Curriculum Vitae

Nama : DR. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)

Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963

Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb

Pendidikan & Pekerjaan:

1988 : Lulus dokter umum FK UGM

1988 – 1996 : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang

1997 – 2000 : PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM

2000 – skrg : Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM

2003 – 2006 : Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM

2004 – skrg : Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito

2007 – 2011 : Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan

Dokter Spesialis Saraf Indonesia)

2008 – 2012 : Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM

2009 : Konsultan Serebrovaskuler

Ismail Setyopranoto

Unit Stroke RSUP Dr Sardjito /

Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM

KOMA

Tujuan

Mengetahui tentang koma struktural dan metabolik

Pendekatan diagnosis, differential diagnosis dan

managemen pasien dengan kesadaran menurun

Menentukan mati batang otak dan prosedur

pemeriksaannya

Definisi

Kesadaran adalah keadaan sadar terhadap diri sendiri

dan lingkungan.

Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap

diri sendiri dan lingkungan meskipun distimulasi

dengan kuat.

Diantara keadaan sadar dan koma terdapat berbagai

variasi keadaan/status gangguan kesadaran.

Secara klinis derajat kesadaran dapat ditentukan

dengan pemeriksaan bedside.

Anatomi Kesadaran

Terdapat 2 komponen kesadaran

formasio retikularis dan

hemisfer serebral.

Formasio retikularis terletak di rostral midpons,

midbrain (mesencephalon) dan thalamus ke korteks

serebri - ascending reticular activating system (ARAS).

A R A S

Reticular Activating System

Menerima input

sensoris multipel

Mediasi kesadaran

Anatomi otak normal

Korteks serebral

Brain Stem

Reticular

Activating

System

Wakefulness

Awareness

Consciousness

Etiologi Gangguan Kesadaran

1. Proses difus dan multifokal

• Metabolik (hipo atau hiperglikemia, gagal hati, gagal ginjal, keracunan

(obat-obatan, alkohol)

• Infeksi

• Konkusio dll.

2. Lesi Supratentorial

• Hemoragik (EDH, SDH, ICH)

• Infark (embolus, trombus).

• Tumor (primer, sekunder, abses).

3. Lesi Infratentorial.

• Hemoragik (serebelum, pons).

• Infark batang otak.

• Tumor serebelum.

• Abses serebelum.

Pendekatan diagnostik pada pasien tidak sadar

Membedakan secara cepat faktor penyebab apakah

kerusakan stuktural atau metabolik dan

penatalaksnaanya

Komponen yang harus diperiksa pada tingkat

kesadaran meliputi

Pola pernafasan,

Ukuran dan reaksi pupil

Pergerakan mata dan

Respon dari okulovestibuler

Gambaran Pola Nafas

Pernafasan Cheyne Stokes

Pola: periode hiperpnoe diselingi periode apnoe sekitar 10-20 detik.

Penyebab:

• Disfungsi dari hemisfer kiri dan kanan (level diensefalon).

• Proses gangguan metaboli seperti uremia, gangguan fungsi hati

berat, atau infark bilateral atau lesi karena adanya massa pada

proensefalon dengan perubahan anatomi/ pergeseran pada

diensefalon.

Hiperventilasi Neurogenik Sentral

• Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas.

• Pernafasan cepat antara 40-50x/mnt

• PO2 meningkat lebih dari 70-80 mmHg.

• Jika level PO2 dibawah normal hipoksemia

• Penyakit jantung, paru, dan problem metabolik dapat juga

menyebabkan hiperventilasi.

Pernafasan Apneustik

Lokasi di lesi bagian bawah pons, didapat fase inspirasi

yang memanjang dan berhenti pada saat inspirasi

maksimal/penuh.

Pernafasan Kluster

Hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons,

karakteristik kelainan ini hampir sama dengan

pernafasan mendekati proses apnoe

Pernafasan Ataksik

Kerusakan terjadi pada bagian bawah pontine atau

masalah pada pusat pernafasan di medullar.

Polanya tidak teratur dan kadang pada henti nafas

adanya petunjuk menghembuskan nafas dan akhirnya

pernafasan dada.

Ukuran dan Besarnya Pupil

Mid posisi (2-5 mm), tidak mengecil dengan cahaya

atau irreguler lesi fokal di midbrain.

Pinpoint, reaktif lesi pons, intoksikasi opiat,

pilokarpin.

Unilateral dilatasi, RC (-) herniasi uncal.

Bilateral, fix, dilatasi herniasi sentral, iskemia dan

hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin,

scopolamin atau glutetimid.

Gerakan Bola Mata

Posisi istirahat:

Deviasi gaze menjauhi lesi lesi hemisfer

kontralateral

Deviasi gaze sesuai hemisfer lesi pons kontralateral

Deviasi ke bawah lesi tektum otak mesensefalon

Refleks Okulosefalik (doll’s eye)

Disfungsi hemisfer serebri bilateral

Okulovestibular

Negatif koma dalam karena lesi batang otak

Diagnosis Banding Koma

Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis

Stroke

• Onset akut

• Defisit Neurologi

• Clinical diagnosis of coma

and sign of severe brain

damage in focal distribution

approriate to the coma

• Imaging : infark atau

hemoragik

Anoksia

• Coma following episode of

anoxia

• Myoclonus and/or seizure are

often seen

• Multifocal sign with unequal

region of anoxic

• History of cardiac arrest or

other cause of anoxia

• Clinical feature of coma with

or without myoclonus

Intoksikasi

• Coma with lost of brainstem

reflexes without other focal sign

• History of substance ingestion

• Clinical feature are

nonspecific. Suspicion is key

• Drug screen is critical

Diagnosis Banding Koma

Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis

Head injury

• Coma following head injury with or

without focal sign

• Mental status fluctuate with cerebral

edema and other factor

• Overts sign of injury are present

• Clinical feature

• History of head injury

• Imaging : normal, contusion,

edema, haemorrhage

Metabolic

derangements

• Metabolic derangements are

uncommon cause of coma, more

often encephalopathy

• Coma with preserved brainstem

function can be seen. Seizure can

occur

• Lab results show

abnormality : electrolytes,

etc.

• Imaging and lab result do

not show other cause –

consider another causes

Locked in

syndrome in

brainstem

infarction

• Patient imobile, on casual

observation appear to be comatose

• Patient retain vertical eye movement

and communication is possible with

this condition

• Able to communicate with eye

movement

• Brainstem infarction may see in

MRI or CT

Diagnosis Banding Koma

Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis

Pseudocoma

• Clinical appearance of coma with

preservation of brain function

• Patient may be unaware of the

pseudocoma or be intentionally

unresponsiveness

• Evidence of exam of preserved

response :

• Hold arm over head and let it fall-

with pseudocoma the arms fall so

that the face is not hit

• Normal EEG

Persistence

vegetative

state

• State of unconsciousness with

preserved reflexe responsiveness

• Differentiated from coma by the

ability to make elementary

responses to stimuli

• Patient may appear awake or a sleep,

but exam show that they are unable

to appreciate their environment,

commands, and situation

• Clinical exam

• Finding of maintained brainstem

response to stimuli

• Imaging and lab results show

causes for the unresponsiveness

Penilaian

Pemeriksaann umum

Pemeriksaan Neurologi

GCS

Fungsi batang otak (pupils, gerakan

bola mata, menelan dll)

Motorik

Riwayat

Cari riwayat penyakit sistemik & riwayat

pengobatan

Kondisi neurologi sebelumnya

Seputar onset (?trauma, ?obat-obatan, ?toksin)

Setelah Penilaian…

? Koma Non-trauma

? Fokal atau tanda lateralisasi

? Tidak ada fokal atau tanda lateralisasi

? meningismus

? bukan meningismus

? Metabolic

Non-traumatic coma - focal brainstem or lateralising

cerebral signs= structural coma

Cerebral tumor

Cerebral haemorrhage

Cerebral infarct

Cerebral abscess

Non-traumatic coma - no focal or

lateralising signs

Tanda rangsang meningeal (+)

Diagnosis Banding

SAH

Meningitis

Encephalitis

Non-traumatic coma - no focal or lateralising signs

Tanda rangsang meningeal (-) = Koma Metabolik

Diagnosis Banding

Kondisi anoksia-iskemia

Gangguan metabolik

Intoksikasi

Infeksi sistemik

Hipo/hipertermia

Epilepsi

Gangguan behavior

Toksin atau obat-obatan

Sedatif

Narkotika

Alkohol

Racun

Obat-obat psikotropik

Karbon monoksida (CO)

Overdosis (disengaja & kecelakaan)

Status withdrawal

Manajemen Pasien tidak sadar

N – Neck

A – Airway

B - Breathing

C - Circulation

D - Diabetes

Drug

E – Epilepsy

F - Fever

G – GCS

H – Herniation

I – Investigate

Resusitasi, memakai ABC neurologi

Investigasi

Glukose, Test fungsi hati, ginjal, analisa gas darah,

hematologi dan koagulasi

EKG, Ro foto thoraks

CT scan (+/- kontras)

Lainnya: skrening infeksi, TFT, alcohol darah,

toksikologi, lumbal punksi (jarang), EEG, MRI