Konsep Dasar Patient Safety.pptx

KONSEP DASAR PATIENT SAFETY

21/04/2023 1KESELAMATAN PASIEN RSMB

GUNAWAN SUDIARTO

RUMAH SAKIT adalah tempat :

1.Masyarakat dengan problem kesehatan datang.

2.Dokter, perawat dan profesional lainnya melakukan aktifitas

profesionalnya.

3.Pendidikan dan riset di bidang kesehatan dilaksanakan.

4.Segmen dari masyarakat mendapatkan pekerjaan dan penghasilan.

(Magula, M.)


PASIEN BEROBAT KE RUMAH SAKIT

PASIENSEMBUH

MENINGGAL

TIDAK SEMBUHBEROBAT

HARAPAN

KENYATAAN


LATAR BELAKANG

• 1,4 juta orang terinfeksi di rumah sakit

• USA – 98.000 kematian karena kesalahan medis

• Kesalahan medis 1: 200• Kesalahan penerbangan 1 :

200.000


PRIMUM, NON NOCEREFIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET (460-335 BC)

Lima Isu Keselamatan RS1. Keselamatan pasien (Patient

Safety)2. Keselamatan pekerja/petugas

kesehatan3. Keselamatan bangunan & peralatan

RS4. Keselamatan lingkungan5. Keselamatan bisnis RS


Australian Patient Safety Foundation21/04/2023 8KESELAMATAN PASIEN RSMB

Tujuan Keselamatan Pasien RS• Menciptakan budaya keselamatan

pasien RS• Meningkatnya akuntabilitas RS thdp

pasen & masyarakat• Menurunnya KecelakaanTidak

Diharapkan di RS• Terlaksananya program2

pencegahan shg tidak terjadi pengulangan Kecelakaan Tidak Diharapkan


Dasar Hukum Keselamatan Pasen RS• UU no 32/1992 tentang Kesehatan• UU no 29/2004 tentang Praktik Kedokteran• Permenkes no 512/2007 Tentang Praktik Kedokteran• Peraturan Pemerintah no 23 tahun 2005 tentang BLU• Panduan nasional keselamatan pasen RS, Depkes,

2006• Pedoman pelaporan Insiden keselamatan pasen RS,

Komite KPRS, 2007• Nine Live Saving Patient Solutions dari WHO Patient

Safety (2007)• Sasaran Keselamatan Pasien dalam Akreditasi 2012,

KARS, 2012


3 Faktor Patient Safety

1. Kecelakaan tidak diharapkan (KTD)2. Kejadian nyaris cedera (Near Miss)3. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)


Data dilaporkan dan tercatat

Piramida Kecelakaan

110

30

600

10.000

Kematian/ Kec.SeriusKecelakaan Ringan

Kerusakan Properti

Nyaris Celaka

• Perbuatan & Kondisi

Tidak Aman • Bahaya


Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)• Disebut juga Adverse event atau Hasil

yang tidak diharapkan (Adverse outcome)

• Terjadi bila harapan tidak sesuai dengan kenyataan

• Mengapa pasien meninggal ?

MALPRAKTEK ?


Kejadian Nyaris Cidera (Near Miss)• Kesalahan akibat melaksanakan

suatu tindakan (Commission)• Tidak mengambil tindakan tindakan

yang seharusnya diambil (Ommission)

• Cedera serius tidak terjadi• Obat kontra indikasi → reaksi (-)• Overdosis letal – diketahui staf lain • Overdosis letal – segera diberi

antidotum21/04/2023 14KESELAMATAN PASIEN RSMB

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)• KTD yang sebabkan

kematian/cedera serius• Sangat tidak diharapkan/tidak dapat

diterima• Masalah serius kebijakan &

prosedur berlaku• Operasi bagian tubuh yang salah• Amputasi kaki yang salah


7 Langkah menuju Keselamatan Pasen RS1. Bangun kesadaran akan nilai

keselamatan pasen2. Pimpin dan dukung staf anda3. Integrasikan aktivitas pengelolaan

risiko4. Kembangkan sistim pelaporan5. Libatkan dan berkomunikasi dengan

pasen6. Belajar dan berbagi pengalaman

tentang keselamatan pasen7. Cegah cedera melalui implementasi

keselamatan pasen21/04/2023 16KESELAMATAN PASIEN RSMB

9 Langkah Solusi Keselamatan Pasen RS1. Perhatikan nama obat, rupa & ucapan mirip2. Pastikan Identifikasi Pasen3. Komunikasi secara benar saat serah

terima/operan pasen4. Pastikan tindakan yang benar pada tubuh sisi

yang benar5. Kendalikan cairan elektrolit pekat6. Pastikan akurasi pemberian obat pada

pengalihan pelayanan7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang8. Gunakan injeksi sekali pakai9. Tingkatkan kebersihan tangan untuk mencegah

infeksi nosokomial


SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

SASARAN I : identifikasi pasien dengan tepat

SASARAN II : tingkatkan komunikasi yang efektif

SASARAN III : tingkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high allert)

SASARAN IV :Pastikan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

SASARAN V : Kurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

SASARAN VI :kurangi resiko pasien jatuh

21/04/2023 KESELAMATAN PASIEN RSMB 18

SASARAN IKETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah

3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur

5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan dan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi


SASARAN IIPENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

• Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah

• Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah ( read back )

• Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasikan oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan

• Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten


KOMUNIKASI EFEKTIF• MENERIMA INTRUKSI VIA TELEPON Melakukan

“read back” ==> intruksi lisan / telepon atau melaporkan hasil test ==> membutuhkan verifikasi oleh orang yang menerima informasi ==> hear back/ dengarkan lagi apa yang dibaca ulang ==> SPO

• KEADAAN EMERGENCY Penerima order mengulang kembali nama obat dan dosis, spelling ( dieja )

• PENERIMA PESAN Mencatat tanggal, jam dan tanda tangan

• PENGIRIM PESAN tanda tangan


KOMUNIKASI EFEKTIF

• TIDAK boleh menerima voice mail order• TIDAK boleh menerima order TIDAK

LANGSUNG• BUAT STANDAR : SINGKATAN, AKRONIM,

SIMBOL YANG BERLAKU DI RS ( HINDARI SINGKATAN )

• BUAT STANDAR KOMUNIKASI PADA SAAT OPERAN / HAND OFF COMUNICATION

• TINGKATAKAN KETEPATAN MEMBUAT LAPORAN


SASARAN III :PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU

DIWASPADAI (HIGH ALLERT)

• Kebijakan dan/ atau prosedur dikembangakan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat

• Implementasi kebijakan dan prosedur• Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit

pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan

• Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat ( restricted area )


Obat-obatan Yang Perlu Diwaspasdai (High Allert)

• Obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan / kesalahan serius ( sentinel event )

• Obat yang beresiko tinggi• Nama Obat Rupa Dan Ucapan Mirip

(NORUM), atau Look Alike Sound Alike ( LASA )


Look Alike Sound Alike ( LASA )

• Hydralazine• Cerebyx• Vinblastin• Chlorprophamide• Glipizide• Daunorubicin

• Hydroxyzine• Celebrex• Vincristine• Chlorpromazine• Glyburide• Doxorubicin


Look Alike Sound Alike ( LASA )tall man lettering

• HydrALAZINE• CeREBYX• VinBLASTine• ChlorproPAMIDE• GlipiZIDE• DAUNOrubicin

• HydrOXYzine• CeLEBRex• VinCRIStine• ChlorproMAZINE• GlyBURIDE• DOXOrubicin


SASARAN IV :KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI

1. Ada tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan

2. Ada checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi, tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional

3. Tim operasi menerapkan dan mencatat prosedur “time out” tepat sebelum dimulainya suatu tindakan pembedahan

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/ dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi


5 LANGKAH……………….


TAHAP “TIME OUT” MEMUNGKINKAN SEMUA PERTANYAAN ATAU KEKELIRUAN

DISELESAIKAN

• TIME OUT………1. Dilakukan di tempat tindakan akan

dikerjakan2. Tepat sebelum tindakan dimulai3. Melibatkan seluruh Tim Operasi

gunakan checklist


SASARAN VPENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT

PELAYANAN KESEHATAN

1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al. dari WHO Patient Safety)

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif

3. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan


The Five Moments For Hand Hygiene

1. Sebelum Kontak Dengan Pasien2. Sebelum Tindakan Aseptik3. Sesudah Terekpos Oleh Cairan

Tubuh4. Setelah Kontak Dengan Pasien5. Setelah Menyentuh Barang-barang

Di Sekitar Pasien


SASARAN VIPENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

1. Rumah sakit menerapkan proses assessment awal resiko pasien jatuh dan melakukan assessment ulang bila diindikasikan terjadinya perubahan kondisi atau pengobatan dll

2. Langkah – langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang pada hasil assesment dianggap beresiko jatuh

3. Langkah – langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampat dari kejadian yang tidak diharapkan

4. Kebijakan dan / atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan berkelanjutan resiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit


Manfaat penerapanSistem Keselamatan pasen RS1. Budaya safety meningkat & berkembang2. Komunikasi dengan pasen berkembang3. KTD menurun, dan peta KTD selalu ada

dan terkini4. Risiko klinis menurun5. Keluhan dan ligitasi berkurang6. Mutu pelayanan meningkat7. Citra RS dan pelayanan meningkat,

diikuti kepercayaan diri meningkat


PREVENTION IS STILL THE BEST DEFENS

AGAINST THE ACCUSATION OF MALPRACTICE.

(Morris, Moritz)


TERIMA KASIH


Konsep Dasar Patient Safety.pptx

Documents

Transcript of Konsep Dasar Patient Safety.pptx