Penurunan Kesadaran Dan Koma
-
Upload
annisa-n-lathifah -
Category
Documents
-
view
254 -
download
3
Transcript of Penurunan Kesadaran Dan Koma
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
1/53
PEN D EKATAN KLIN ISPASIEN PEN U RU N AN
KESADARAN
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
2/53
Definisi
Kesadaran : suatu kondisi waspada dengankesiagaan terus menerus thdp diri danlingkungan
Conciousness terdiri dr : Arousal mrp kemampuan berinteraksi dg
lingkungan sekitar dan dlm kondisi bangun
penuh yang diatur oleh ARAS ( AscendingReticular Activating System)
Awareness mrp integrasi fungsi luhur manusiauntuk menerima dan memahami isi stimulus
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
3/53
Anatom i Fisiologi Kesadaaran
Arousal : Badan sel ARAS (Ascending Reticular Activating System) di pons danmesensefalon → tr. Tegmentum sentralis→ nuleus retiularis talamus danhipotalamus → kortek limbik dan basalforebrain → korteks serebral
Awareness : Komponen yg berperan adalah hemisfer
erebral yg mendpt proyeksi dr talamus!
hipotalamus dan batang otak
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
4/53
Anatom i Fisiologi Kesadaran
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
5/53
Perubahan arousal secara klinis
Alert / kompos mentis
sadar penuh!orientasi mengenai diri! waktu! dantempat baik! men"awab dengan baik dan sesuai(status kesiagaan normal#
Somnolen
keadaan mengantuk dan arouse biladibangunkan dengan stimulus suara namuntertidur kembali bila stimulus dihentikan
Stupor
hanya berespon dengan stimulus nyeri namunakan segera tertidur kembali
Komatidak mampu bangun! tidak responsif! tidak ada
gerakan spontan sama sekali
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
6/53
$%&%'
PEN D EKATAN TERH AD AP KO M A
)rinsip semua perubahan kesadaran:
Akut
*mergensi yang menganam "iwa )enyebab koma diketahui
)enyebab koma yg re+ersibel segeraditerapi
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
7/53
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
8/53$%&%' 4
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
9/53$%&%' 5
PEM ERIKSAAN AW AL CEPATD AN TERAPI EM ERG EN SI
)astikan "alan nafas dalam keadaan stabildan +entilasi serta sirkulasi adekuat
)asang infus dilan"utkan denganpemeriksaan laboratorium )emberian airan infus! dekstrose!
thiamin! atau nalo6on sesuai indikasi )emeriksaan analisa gas darah dan p7
darah arteri Terapi ke"ang bila ada
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
10/53
# ana$em en em ergensi pasien kom a
Immediately Next Later
*nsure ade8uay ofairway! +entilation! andirulation
9f signs of meningealirritation are presentperform ) to rule outmeningitis;btain a history if possible
*-<
2raw blood for serumgluose! eletrolytes! li+erand renal funtion tests!)T! )TT! and -B-
)erform detailed generalphysial and neurologie6amination
-orret hyper= orhypothermia
Start 9> and administer? g of de6trose! '@@ mg
of thiamine! and @.$'.?mg of nalo6one 9>
;rder -T san of head ifhistory or ndings suggest
strutural lesion orsubarahnoid hemorrhage
-orret se+ere aid=base and
eletrolyteabnormalities
2raw blood for arterialblood gas determinations
-hest 6=ray
Treat seiCures Blood and urine
to6iology studiesD**<
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
11/53$%&%' ''
AN AM N ESIS
Eawanara dengan orang disekitarnya.
atar belakang sosial! riwayat medis!
lingkungan sekitarnya Fika tidak sadar setelah operasi:
*mboli lemak! krisis addison! koma hipotiroid!ensefalopati Eernike! overdosis analgesik
narkotik
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
12/53$%&%' '?
Keluhan sebelum koma
Sakit kepala SA7
/yeri dada 19! diseksi aorta
/afas pendek hipoksia
Kaku kuduk meningoensefalitis
>ertigo ->A batang otak
1ual! muntah keraunan
Anam nesis..
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
13/53
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
14/53$%&%' '$
PEM ERIKSAAN U M U M
)emeriksaan awal yang epat
a. Tekanan darah:
1.Hipotensi, fungsi normal minimal 1A) @mm7g.
Ter"adi pada: perdarahan internal! 19!diseksi% aneurisma aorta! intoksikasi obat!toksin! ensefalopati Eernike! penyakitAddison! sepsis
2. Hipertensi!HHkoma pada krisis hipertensi
HHpeningkatan T9K: hipertensi!bradikardi! pernafasan iregular reIek
-ushing
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
15/53
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
16/53
$%&%' '
PEM ERIKSAAN U M U M
d. Suhu 2iperiksa suhu rektal )eningkatan sering oleh infeksi
Koma demam ) 7ipertermia:
7ipertermia neurogenik 7eat stroke
Krisis tirotoksik Toksik oleh obat= obatan (antikolinergik#
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
17/53
$%&%' ',
7ipotermia:
Koma hipotiroid
7ipopituitarism
*nsefalopati Eernike
Terpapar dingin
;bat?an (barbiturat# esi hipotalamus posterior
PEM ERIKSAAN U M U M
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
18/53
$%&%' '4
PEM ERIKSAAN U M U M
e. )enampilan umum
ba"u! muntahan! bekas feses! kening! body
habitus! tanda sirosis ok alkoholik
f. Kepala G leher tanda trauma! raon eyes! battlee sign
g. 1eningismus meningitis infeksi! karsinomatosis! SA7!
herniasi sentral! tonsilar koma KK (=#! tapi "ika penurunan
kesadaran tidak dalam KK(#
"aringan parut bekas pembedahan! goiter
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
19/53
$%&%' '5
PEM ERIKSAAN U M U M
h. 1ata *dema kon"ungti+a dan kelopak mata dpt ter"adi
pd gagal "antung dan sindrom nefrotik
Kongesti dan inIamasi kon"ungti+a pd pasien
koma ter"d karena eksposur
i. Junduskopi Su!hyloid hemorrhage ter"adi pada SA7
)apiledema pada peningkatan T9K
". ;toskopi
7emotimpanum atau otorrhea berasal dari frakturbasis kranii
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
20/53
Pem eriksaan um um ..
k. 1ulut Bau aseton → diabetik ketoasidosis luka pd lidah → ggn ke"ang
l. 9ntegumen kulit yg berkeringat → hipoglikemia atau
hipotensi kandidiasis oral → A92S
m. Kelen"ar limfe limfadenopati general → tdk spesik! bs krn
tumor! A92S! reaksi obat (phenitoin#
pembesaran lokal → sumber infeksi
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
21/53
$%&%' ?'
PEM ERIKSAAN N EURO LO G I
Temuan tanda neurologis artinyadimengerti
Tu"uan: '. memperoleh data dasar
?. menentukan penyebab
&. menentukan prognosis
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
22/53
$%&%' ??
Status Kesadaran
Rangsangan yang digunakan: suara!+isual G nyeri
Stimulus dimulai dari yang ringans%d keras
Respon asimetris lokalisasi
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
23/53
K d %l C ' l (%C'"
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
24/53
Kesadaran %lasgo& Com a 'cale (%C'"
);9/ *L* >*RBA 1;T;R9-
' Tidak adarespon
Tidak ada respon Tidak adarespon
? Buka matadengan
rangsang nyeri
7y mengeluarkansuara
( mengerang#
*kstensi(deerebrate#
& Buka matadenganrangsang suara
1embentuk katabukan kalimat
Jleksi(deortiate#
$ Buka mataspontan
Buat kalimat tapiada disorientasi
1enghindar drrangsangnyeri
;rientasi baik 1elokalisir
nyeri
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
25/53
'kala AP)
Alert
Respon terhadap suara (oice#
Respon terhadap nyeri (*ain# Tidak berespon (+nresponsive#
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
26/53
$%&%' ?
*espirasi
Bentuk respirasi menentukan tingkatketerlibatan:
-heyne stokes-/7 (entral neurogenihyper+entilation#
Apneustik
-lusterAta6i
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
27/53
Pola pernafasan sesuai letak lesi
-heyne=Stokesrespiration
-entralneurogenihyper+entilation
Apneusis
-luster andata6i
Apnea
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
28/53
$%&%' ?4
Reaktiitas dan ukuran
!u!i" esi thalamus% dienephali pupil: keil!reaktif M koma toksik= metabolik
esi hipotalamus atau sepan"ang "alur
simpatisM 7ornerN syndrome
1esensefalon: dorsal tektal: midposition! 06ed3! hippus
nuklear: 6ed! irregular midpositionpupils
/.999: dilatasi lebar! reIek ahaya (=#
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
29/53
$%&%' ?5
esi pon: pinpoint pupils
Okuran pupil dan reaktitas terhadapahaya asimetris → penting
Reaktiitas dan ukuran
!u!i"
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
30/53
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
31/53
$%&%' &'
# otilitas okular
2iperiksa:
,. Resting position
?. 2e+iasi mata
&.
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
32/53
;uloephali reIe6Metho
d
Respon Interpretation
ateral:rotationof thehead
*yes remain on"ugate! mo+e indiretionopposite to head mo+ement(appear to maintain 6ation#
/o mo+ement in either eye onrotating head to left or right*yes mo+e appropriately whenhead is rotated in one diretion butdo not mo+e when head is rotatedin opposite diretion
;ne eye abduts! the other eyedoes not addut;ne eye abduts! the other doesnot addut
/ormal
Brainstem lesion
Bilateral labyrinthdysfuntion
2rugs
AnesthesiaOnilateral lesion inlateral gaCe enter())RJ # Third ner+e palsy
9ntranulear &?
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
33/53
Method Respon Interpretation
>ertial:Ie6ion and*6tensionof thehead
*yes remain on"ugate!mo+e indiretion;pposite to head mo+ement/o mo+ement in either eye
;nly one eye mo+esBilateral symmetrial limitation ofupgaCe
/ormal
Same as abo+e with nomo+ement onateral head rotation Third ner+e palsyAging
&&
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
34/53
$%&%' &$
'istem m otorik
2imulai resting posture dan gerakan 2eerebrate pada meensefalon bilateral!
pon! ensefalopati metabolik berat atau
lesi supratentorial bilateral 2eortiate pada lesi diatas batang otak Onilateral posturing sering pada ->2
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
35/53
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
36/53
$%&%' &
H ERN IASI O TAK
Tanda klinis herniasi
uncal
Supratentorial
sentral
)enurunan kesadaran
)erubahan frekwensi nafas
Tanda babinski(# Tanda T9K meningkat: peningkatan sistolik!
bradikardi! parese / >9
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
37/53
'. Onal herniation
?. -entral or
Transtentorialherniation
&. -ingulate orSubfaline herniation
$. Transal+arial or9nfratentorial herniation
. Opward -erebellar orOpward Transtentorialherniation
. Tonsillar or downward-erebellar herniation
7erniasi Serebral
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
38/53
$%&%' &4
D IAG N O SA #AN D IN G
embedaan koma toksik metabolikdari koma str!kt!ral
Omumnya: koma struktural onset epat
tanda fokal
toksik metabolikprogresif lambat
simetris Repon terapi emergensi: koma metabolik
epat re+ersible dgn terapi tepat
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
39/53
$%&%' &5
Pem $edaan k%m a t%ksik m eta$%"ik darik%m a struktura"
'.Kesadaran: metabolikturun ringan! berIuktuasi!
struktural enderung tetap! progresifmemburuk
?. respirasi: metabolik
epat G dalam&. funduskopi: struktural perdarahan subhyaloid!
papilledema
$. Okuran pupil: metabolik simetris! keil! reaktif
. Reaktitas pupil: metabolik
reaktif . 1otilitas okular: struktural asimetri
,.
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
40/53
$%&%' $@
5.
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
41/53
$%&%' $'
Perbedaan Kom a Psikiatri dan Pseudokom a dari
Kom a # etabolik atau 'truktural.
Koma psikiatri tidak menun"ukan bentuksindroma neurologis
Tonus kelopak mata:
koma sebenarnya kelopak mata mudahdibuka! menutupnya perlahan
malingering kelopak mata sulit dibuka!dan menutupnya epat.
)upil:
koma saat dibuka dilatasi pupil
malingering saat dibuka pupil konstriksi
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
42/53
$%&%' $?
Pem eriksaan +aboratorium
Analisa gas arteri: membedakan hipoksiadengan gangguan -/S
)enyakit li+er! myopati! rhabdoyolisis meningkatkan alanin aminotransferase G
aspartate aminotransferase JT mungkin normal pada penyakit li+er end
stage -uriga ensefalopati hepatik periksa amonia
darah
Koma dengan penyebab tidak "elas: periksaalkohol! obat? an! toksin darah
-K risiko ter"adi rabdomiolisis G tubularnekrosis akut
-K1B
periksa adanya infark myokard
Pem eriksaan +ain
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
43/53
$%&%' $&
Pem eriksaan +ain
*K< untuk mendapatkan:
19! aritmia! blik konduksi! bradikardi!hipertensi! -A2.
hipokalsemia perpan"angan PT hiperkalsemia perpendekan PT
7ipotiroid 7R rendah! PRS rendah!
pendataran atau gelombang T terbalik! STmendatar
7ipertiroid takikardi
Pem eriksaan neuroradiologi
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
44/53
$%&%' $$
Pem eriksaan neuroradiologi
-T san
1R9
S)*-T
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
45/53
$%&%' $
%
Konrmasi kerusakan strukturalkortek
1emeriksa post ictal state! epilepsiparsial komplek! status epilepsi nonkon+ulsi.
Koma metabolik
7erpes simplek ensefalitis
Katatonia! sindroma loc'in! # !raindeath
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
46/53
$%&%' $
-CP
)engukuran untuk menentukandera"at edema otak
Terutama pada trauma kepala berat
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
47/53
$%&%' $,
PEN D EKATAN KLIN IS U N TU KPRO G N O SIS
Tidak dapat diramalkan searameyakinkan
Berdasar riwayat koma: &rug induced prognosa terbaik
/on traumatik
traumatik
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
48/53
$%&%' $4
Kom a non traum atik
)enyembuhan sempurna pada 'Q Tergantung penyebab:
Struktural (->2!SA7#terburuk 7ipoksia% iskemia sedang
7epatik ensefalopati%metabolik
terbaik
Omur bukan faktor prediksi
Koma H ' bulan prognosa "elek ReIek pupil(=#! respon motorik (=#!
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
49/53
$%&%' $5
Kom a traum atik
)rognosis tidak sama dgn nontraumatik karena:
Omumnya usia muda
Koma yang lama tidak menyingkirkanpenyembuhan sempurna
7ubungan dera"at anormalitasneurologis koma traumatik tidak lebih
baik dari nontraumatik
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
50/53
$%&%' @
Sering post traumatik koma dengandisabilitas yang besar
Fennet dkk ('5,5#'@@@ pasien edera
otak berat dgn koma H "am: 1eninggal $5Q
>egetatif &Q
2isabilitas berat '@Q
2isabilitas sedang ',Q
Sembuh optimal ??Q
Kom a traum atik
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
51/53
$%&%' '
Prediksi prognosis
Omur
Respon motorik
Reaktitas pupil
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
52/53
$%&%' ?
PEND EKATAN KLIN IS TERH AD AP M ATIOTAK
Kriteria:
'. Koma
?. Tidak ada respirasi spontan&. Tidak ada reIek batang otak
$. **< isoelektrik
. Tidak ada aliran darah serebral. Tidak adanya penyebab koma yang
re+ersibel
-
8/18/2019 Penurunan Kesadaran Dan Koma
53/53
TERIM A KASIH