Konak Case GNA (1)

7/25/2019 Konak Case GNA (1)

1/16

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. D

Umur : 11 tahun 1 hari

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Agama : Kristen

Suku : Jawa

Alamat : Perum Bantursari Indah Blk I N !"

Nama A#ah : $n. S

Umur : %& tahun

Peker'aan : Pegawai Negeri Si(il

Pendidikan : S1

Nama I)u : N#. *

Umur : %+ tahun

Peker'aan : I)u rumah tangga

Bangsal : Bima

,asuk *S : & A(ril "1 Pukul ."/

N. *, : %"!

1


2/16

B. DATA DASAR

Anamnesis

Dilakukan aut dan all-anamnesis dengan (asien i)u (asien (ada tanggal / A(ril "1

(ukul 1%:" 0IB di )angsal Bima ruamg 1.% dan didukung dengan atatan medis.

Keluhan utama :)engkak

Keluhan Tambahan : sakit ke(ala

Riwayat Penyakit Sekaan!

Sebelum "asuk Rumah Sakit

+ hari se)elum masuk *umah Sakit 2S,*S3 (asien merasakan kedua kel(ak

mata )engkak terutama saat )angun tidur di(agi hari. Bengkak )erangsur angsur

mem)aik (ada siang dan sre hari. Bengkak (un )erkurang a(a)ila telah

melakukan akti4itas 5isik. Namun )ila )angun tidur )engkak di kedua kel(ak

mata tim)ul kem)ali. $idak ada )engkak (ada kedua tungkai6 (erut dan (ada alat

kelamin.

% hari S,*S selain )engkak (ada kedua kel(ak mata6 (asien merasakan sakit

ke(ala #ang uku( he)at6 sehingga mengganggu akti4itas sehari-hari (asien. Saat

dirasakan sakit ke(ala6 (asien merasa ke(alan#a se(eri diikat. $idak ada mual

muntah6 (ingsan6 mau(un ke'ang

Setelah masuk umah sakit :

Pasien masuk ke I7D *SUD Semarang dengan keluhan sering )engkak (ada

kedua kel(ak mata se'ak + hari S,*S terutama saat )angun tidur. Selain itu

(asien merasakan sakit ke(ala se(erti diikat se'ak % hari S,*S.


3/16

Setelah masuk *S (asien dirawat di )angsal )ima tanggal / A(ril "1 dengan

keluhan )engkak dan sakit ke(ala. 8asil (emeriksaan 5isik dida(atkan (asien

m(smentis6 tam(ak sakit sedang6 status gi9i )aik. $ekanan nadi: /+;menit6

(erna5asan: ";menit6 Nadi uku(6 $ekanan darah 1+";


4/16

I)u memeriksakan kandungann#a seara teratur ke )idan (uskesmas seara teratur6

mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan / )ulan6 dilakukan rutin

(emeriksaan satu )ulan sekali. Saat usia kehamilan / )ulan hingga lahir (emeriksaan

dilakukan minggu sekali.

Selama i)u hamil6 i)u menda(at imunisasi $$ se)an#ak kali di)idan. I)u tidak

(ernah menderita (en#akit selama kehamilan. *iwa#at (erdarahan saat hamil dan

mengknsumsi )at tan(a rese( dari dkter mau(un 'amu-'amuan saat hamil

disangkal. I)u han#a minum )at (enam)ah darah dan 4itamin #ang di)eri leh )idan

(uskesmas

Kesan : *iwa#at (emeliharaan (renatal )aik

Riwayat Pemelihaaan P%st$natal

Pemeliharaan (st natal dilakukan di (s#andu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan: riwa#at (emeliharaan (st natal )aik

Riwayat &ekemban!an #an &etumbuhan anak

Petumbuhan :

Berat )adan lahir /"" gram dengan (an'ang )adan lahir i)u lu(a. Berat )adan

sekarang + kg (an'ang )adan sekarang 1+ m.

Pekemban!an

Sen#um : i)u lu(a

,iring : i)u lu(a

$engkura( : + )ulan

7igi keluar : i)u lu(a

Duduk : ! )ulan

,erangkak : ! )ulan

Berdiri : 1" )ulan

Ber'alan : 1 )ulan

Berlari : i)u lu(a

Biara : 1 )ulan

+


5/16

,elm(at : i)u lu(a

Saat ini anak )erusia 11 tahun 1 hari6 tidak ada gangguan dalam mental dan emsi.

Kesan : Pertum)uhan dan (erkem)angan anak sesuai dengan umur

Riwayat "akan #an "inum Anak :

i. " > ! )ulan : ASI semau anak.

ii. ! )ulan > < )ulan : ASI6 susu S7, 1 dengan 5rekuensi % > + sehari6 ha)is

diminum6 )u)ur susu % sehari ? @ mangkk keil ha)is dimakan.

iii. < )ulan > 1 )ulan : ASI6 susu S7, dengan 5rekuensi % > + sehari ?

"" ha)is diminum6 nasi tim6 sa#ur6 dan lauk 2tem(e ; tahu ; telur ; ikan3 %

sehari ? 1; (iring ha)is dimakan. Daging dan a#am 'arang di)erikan.

i4. 1 tahun > 16 tahun : ASI6 susu S7, dengan 5rekuensi % > + sehari ?

"" ha)is diminum6 nasi6 sa#ur6 dan lauk 2tem(e ; tahu ; telur ; ikan ; daging ;

a#am3 % sehari ? 1 (iring ha)is dimakan. Daging dan a#am 'arang di)erikan.

4. 16 tahun > sekarang : Nasi6 sa#ur6 dan lauk 2tem(e ; tahu ; telur ; ikan ;

a#am3 % sehari ? 1 (iring ha)is dimakan. Daging dan a#am 'arang di)erikan.

Buah di)erikan 'ika ada 2(isang dan 'eruk3.

Kesan : ASI eksklusi5

,P-ASI te(at di)erikan

Kualitas )aik. Kuantitas )aik

Riwayat Imunisasi

8e( B : %6 usia "6 16 ! )ulan

B7 : 16 usia 1 )ulan6 sar 23

DP$ : %6 usia 6 +6 ! )ulan

Pli : +6 usia "6 6 +6 ! )ulan

am(ak : 16 usia < )ulan

Kesan : imunisasi dasar sesuai dengan umur dan te(at waktu

Riwayat KB


6/16

I)u (asien mengikuti (rgram KB suntik setia( % )ulan sekali

Riwayat S%sial Ek%n%mi

A#ah (asien )eker'a se)agai serang Pegawai Negeri Si(il dengan sedangkan I)u

(asien adalah i)u rumah tangga. ,enanggung % rang anak. Bia#a (eng)atan

menggunakan BPJS Kesehatan.

Kesan: ssial eknmi uku(.

Data Kelua!a

DATA KELUAR'A A(A) IBU

Perkawinan ke 1 1

Umur saat menikah %& tahun 1 tahun

Agama Kristen Kristen

Pendidikan terakhir S-1 S,A

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Data Peumahan

Ke(emilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah tem)k6 kamar tidur6 1 kamar mandi di dalam

rumah6 dekat dengan kamar dan da(ur. Setia( ruangan terda(at 'endela6dan sering

di)uka6 (enaha#aan dan sirkulasi udara uku(. Lim)ah di)uang ke ktak sam(ah

dan diam)il leh (etugas sam(ah. Aliran air selkan lanar. Sum)er air minum

adalah PDA,.

Keadaan lingkungan : 'arak antar rumah )erdekatan6 tidak terlalu (adat.

*. PE"ERIKSAAN +ISIK

Dilakukan (ada tanggal / A(ril 6 (ukul 1%."" 0IB.

!


7/16

Anak laki-laki6 usia 11 tahun 1 hari6 BB + kg6 PB 1+ m.

Kesan umum: m(smentis6 tam(ak sakit sedang6 tam(ak kurang akti5 dan gi9i )aik

Sub,ekti-: (asien merasakan sakit ke(ala dan lemas

Tan#a ital

$ekanan darah : 1+";


8/16

o Perkusi :

Snr (ada seluruh la(ang (aru

o Auskultasi :

Suara dasar suara na(as 4esikuler. Suara tam)ahan rhnki )asah halus

2-;-36 whee9ing 2;36 hantaran 2-;-3

Jantung

o Ins(eksi :

Pulsasi itus rdis tidak tam(ak

o Pal(asi :

Itus rdis tera)a di IS C linea midla4iula sinistra m ke lateral

o Perkusi :

13 Batas 'antung kanan atas: kartilag sta % detra 16% m dari

linea sternalis detra

3 Batas 'antung kanan )awah: artilag sta ! detra 16% m dari

linea sternalis detra

%3 Batas 'antung kiri atas: artilag sta sinistra 16% m dari

linea sternalis sinistra

+3 Batas 'antung kiri )awah: IS sinistra6 /-< m dari linea

mediana

o Auskultasi : Bun#i 'antung I-II regular6 ,urmur 2-36 7all( 2-3

A)dmen

o Ins(eksi : em)ung

o Auskultasi : Bising usus 23 nrmal

o Perkusi : $#m(ani

o Pal(asi : Su(el

/


9/16

7enitalia : tidak di(eriksa

Anus : tidak di(eriksa

Ekstremitas:

Ektremitas Su(erir In5erir

Akral dingin 2-3;2-3 2-3;2-3

Siansis 2-3;2-3 2-3;2-3

Capilarry refill F detik F detik

*. PE"ERIKSAAN PENUN/AN'

1. Pemeriksaan La)ratrium

Tan!!al 0 A&il 1234

DARA) RUTIN

8) 2gr;dL3 116/

8t 2G3 %!61"

Leuksit 2;mm%3 /6

$rm)sit 2;mm%3 +"%."""

Tan!!al 5 a&il 1234 &ukul 20.61DARA) RUTIN

8) 2gr;dL3 116/

8t 2G3 %!61"

Leuksit 2;mm%3 /6

$rm)sit 2;mm%3 +"%."""

KI"IA KLINIK

7l)ulin 2g;dl3 6

Klesterl ttal

2mg;dl3

1&+

Prtein ttal 2g;dl3 !."

Al)umin 2g;dl3 %.

Uin utin

"ak%sk%&ik

0arna Kuning

Kekeruhan Jernih

(8 /6"


10/16

'amur Negati4e

(rtein Negati4e

*eduksi Negati4e

"ik%sk%&ik

Leuksit 1-

Eritrsit -!

Silinder -

E(itel "-

Kristal Negati4e

Amr5 Negati4e

Bakteri Negati4e

$rihmnas Negati4e

Lain-lain Negati4e

Tan!!al 5 a&il 1234 &ukul 30.61

DARA) RUTIN

8) 2gr;dL3 16&

8t 2G3 +"6"

Leuksit 2;mm%3 /6+

$rm)sit 2;mm%3 %!."""

Tan!!al 33 a&il 1234

DARA) RUTIN

8) 2gr;dL3 16/

8t 2G3 %/61"

Leuksit 2;mm%3 &61

$rm)sit 2;mm%3 +!."""

D. PE"ERIKSAAN K)USUS

1. Status 7i9i

Data Antr(metri

Anak laki-laki6 usia 11 tahun 1 hari

Berat )adan : + kg

1"


11/16

Pan'ang )adan : 1+ m

Pemeriksaan status gi9i 2H sre3 :

0AH BB > median + - %& "61 2 gi9i nrmal3

SD


12/16

)atuk (ilek. Namun mereka mengira-ngira kurang le)ih minggu S,*S. Pasien dan i)u

(asien men#angkal tentang riwa#at kelainan mau(un gangguan (ada kulit (asien.

Setelah masuk *S (asien dirawat di )angsal )ima tanggal / A(ril "1 dengan keluhan

)engkak dan sakit ke(ala. 8asil (emeriksaan 5isik dida(atkan (asien m(smentis6 tam(ak

sakit sedang6 status gi9i )aik. $ekanan nadi:


13/16

In'. Lasik "mg

In'.e5taim % ""mg

I. PRO'RA"

E4aluasi KU

E4aluasi $$C terutama tekanan darah

/. USULAN

U'i AS$= 2Antistre(tlisin =3

K. PRO'NOSIS

u ad 4itam : ad )nam

u ad 5untinam : du)ia

u ad sanam : du)ia ad malam

L. EDUKASI

Di Rumah

1. ,inum )at seara teratur

. Segera )awa ke *S a(a)ila tim)ul ge'ala sakit ke(ala #ang he)at hingga ke'ang6

)engkak serta (eru)ahan warna (ada urin.

%.

+OLLO7 UP PASIEN

$anggal Keterangan $$C

/ A(ril "1

Usia : 11 )ulan 1

hari

Berat : + kg

*;S: 1;

Keadaan (asien : Pukul : 1/.%"

Pasien a(atis

Pasien mengeluhkan

(englihatann#a )uram dan sakit

$D:1!";11" mm8g

8* : 1"";menit

** : " ;menit

$ : %!6

N : I;$ uku(

1%


14/16

ke(ala

Ke'ang (ada (ukul 1/.+

=edem 2-3

$era(i : Pasien (indah ke IU

In5use DG %;kgBB

a(t(ril 16mg

In'. Lasi " mg

Pukul 1


15/16

In5use D G +" ;'am

In'.e5taim % ""mg

In'. Lasi " mg

Ni5edi(in %/mg (.

a(t(ril 16 mg

Prgram :

Pantau KU6 $$C

N: i;t uku(

1" A(ril "1

*;S: %;&

Keadaan (asien :

N#eri ke(ala )erkurang

Ke'ang 2-3

,ata )uram2-3

$era(i : In5use D G +" ;'am

In'.e5taim % ""mg

Ni5edi(in %! mg (.

a(t(ril 16 mg

Prgram :

Pantau KU6 $$C

$D: 1";/"mm8g

8*: 1"" ;menit

**: 1/ ;menit

$: %!6!

N: i;t uku(

11 A(ril "1

*S: +;/

Keadaan:

N#eri ke(ala )erkurang

Ke'ang 2-3

,ata )uram2-3

$era(i:

*awat di ruang )ima

In5use D G +" ;'am

In'.e5taim % ""mg

Ni5edi(in %1mg (.

a(t(ril 16 mg

$D: 1"";&" mm8g

8*: 1"/ ;menit

**: " ;menit

$: %!

N: i;t uku(

1 A(ril "1

*S: ;

Konak Case GNA (1)

Documents

Transcript of Konak Case GNA (1)