PROGRAMPROGRAMKESELAMATAN KESELAMATAN

PASIEN PASIEN RSWS RSWS

OLEH :Tim KPRS

RS Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

Saat ini isu penting dan global dalam

Pelayanan Kesehatan adalah Keselamatan Pasien

Isu ini praktis mulai dibicarakan kembali pada tahun 2000an, sejak laporan dari Institute of Medicine (IOM) yang menerbitkan laporan: TO ERR IS HUMAN, BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM, yang memuat data menarik tentang

Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD (Adverse Event).

Organisasi kesehatan dunia Organisasi kesehatan dunia (WHO) menegaskan pentingnya (WHO) menegaskan pentingnya keselamatan dalam pelayanan keselamatan dalam pelayanan kepada pasien : “Safety is a kepada pasien : “Safety is a fundamental principle of patient fundamental principle of patient care and a critical component of care and a critical component of quality management.” quality management.”

(World Alliance for (World Alliance for Patient Safety, Patient Safety, Forward Forward Programme WHO Programme WHO 2004), sehubungan 2004), sehubungan dengan data KTD dengan data KTD di RS di berbagai di RS di berbagai negara negara menunjukkan menunjukkan angka 3 - 16% yang angka 3 - 16% yang tidak kecil.tidak kecil.

Sejak berlakunya Sejak berlakunya UU No. 8/1999 tentang UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen Perlindungan Konsumen dan UU No. 29 tentang dan UU No. 29 tentang Praktik Kedokteran, Praktik Kedokteran,

Hal ini hanya dapat Hal ini hanya dapat ditangkal ditangkal

apabila Rumah Sakit apabila Rumah Sakit menerapkan menerapkan

Sistem Keselamatan Sistem Keselamatan Pasien. Pasien.

muncullah berbagai tuntutan hukum muncullah berbagai tuntutan hukum kepada Dokter dan Rumah Sakit.kepada Dokter dan Rumah Sakit.

STANDAR KOMPETENSI DOKTER

Area Kompetensi 1. Komunikasi efektif2. Keterampilan Klinis3. Landasan llmiah llmu Kedokteran4. Pengelolaan Masalah Kesehatan5. Pengelolaan Informasi6. Mawas Diri dan Pengembangan

Diri7. Etika, Moral, Medikolegal dan

Profesionalisme serta Keselamatan Pasien

Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien RSRS

Sistem dimana RS Sistem dimana RS memberikan asuhan memberikan asuhan kepada pasien lebih kepada pasien lebih

aman, mencegah aman, mencegah cedera akibat cedera akibat

kesalahan karena kesalahan karena melakukan tindakan melakukan tindakan

atau tidak melakukan atau tidak melakukan tindakan yang tindakan yang

seharusnya dilakukan. seharusnya dilakukan.

Keselamatan Pasien akan Keselamatan Pasien akan banyak menggunakan banyak menggunakan

prinsip dan metode prinsip dan metode manajemen risiko mulai manajemen risiko mulai

dari identifikasi, assesmen dari identifikasi, assesmen dan pengolahan risiko.dan pengolahan risiko. Diharapkan, pelaporan & analisis Diharapkan, pelaporan & analisis insiden keselamatan pasien akan insiden keselamatan pasien akan meningkatkan kemampuan belajar meningkatkan kemampuan belajar dan insiden yang terjadi untuk dan insiden yang terjadi untuk mencegah terulangnya kejadian mencegah terulangnya kejadian yang sama dikemudian hari. yang sama dikemudian hari.

In a Hospital :Because there are hundreds of medications, tests and procedures, and many patients and clinical staff members in a hospital, it is quite easy for a mistake to be made. . . .

KESADARAN AKAN POTENSI TERJADINYA KESADARAN AKAN POTENSI TERJADINYA KESALAHANKESALAHAN

Di Rumah Sakit :

…banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan

hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

Tingkat kematangan dalam budaya keselamatan

Mengapa membuang waktu untuk keselamatan

Kita berbuat

sesuatu jika terjadi insiden

Kita sudah punya sistem untuk

mengelola risiko yang teridentifika

si

KITA SELALU

WASPADAAKAN

RISIKO-RISIKO YANG

MUNGKIN TIMBUL

Manajemen risiko

merupakan bagian integral

dari semua kegiatan yang kita kerjakan

PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE

Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT)

A

B

C

D

E

Levels of maturity with respect to a safety culture

Pathological

Informasi disembunyikan Pelapor (Messengers) “dibunuh” Pertanggung jawaban dielakkan

Koordinasi dilarang Kegagalan ditutupi

Ide-ide baru dihancurkan

Levels of maturity with respect to a safety

culture

Bureaucratic Informasi diabaikan

“Messengers”ditoleransi Pertanggung jawaban terkotak-kotak

Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan

Ide-ide baru menimbulkan masalah

Levels of maturity with respect to a safety culture

Generative

Informasi secara aktif dicari Pelapor (Messengers) dilatih Berbagi pertanggung jawaban

Koordinasi dihargai (rewarded) Penyebab kegagalan diselidiki

Ide-ide baru diterima (welcomed)

Kesalahan Medis

Kesalahan yang terjadi pada Kesalahan yang terjadi pada proses asuhan / pelayanan proses asuhan / pelayanan medis yg mengakibatkan medis yg mengakibatkan atau berpotensi mengaki-atau berpotensi mengaki-batkan cedera pada pasien . batkan cedera pada pasien . Dapat berupa akibat :Dapat berupa akibat : Melakukan tindakanMelakukan tindakan Tidak melakukan tindakanTidak melakukan tindakan

Kejadian tidak diharapkan (KTD)Suatu kejadian yang tidak diharapkan yg mengakibatkan cedera pasien bisa karena melakukan tindakan atau tidak melakukan suatu tindakan yg seharusnya diambil tindakan dan bukan karena penyakit dasar atau kondisi pasienMis : Mis :

- Salah Operasi- Salah Operasi- Salah memberi obat- Salah memberi obat- Pasien hyperglikemia - Pasien hyperglikemia

di IRD, tdk segera ditindakidi IRD, tdk segera ditindaki sehingga menjadi coma diabeticum.sehingga menjadi coma diabeticum.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Near missNear miss Suatu kesalahan akibat Suatu kesalahan akibat

melaksanakan suatu tindakanmelaksanakan suatu tindakan

atau tidak mengambil suatu atau tidak mengambil suatu

tindakan yang seharusnya tindakan yang seharusnya diambil,diambil,

yang dapat mencederai pasien yang dapat mencederai pasien tapi tapi

tidak cedera, tidak cedera,

KNCKNC

karena “keberuntungan” karena “keberuntungan” (mis, pasien terima suatu obat kontra-(mis, pasien terima suatu obat kontra-

indikasi indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “Pencegahan”karena “Pencegahan” (mis,akan diberikan obat dengan overdosis(mis,akan diberikan obat dengan overdosis lethal, tapi petugas lain mengetahui & lethal, tapi petugas lain mengetahui & membatalkannya sebelum obat diberikan), membatalkannya sebelum obat diberikan), atau karena “Peringanan”atau karena “Peringanan” (mis, suatu obat dengan overdosis lethal(mis, suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberi diberikan, diketahui secara dini lalu diberi antidot-nya).antidot-nya).

7. Insiden keselamatan pasien

Adalah :Adalah :

Setiap kejadian yang tidak disengaja Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.mengakibatkan cedera pada pasien.Mis : - Pasien Jatuh Mis : - Pasien Jatuh

- Salah pemberian obat - Salah pemberian obat

Setiap kejadian adalah suatu Setiap kejadian adalah suatu

Insiden KP.Insiden KP.

Multi-Causal Theory Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” Diagram (Reason, “Swiss Cheese” Diagram (Reason,

1991)1991)

asb0108

Bila terjadi KTDBila terjadi KTD

- - Tuntutan HukumTuntutan Hukum

- Kepecayaan masyarakat - Kepecayaan masyarakat menurun menurun

- Konflik antar petugas- Konflik antar petugas

- Biaya tinggi- Biaya tinggi

- Sengketa Medis- Sengketa Medis

- Opini Negatif terhadap - Opini Negatif terhadap RSRS

- Dokter / perawat tdk - Dokter / perawat tdk tenangtenang bekerjabekerja

KASUS TEXASKASUS TEXAS : :

SSeorang dokter ditemukan lalai karena eorang dokter ditemukan lalai karena

menulis resep dengan tulisan yang menulis resep dengan tulisan yang tidak tidak

jelasjelas. .

Kardiolog yang terlibat mengatakan dia Kardiolog yang terlibat mengatakan dia

meresepkan Isordil® (isosorbide meresepkan Isordil® (isosorbide

dinitrate) untuk pasien angina. dinitrate) untuk pasien angina.

Petugas Petugas farmasi memberikan Plendil farmasi memberikan Plendil

®(felodipine). Pasien mengalami ®(felodipine). Pasien mengalami

serangan jantung dan meninggal.serangan jantung dan meninggal.

Kompas, 18 Agustus 2004

PROGRAM KP-RSPROGRAM KP-RS

Program yang dapat memperbaiki proses pelayanan pasien di RS

Tujuan Program KPTujuan Program KP

1. Terciptanya budaya KP di RS•Membiasakan mengikuti protap/SOP pelayanan pasien•Cek & Cek lagi sebelum melakukan pelayanan•Mendiskusikan kepada sesama petugas hal-hal yang mungkin menyebabkan KTD

•Membiasakan melaporkan setiap kejadian atau nyaris kejadian

•dll.

2. Meningkatnya akuntabilitas 2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan RS terhadap pasien dan masyarakat.masyarakat.

- Masyarakat percaya atas pelayanan RS- Masyarakat percaya atas pelayanan RS

- Masyarakat tdk merasa berat atas - Masyarakat tdk merasa berat atas

biaya pelayananbiaya pelayanan

- Tuntutan hukum minimal.- Tuntutan hukum minimal.

3. 3. Menurunnya Kejadian Tidak Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di Diharapkan ( KTD ) di RSRS

- Melakukan tindakan pelayanan Melakukan tindakan pelayanan sesuai Protapsesuai Protap

- Mutu pelayanan meningkatMutu pelayanan meningkat

4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tdk terjadi pengulangan KTD

Mis :Mis :- Pemberian obat yang salah Pemberian obat yang salah

tdktdk berulang lagi berulang lagi

( cek berulang-ulang pada ( cek berulang-ulang pada

setiap melakukan tindakan )setiap melakukan tindakan )- Pasien jatuh tidak berulang.Pasien jatuh tidak berulang.

IDENTIFIKASI RISIKO

REAKTIF : Incident reporting (Laporan Insiden) Case Report Complaint Claim dataPROAKTIF : Clinical care review Audit Medis Occurrence Screening / Medical Record

Review Survey / Self Assesment

SISTIM PELAPORANSISTIM PELAPORAN

SETIAP INSIDEN KESELAMATAN SETIAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG SUDAH TERJADI, PASIEN YANG SUDAH TERJADI,

NYARIS TERJADI DAN POTENSIAL NYARIS TERJADI DAN POTENSIAL TERJADI DI SETIAP UNIT, WAJIB TERJADI DI SETIAP UNIT, WAJIB

DICATAT DAN DILAPORKAN DICATAT DAN DILAPORKAN OLEH SETIAP PETUGAS ROLEH SETIAP PETUGAS RS S YANG YANG

PERTAMA MENEMUKAN PERTAMA MENEMUKAN KEJADIAN ATAU YANG TERLIBAT KEJADIAN ATAU YANG TERLIBAT

DALAM KEJADIANDALAM KEJADIAN

Laporan Insiden Keselamatan Laporan Insiden Keselamatan Pasien adalah pelaporan secara Pasien adalah pelaporan secara anonim dan tertulis ke Tim KP-anonim dan tertulis ke Tim KP-RS setiap kejadian tidak RS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau Kejadian diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang terjadi Nyaris Cedera (KNC) yang terjadi pada pasien.pada pasien.

PROSEDUR PELAPORAN INSIDENPROSEDUR PELAPORAN INSIDEN1.Sistem pelaporan

menggunakan format laporan kejadian RSWS

2. Pelaporan kejadian harus dilakukan dalam 2x24 jam kepada kepala satuan kerja tempat kejadian (KSKTK)

3. Kejadian yang terjadi di luar ruangan (area parkir, lobi, koridor, dll), kejadian dilaporkan kepada KSKT terdekat dan ke Tim Keselamatan Pasien RSWS.

4. Laporan kejadian tidak boleh difotocopy dan tidak boleh disimpan dalam berkas rekam medik, hanya boleh disimpan oleh tim keselamatan pasien RS

5. KSKTK melakukan grading Bila grade biru dan hijau KSKTK

melakukan investigasi sederhana Bila Grade Kuning & Merah, langsung

dilaporkan ke Tim KP-RSWS

6. Laporan kejadian dan formulir investigasi sederhana yang telah diisi dan diteruskan ke tim KP-RSWS

(Biru : 1 Minggu, Hijau : 2 Minggu )

7. Tim KP-RSWS menganalisis hasil investigasi sederhana dan melakukan Re-Grading.

Bila Grade menjadi Kuning/Merah, dilakukan Analisa Akar Masalah (root cause analysis) Maksimal 45 hari

8. Hasil Grading Kuning/Merah, 8. Hasil Grading Kuning/Merah, Tim KP-RSWS melakukan Analisa Tim KP-RSWS melakukan Analisa Akar Masalah (RCA)Akar Masalah (RCA)

9. Hasil Analisis investigasi 9. Hasil Analisis investigasi sederhana dan root cause analysis sederhana dan root cause analysis (RCA) dilaporkan kepada Direksi (RCA) dilaporkan kepada Direksi dan diumpanbalikkan (feed back) dan diumpanbalikkan (feed back) ke Unit terkait sebagai bahan ke Unit terkait sebagai bahan pembelajaran dan perbaikanpembelajaran dan perbaikan

Pengalaman dunia penerbangan British Airways :

bila laporan meningk insiden risiko tinggi & medium menurun!!!.

TABEL 1TABEL 1. PENILAIAN DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSI. PENILAIAN DAMPAK KLINIS/ KONSEKUENSITINGKATTINGKAT

RISIKO RISIKO DESKRIPSIDESKRIPSI D A M P A KD A M P A K

11 TIDAK TIDAK

SIGNIFIKANSIGNIFIKANTIDAK ADA CEDERATIDAK ADA CEDERA

22 MINORMINOR

CEDERA RINGAN MIS. LUKA LECETCEDERA RINGAN MIS. LUKA LECET DAPAT DIATASI DENGAN PERTOLONGAN PERTAMADAPAT DIATASI DENGAN PERTOLONGAN PERTAMA

33 MODERATMODERAT

CEDERA SEDANG MIS. LUKA ROBEKCEDERA SEDANG MIS. LUKA ROBEK BERKURANGNYA FUNGSI MOTORIK/ SENSORIK/ BERKURANGNYA FUNGSI MOTORIK/ SENSORIK/ PSIKOLOGIS ATAU INTELEKTUAL PSIKOLOGIS ATAU INTELEKTUAL ( REVERSIBEL ),TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN ( REVERSIBEL ),TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKITPENYAKIT SETIAP KASUS YANG MEMPERPANJANG PERAWATANSETIAP KASUS YANG MEMPERPANJANG PERAWATAN

44 MAYORMAYOR CEDERA LUAS/ BERAT MIS. CACAT, LUMPUHCEDERA LUAS/ BERAT MIS. CACAT, LUMPUH KEHILANGAN FUNGSI MOTORIK/ SENSORIK/ KEHILANGAN FUNGSI MOTORIK/ SENSORIK/ PSIKOLOGIS ATAU INTELEKTUAL ( IRREVERSIBEL ), PSIKOLOGIS ATAU INTELEKTUAL ( IRREVERSIBEL ), TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKITTIDAK BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT

55 KATASTROPIKATASTROPIKK

KEMATIAN YANG TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN KEMATIAN YANG TIDAK BERHUBUNGAN DENGAN PERJALANAN PENYAKITPERJALANAN PENYAKIT

TABEL 2TABEL 2. . PENILAIAN PROBABILITAS / FREKWENSIPENILAIAN PROBABILITAS / FREKWENSI

TINGKATTINGKAT

RISIKORISIKOD E S K R I P S ID E S K R I P S I

11 SANGAT JARANG / RARE (> 5 THN/KALISANGAT JARANG / RARE (> 5 THN/KALI ) )

22 JARANG / UNLIKELY ( > 2 – 5 THN / KALI )JARANG / UNLIKELY ( > 2 – 5 THN / KALI )

33 MUNGKIN / POSIBLE ( 1 – 2 THN / KALI )MUNGKIN / POSIBLE ( 1 – 2 THN / KALI )

44 SERING / LIKELY ( BEBERAPA KALI / THN )SERING / LIKELY ( BEBERAPA KALI / THN )

55 SANGAT SERING/ ALMOST CERTAIN (TIAP MINGGU/ SANGAT SERING/ ALMOST CERTAIN (TIAP MINGGU/ BLN )BLN )

TABEL 3 .TABEL 3 .MATRIKS GRADING RISIKOMATRIKS GRADING RISIKOPROBABILITPROBABILIT

ASASTDAK TDAK

SIGNIFIKANSIGNIFIKAN

11

MINORMINOR

22

MODERATMODERAT

33

MAYORMAYOR

44

KATASTROPKATASTROPIKIK

55

SANGAT SANGAT SERING SERING TERJADI TERJADI ( TIAP ( TIAP MINGGU/ MINGGU/ BULAN )BULAN )

55

MODERAMODERATT

MODERAMODERATT

TINGGITINGGI EKSTRIMEKSTRIM EKSTRIMEKSTRIM

SERING SERING TERJADITERJADI

( BEBERAPA ( BEBERAPA KALI/ THN )KALI/ THN )

44

MODERAMODERATT

MODERAMODERATT

TINGGITINGGI EKSTRIMEKSTRIM EKSTRIMEKSTRIM

MUNGKIN MUNGKIN TERJADI 1 - < TERJADI 1 - < 2 KALI / THN )2 KALI / THN )

33

RENDAHRENDAH MODERAMODERATT

TINGGITINGGI EKSTRIMEKSTRIM EKSTRIMEKSTRIM

JARANG JARANG TERJADI ( >2 - TERJADI ( >2 - <5 KALI/THN<5 KALI/THN

22

RENDAHRENDAH RENDAHRENDAH MODERAMODERATT

TINGGITINGGI EKSTRIMEKSTRIM

SANGAT SANGAT JARANG JARANG TERJADI ( > 5 TERJADI ( > 5 KALI/ TAHUN )KALI/ TAHUN )

RENDAHRENDAH RENDAHRENDAH MODERAMODERATT

TINGGITINGGI EKSTRIMEKSTRIM

TABEL 4 . TABEL 4 . Tindakan sesuai Tingkat dan Bands risikoTindakan sesuai Tingkat dan Bands risiko

Level/ Level/ bandsbands

T I N D A K A NT I N D A K A N

EkstremEkstrem

Sangat Sangat Tinggi Tinggi

Risiko Ekstrem, dilakukan RCA, paling lama 45 hari, Risiko Ekstrem, dilakukan RCA, paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke DirekturDirektur

High High

( Tinggi )( Tinggi )Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta dengan detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian TOP Managermembutuhkan perhatian TOP Manager

ModerateModerate

( sedang )( sedang )Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manager/ pimpinan Klinis sebaiknya lama 2 minggu. Manager/ pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risikomenilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko

LowLow

( rendah )( rendah )Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutinlama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

Kategori Kategori Insidens Keselamatan Insidens Keselamatan

PasienPasien 1. Pengelolaan Klinis1. Pengelolaan Klinis

1. Salah asesmen klinis / pemeriksaan tidak1. Salah asesmen klinis / pemeriksaan tidak

lengkap / inadekuat lengkap / inadekuat (misassessment)(misassessment)

2. Salah diagnosis (2. Salah diagnosis (misdiagnosis)misdiagnosis)

3. Salah penatalaksanaan / tindakan**3. Salah penatalaksanaan / tindakan**

4. Gagal monitoring dan kajian selama 4. Gagal monitoring dan kajian selama perawatan*** perawatan***

5. Penghentian yang tidak patut atas 5. Penghentian yang tidak patut atas asuhan pasien / asuhan pasien / abandonmentabandonment

2. Dokumentasi2. Dokumentasi1. Informed Consent 1. Informed Consent Tidak Dilakukan / TidakAdaTidak Dilakukan / TidakAda2. Pelanggaran Kerahasiaan 2. Pelanggaran Kerahasiaan 3. Catatan Medis Tidak Diisi / Dicatat 3. Catatan Medis Tidak Diisi / Dicatat (Termasuk Instruksi Dokter)(Termasuk Instruksi Dokter)4. Catatan Medis Tidak Terbaca / Salah Baca4. Catatan Medis Tidak Terbaca / Salah Baca5. Catatan Medis Hilang5. Catatan Medis Hilang6. Salah Menulis Data Di Catatan Medis / Tertukar6. Salah Menulis Data Di Catatan Medis / Tertukar7. Salah Menulis Hasil Tes / Pemeriksaan Diagnostik 7. Salah Menulis Hasil Tes / Pemeriksaan Diagnostik 8. Tidak Menulis Hasil Test / Pemeriksaan Diagnostik 8. Tidak Menulis Hasil Test / Pemeriksaan Diagnostik 9. Salah Menulis Identitas Pasien / Nomor Rekam 9. Salah Menulis Identitas Pasien / Nomor Rekam

MedisMedis10. Tidak Menulis Identitas Pasien / Nomor Rekam 10. Tidak Menulis Identitas Pasien / Nomor Rekam

MedisMedis

3. Pemeriksaan Penunjang Medis3. Pemeriksaan Penunjang Medis

1. salah pemeriksaan / interpretasi hasil1. salah pemeriksaan / interpretasi hasil

2 sampel hilang2 sampel hilang

3. sampel tertukar3. sampel tertukar

4. sampel tidak dapat diperiksa karena 4. sampel tidak dapat diperiksa karena salah carasalah cara

pengambilanpengambilan

5. sampel rusak / pecah karena salah 5. sampel rusak / pecah karena salah penyimpananpenyimpanan

6. pemeriksaan tidak sesuai indikasi / 6. pemeriksaan tidak sesuai indikasi / berlebihanberlebihan

4. Komunikasi4. Komunikasi

1. Salah Informasi Saat Komunikasi Lewat 1. Salah Informasi Saat Komunikasi Lewat TeleponTelepon

2. Salah Informasi Saat Serah Terima / Operan2. Salah Informasi Saat Serah Terima / Operan

3. Salah Interpretasi Informasi Lisan/ Salah 3. Salah Interpretasi Informasi Lisan/ Salah dengardengar

4. Tidak Ada Serah Terima4. Tidak Ada Serah Terima

5. Infeksi Nosokomial5. Infeksi Nosokomial

1. Flebitis1. Flebitis

2. Gagal Dalam Sterilisasi / Kontaminasi Alat2. Gagal Dalam Sterilisasi / Kontaminasi Alat

3. dekubitus, uretritis/ISK3. dekubitus, uretritis/ISK

6. Pemberian Obat/proses 6. Pemberian Obat/proses MedikasiMedikasi

1. Insiden Akibat Obat1. Insiden Akibat Obat

2. Proses Medikasi 2. Proses Medikasi

7.7. Perilaku Pasien Perilaku Pasien

1. Yang mengacaukan / agresif / abuse1. Yang mengacaukan / agresif / abuse

2. Perilaku membahayakan diri sendiri2. Perilaku membahayakan diri sendiri

8. Pemberian Transfusi8. Pemberian Transfusi

1. Pemeriksaan Pre-transfusi1. Pemeriksaan Pre-transfusi

2. Penulisan Permintaan Transfusi2. Penulisan Permintaan Transfusi

3. Penyiapan Transfusi3. Penyiapan Transfusi

4. Pemberian Transfusi4. Pemberian Transfusi

5. Kualitas Dan Penyimpanan Kantong 5. Kualitas Dan Penyimpanan Kantong DarahDarah

6. Efek Samping Pemberian Transfusi6. Efek Samping Pemberian Transfusi

9. Kecelakaan/patient accident9. Kecelakaan/patient accident

1. Terpeleset1. Terpeleset

2. Jatuh2. Jatuh

3. Tertusuk3. Tertusuk

4. Terpapar / Exposure4. Terpapar / Exposure

10. Alat medis10. Alat medis1. M1. Mengoperasikan Alat Tidak Sesuai engoperasikan Alat Tidak Sesuai

Instruksi / Petunjuk / ProsedurInstruksi / Petunjuk / Prosedur2. Ketidaktersediaan Alat2. Ketidaktersediaan Alat3. Alat Tidak Steril / Tidak Bersih3. Alat Tidak Steril / Tidak Bersih4. Ada Bagian Yang Dipindahkan / 4. Ada Bagian Yang Dipindahkan /

Dikeluarkan / Dikeluarkan / RemovalRemoval5. Malfungsi Alat / Alat Tidak 5. Malfungsi Alat / Alat Tidak

Berfungsi Dengan BaikBerfungsi Dengan Baik6. Operator / 6. Operator / User ErrorUser Error

11. Infra-struktur11. Infra-struktur1. Kerusakan fasilitas / bangunan1. Kerusakan fasilitas / bangunan2. Kualitas / design fasilitas / bangunan tidak 2. Kualitas / design fasilitas / bangunan tidak

sesuai strd/inadekuatsesuai strd/inadekuat12. Sumber-daya12. Sumber-daya

1. Kerusakan peralatan/sarana/prasarana(selain 1. Kerusakan peralatan/sarana/prasarana(selain alat medis)alat medis)

2. Malfungsi / fungsi tidak adekuat : peralatan / 2. Malfungsi / fungsi tidak adekuat : peralatan / sarana / prasarana (selain alat medis)sarana / prasarana (selain alat medis)

3. Jumlah Petugas tidak sesuai dengan beban 3. Jumlah Petugas tidak sesuai dengan beban kerja (kuantitas)kerja (kuantitas)

4. Kompetensi petugas kurang (kualitas)4. Kompetensi petugas kurang (kualitas)5. Keterbatasan Ruangan5. Keterbatasan Ruangan

NO INSIDEN KNC

1 Salah obat (R/Metronidazole diberikan Ciprofloxacin)

2 UTD mensuplay darah yang sudah Daluarsa

3 BBLR dibawa ke perawatan (01.00) tanpa inkubator

4 Anak gelisah CVP tercabut

5 Pasien post tracheostomy hampir jatuh karena mau mengambil permen.

6 Pasien gelisah, petugas lambat mengikat ke TT dan bisa jatuh.

7 Pasien akan di CT-Scan hampir jatuh krn brangkar rusak.

8 Pasien Infark tdk bs diberi Isoket oleh Apotik krn bkn dirawat di ICCU (penuh)

9 Pasien hampir Jatuh

10 Apotik Salah beri Obat kepada pasien

11 Pasien salah dapat obat dari petugas apotik.

12 Pasien post operasi craniotomi mengamuk dan hampir jatuh.

14 Pasien minta pulang paksa karena dokter yang sdh dihubungi tidak datang.

15 Salah beri obat oleh petugas apotik (CaptoprilCiprofloxacin)

16 Salah beri obat oleh petugas apotik (FarsorbidDigoxin)

17 Pasien masuk OK tanpa Informed Concent.

18 Batal operasi mata karena operator berhalangan (menguji)

19 Batal operasi THT karena pasien ada gangguan jantung

20 Batal operasi bedah anak karena belum ada hasil Lab. FNA

21 Batal operasi mata karena TIO meningkat.

22 Batal operasi bedah anak karena darah tidak disiapkan

23 Batal operasi bedah digestif karena ada Kontra Indikasi.

24 Batal operasi karena pasien muntah

25 Batal operasi Obgyn karena Status tidak ada.

26 Pasien masuk kamar operasi tanpa Gelang Identitas.

FMEA = Failure Mode Effect Analysis

Analisis Akar Masalah KPAnalisis Akar Masalah KP = = RCARCA

Suatu proses terstruktur Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh faktor yang berpengaruh terhadap kejadian terhadap kejadian penyimpangan kinerja penyimpangan kinerja termasuk KTD. termasuk KTD.

Kata Kunci Adalah “ Kata Kunci Adalah “ KENAPA “ terjadi sampai KENAPA “ terjadi sampai mendapatkan fakta.mendapatkan fakta.

IMPLEMENTASI PROGRAMIMPLEMENTASI PROGRAMKESELAMATAN PASIENKESELAMATAN PASIEN

(PERAN DOKTER & (PERAN DOKTER & RESIDEN)RESIDEN)

Peran dan tanggung Peran dan tanggung jawab setiap petugas di jawab setiap petugas di

RSWSRSWS Mensosialisasikan deklarasi Mensosialisasikan deklarasi keselamatan pasien.keselamatan pasien.

Berpartisipasi aktif pada setiap Berpartisipasi aktif pada setiap kegiatan-kegiatan keselamatan kegiatan-kegiatan keselamatan pasien sesuai dengan bidangnya.pasien sesuai dengan bidangnya.

Melakukan solusi pada setiap KTD Melakukan solusi pada setiap KTD ataupun KNC.ataupun KNC.

Memahami alur pelaporan pada Memahami alur pelaporan pada setiap KTD atau KNCsetiap KTD atau KNC

Melaporkan semua kejadian sesuai Melaporkan semua kejadian sesuai dengan alur pelaporandengan alur pelaporan

Deklarasi Keselamatan PasienKami seluruh karyawan dan karyawati RSUP

Dr.WahidinSudirohusodo, menyatakan : Keselamatan pasien menjadi tujuan utama

aktivitas kami. Bersungguh hati dan berbulat tekad

melaksanakan gerakan keselamatan pasien. Senantiasa meningkatkan komitmen dan

kompetensi demi terwujudnya keselamatan pasien.

Akan terus membangun budaya keselamatan pasien.

Senantiasa mengembangkan sistim pelaporan sebagai pembelajaran bagi semua.

Makassar,30 Maret 2008

Sasaran Program Keselamatan Pasien Sasaran Program Keselamatan Pasien RSWS RSWS

Tahun 2008Tahun 2008 (The JCI International Patient Safety Goals (The JCI International Patient Safety Goals

Tahun 2007Tahun 2007))1.1. Identifikasi Pasien secara benar.Identifikasi Pasien secara benar.2.2. Meningkatkan komunikasi.Meningkatkan komunikasi.3.3. Meningkatkan keamanan dalam Meningkatkan keamanan dalam

pemberian obat-obatan.pemberian obat-obatan.4.4. Minimalisasi tindakan/operasi yang Minimalisasi tindakan/operasi yang

salah pasien, salah sisi, salah prosedur.salah pasien, salah sisi, salah prosedur.5.5. Mengurangi Angka kejadian infeksi.Mengurangi Angka kejadian infeksi.6.6. Mengurangi risiko pasien jatuh.Mengurangi risiko pasien jatuh.7.7. Mengurangi Angka Dekubitus Mengurangi Angka Dekubitus

(tambahan)(tambahan)

Gunakan minimal 2 Gunakan minimal 2 cara identifikasicara identifikasi Pasien, saat pemberian obat, Pasien, saat pemberian obat, transfusi darah,pengambilan transfusi darah,pengambilan sampel darah &sampel darah & specimen lainnya,ataupun saatspecimen lainnya,ataupun saat pemberian tindakan/ prosedur. pemberian tindakan/ prosedur. No kamar pasien tidak bisa No kamar pasien tidak bisa digunakan sebagai identitas digunakan sebagai identitas

pasienpasien

Goal 1:Goal 1: Identifikasi pasien secara Identifikasi pasien secara

benarbenar

Peran Peran DokterDokterMengecek kesesuaian

Status dengan Gelang Identitas Pasien saat Memeriksa, menulis resep, pemeriksaan penunjang dan pemberian tindakan.

Goal 2: Goal 2: MeningkatMeningkatkankankomunikaskomunikasiiyang yang efektifefektif

Handover

Read back

Repeat back

Check back

Teach back

Peran Peran DokterDokter

• Memberikan Memberikan informasi/instruksi secara informasi/instruksi secara lengkap dan jelas tanpa lengkap dan jelas tanpa memakaimemakai singkatan yang tidak singkatan yang tidak baku/standar.baku/standar.• Meminta “Read Back” Meminta “Read Back” terhadapterhadap informasi/instruksi yang informasi/instruksi yang diberikan diberikan secara lisan maupun melalui secara lisan maupun melalui telpon atau telpon atau menerima hasil pemeriksaan menerima hasil pemeriksaan penting penting yang membutuhkan verifikasi yang membutuhkan verifikasi oleholeh penerima informasi.penerima informasi.

Peran Peran DokterDokter• Mengikuti Mengikuti Standar : Standar :

Singkatan, Akronim, Singkatan, Akronim, Simbol yang berlaku Di RSSimbol yang berlaku Di RS

• Mengikuti Standar Komunikasi Mengikuti Standar Komunikasi Pada Saat Pada Saat Operan / Hand Overs Operan / Hand Overs CommunicationCommunication• Meningkatkan ketepatan Meningkatkan ketepatan membuat Laporanmembuat Laporan

Contoh singkatanContoh singkatanAbbreviations Intended Meaning Abbreviations Intended Meaning

Misinterpretation Correction Misinterpretation Correction µg µg Microgram Mistaken as “mg” Use Microgram Mistaken as “mg” Use “mcg” “mcg” AD, AS, AU AD, AS, AU Right ear, left ear, each ear Right ear, left ear, each ear

Mistaken as OD, OS, OU (right eye, left eye, Mistaken as OD, OS, OU (right eye, left eye, each eye) Use each eye) Use “right ear,” “left ear,” or “each “right ear,” “left ear,” or “each ear” ear”

OD, OS, OU OD, OS, OU Right eye, left eye, each eye Right eye, left eye, each eye Mistaken as AD, AS, AU (right ear, left ear, each Mistaken as AD, AS, AU (right ear, left ear, each ear) Use ear) Use “right eye,” “left eye,” or “each eye” “right eye,” “left eye,” or “each eye”

BT BT Bedtime Mistaken as “BID” (twice daily) Bedtime Mistaken as “BID” (twice daily) Use Use “bedtime” “bedtime”

cc cc Cubic centimeters Mistaken as “u” (units) Cubic centimeters Mistaken as “u” (units) UseUse“mL” “mL”

Goal 3: Goal 3: Meningkatkan Meningkatkan keamanankeamanandalam dalam pemberian pemberian obat/cairanobat/cairan

Peran Peran DokterDokter

•

Menerapkan Menerapkan 5 5 Benar :Benar :

BENAR OBAT BENAR OBAT BENAR DOSIS, BENAR DOSIS, BENAR CARA,BENAR CARA, BENAR WAKTU, BENAR WAKTU, BENAR ORANG BENAR ORANG

CCekek riwayat alergiriwayat alergi Skin TestSkin Test CCatat dan atat dan dokumentasikandokumentasikan

DAFTAR OBAT LASADAFTAR OBAT LASA

Alvis – AlxilAlvis – AlxilBisolvon – BisoprololBisolvon – BisoprololCavit D3 - Cefat 500Cavit D3 - Cefat 500Chlorampenicol 250 - Chlorpheniramin 4 mg – Chlorampenicol 250 - Chlorpheniramin 4 mg –

ChlorpromazineChlorpromazineCurliv – Curvit Curliv – Curvit Danaflox – DexafloxDanaflox – DexafloxEcavit 300 – EnfavitEcavit 300 – EnfavitEthimox 500 - Etiflox 200Ethimox 500 - Etiflox 200Farmacrol - Farmadol – FarmavonFarmacrol - Farmadol – FarmavonProvital – prolivaProvital – proliva

DAFTAR OBAT LASADAFTAR OBAT LASA

Acran - Ecron injAcran - Ecron injBuscopan - Bisolvon : Botol mirip (Etiket)Buscopan - Bisolvon : Botol mirip (Etiket)Ceefir – CefrinCeefir – CefrinCeftriaxon – CefotaximCeftriaxon – CefotaximChirocaine - Xylocain6Chirocaine - Xylocain6Diazepam - Metoclopramid (ampul sama)Diazepam - Metoclopramid (ampul sama)Ephedrin – EpinefrinEphedrin – EpinefrinRatan inj - Ranitidin – Oxytocin : Botol Ratan inj - Ranitidin – Oxytocin : Botol

mirip (Etiket)mirip (Etiket)Trolac - KetorolacssTrolac - Ketorolacss

Goal 4 :Goal 4 :

Meminimalkan tindakan/Meminimalkan tindakan/

operasi yang salah pasien,operasi yang salah pasien,

salah sisi, salah prosedur.salah sisi, salah prosedur.

Peran Peran DokterDokter

SENANTIASA MELAKUKAN SENANTIASA MELAKUKAN • Pengecekan Surat Ijin Pengecekan Surat Ijin Tindakan Tindakan (Informed Consent)(Informed Consent)• Pengecekan Identitas Pengecekan Identitas PasienPasien• Penandaan Area OperasiPenandaan Area Operasi• Pengecekan Data Pengecekan Data Pemeriksaan Pemeriksaan PenunjangPenunjang• Pelaksanaan Time Out Pelaksanaan Time Out TimTim OperasiOperasi

Goal 5: Goal 5: Mengurangi resiko Mengurangi resiko timbulnya infeksitimbulnya infeksi

Tingkatkan kebersihanTingkatkan kebersihan tangan dengan melengkapitangan dengan melengkapi pedoman cuci tangan yangpedoman cuci tangan yang benar dan up-to date.benar dan up-to date. Cuci tangan tiap selesai Cuci tangan tiap selesai menangani 1 orang pasien.menangani 1 orang pasien.

Goal 6: Goal 6: Mengurangi risiko Mengurangi risiko pasien terjatuhpasien terjatuh

Mengkaji secara berkala setiapMengkaji secara berkala setiap

resiko pasien terjatuh,termasuk resiko pasien terjatuh,termasuk resiko resiko

yang berhubungan dengan yang berhubungan dengan penanganan penanganan

pasien, dan lakukan tindakan pasien, dan lakukan tindakan pencegahan pencegahan

resiko lainnya yang bisa diidentifikasiresiko lainnya yang bisa diidentifikasi

Peran Peran DokterDokterSENANTIASA MELAKUKAN SENANTIASA MELAKUKAN

• Assesment pasien berisiko Assesment pasien berisiko jatuh jatuh - - Penurunan tingkat kesadaranPenurunan tingkat kesadaran - Pasien yang gelisah- Pasien yang gelisah - Usia balita dan usila - Usia balita dan usila - Pasien yang mengalami- Pasien yang mengalami gangguan saraf dan kelemahan otot gangguan saraf dan kelemahan otot -Tingkat ketergantungan tinggi-Tingkat ketergantungan tinggi• Mengingatkan perawat & Mengingatkan perawat & keluargakeluarga• Penandaan pada Status RMPenandaan pada Status RM

SKALA PENGKAJIAN RESIKO JATUH MENURUT MORSE

FAKTOR RESIKO SKALASCORE

HASIL STANDAR

RIWAYAT JATUH YA 25

TIDAK 0

DIAGNOSIS SEKUNDER YA 15

TIDAK 0

MENGGUNAKAN ALAT-ALAT BANTU

FURNITUR 30

MENYOKONG TONGKAT / ALAT PENOPANG / WALKER 15

BED REST 0

HEPARIN/IVFD YA 20

TIDAK 0

GAYA BERJALAN Normal/bed rest/immobile 20

LEMAH

Gangguan Pergerakan 10

STATUS MENTAL DISORIENTASI 15

ORIENTASI BAIK 0

JUMLAH SCORE

Goal 7 : Goal 7 : MenguranMengurangi gi kejadiankejadiandecubitusdecubitus•Identifikasi faktor

risiko utama untuk terjadinya pressure ulcers •Penilaian risiko

Identifikasi faktor Identifikasi faktor risiko utama untuk risiko utama untuk terjadinya pressure terjadinya pressure ulcersulcers

Penilaian risikoPenilaian risiko

TERIMA KASIHTERIMA KASIH

UTAMAKANKESELAMATAN PASIEN