Stupor Dan Koma
-
Upload
ain-fathmi -
Category
Documents
-
view
95 -
download
3
description
Transcript of Stupor Dan Koma
PENDEKATAN KLINIS PASIEN PENURUNAN KESADARAN
Definisi
Kesadaran : suatu kondisi waspada dengan kesiagaan terus menerus thdp diri dan lingkungan
Conciousness terdiri dr : Arousal mrp kemampuan berinteraksi dg
lingkungan sekitar dan dlm kondisi bangun penuh yang diatur oleh ARAS ( Ascending Reticular Activating System)
Awareness mrp integrasi fungsi luhur manusia untuk menerima dan memahami isi stimulus
Anatomi Fisiologi Kesadaaran Arousal :
Badan sel ARAS (Ascending Reticular Activating System) di pons dan mesensefalon → tr. Tegmentum sentralis → nucleus reticularis talamus dan hipotalamus → kortek limbik dan basal forebrain → korteks serebral
Awareness : Komponen yg berperan adalah hemisfer
cerebral yg mendpt proyeksi dr talamus, hipotalamus dan batang otak
Anatomi Fisiologi Kesadaran
Perubahan arousal secara klinisAlert / kompos mentis
sadar penuh,orientasi mengenai diri, waktu, dan tempat baik, menjawab dengan baik dan sesuai (status kesiagaan normal) Somnolen
keadaan mengantuk dan arouse bila dibangunkan dengan stimulus suara namun tertidur kembali bila stimulus dihentikan
Stuporhanya berespon dengan stimulus nyeri namun akan segera tertidur kembali
Komatidak mampu bangun, tidak responsif, tidak ada gerakan spontan sama sekali
04/19/2023 6
PENDEKATAN TERHADAP KOMA
Prinsip semua perubahan kesadaran: Akut Emergensi yang mengancam jiwa Penyebab koma diketahui Penyebab koma yg reversibel segera
diterapi
04/19/2023 7
Penyebab koma (prof. Chandra, 1994)1. Circulation2. Encephalomeningitis3. Metabolism4. Electrolyte & endocrine5. Neoplasm6. Trauma7. Epilepsy8. Drug Bila disingkat “CEMENTED”
04/19/2023 8
04/19/2023 9
PEMERIKSAAN AWAL CEPAT DAN TERAPI EMERGENSI
Pastikan jalan nafas dalam keadaan stabil dan ventilasi serta sirkulasi adekuat
Pasang infus dilanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium
Pemberian cairan infus, dekstrose, thiamin, atau naloxon sesuai indikasi
Pemeriksaan analisa gas darah dan pH darah arteri Terapi kejang bila ada
Manajemen emergensi pasien koma
Immediately Next Later
Ensure adequacy of airway, ventilation, and circulation
If signs of meningeal irritation are present perform LP to rule out meningitisObtain a history if possible
ECG
Draw blood for serum glucose, electrolytes, liver and renal function tests, PT, PTT, and CBC
Perform detailed general physical and neurologic examination
Correct hyper- or hypothermia
Start IV and administer 25 g of dextrose, 100 mg of thiamine, and 0.4–1.2 mg of naloxone IV
Order CT scan of head if history or findings suggest structural lesion or subarachnoid hemorrhage
Correct severe acid-base and electrolyte abnormalities
Draw blood for arterial blood gas determinations
Chest x-ray
Treat seizures Blood and urine toxicology studies; EEG
04/19/2023 11
ANAMNESIS
Wawancara dengan orang disekitarnya. Latar belakang sosial, riwayat medis,
lingkungan sekitarnya Jika tidak sadar setelah operasi:
Emboli lemak, krisis addison, koma hipotiroid, ensefalopati Wernike, overdosis analgesik narkotik
04/19/2023 12
Keluhan sebelum koma Sakit kepala SAH Nyeri dada MI, diseksi aorta Nafas pendek hipoksia Kaku kuduk meningoensefalitis Vertigo CVA batang otak Mual, muntah keracunan
Anamnesis..
04/19/2023 13
Anamnesis..
Riwayat trauma kepala, penyalahgunaan obat, kejang & hemiparesis
Perjalanan penyakit Progresif pelan toksik metabolik Cepat vaskular, infeksi
Identifikasi faktor psikiatri Stressor Ketidakbiasaan pasien Respon idiosinkrosi terhadap stress
04/19/2023 14
PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan awal yang cepata. Tekanan darah:
1.Hipotensi, fungsi normal minimal MAP 60 mmHg. Terjadi pada: perdarahan internal, MI, diseksi/ aneurisma aorta, intoksikasi obat, toksin, ensefalopati Wernicke, penyakit Addison, sepsis
2. Hipertensi, >>koma pada krisis hipertensi >>peningkatan TIK: hipertensi, bradikardi, pernafasan iregular reflek Cushing
04/19/2023 15
b. Frekwensi nadi>> bradikardi : peningkatan TIK, keracunan, obat2
an (beta blockers)>> takikardi pada: hipovolemia, hipertiroid,
demam, anemia, toksin, obat2 an (cocain, atropin, antikolinergis)
c. Frekwensi nafas
>> penurunan : metabolik/ toksik narkose CO2, overdosis obat (CNS depresan)
>> peningkatan: hipoksia, hiperkapnia, asidosis, hipertermia, penyakit hati, toksin, obat2an, sepsis, emboli paru, psikogenik
PEMERIKSAAN UMUM
04/19/2023 16
PEMERIKSAAN UMUM
d. Suhu Diperiksa suhu rektal Peningkatan sering oleh infeksi Koma+ demam LP Hipertermia:
Hipertermia neurogenik Heat stroke Krisis tirotoksik Toksik oleh obat- obatan (antikolinergik)
04/19/2023 17
Hipotermia: Koma hipotiroid Hipopituitarism Ensefalopati Wernicke Terpapar dingin Obat2an (barbiturat) Lesi hipotalamus posterior
PEMERIKSAAN UMUM
04/19/2023 18
PEMERIKSAAN UMUM
e. Penampilan umumbaju, muntahan, bekas feses, kencing, body habitus, tanda sirosis ok alkoholik
f. Kepala & leher tanda trauma, raccon eyes, battlee sign
g. Meningismus meningitis infeksi, karsinomatosis, SAH,
herniasi sentral, tonsilar koma KK (-), tapi jika penurunan
kesadaran tidak dalam KK(+) jaringan parut bekas pembedahan, goiter
04/19/2023 19
PEMERIKSAAN UMUMh. Mata
Edema konjungtiva dan kelopak mata dpt terjadi pd gagal jantung dan sindrom nefrotik
Kongesti dan inflamasi konjungtiva pd pasien koma terjd karena eksposur
i. Funduskopi Subhyloid hemorrhage terjadi pada SAH Papiledema pada peningkatan TIK
j. OtoskopiHemotimpanum atau otorrhea berasal dari fraktur basis kranii
Pemeriksaan umum..
k. Mulut Bau aseton → diabetik ketoasidosis luka pd lidah → ggn kejang
l. Integumen kulit yg berkeringat → hipoglikemia
atau hipotensi kandidiasis oral → AIDS
m.Kelenjar limfe limfadenopati general → tdk spesifik,
bs krn tumor, AIDS, reaksi obat (phenitoin) pembesaran lokal → sumber infeksi
04/19/2023 21
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Temuan tanda neurologis artinya dimengerti
Tujuan: 1. memperoleh data dasar2. menentukan penyebab 3. menentukan prognosis
04/19/2023 22
Status Kesadaran
Rangsangan yang digunakan: suara, visual & nyeri
Stimulus dimulai dari yang ringan s/d keras
Respon asimetris lokalisasi
Kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS)
POIN EYE VERBAL MOTORIC
1 Tidak ada respon
Tidak ada respon Tidak ada respon
2 Buka mata dengan rangsang nyeri
Hy mengeluarkan suara ( mengerang)
Ekstensi (decerebrate)
3 Buka mata dengan rangsang suara
Membentuk kata bukan kalimat
Fleksi (decorticate)
4 Buka mata spontan
Buat kalimat tapi ada disorientasi
Menghindar dr rangsang nyeri
5 Orientasi baik Melokalisir nyeri
6 Mengikuti perintah
Skala AVPU
Alert Respon terhadap suara (Voice) Respon terhadap nyeri (Pain) Tidak berespon
(Unresponsive)
04/19/2023 26
Respirasi
Bentuk respirasi menentukan tingkat keterlibatan:
Cheyne stokes CNH (central neurogenic hyperventilation)
ApneustikClusterAtaxic
Pola pernafasan sesuai letak lesi
Cheyne-Stokes respiration
Central neurogenichyperventilation
Apneusis
Cluster and ataxic
Apnea
04/19/2023 28
Reaktifitas dan ukuran pupil Lesi thalamus/ diencephalic pupil:
kecil, reaktif = koma toksik- metabolik Lesi hipotalamus atau sepanjang jalur
simpatis= Horner’ syndrome Mesensefalon:
dorsal tektal: midposition, “fixed”, hippus
nuklear: fixed, irregular midposition pupils
N.III: dilatasi lebar, reflek cahaya (-)
04/19/2023 29
Lesi pon: pinpoint pupils Ukuran pupil dan reaktifitas terhadap
cahaya asimetris= penting
Reaktifitas dan ukuran pupil
Perubahan pupil menurut letak lesi
04/19/2023 31
Motilitas okular
Diperiksa:1. Resting position2. Deviasi mata3. Gerakan mata spontan4. Reflek gerakan okular
32
Oculocephalic reflexMethod Respon Interpretation
Lateral: rotation of the head
Eyes remain conjugate, move in direction opposite to head movement (appear to maintain fixation) No movement in either eye on rotating head to left or rightEyes move appropriately when head is rotated in one direction but do not move when head is rotated in opposite direction One eye abducts, the other eye does not adductOne eye abducts, the other does not adduct
Normal
Brainstem lesion
Bilateral labyrinth dysfunction
Drugs
Anesthesia Unilateral lesion in lateral gaze center (PPRF ) Third nerve palsy Intranuclear ophthalmoplegia Fourth nerve palsy
33
Method Respon Interpretation Vertical: flexion and Extension of the head
Eyes remain conjugate,move in direction Opposite to head movement No movement in either eye
Only one eye movesBilateral symmetrical limitation of upgaze
Normal
Same as above with no movement on Lateral head rotationThird nerve palsy Aging
04/19/2023 34
Sistem motorik
Dimulai resting posture dan gerakan Decerebrate pada meensefalon bilateral,
pon, ensefalopati metabolik berat atau lesi supratentorial bilateral
Decorticate pada lesi diatas batang otak Unilateral posturing sering pada CVD Gerakan dapat membedakan koma
metabolik dengan koma struktural. Perlu pemeriksaan: respon motorik, reflek,
tonus.
04/19/2023 36
HERNIASI OTAK
Tanda klinis herniasiuncal
Supratentorialsentral
Penurunan kesadaran Perubahan frekwensi nafas Tanda babinski(+) Tanda TIK meningkat: peningkatan sistolik,
bradikardi, parese N VI
1. Uncal herniation 2. Central or
Transtentorial herniation 3. Cingulate or
Subfalcine herniation 4. Transcalvarial or
Infratentorial herniation 5. Upward Cerebellar or
Upward Transtentorial herniation
6. Tonsillar or downward Cerebellar herniation
Herniasi Serebral
04/19/2023 38
DIAGNOSA BANDING
Pembedaan koma toksik metabolik dari koma struktural
Umumnya: koma struktural onset cepat
tanda fokal
toksik metabolikprogresif lambat
simetris
Repon terapi emergensi: koma metabolik cepat reversible dgn terapi tepat
04/19/2023 39
Pembedaan koma toksik metabolik dari koma struktural
1.Kesadaran: metabolikturun ringan, berfluktuasi,struktural cenderung tetap,
progresif memburuk2. respirasi: metabolik cepat & dalam3. funduskopi: struktural perdarahan subhyaloid,
papilledema4. Ukuran pupil: metabolik simetris, kecil, reaktif5. Reaktifitas pupil: metabolik reaktif6. Motilitas okular: struktural asimetri7. Gerakan mata spontan: metabolikbergerak-
gerak8. Reflek gerakan mata: metabolik intak
04/19/2023 40
9. Gerakan: metabolik motor restlessness, tremor, spasme, myoclonic jerking
10. Tonus otot: metabolik simetris, normal, menurun struktural asimetris, meningkat,
normal, menurun
Waspada terhadap koma metabolik yang mirip koma struktural, atau sebaliknya.
Pembedaan koma toksik metabolik dari koma struktural
04/19/2023 41
Perbedaan Koma Psikiatri dan Pseudokoma
dari Koma Metabolik atau Struktural.
Koma psikiatri tidak menunjukan bentuk sindroma neurologis
Tonus kelopak mata:koma sebenarnya kelopak mata mudah
dibuka, menutupnya perlahanmalingering kelopak mata sulit dibuka, dan menutupnya cepat.
Pupil: koma saat dibuka dilatasi pupilmalingering saat dibuka pupil
konstriksi
04/19/2023 42
Pemeriksaan Laboratorium
Analisa gas arteri: membedakan hipoksia dengan gangguan CNS
Penyakit liver, myopati, rhabdoyolisis meningkatkan alanin aminotransferase & aspartate aminotransferase
LFT mungkin normal pada penyakit liver end stage
Curiga ensefalopati hepatik periksa amonia darah
Koma dengan penyebab tidak jelas: periksa alkohol, obat2 an, toksin darah
CK risiko terjadi rabdomiolisis & tubular nekrosis akut
CKMB periksa adanya infark myokard
04/19/2023 43
Pemeriksaan Lain
EKG untuk mendapatkan: MI, aritmia, blik konduksi, bradikardi,
hipertensi, CAD. hipokalsemia perpanjangan QT hiperkalsemia perpendekan QT Hipotiroid HR rendah, QRS rendah,
pendataran atau gelombang T terbalik, ST mendatar
Hipertiroid takikardi
04/19/2023 44
Pemeriksaan neuroradiologi
CT scan MRI SPECT
04/19/2023 45
EEG
Konfirmasi kerusakan struktural kortek
Memeriksa post ictal state, epilepsi parsial komplek, status epilepsi non konvulsi.
Koma metabolik Herpes simplek ensefalitis Katatonia, sindroma lock-in, & brain
death
04/19/2023 46
ICP
Pengukuran untuk menentukan derajat edema otak
Terutama pada trauma kepala berat
04/19/2023 47
PENDEKATAN KLINIS UNTUK PROGNOSIS
Tidak dapat diramalkan secara meyakinkan
Berdasar riwayat koma: Drug- induced prognosa terbaik Non traumatik traumatik
04/19/2023 48
Koma non traumatik Penyembuhan sempurna pada 15% Tergantung penyebab:
Struktural (CVD,SAH)terburuk Hipoksia/ iskemia sedang Hepatik ensefalopati/metabolik terbaik
Umur bukan faktor prediksi Koma > 1 bulan prognosa jelek Reflek pupil(-), respon motorik (-), GCS < 5
adalah prognosa buruk.
04/19/2023 49
Koma traumatik
Prognosis tidak sama dgn non traumatik karena:
Umumnya usia muda Koma yang lama tidak menyingkirkan
penyembuhan sempurna Hubungan derajat anormalitas
neurologis koma traumatik tidak lebih baik dari nontraumatik
04/19/2023 50
Sering post traumatik koma dengan disabilitas yang besar
Jennet dkk (1979)1000 pasien cedera otak berat dgn koma > 6 jam:
Meninggal 49% Vegetatif 3% Disabilitas berat 10% Disabilitas sedang 17% Sembuh optimal 22%
Koma traumatik
04/19/2023 51
Prediksi prognosis:
Umur Respon motorik Reaktifitas pupil Gerakan mata Koma yang dalam dan lama
04/19/2023 52
PENDEKATAN KLINIS TERHADAP MATI OTAK
Kriteria:1. Koma2. Tidak ada respirasi spontan3. Tidak ada reflek batang otak4. EEG isoelektrik5. Tidak ada aliran darah serebral6. Tidak adanya penyebab koma yang
reversibel
19/04/2023 53
TERIMA KASIH