BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. KONSEP MEDISA. PengertianPelayanan antenatal adalah pelayanan terhadap individu yang bersifat preventif care untuk mencegah masalah yang kurang baik bagi ibu maupun janin agar melalui persalinan dengan sejat dan aman, diperlukan kesiapan fisik dan mental ibu sehingga ibu dalam keadaan status kesehatan oftimal, karena kesehatan ibu berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan janinnya ( Departemen Kesehatan, 2007).B. TujuanMenurut Kusmiyati (2008), tujuan dari pelayanan Antenatal adalah : a. Mempromosikan dan menjaga kesehatan fisik dan mental ibu dan bayi dengan memberikan pendidikan gizi, kebersihan diri dan proses kelahiran bayi.b. Mendeteksi dan menatalaksanakan komplikasi medis, bedah ataupun obstetri selama kehamilan.c. Mengembangkan persiapan persalinan serta rencana kesiagaan menghadapi komplikasi.d. Membantu menyiapkan ibu untuk menyusui dengan sukses, menjalankan puerperium normal, dan merawat anak secara fisik, psikologi dan social. C. Standar pelayanan antenatalPelayanan antenatal mengacu pada konsep 7T yaitu:1. Timbang badan dan ukur badan, tujuannya adalah untuk mengetahui sesuai tidaknya berat badan ibu. Pemeriksaan berat badan dilakukan setiap berkunjung ke tempat pelayanan kesehatan. Selama triwulan I berat badan ibu harus naik 0,5 sampai dengan 0,75 kg setiap bulan, pada triwulan ketiga harus naik 0,25 kg setiap minggunya. Dan pada trisemester III berat badan ibu harus naik sekitar 0,5 kg setiap minggunya, atau secara umum berat badan meningkat sekitar 8 kg selama kehamilan.2. Ukur tekanan darah.Tujuannya untuk mendeteksi apakah tekanan darah normal atau tidak. Pemeriksaan ini juga dilakukan pada setiap kunjungan. Tekanan darah yang tinggi dapat membuat ibu keracunan kehamilan, baik ringan maupun berat bahkan sampai kejang-kejang. Sementara tekanan darah yang rendah menyebabkn pusing dan lemah.3. Skrining status imunisasi Tetanus Toxoid (TT). Tujuannya untuk melindungi ibu dan bayi yang dilahirkan nanti dari tenanus neonatorum. Imunisasi TT diberikan pada kunjungan antenatal I, TT2 deberikan empat minggu setelah TT1, TT3 diberikan setelah enam bulan TT2, TT4 diberikan 1 Tahun setelah TT3, dan TT5 diberikan setelah setahun TT44. Ukur tinggi fundus uteri. Tujuannya untuk melihat pembesaran rahim, dilakukan dengan cera meraba perut dari luar, selain itu untuk mengetahui presentasi janin, serta mengetahui posisi janin dalam rahim. Pada pemeriksaan ini juga dilakukan pngukuran tinggi puncak rahim untuk kemudian disesuaikan dengan umur kehamilan. Jika diperoleh besarnya rahim tidak sesuai dengan umur kehamilan maka direncanakan pemeriksaan lanjutan.5. Pemberian tablet besi (90 Tablet) selama kehamilan.Pemberian tablet besi diberikan sesuai dengan kebijakan nasional yang berlaku diseluruh puskesmas di Indonesia. Pemberian satu tablet besi sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang pada awal kehamilan6. Temu wicara/ pemberian komunikasi interpersonal atau konseling.Untuk menghindari kesalahan penanganan kehamilan, komunikasi dengan suami dan keluarga diperlukan gunan mempersiapkan rujukan nantinya. Dengan manajemen rujukan yang benar, cepat, dan tepat maka ibu dan janin akan memperoleh pelayanan persalinan dan kelahiran yang benar sehingga membantu menurunkan angka kematian ibu dan bayi. Program ini lebih diutamakan pada tempat pelayanan kesehatan terpencil dan jauh dari akses transfortasi yang memadai7. Test laboratorium sederhana (Hb,Protein, dan Urine) berdasarkan indikasi (HbsAg, sifilis, HIV, malaria, tuberkulosis paru (TBC) , PMS).Wanita yang sedang hamil merupakan kelompok dengan risiko tinggi terhadap penyakit menular seksual yang dapat menimbulkan kematian pada ibu dan janin yang dikandungnya.D. Tanda dan Gejala Kehamilan1. Tanda presumsia. Subyektif: Amenorrhea.Dapat disebabkan oleh: gangguan endokrin, abnormalitas sistem saraf, penyakit infeksi, anemia, obstruksi servikal, atau ketegangan emosi Kelemahan/dan keletihan, dapat diakibatkan karena anemia atau infeksi. Mual dan muntah (morning sickness)Merupakan respon awal tubuh terhadap tingginya kadar progesteron, dapat disebabkan karena gangguan pada saluran cerna atau alergi. Terjadi antara minggu ke-2-6 dan menghilang pada minggu ke-12. Perubahan payudaraTerasa penuh dan nyeri, hiperpigmentasi areola mammae, perubahannipple, sekresi kolostrum, pelebaran vena. Peningkatan sekresi berkemih.Kongesti darah pada organ-organ pelvik meningkatkan sensitivitas jaringan, tekanan karena pembesaran uterus menstimulasi saraf dan mentrigger keinginan untuk berkemih selama hamil. Dapat pula disebabkan oleh penyakit infeksi saluran kencing, trauma dan pertumbuhan tumor vesika urinaria. Perubahan mood: letih, pusing, sakit kepala. Leukorea QuickeningSensasi adanya gerakan dapat dirasakan pada minggu ke- 22 pada primipara dan minggu ke-20 pada multipara.b. Obyektif (probabilitas) Perubahan fisiologi dan anatomi Peningkatan temperatur basal tubuh (basal body temperature) Perubahan kulit: Striae gravidarum dan pigmentasi (kloasma, linea nigra) Perubahan payudara Pembesaran abdomen Perubahan rahim dan vagina2. Tanda kemungkinan hamilMerupakan tanda-tanda yang dapat diobservasi oleh pemeriksa. Bila digabung dengan tanda dan gejala presumsi, maka tanda kemungkinan memberi dugaan kuat adanya kehamilan. Tandanya meliputi:a. Pembesaran rahimb. Uterin shouffle adalah goyangan, desiran nadi yang terdengar di atas uterus ibu hamil.c. Kontraksi Braxton Hicksd. Ballotementpantulan yang terjadi ketika bayi pemeriksa mengetuk janin yang mengapung dalam uterus, menyebabkan janin berenang menjauh dan kemudian kemudian kembali ke posisinya semula.e. Hegar sign : melunaknya segmen bawah rahimf. Goodell sign : melunaknya serviks.g. Test kehamilan positif.3. Tanda positif kehamilan (absolut)a. Terlihat bentuk tubuh janin melalui USG dan rangka janin pada X-Rayb. Terdengar detak jantung janinc. Teraba bagian-bagian janind. Teraba gerakan janin.E. Perubahan Fisiologi Kehamilan1. Sistem kerja hormona. Sistem endokrinKelenjar dari sistem endokrin menghasilkan bahan-bahan kimia yang mempengaruhi seluruh tubuh. Selama kehamilan, banyak perubahan yang terjadi pada kelenjar ini.

Kelenjar tyroidSelama masa kehamilan, basal metabolik rate (BMR) meningkat hampir 20% dan kelenjar tyroid membesar, tetapi jumlah hormon yang dihasilkan tetap sama. Ukurannya meningkat karena pertumbuhan sel-sel acinar, dan meningkatnya metabolic rate disebabkan karena oksigen yang digunakan lebih banyak.Kelenjar paratiroidKelenjar paratiroid ukurannya meningkat selama kehamilan, terutama selama minggu ke-15 sampai ke-30 ketika kebutuhan kalsium dan vitamin D janin lebih besar. Hormon paratiroid penting untuk mempertahankan kecukupan kalsium dalam darah, tanpa hormon tersebut metabolisme tulang dan otot terganggu.PankreasInsulin dihasilkan oleh kelompok sel-sel kecil yang disebut pulau langerhans, yang terjadi di seluruh jaringan pankreas. Selama masa kehamilan sel-sel ini tumbuh dan menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat. Walaupun demikian, karena keterbatasan penyimpanan glikogen, wanita sehat yang hamil kurang mampu mengatasi jumlah gula yang lebih banyak, sehingga beberapa dari mereka mengeluarkannya ke dalam urine. Bagi ibu yang diabetes, kehamilan merupakan hal yang riskan dan membutuhkan pengawasan medis yang berkelanjutan.Kelenjar pituitariLobus anterior dari kelenjar pituitari mengalami sedikit pembesaran selama kehamilan dan terus menghasilkan semua hormon tropik, tetapi juga dengan jumlah yang sedikit berbeda. Follicle stimulating hormone (FSH) ditekan oleh chorionic gonadotropin (hCG) yang dihasilkan dalam plasenta. Hormon pertumbuhan berkurang dan hormon melanotropok meningkat, menyebabkan peningkatan pigmentasi puting susu, wajah, dan abdomen. Pembentukan prolaktin meningkat dan berlanjut setelah persalinan selama menyusui.

Kelenjar adrenalUkuran kelenjar adrenal meningkat selama kehamilan, terutama bagian kortika yang membentuk kortin. Jumlah ion natrium dan kalium dalam darah diatur oleh kortin. Bagian medula dari kelenjar adrenal mensekresi epinephrin, hormon yang sangat penting. Kehamilan tidak mengubah ukuran atau fungsi bagian medula.2. Perubahan berat badanKenaikan BB selama trimester rata-rata kenaikan hanya 12,5 kgkemudian meningkat 0,30,5 kgperminggu, dibawah rata-rata pada wanita.Peningkatan berat progresif bertahap pada dua trimester terakhir umumnya merupakan peningkatan jaringan lemak dan tidak berlemak. Selama trimester kedua, peningkatan terutama terjadi pada ibu, sedangkan trimester ketiga kebanyakan merupakan pertumbuhan janin(Bobak, Lowdermilk & Jensen, 2005).Kenaikan BB selama kehamilan sangat penting, BB yang kurang selama kehamilan memudahkan resiko lahir kecil untuk masa kehamilan.Tidak adekuat kenaikan BB selama lebih dari masa kehamilan akan melahirkan bayi preterm. Resiko ini terjadi jika total kenaikan tidak sesuaidenganyang dianjurkan.3. Perubahan uterusPerubahan yang amat jelas pada anatomi maternal adalah pembesaran uterus untuk menyimpan bayi yang sedang tumbuh. Uterus tumbuh dari kecil, organ yang hampir padat menjadi berdinding tebal, kantung muskular yang mengandung janin, plasenta dan sekitar 1000 ml air ketuban. Beratnya meningkat 20 kali dan kapasitasnya meningkat 500 kali. Peningkatan ukuran ini disebabkan oleh pertumbuhan serabut-serabut otot dan jaringan yang berhubungan, termasuk jaringan fibroelastik, darah dan saraf.

Tabel 1. Perbandingan ukuran uterus wanita hamil dan tidak hamil pada minggu ke- 40UkuranTidak hamilHamil

PanjangLebarKedalamanBeratvolume6,5 cm4 cm2,5 cm60-70 gram 10 ml32 cm24 cm22 cm1100-1200 gram5000 ml

(Bobak, 2005).4. Perubahan vagina dan vulvaSampai minggu kedelapan, meningkatnya vaskularisasi pada vagina menyebabkan tanda kehamilan yang khas disebut tanda chadwicks, corak yang berwarna keunguan yang dapat terlihat oleh pemeriksa.5. ServiksSegera setelah periode tidak terjadinya menstruasi pertama serviks menjadi lebih lunak sebagai akibat meningkatnya suplay darah (tanda Goodells). Kanalis servikalis dipengaruhi oleh mukus yang kental disebut operkulum.6. PayudaraSalah satu petunjuk pada wanita yang menandakan bahwa ia hamil adalah rasa kesemutan, nyeri tekan pada payudara, yang secara bertahap mengalami pembesaran karena peningkatan pertumbuhan jaringan alveolar dan suplai darah. Puting susu menjadi lebih menonjol dan keras, dan pada awal kehamilan keluar cairan jernih, (kolostrum). Area berpigmen disekitar puting, areola, tumbuh lebih gelap, dan kelenjar-kelenjar montgomery menonjol keluar.7. Sistem perkemihanDi bawah keadaan yang normal, peningkatan kegiatan penyaringan darah bagi ibu dan janin yang tumbuh tidak membuat ginjal dan ureter bekerja ekstra. Keduanya menjadi dilatasi karena peristaltik ureter menurun. Sebagai akibat, gerakan urine ke kandung kemih lebih lambat. Stasis urine ini meningkatkan kemungkinan pielonefritis.

8. Sistem pernapasanSejalan dengan pertumbuhan janin dan mendorong diafragma ke atas, bentuk dan ukuran rongga dada, berubah tetapi tidak membuatnya lebih kecil. Kapasitas paru terhadap udara inspirasi tetap sama seperti sebelum hamil atau mungkin berubah dengan berarti. Kecepatan pernapasan dan kapasitas vital tidak berubah. Volume tidal, volume ventilasi permenit, dan ambilan oksigen meningkat. Karena bentuk dari rongga thoraks berubah dan karena bernapas lebih cepat, sekitar 60% wanita hamil mengeluh sesak napas.9. Sistem integumen Pigmentasi: disebabkan oleh hormon pituitari anterior melanotropin yang meningkat selama kehamilan. Fasial melasma : chloasma atau topeng kehamilan adalah bentuk seperti jerawat, merupakan hiperpigmentasi, berwarna kecoklatan diatas pipi, hidung dan kening. Linea nigra : merupakan garis pigmentasi yang terentang dari simfisis pubis sampai ke ujung atas fundus pada garis tengah tubuh. Striae gravidarum tanda regagangan disebabkan kerja adenokortikosteroid yang terlihat pada abdomen, paha dan payudara. Angioma atau telangiektasis (vascular spiders): ujung arteriola yang berdenyut dan menonjol berwarna kebiruan dan tidak hilang bila ditekan. Biasanya ditemukan pada leher, dada, wajah dan lengan.10. MuskuloskeletalSelama masa kehamilan wanita membutuhkan kira-kira sepertiga kalsium dan fosfor. Dengan diet yang seimbang kebutuhan tersebut terpenuhi dengan baik. Caries gigi tidak disebabkan oleh dekalsifikasi, sejak kalsium gigi telah terbentuk. Terdapat bukti bahwa saliva yang asam pada saat hamil membantu aktivitas penghancuran email yang menyebabkan caries.Sendi pelvik pada saat kehamilan sedikit dapat bergerak. Postur tubuh wanita secara bertahap mengalami perubahan karena janin membesar dalam abdomen. Untuk mengkompensasi penambahan berat ini, bahu lebih tertari ke belakang dan tulang belakang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur, dapat menyebabkan nyeri punggung pada beberapa wanita.11. Sistem kardiovaskuler Hipertropfi kardia atau dilatasi bersifat sekunder dengan meningkatnya volume darah dan curah jantung. Perubahan auskultasi berhubungan dengan perubahan dalam ukuran dan posisi jantung. Peningkatan volume darah dan CO juga memberikan perubahan hasil auskultasi yang umum terjadi pada kehamilan, bunyi splitting S1 dan S2 lebih jelas terdengar, S3 terdengar setelah usia kehamilan 20 minggu. TD arteri bervariasi sesuai usia, tingkat aktifitas dan adanya masalah kesehatan. Faktor lain perlu dipertimbangkan; posisi maternal, kecemasan yang dialami dan ukuran manset. Selama trimester II terjadi penurunan pada sistolik dan diastolik sekitar 5-10 mmHg sebagai akibat vasodilatasi perifer karena perubahan hormonal selama kehamilan.12. Sistem gastrointestinalSistem gastrointestinal terpengaruh dalam beberapa hal karena kehamilan. Tingginya kadar progesteron mengganggu keseimbangan cairan tubuh, meningkatkan kolesterol darah, dan melambatkan kontraksi otot-otot polos. Sekresi saliva menjadi lebih asam dan lebih banyak dan asam lambung menurun. Pembesaran uterus lebih menekan diafragma, lambung, dan intestin.F. Perubahan-Perubahan PsikologisKehamilan adalah saat-saat kritis, saat terjadinya gangguan, perubahan identitas dan peran bagi setiap orang: ibu, bapak, dan anggota keluarga.1. Penyesuaian awal terhadap kehamilanAwal dari syok yang disebabkan karena kehamilan diikuti oleh rasa bingung dan preocupation dengan masalah yang mengganggu, selama periode ini, berbagai alternatif seperti aborsi atau adopsi mungkin dipertimbangkan pada konsekuensi legal, moral dan ekonomi mereka. Akhirnya, dicapai keputusan dan rencana tindakan dibuat. Kadang-kadang tindakan tersebut, pada kenyataannnya hanya tinggal rencana, sampai kenyataan tentang kehamilan tidak dapat disangkal lagi dan diterima. Karena pengalaman adalah terus dipertimbangkan dan ditinjau ulang, terjadi proses belajar.2. Persepsi terhadap peristiwa Setiap wanita membayangkan kehamilan dalam pikiran-pikirannya sendiri tentang seperti apa wanita hamil dan seorang ibu. Ia membentuk bayangan ini dari ibunya sendiri, pengalaman hidupnya, dan kebudayaan tempat ia dibesarkan. Persepsi ini mempengaruhi bagaimana ia berespon terhadap kehamilan. Beberapa wanita berpikir kehamilan sebagai cara untuk melestarikan alam suatu penghargaan atau emansipasi dari kontrol parental. Mereka mungkin menyamakan kehamilan dengan penyakit, kejelekan, memalukan, atau mereka mungkin memandang kehamilan sebagai suatu periode kreatifitas dan pemenuhan tugas.Kehamilan merupakan pengabadian garis keluarga. Oleh karenanya nama dan jenis kelamin menjadi suatu yang amat penting. Untuk banyak orang, secara ideal harapan dari kehamilan, khususnya yang pertama adalah lahirnya anak laki-laki. Bagi orang yang demikian, lahirnya anak permepuan pada kehamilan pertama adalah suatu kegagalan untuk meneruskan nama keluarga. Sehingg setiap anggota keluarga mempunyai pandagan yang berlainan tentang kehamilan. Persepsi tersebut mempengaruhi resolusi krisis.3. Dukungan situasionalFaktor kedua yang mempengaruhi bagaimana mengatasi krisis adalah dukungan situasional yang mereka harapkan. Dukungan ini merupakan orang-orang dan sumber-sumber yang tersedia untuk memberikan keluarga atau penggantinya, seringkali memenuhi peran yang penting ini.4. Mekanisme koping Faktor ketiga yang mempengaruhi derajat keberhasilan dalam menyelesaikan krisis adalah keterampilan koping yang dimiliki seseorang. Keterampilan koping tersebut merupakan kekuatan dan keterampilan seseorang untuk menyelesaikan masalah dan mengatasi stress. Mereka mungkin melakukan aktifitas seperti menceritakannya pada teman, melakukan olah raga yang berat, mendengarkan musik, menangis, menulis puisi, dan lain-lain. Mekanisme pertahanan diri adalah cara mempertahankan diri (seperti menyangkal) tetapi mungkin dapat membantu dalam mengurangi kecemasan untuk sementara waktu. Metode koping tersebut dapat digunakan oleh calon orang tua dan anggota keluarganya utnuk menyesuaikan terhadap realitas kehamilan dan mencapai keseimbangan dalam kehidupan mereka yang terganggu.G. Keluhan pada Masa KehamilanKeluhan pada masa hamil adalah suatu kondisi bersifat subyektif dimana pada individu yang hamil terjadi proses adaptasi terhadap kehamilannya. Keluhan-keluhan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut:1. Keluhan pada triwulan I (usia kehamilan 1 3 bulan Mual dan muntah : Terutama terjadi pada pagi hari dan akan hilang menjelang tengah hari (morning sickness). Perasaan mual: Terutama bila mencium bau yang menyengat. Pusing terutama bila akan bangun dari tidur, hal ini terjadi karena adanya gangguan keseimbangan, perut kosong. Sering kencing: Karena tekanan uterus yang membesar dan menekan pada kandung kencing. Keputihan (lekorea): Pengaruh peningkatan hormon kehamilan (estrogen dan progesteron) yang mempengaruhi mukosa serviks dan vagina. Pengeluaran darah pervaginam: Bila terjadi perdarahan pervaginam perlu diwaspadai adanya abortus. Perut membesar. Psikologis: Perasaan gembira dengan penerimaan kehamilan akan mempengaruhi penerimaan ibu terhadap kelainan-kelainan yang timbul. Sebaliknya karena menolak kehamilan, keluhan tersebut menimbulkan rasa tidak nyaman dan menimbulkan antipati terhadap kehamilannya. Pada masa ini sering timbulkonflik karena pengalaman baru, sehingga ibu hamil perlu mendapatkan perhatian dan dukungan suami.

2. Keluhan pada triwulan II (usia kehamilan 4 6 bulan). Pada masa ini keluhan yang bersifat subyektif sudah berakhir, sehingga bila ada ibu hamil masih mendapatkan keluhan seperti pada trimester I, perlu diwaspadai kemungkinan adanya faktor psikologis. Pada triwulan ini sering ditandai adanya adaptasi ibu terhadap kehamilannya, perasaan ibu cenderung lebih stabil, karena keluhan yang terjadi pada triwulan I sudah terlewati. Ibu merasakan pengalaman baru, mulai merassakan gerakan bayi, terdengarnya DJJ, melalui alat doptone atau melihat gambar/posisi melalui pemeriksaan USG. Triwulan II juga dikatakan fase aman untuk kehamilan, sehingga aktifitas ibu dapat berjalan tanpa gangguan berarti.3. Keluhan pada triwulan III (usia kehamilan 7 9 bulan). Pusing disertai pandangan berkunang-kunang. Hal ini dapat menunjukkan kemungkinan terjadi anemia dengan Hb < 10 gr%. Pandangan mata kabur disertai pusing. Hal ini dapat digunakan rujukan kemungkinan adanya hipertensi. Kaki edema. Edema pada kaki perlu dicurigai karena sebagai salah satu gejala dari trias klasik eklamsi. Sesak napas pada triwulan III perlu dicurigai kemungkinan adanya kelainan letak (sungsang). Perdarahan. Pada triwulan III bisa terjadi perdarahan pervaginam perlu dicurigai adanya placenta praevia atau solusio plasenta. Keluar cairan di tempat tidur pada siang atau malam hari, bukan pada saat kencing, perlu diwaspadai adanya ketuban pecah dini. Sering kencing. Akibat penekanan pada kandung kencing akibat masuknya kepala ke pintu atas panggul. Psikologis: Kegembiraan ibu karena akan lahirnya seorang bayi.H. Komplikasi sebagai akibat langsung kehamilan1. Hiperemisis gravidarum2. Hipertensi dalam kehamilan3. Perdarahan trimester I (abortus)4. Perdarahan antepartum5. Kehamilan ektopik6. Kehamilan kembar7. Molahydatidosa8. Inkompatibilitas darah9. Kelainan dalam lamanya kehamilan10. Penyakit serta kelainan plasenta dan selaput janin.I. Pemeriksaan antenatal care Asuhan antenatal harus dimulai sedini mungkin. Pada awal pemeriksaan yaitu untuk menentukan apakah seorang ibu sedang mengalami kehamilan. Diagnosa kehamilan ditentukan dengan pemeriksaan laboratorium. Umumnya pemeriksaan yang dipakai yaitu tes untuk mendeteksi keberadaan hCG.Human Chorionic Gonadotropin (HCG)dapat diukur dengan radioimunoesai dan deteksi dalam darah enam hari setelah konsepsi atau sekitar 20 hari sejak periode menstruasi terakhir. Keberadaan hormone ini dalam urin pada kehamilan merupakan dasar dari berbagai tes kehamilan di berbagai laboratorium dan kadang-kadang dapat dideteksu dalam urine 14 hari setelah konsepsi (Ganong 1989 dalam Bobak, 2005).

TPP = tgl HPHT+7 3 bulan HPHT+ 1 tahun HPHT atauTPP = tgl HPHT +7 + 9 bulan dari HPHT

Dengan TPP adalah taksiran perkiraan partus.Menurut Abdul Bahri Saifuddin dalam Salmah dkk (2006) kunjunganantenataluntuk pemantauan pengawasan kesejahteraan ibu dan anak minimal empat kali pemeriksaan selama kehamilan dalam waktu sebagai berikut:a. Trimester pertama (< 4 minggu) satu kali kunjunganb. Trimester kedua (14-28 minggu ) satu kali kunjunganc. Trimester ketiga (28-36 minggu) dan sesudah minggu ke 36 dua kali kunjungan kecuali jika ditemukan kelainan/faktor risiko yang memerlukan penatalaksanaan medik lain, harus lebih sering dan intensif.Menurut Manuaba (2000), berdasarkan standar pemeriksaan kehamilan ditentukan berulang dengan ketentuan sebagai berikut: Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid Satu kali dalam sebulan sampai umur kehamilan 7 bulan Dua kali sebulan sampai umur kehamilan 8 bulan Setiap minggu sejak umur krhamilan 8 bulan sampai dengan bersalin.Kunjungan/pemeriksaan kehamilan bertujuan:1. Kunjungan pertama, mementukan diagnosis ada tidaknya kehamilan.2. Kunjungan kedua, menentukan usia kehamilan dan perkiraan persalianan.Menentukan usia kehamilan dilakukan manuver Leopold: Leopold I:Untuk menemukan presentasi dengan cara mengidentifikasi bagian tubuh fetus apa yang berada di fundus dan daerah pelvik.Caranya: Menghadap ke kepala pasien, gunakan jari-jari kedua tangan mempalpasi fundus uteri. Jika kepala yang berada di fundus maka akan terassa keras, bulat dan melenting. Jika bokong teraba di fundus, maka akan terasa lembut, tidak bulat dan gerakan kurang. Leopold IIUntuk menemukan posisi janin (punggung janin).Caranya: Menghadap pada kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi abdomen. Letakkan tangan pada satu sisi dan tangan lain mempalpasi sisi yang berbeda untuk menemukan bagian punggung janin. Jika punggung akan teraba cembung dan resisten. Leopold III:Untuk mengidentifikasi bagian apa dari janin yang dekat dengan daerah pelvik.Caranya: Letakkan 3 jari pertama tangan yang dominan pada sisi abdomen di atas simpisis pubis dan minta pasien menarik napas panjang dan menghembuskannya. Pada saat mengeluarkan napas, gerakkan tangan turun perlahan dan menekan sekitar daerah tersebut. Jika kepala akan teraba keras, bulat, dan bergerak jika disentuh. Jika bokong akan teraba lembut dan tidak beraturan. Leopold IVUntuk mengidentifikasi bagian yang menonjol dari bagian terendah janin masuk ke pintu atas panggul.Caranya: Menghadap ke kaki pasien dengan lembut gerakan tangan turun ke sisi abdomen mendekati pelvis sampai salah satu tangan merasakan bagian tulang yang timbul. Ada 3 keadaan yaitu: Konvergen yaitu jika bagian yang masuk baru sebagian kecil, sejajar yaitu jika bagian yang masuk baru setengah, divergen yaitu jika hampir sebagian besar dari tubuh janin masuk ke dalam rongga panggul.Perkiraan persalinan menggunakan rumus Naegele:Hari +7, Bulan -3,Tahun +1jika bulan HPHT bulan April s/d DesemberHari +7, Bulan +9,Tahun Tetapjika bulan HPHT bulan Januari s/d Maret3. Kunjungan ketiga, menentukan status kesehatan ibu dan janin.4. Kunjungan keempat, menentukan kehamilan normal atau abnormal, serta ada/tidaknya faktor risiko kehamilan.5. Kunjungan kelima, menentukan rencana pemeriksaan/penatalaksanaan selanjutnya.

II. KONSEP KEPERAWATANA. Pengkajian Prenatal1. Aktivitas dan Istirahat Tekanan darah agak lebih rendah daripada normal (8 12 minggu) kembali pada tingkat pra kehamilan selama setengah kehamilan terakhir. Denyut nadi dapat meningkat 10 15 DPM. Murmur sistolik pendek dapat terjadi sampai dengan peningkatan volume episode singkope. Varises Sedikit edema ekstremitas bawah/tangan mungkin ada (terutama pada trisemester akhir)2. Integritas EgoMenunjukkan perubahan persepsi diri3. Eliminasi Perubahan pada konsistensi / frekuensi defekasi Peningkatan frekuensi perkemihan Urinalisis: Peningkatan berat jenis Hemoroid4. Makanan/Cairan Mual dan muntah, terutama trisemester pertama; nyeri ulu hati umum terjadi Penambahan berat badan: 2 sampai 4 lb trisemester pertama, trisemester kedua dan ketiga masing-masing 11 12 lb. Membran mukosa kering: hipertropi jaringan gusi dapat terjadi mudah berdarah Hb dan Ht rendah mungkin ditemui (anemia fisiologis) Sedikit edema dependen Sedikit glikosuria mungkin ada Diastasis recti (separasi otot rektus) dapat terjadi pada akhir kehamilan.

5. Nyeri dan KenyamananKram kaki; nyeri tekan dan bengkak pada payudara; kontraksi Braxton Hicks terlihat setelah 28 minggu; nyeri punggung6. Pernapasan Hidung tersumbat; mukosa lebih merah daripada normal Frekuensi pernapasan dapat meningkat terhadap ukuran/tinggi; pernapasan torakal.7. Keamanan Suhu tubuh 98 99,5 F (36,1 37,6 C) Irama Jantung Janin (IJJ) terdengar dengan Doptone (mulai 10 12 minggu) atau fetoskop (17 - 20 minggu) Gerakan janin terasa pada pemeriksaan setelah 20 minggu. Sensasi gerakan janin pada abdomen diantara 16 dan 20 minggu. Ballottement ada pada bulan keempat dan kelima.8. Seksualitas Penghentian menstruasi Perubahan respon /aktivitas seksual Peningkatan progresif pada uterus mis: Fundus ada di atas simfisis pubis (pada 10 12 minggu) pada umbilikolis (pada 20 30 minggu) agak ke bawah kartilago ensiform (pada 36 minggu) Perubahan payudara: pembesaran jaringan adiposa, peningkatan vaskularitas lunak bila dipalpasi, peningkatan diameter dan pigmentasi jaringan arcolar, hipertrofi tberkel montgemery, sensasi kesemutan (trisemester pertama dan ketiga); kemungkinan strial gravidarum kolostrum dapat tampak setelah 12 minggu Perubahan pigmentasi: kloasma, linea nigra, palmar eritema, spicler nevi, striae gravidarum. Tanda-tanda Goodell, Hegar Schdwick positif.

9. Penyuluhan/PembelajaranHarapan individu terhadap kehamilan, persalinan/melahirkan tergantung pada usia, tingkat pengetahuan, pengalaman paritas, keinginan terhadap anak, stabilitas ekonomik.10. Pemeriksaan Diagnostik DL menunjukkan anemia, hemoglobinipatis (mis: sel sabit) Golongan darah: ABO DAN Rh untuk mengidentifikasi resiko terhadap inkompatibilitas Usap vagina/rectal: tes untuk Neisseria gonorrhea, Chlamydia Tes serologi: menentukan adanya sefilis (RPR: Rapid Plasma Reagen) Penyakit Hubungan Kelamin lain (PHS) seperti diindikasikan oleh kutil vagina, lesi, rabas abnormal. Skrining: terhadap HIV, hepatitis, tuberculosis Papanicolaow Smear: mengidentifikasi neoplasia, herpes simpleks tipe 2 Urinalisis: skin untuk kondisi media (mis: pemastian kehamilan infeksi, diabetes penyakit ginjal) Ter serum/urin untuk gadadotropin karionik manusia (HCG) positif Titer rubella > a : a O menunjukkan imunitas Tes sonografi: ada janin setelah gestasi 8 minggu Skin glukosa serum / 1 jam tes glukosa: < 140 jam mg/dl (biasanya dilakukan antara 24 sampai 28 minggu. Evaluasi selanjutnya dari folus pengkajian dilakukan pada setiap kunjungan prenatal.

B. Rencana KeperawatanNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)

1Nyeri akut (00132)Domain 12 : KenyamananKelas 1 : Kenyamanan fisikDefinisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulanBatasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minumFaktor yang berhubungan :Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)NOC : Pain Level, Pain control, Comfort levelKriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

2Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (0000)Domain 2 : NutrisiKelas 1 : makanDefinisi :Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolikFaktor Risiko ; Kram abdomen Nyeri abdomen Menghindari makan Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal Kerapuhan kapiler Diare Kehilangan rambut berlebihan Bising usus hiperaktif Kurang makanan Kurang informasi Kurang minat pada makanan Penurunan berat badan dengan masukan makanan adekuat Kesalahan konsepsi Kesalahan informasi Membran mukosa pucat Ketidakmampuan memakan makanan Tonus otot menurun Mengeluh gangguan sensasi rasa Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recomended daily allowence) Sariawan rongga mulut Stetorea Kelemahan otot pengunyah Kelemahan otot untuk menelanFaktor Berhubungan : Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien Ketidakmampuan untuk mencerna makanan Ketidakmampuan untuk menelan makanan Faktor psikologisNOC :Nutritional Status : food and FluidIntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujua Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlahkalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan

3Risiko kekurangan volume cairan (00028)Domain 2 : NutrisiKelas 5 : HidrasiDefinisi : berisiko mengalami dehidrasi vaskular, selular, atau intraselularFaktor resiko : Kehilangan volume cairan aktif Kurang pengetahuan Penyimpangan yang mempengaruhi akses cairan Penyimpangan yang mempengaruhi asupan cairan Kehilangan berlebihan melalui rute normal (mis. Diare) Usia lanjut Berat badan ekstrem Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (mis, status hipermetabolik) Kegagalan fungsi regulator Kehilangan cairan melalui rute abnormal (mis, slang menetap) Agens farmaseutikal (mis, diuretik)NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruanga Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

4Intoleran aktivitas (00092)Domain 4 : aktivitas / istirahatKelas 4 : respon Kardiovaskular / pulmonalDefinisi :Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukanBatasan karakteristik : Respon tekanan darah abnormal terhadap- aktivitas Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia Ketidaknyamanan setelah beraktivitas Dispnea setelah beraktivitas Menyatakan merasa letih Menyatakan merasa lemahFaktor yang berhubungan : Tirah baring Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Imobilitas Gaya hidup monotonNOC : Energy conservation Activity tolerance Self Care : ADLsKriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

5Defisiensi pengetahuan (00126)Domain 5 : persepsi / kognisiKelas : kognisiDefinisi :Keadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentuBatasan karakteristik ; Mengungkapkan masalah secara verbal Tidak mengikuti instruksi yang diberikan secara akurat Performa uji tidak akurat Perilaku yang tidak sesuai atau terlalu berlebihan (Mis, Histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)Faktor yang berhubungan : Keterbatasan kognitif Kesalahan dalam memahami informasi Kurang pengalaman Kurang pajanan Kurang minat dalam belajar Kurang kemampuan mengingat kembali Kurang familier dengan sumber informasiNOC :Pengetahuan (sebutkan); tingkat pemahaman yang ditunjukkan tentang pemberian asi. Bantuan menyusui; mempersiapkan ibu baru untuk menyusui bayinya Konseling laktasi; menggunakan proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahankan keberhasilan menyusui Penyuluhan nutrisi bayi; memberikan instruksi pemberian nutrisi dan praktik menusui selama satu tahun pertama kehidupan Penyuluhan: keamanan bayi; ajnuran keamanan selama tahun pertama kehidupan

DAFTAR PUSTAKA

Adriaansz, G. 2008.Asuhan antenatal jaringan Nasional Pelatihan klinik : Kesehatan ReproduksiBobak , lawdenik.j 2004 .Buku Ajaran keperawatan maternitas.Jakarta :EGCPurwaningsih, Wahyu dan Siti Fatmawati. 2010.Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta : Nuha MedikaAmin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing

Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC

http://asuhankeperawatanonline.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-maternitas-periode_6242.html