4 M6 V5 (compos mentis) Tingkat kognitif : orientasi, daya ingat, fungsi bicara normal.

-kekuatan otot 5

-rangsang nyeri, suhu, getaran, diskiminasi.

-90)Nadi 60-90 x/mnt. RR 16 – 20 x/mnt

1. Tentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIK.

2. Pantau & catat status neurologis tiap 4 jam.

3. Pantau TTV, terutama TD bandingkan pada kedua lengan.

4. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).

5. Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik, batasi lamanya prosedur.

6. Penatalaksanaan pemberian obat antikoagulan (Reotal 1 gr/12 jam ddrips) dan neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8

Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran

Mengetahui lokasi dan luas kerusakan SSP

Bradicardi dapat terjadi akibat kerusakan otak, ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebra;l/peningkatan TIK

Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi serebral

Aktifitas yang kontinyu dapat meningkatkan TIK

Secara umum fungsi farmakologis dari obat yang diberikan pada kasus stroke berfungsi untuk meningkatkan aliran darah serebral misalnya mencegah pembentukan emboli, mengurangi udema dan hipertensi

5.

jam IV), Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator (aspilets 1x1 tab oral), novalgin 1 amp/8 jam

2

3

28/112005

28/122005

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/paralysis ekstremitas kananData Subjektif :Keluarga mengatakan klien tidak mampu menggerakkan anggota tubuh bagian kananData Objektif :-

1 1 1 1 3 3 3 3

1 1 1 1 3 3 3 3

-Paralisis pada area ekstremitas kanan

Risiko tinggi terhadap/ kerusakan menelanFaktor risiko :

Klien dapat mempertahan –kan/meningkatkan kekuatandan fungsi bagian tubuh yang terkena dengan kriteria- Tidak terdapat

kontraktur, footdrop,integritas kulit elastis

Mendemonstrasikan metode makan yang tepat untuk situasi individual

1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan teratur

2. Ubah posisi minimal tiap 2 jam

3. Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas

4. Sokong ekstermitas dalam posisi fungsional (gunakan papan kaki)guanakan penyangga lengan saat klien dalam posis tegak (sesuai indikasi),evaluasi pengggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi

5. Konsultasikan dengan ahli fisioterafi secara aktif, latihan dan ambulasi pasien

1. Tinjau ulang kemampuan menelan, gangguan lidah,

Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan

Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan

Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktor

Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi kegunaanya jika berfungsi kembali.

Program khusu dapat dikembangkan dalam menjaga keseimbangan, koordinai dan kekuatan

Pilihan rute makanan ditentukan oleh faktor ini

5.

4 28/122005

Kesulitan menelan

Kerusakan komunikasi verbal b/d kehilangan tonus/kontrol ototfasial/oral ditandai dengan :Ds : -Do : - klien tidak mampu/tidak

bisa bicara- kerusakan pada

nervus XII ( hipoglosus)

dengan aspirasi tercegah dengabn kriteria :- Mempertahankan

berat badan yang diinginkan

- Tidak terjadi aspirasi

Setelah diberikan intervensi klien diharapkan dapat mengidikasikan pemahaman tentang masalah lomunikasi dengan kriteria :- Klien dapat

mengucapkan kata-kata /mengekspresikan kebutuhannya perlahan-lahan

kemampuan untuk melindungi jalan napas

2. Letakkan pasien pada posisi duduk atau tegak selama makan

3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual denganmenekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan

4. Penatalaksanan pemberian cairan melalui IVFD dan makanan melalui selang

1. Kaji tipe/ derajat disfungsi,seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara

2. Bedahkan antara afasia dan disatria

3. Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis,gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan

Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelkan danmenurunkan risiko terjadinyan aspirasi

Membantu ddalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

Untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan

Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi

Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya

Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinyakebingungan/ansietas selama proses komunikasi

5.

tangan,daftar kebutuhan,demonstrasi)

4. Bicara perlahan dan dengan tenang, hindari percakapan yang cepat

5. Anjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan klien, hindari pembicaraan yang merendahkan klien

Mengurangi isolasi sosial klien dan meningkatkan penciptaan

komunikasi

5 28/11/05 Kurang pengetahuan tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat ditandai dengan DS:Keluarga mengatakan tidak tahu tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan dirumah sakitDO:Keluarga selalu bertanya tentang :Faktor risiko, Faktor

Menyatakan pemahaman tentang faktor risiko, pencetus dan perawatan tindak lanjut

Menyebutkan gejala yang memerlukan perhatian cepat

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang : Faktor risiko Faktor pencetus Perawatan tindak lanjut

dirumah

2. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi misalnya leaflet tentang : Faktor risiko Faktor pencetus Perawatan tindak lanjut

dirumah

3. Dorong penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang

Perlu untuk pembuatan rencana instruksi individu, mengidentifikasi secara verbal kesalahpahaman dan memberikan penjelasan

Penggunaan metode belajar yang bermacam-macam meningkatkan penyerapan materi

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mencakup informasi dan mengasumsi

5.

pencetus , Kondisi dan perkembangan klien

memerlukan perhatian medis kontrol/partisipasi dalam program rehabilitasi

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi SOAP

28/11/0511.00

11.25

11.30

11.30

11.45

12.00

14.00

1 1. Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIKHasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2

2. Memantau status neurologis: GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan

3. Mengukur TTV,: TD : 150/90 mmHg, Nadi 78 x/menit, P : 24 x / menit

4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).

5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam

6. Penatalaksanaan pemberian obat : Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips) Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV), Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator

7. Mengukur tanda vital : TD 160/90 mmHg, Nadi 76 x/menit

28/11/2005 jam 14.00S : -----O : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kananTTV,: TD : 160/90 mmHg, Nadi 78 x/menit, P : 24 x / menitA :Perubahan perfusi serebral belum teratasiP :Lanjutkan intervensi1. Kaji faktor yg berhubungan dgn

keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral

2. Pantau status neurologis: GCS 3. Ukur TTV.4. Atur posisi kepala dengan posisi

agak ditinggikan & dalam posisi anatomis .

5. Pertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam

6. Penatalaksanaan pemberian obat :

5.

11.00

11.00

14.00

2 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan

2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; ROM pasif pada ekstremitas kanan.

3. Mengubah posisi tiap 2 jam ; miring kanan

28/11/2005 jam 14.00S : Keluarga klien mengatakan

tangan kanan klien belum bisa digerakkan

O : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.

A. Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi1. Ubah posisi miring kanan-kiri

tiap 2 jam ( kecuali bila tidur )2. Bantu pemenuhan kebutuhan

klien ditempat tidur.12.00

12.0012.10

12.30

3 1. Mengkaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napasHasil : Klien tidak mampu menelan makanan yang keras

2. Mengatur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makanHasil : klien dalam posisi semifowler saat makan.

3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukanHasil : Mulut klien dapat dibuka dan titutup kembali dengan bantuan

4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT.Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc

Tgl 28/11/2005 Jam : 14.00S : Keluarga klien mengatakan klien

susah menelan.O : Lidah agak tertarik kearah kiri,

jalan napas paten, tidak ada hambatan,

Mulut bisa membuka dan menutup.

A: Kesukaran menelan belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

1. Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas

2. Atur posisi pasien pada posisi setengah duduk selama makan

3. Stimulasi bibir untuk menutup

5.

dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan

4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT : susu 6x250 cc/hari.


28/11/0521.00

21.10

21.30

21.30

29/11/0501.00

04.00

05.30

1 1. Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIKHasil : Klien tampak bingung dan gelisah, GCS E3M5V2

2. Memantau status neurologis: GCSHasil : E3M5V2, paralysis ekstremitas kanan

3. Mengukur TTV,:Hasil : TD : 140/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit

4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam posisi anatomis (netral).Hasil : pasien dlm posisi kepala ditinggikan dengan sokongan bantal

5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam Miring kiri )

6. Penatalaksanaan pemberian obat : Hasil :a. Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam ddrips) b. Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),

7. Mengukur tanda vital : TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6 C

28/11/2005 jam 07.30S : -----O : Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kananTTV,: TD 140/90 mmHg, Nadi 78 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6 CA :Perubahan perfusi serebram belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

1. Kaji faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral




6. Penatalaksanaan pemberian obat :

5.

07.00

07.10

07.15

2 1. Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : Terdapat paralysis pada ekstremitas kananHasil : paralysis ekstremitas kanan atas dan bawah.

2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ; Hasil : ROM pasif pada ekstyremitas kanan atas dan bawah, ROM aktif pada ekstrmitas kiri dengan bantuan3. Mengubah posisi baring

Hasill : klien baring posisi terlentang

29/11/2005 jam 07.30S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkanO : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.A: Kerusakan mobilitas fisik blm teratasiP : Lanjutkan intervensi

1. Ubah posisi miring kanan-kiri tiap 2 jam ( kecuali klien tertidur )

2. Bantu pemenuhan kebutuhan klien ditempat tidur.

06.30

06.45

06.50

07.00

3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas Hasil : Klien makan melalui NGT

2. Mengatur posisi pasien Hasil : posisi setengah duduk dengan sandaran punggung selama makan.

3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu Hasil : klien dapat membuka dan menutup mulut dengan bantuan

4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGTHasil : Pemberian bubur saring 1 gelas.





A: Kesukaran menelan belum teratasiP : Lanjutkan intervensi



3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara

5.

manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan

4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT : susu 6x250 cc/hari.


29/11/0507.40

08.00

09.3010.0011.20

11.30

12.0016.00

17.00

1 1. Menentukan faktor-faktor yg berhubungan dgn keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral & potensial terjadinya peningkatan TIKHasil : Klien tampak bingung dan gelisah,

2. Memantau status neurologis: Hasil : GCS E4M5V3,

3. Mengukur TTV,: Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit

4. Mengatur posisi Hasil : kepala dengan posisi agak ditinggikan.

5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ;Hasil : pasien baring terlentang

8. Penatalaksanaan pemberian obat :Hasil : i. Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),

ii. Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam drips)

9. Observasi tanda vital Hasil : TTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6 C

29/11/2005 jam 20.30S : -----O : Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kananTTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/menit P: 18 x/mnt S : 36,6 CA :Perubahan perfusi serebral belum teratasiP : Lanjutkan intervensi





6. Penatalaksanaan pemberian obat

5.

07.40

07.50

08.0008.3010.3012.3014.30

2 1. Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal : Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan

2. Mengkaji kemampuan rentang gerak ekstremitas ;Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan.

3. Memandikan Pasien ditempat tidurHasil : Klien tampak bersih.

4. Mengubah posisi baring klien ( terlentang )5. Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri )6. Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan )

29/11/2005 jam 13.30S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkanO : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.A: Kerusakan mobilitas fisik belum teratasi.P : Lanjutkan intervensi



11.30

11.45

11.50

11.50

3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas

Hasil : Klien makan melalui NGT2. Mengatur posisi pasien

Hasil : posisi setengah duduk selama makan3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara

manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu 4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT

Hasil : Hasil : nutrisi cair/susu 250 cc





A: Kesukaran menelan Belum teratasiP : Lanjutkan intervensi



5.

3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan

4. Penatalaksanaan pemberian makan melalui NGT : susu

6x250 cc/hari.09.00

09.00

09.10

4 1. Mengkaji tipe/ derajat disfungsi :Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat

2. Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang tenang; Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata

3. Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan komunikasi dengan klien.

hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien

Tgl 29/11/05 Jam 14.00S : ----------O : Pasien tampak

mengerti kata yang diucapkan oleh perawat

Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata

A: Komunikasi verbal belum teratasiP : lanjutkan intervensi

1. Kaji tipe derajat disfungsi komunikasiklien.

2. gunakan komunikasi non verbal3. bicara pendek dan sederhana.

09.00

09.30

5 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien/orang terdekat tentang : Faktor risiko Faktor pencetus Perawatan tindak lanjut dirumahHasil : keluarga kurang memahami tentang faktor resiko, pencetus dan perawatan klein.

2. Memberikan informasi dalam bentuk informasi lisan dan tanya jawab mengenai :

Tgl 29/11/05 Jam 14.00S : Keluarga mengatakan mengerti dan akan merawat klien sesuai informasi yang telah diketahuiO : Kelurga mampu

mengulangi informasi yang telah diberikan

5.

09.30a) Faktor risikob) Faktor pencetusc) Perawatan tindak lanjut dirumahHasil; : keluarga mengatakan mengerti tentang faktor resiko, faktor pencetus dan bersedia uintuk bekerja sama merawat klien.

3. Memotivasi penguatan faktor risiko, pembatasan diet, aktifitas seksual dan gejala yang memerlukan perhatian medis dan penggunaan sarana kesehatan terdekatHasil : keluarkan menyatakan bersedia mengikuti anjuran yang disampaikan.

A: Kurang pengetahuan teratasiP : Pertahankan intervensi


30/11/0507.40

08.00

09.30

10.00

11.20

11.3012.00

13.00

11. Memantau status neurologis: Hasil; GCS E4M5V3, paralysis ekstremitas kanan2. Merubah posisi

Hasil : Klien posisi miring kanan3. Mengukur TTV,:

Hasil : TD : 150/90 mmHg, Nadi 76 x/menit, P : 20 x / menit S. 370C4. Mengatur posisi kepala dengan posisi agak ditinggikan & dalam

posisi anatomis (netral).5. Mempertahankan keadaan tirah baring, berikan istirahat secara

periodik dan rubah posisi tiap 2 jam ; terlentang6. Penatalaksanaan pemberian obat :

a) Antikoagulan Reotal 1 grb) Neuroprotektor Neurotam 3 grc) Neurosanbe 1 amp/drips

7. Mengukur tanda vital : TD 150/90 mmHg, Nadi 886x/menit P: 22 x/mnt S : 36,6 C

30/11/2005 jam 13.30S : -----O : Klien kadang gelisah, GCS E3M5V2, paralysis ekstremitas kananTTV,: TD 150/90 mmHg, Nadi 86x/menit P: 22 x/mnt S : 36,6 CA :Perubahan perfusi serebral belum teratasiP : Lanjutkan intervensi





6. Penatalaksanaan pemberian obat

5.

1) Antikoagulan Reotal 1 gr/12 jam drips)

2) Neuroprotektor (Neurotam 3 gr/8 jam IV),

3) Neurosanbe 1 amp/drips/hari dan vasodilator

07.40

07.50

08.00

08.30

10.3012.3014.30

2 1. Mengobservasi kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal :

Hasil : Terdapat paralysis pada ekstremitas kanan2. Mengkaji kemampuan rentang gerak

ekstremitas ; Hasil : ROM pasif pada ekstremitas kanan.3. Memandikan Pasien ditempat tidur Hasil : Klien tampak bersih.4. Mengubah posisi baring klien ( terlentang )5. Mengubah posisi baring klien ( Miring kiri )6. Mengubah posisi baring klien ( Miring kanan

30/11/2005 jam 13.30S : Keluarga klien mengatakan tangan kanan klien belum bisa digerakkanO : ROM pasif pada ekstremitas kanan, ROM aktif ekstremitas kiri dengan bantuan.A: Kerusakan mobilitas belum teratasiP : Lanjutkan intervensi



11.30

11.4511.50

11.50

3 1. Observasi kemampuan menelan, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas

Hasil : Klien makan melalui NGT2. Mengatur posisi pasien Hasil : posisi setengah duduk selama makan3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara

manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu 4. Memberikan makan peroral

Hasil : Klien makan bubur saring ½ gelas





A: Kesukaran menelan Belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

1. Kaji kembali kemampuan menelan, gangguan lidah,

5.

kemampuan untuk melindungi jalan napas


3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika diperlukan

4. Penatalaksanaan pemberian Makan oral (bubur saring dan susu 6x250 cc/hari.

09.00

09.00

09.10

4 1. Mengkaji tipe/ derajat disfungsi : Hasil : pasien tampak mengerti kata yang diucapkan oleh perawat2. Komunikasi secara perlahan dan menciptakan lingkungan yang

tenang; Hasil : Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak

mata3. Menganjurkan keluarga atau pengunjung mempertahankan

komunikasi dengan klien. hasil : Keluarga bersedia untuk berkomunikasi dengan klien

Tgl 30/11/05 Jam 14.00S : ----------O : Pasien tampak

mengerti kata yang diucapkan oleh perawat

Saat komunikasi klien dapat dapat mempertahankan kontak mata

A: Komunikasi verbal belum teratasiP : lanjutkan intervensi

1. Kaji tipe derajat disfungsi komunikasiklien.

2. gunakan komunikasi non verbal3. bicara pendek dan sederhana.

5.

DAFTAR PUSTAKA

1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni

Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996

2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem

Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993

3. Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien

dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta, Depkes, 1996

4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,

Jakarta, EGC, 2002

5. Marilynn E, Doengoes 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000

6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis, Yogyakarta, Gajah Mada University Press, 1996

6.

Konsep Medis Stroke 2

Documents

Transcript of Konsep Medis Stroke 2