KLASIFIKASI TNM UNTUK KANKER PARU TUJUAN. Pada tahun 2009, sebuah sistem stadium TNM yang baru diterbitkan oleh International Union Against Cancer dan American Joint Committee on Cancer. Edisi baru akan mencakup non-sel kecil kanker paruparu, sel kecil kanker paru-paru dan carcinoids bronkopulmonalis. Artikel ini akan meninjau banyak perubahan penting telah dibuat dalam sistem stadium direvisi. KESIMPULAN. Hal ini penting bagi ahli radiologi untuk mempelajari sistem baru dan memahami alasan perubahan untuk memberikan stadium klinis yang lebih akurat Di Amerika Serikat, kanker paru-paru tetap menjadi penyebab paling umum kematian terkait kanker pada pria dan wanita. Pada tahun 2008, diperkirakan bahwa kanker paru-paru adalah penyebab dari 57% dari kematian terkait kanker, perhitungan untuk kematian lebih dari payudara, prostat, usus besar, dubur dan kanker pankreas gabungan. Pada tahun 2009, edisi ketujuh dari sistem stadium TNM untuk kanker paru-paru diterbitkan oleh International Union Against Cancer dan the American Joint Committee on Cancer , berdasarkan usulan dari proyek stadium Internasional dari International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC). Selain non kecil sel kanker paru-paru (NSCLC), sistem klasifikasi baru akan digunakan sebagai tahap kanker paru-paru sel kecil (SCLC) dan tumor karsinoid bronkopulmonalis. Revisi besar banyak dilakukan untuk klasifikasi TNM kanker paru-paru, dan ini penting bagi ahli radiologi untuk belajar dari perubahan ini untuk memberikan stadium klinis yang lebih akurat. IASLC POPULASI DAN METOLOGI Antara 1990 dan 2000, dari 100.869 data kasus kanker paru primer yang baru didiagnosis diserahkan ke Kantor Penelitian Kanker dan biostatistik (kepiting). Data berasal dari 46 database yang berbeda dikumpulkan di 19 negara di Amerika Utara, Asia, Eropa dan Australia. Dari jumlah tersebut 100.869 pasien, 19.854 dikeluarkan karena diketahui histologi, data kelangsungan hidup tidak lengkap, informasi tidak lengkap tahap, penyakit berulang atau data yang dikumpulkan di luar masa studi [2]. Neoplasma paru-paru kurang umum seperti tumor karsinoid dan sarkoma, juga dikecualikan. Dari 81.105 kasus yang tersisa memenuhi syarat, 67 725 (83,5%) adalah NSCLC dan 13.290 (16,4%) adalah SCLC[3]. Dari 81.105 pasien dengan kanker paru primer, 36% diobati dengan pembedahan saja, terapi radiasi hanya 11%, 21% dengan kemoterapi saja, 23% dengan kombinasi terapi dan 9% diobati bersama-sama [4]. Ada dua metode utama tes untuk kanker paru-paru: stadium klinis dan patologis. Dalam uji klinis, informasi disediakan oleh invasif atau minimal invasif, seperti pemeriksaan fisik, radiologi, USG endoskopi, bronkoskopi, mediastinoscopy dan thoracoscopy. Informasi yang diperoleh sidang patologis dalam uji klinis dikombinasikan dengan hasil operasi invasif dan evaluasi kekerasan patologis jaringan [5]. Sebuah uji klinis yang penting dan dapat membantu menentukan langkah selanjutnya yang tepat dalam terapi, sebagai keputusan untuk melanjutkan dengan pementasan patologis. Namun, perbandingan langsung antara kedua sistem ini sulit karena seleksi sering mengarah ke hasil yang lebih baik Anda memperoleh bukti patologis terhadap mereka yang hanya dipentaskan klinis [4]. Penting untuk diingat bahwa uji patologis tetap referensi standar karena tingkat umum perjanjian antara dua sistem hanya antara 35% sampai 55% [5]. Dari 67.725 kasus studi IASLC NSCLC, uji klinis telah tersedia di 53.640 kasus, sedangkan bukti patologis yang tersedia di 33.933 kasus [4, 6]. Tumpang tindih data terjadi ketika pasien memiliki data klinis dan patologis yang tersedia. Dengan set data yang besar, statistik kelangsungan hidup dihitung berdasarkan perkiraan dampak berbagai faktor, termasuk tanda T , N dan M serta tahap akhir. Penyesuaian dibuat untuk jenis sel, jenis kelamin, umur dan daerah dikumpulkan. Semua data divalidasi secara internal oleh sumber dan jenis database. Selain itu, hasil validasi eksternal tes yang diperoleh dengan data yang dikumpulkan 1990-2002 dalam pemantauan National Cancer Institute, Epidemiologi dan Hasil Akhir (SIER) database.

TABEL 1: Klasifikasi TNM Kanker Paru-paru edisi ketujuh Dibandingkan Dengan Edisi Keenam Catatan Huruf tebal dalam kolom menunjukkan perubahan peruntukan dari edisi keenam NA menunjukkan tidak berlaku.a

T menunjukan tanda untuk tumor komplit dikelilingi oleh paru-paru.Tanda dapat meningkat tergantung pada keberadaan dan luas invasi.b

T2a tanda jika ukuran tumor 5cm panjang sumbu diameter T2b tanda jika ukuran tumor >5cm tapi 7cm panjang sumbu diameter

b

d

Survival didasarkan pada stadium patologis pasien dengan reseksi komplit tumor (R0) dan tidak ada nodal atau penyakit metastatik ekstranodal (N0M0)e

Individual tidak dihitung karena informasi yang terbatas.Sebagai kelompok,ketahanan hidup 5 tahun pada pasien patologis tingkat bertahap dengan sebutan T3 dan T4 (tidak termasuk orang dengan tumor >7cm atau nodul satelit), setiap R. setiap N, dan M0 adalah masing-masing 31% dan 22%.f

Survival didasarkan pada stadium patologis pasien dengan reseksi komplit dan inkomplit dari tumor (setiap R), setiap penyakit nodul (setiap N) dan M0.g

Survival didasarkan pada stadium patologis pasien dengan tanda tumor (setiap T) dan M0 Survival didasarkan pada stadium klinis pasien dengan T dan setiap N.

h

Penandaan T Penandaan tumor (T) ditentukan oleh ukuran tumor primer diukur diameter sumbu panjang, tingkat invasi tumor primer dan kehadiran atau tidak adanya nodul satelit (Tabel 1). Dari 67.725 kasus NSCLC awalnya termasuk dalam database IASLC, 18.198 kasus memenuhi kriteria inklusi untuk analisis penanadaan T memiliki bukti klinis atau patologis yang akurat dan tidak ada penyakit metastasis. Dalam kasus ini, statistik kelangsungan hidup dihitung berdasarkan ukuran tumor pada pasien yang telah menjalani reseksi bedah dan stadium patologis dari tumor primer. Setelah operasi pengangkatan, pasien diklasifikasikan sebagai R0 jika tidak ada penyakit sisa, jika ada penyakit sisa R1 atau R2 mikroskopis jika penyakit sisa yang serius hadir. Pada pasien dengan nodul berukuran 2 cm atau kurang seluruhnya dikelilingi oleh paru-paru atau pleura viseral, dalam ketiadaan nodal dan penyakit metastasis ekstranodal (N0M0) dan reseksi tumor lengkap (R0), tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 77%. Sebagai perbandingan, pasien dengan nodul derajat lebih besar dari 2 cm tapi tidak melebihi 3 cm, dengan menggunakan kriteria yang sama memiliki tingkat kelangsungan hidup 5-tahun adalah 71% [7]. Berdasarkan hasil statistik yang signifikan, penunjukan T1 telah dibagi menjadi T1a dan T1b (Gambar 1) menggunakan cutoff poin 2 dan 3 cm, masing-masing. Gambar.1 Perubahan tanda T1 untuk non- karsinoma pau-paru sel kecil

A. Gambar CT Axial pada pria berusia 53 tahun menunjukkan adenokarsinoma 1,6x1,5cm di lobus kananatas. Setiap tumor dengan diameter terbesar berukuran 2cm seluruhnya dikelilingi oleh paru-paru atau plure visceral sekarang diklasifikasikan sebagai T1a.

B. Gambar CT Axial pada wanita 67 tahun dengan adenokarsinoma 2,2x1,5cm di lobus kanan atas.Setiap tumor berukuran >2cm sampai 3cm dan seluruhnya dikelilingi oleh paru-paru atau pleura visceral sekarang diklasifikasikan sebagai T1b. Perhitungan yang sama dilakukan untuk semua massa reseksi paru lebih besar dari 3 cm pada pasien dengan penyakit patologis N0M0 diuji dan perbedaan dalam kelangsungan hidup yang dioptimalkan cut-off poin dari 3, 5 dan 7 cm. Tumor lebih besar dari 3 cm tetapi kurang dari atau sama dengan 5 cm tingkat kelengsungan hidup 5-tahun hidup adalah 58%. Tumor lebih besar dari 5 cm tetapi kurang dari atau sama dengan 7 cm,tingkat kelangsungan hidup 5-tahun adalah 49% [7]. Berdasarkan hasil ini, T2 yang penandaanya telah dibagi sesuai dengan ukuran: tumor di atas 3 cm tapi kurang dari atau sama dengan 5 cm ditunjuk sebagai T2a dan tumor lebih besar dari 5 cm tetapi kurang dari atau sama dengan 7 cm ditunjuk sebagai T2b (Gambar 2).

Gambar.2 Perubahan tanda T2 untuk non- paru-paru korsinoma sel kecil

A. CT Scan Axial pada pria berusia 72 tahun menunjukan adenokarsinoma 2,2x1,5cm di lobus kananatas. Setiap tumor >3cm tetapi 5cm seluruhnya dikelilingi oleh paru-paru sekarang diklasifikasikan sebagai T2a. B. Axial CT dada pada pria berusia 77tahun menunjukkan karsinoma sel skuamosa 5,5x5,2cm di lobus kiri atas. Setiap tumor >5cm sampai 7cm seluruhunya dikelilingi oleh paru-paru atau plure visceral sekarang ditandai sebagai T2b. Untuk tumor lebih besar dari 7 cm, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 35%, yang mirip dengan 41 % tingkat kelangsungan hidup 5-tahun di tumor stadium patologis T3N0M0 [7]. Hal ini menyebabkan reklasifikasi tumor lebih besar dari 7 cm sebagai T3 (Gambar 3). Gambar 3. Perubahan tanda T3 untuk non- karsinoma paru-paru sel kecil

A. CT Scan Axial dada pada wanita berusia 78 tahun menunjukkan karsinoma sel besar 8,3 x 6,4cm dilobus kanan atas. Setiap tumor berukuran 7cm sekarang ditandai sebagai T3.

B. Gambar CT reformasi multiplanar lengkungan coronal pada pria berusia 71 tahun menunjukanadenokarsinoma kecil 1,6cm di nodul lobus kiri atas yang berdekatan dengan nodul satelit 8,0mm. Keterlibatan nodul satelit pada lobus yang sama telah ditandai sebagai T3 dalam system stadium baru. Dalam edisi sebelumnya dari sistem stadium TNM, tumor ditandai sebagai T2 tidak hanya didasarkan pada ukuran tetapi juga pada tingkat invasi. Tumor yang menginvasi pleura visceral dan diperpanjang di bronkus saluran utama tetapi lebih dari 2 cm dari karina atau disebabkan atelektasis atau pneumonia pasca obstruksi tanpa kolaps total dari seluruh paru-paru juga diklasifikasikan sebagai T2. Namun, perubahan yang diperlukan karena pembagian penandaan T2, berdasarkan pada ukuran sistem stadium direvisi. Sekarang semua tumor kurang dari atau sama dengan 5 cm yang memenuhi salah satu kriteria yang disebutkan di atas invasi akan ditunjuk sebagai T2a. Demikian pula, lebih dari 5 cm tumor tetapi kurang dari atau sama dengan 7 cm dengan derajat yang sama invasi akan ditunjuk sebagai T2b. Perbedaan patologis yang tepat antara derajat invasi pleura visceral terbukti menjadi indikator prognostik yang penting untuk bertahan hidup [8]. Namun, karena visceral pleura mungkin memiliki 4-6 lapisan histology dimana saja, definisi yang tepat dari invasi pleura visceral diperdebatkan. Oleh karena itu, IASLC yang didefinisikan sebagai pleura visceral invasi invasi memperluas melalui lapisan elastis dari pleura visceral pada permukaan pleura visceral dan merekomendasikan penggunaan noda elastin untuk menentukan fitur [ 8]. Juga perubahan yang signifikan pada penunjukan T3 dalam klasifikasi TNM direvisi. Sebagaimana ditunjukkan di atas, sekarang dianggap lebih dari 7 cm ukuran tumor T3. Selain itu, pasien dengan nodul satelit pada lobus yang sama, yang sebelumnya ditunjuk sebagai T4, telah direklasifikasi sebagai T3 (Gambar 3). Pada pasien dengan penyakit nodal setiap pola dari setiap N, M0 dan dengan atau tanpa reseksi lengkap (setiap R), tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 28%, yang mirip dengan 31% untuk lesi T3 lainnya menggunakan kriteria pengujian yang sama [7 ]. Banyak sebutan T3 tetap sama untuk revisi baru, terutama karena insiden itu tidak cukup tinggi untuk analisis statistik yang akurat untuk bertahan hidup. Tumor menginvasi diafragma, saraf frenikus, mediastinum parietal pleura atau perikardium (Gambar 4) masih diklasifikasikan sebagai T3. Demikian pula, tumor menyerang pleura parietalis atau dinding dada, tumor sulkus superior, termasuk tumor yang merusak atau tulang rusuk, masih diklasifikasikan sebagai T3. Mainstem bronkus tumor dalam waktu kurang dari 2 cm dari karina tetapi tidak melibatkan carina atau tumor ukuran apapun yang menyebabkan atelektasis atau pneumonia postobstructive dari seluruh paru (Gambar 4) masih akan ditunjuk sebagai T3. Gambar 4. Penandaan T3 untuk non-kasinoma paru-paru sel kecil A Gambar CT axial pada wanita berusia 47 tahun menunjukkan massa di lingula 6,7 x 4,2cm dengan invasi ke dinding dada (panah putih) dan pericardium parietal (panah hitam). Massa juga menyerang ke lokasi saraf frenikus (bintang) yang dikonfirmasi pada patologi. Gambar CT dada coronal pada wanita berusia 44 tahun menunjukkan karsinoma sel besar 6,8x 5,6cm di lobus kanan bawah dengan invasi dari diafragma, tetapi tidak ada invasi hati pada evaluasi patologis.

B

C

Gambar CT Coronal ditambah kontras pada pria berusia 66 tahun menunjukkan anatelektasis komplit paru-paru kiri sebesar massa hilus kiri 6,4 x 3,5cm (panah putih), yang sulit untuk dibedakan dari sekitar atelectatic paru-paru. Massa meluas ke mainstem bronkus (panah hitam) 1,9cm dari carina tetapi tidak melibatkan carina.

Tumor dengan nodul ganas pada lobus yang berbeda tetapi dalam paru-paru yang sama diklasifikasikan sebagai penyakit M1 di edisi sebelumnya. Namun, tingkat kelangsungan hidup 5-tahun adalah 22% untuk pasien penyakit patologis bertahap dengan pola ini, setiap pola penyakit nodal (setiap N) dan dengan atau tanpa reseksi lengkap (setiap R). Hal ini identik dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 22% pada pasien dengan tumor T4 lain menggunakan kriteria patologis yang serupa terorganisasi, yang mengarah ke reklasifikasi sebagai T4 [7] (Gambar 5 dan Tabel 1). Massa lainnya yang memenuhi penunjukan termasuk T4 tumor menyerang mediastinum, carina, trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan jantung (Gambar 6). Invasi saraf laring rekuren atau tubuh vertebral juga menyebabkan tumor penunjukan sebagai T4 (Gambar 7). Gambar 5. Revisi Penandaan T4 untuk non-karsinma paru-paru sel kecil. Gambar CT coronal pada pria berusia 64 tahun menunjukkan karsinoma sel besar 5,2 x 4,5 cm di lobus kanan atas dengan 1,4cm metastasis nodul dilobus tengan kanan (panah). Nodul satelit dalam paru-paru yang sama tetapi lobus yang berbeda dari tumor primer sebelumnya diklasifikasikan sebagai penyakit metastasik tetapi sekarang ditandai sebagai T4. Gambar 6. Penandaan T4 untuk karsinoma paru-paru sel kecil A B C Gambar CT axial pria berusia 51 tahun menunjukkan adenokarsinoma 8,8 x 6,5 cm meyerang ke mediastinum dengan invasi dari arteri paru-paru kanan,bronkus intermedius dan carina. Gambar CT axial pada wanita berusia 63 tahun menunjukkan karsinoma sel skuamosa 7,2 x 6,1 cm meluas ke mediastinum, dengan invasi trakea (panah putih) dan kerongkongan (panah hitam) Gambar reformasi multiplanar axial pada wanita berusia 84 tahun menunjukkan karsinoma sel skuamosa besar 8mm kalsifikasi berat melanda cabang dari arteri koroner kiri (lingkaran). Massa juga menyerang vena inferior dan superior paru kiri (panah). Setiap massa yang menyerang mediastinum,esofagus,trakea,carina atau pembuluh darah besar masih ditandai sebagai T4.

Gambar 7. Penandaan T4 untuk karsinoma paru-paru sel kecil. A Gambar CT coronal pada wanita berusia 48 tahun dengan suara serak meningkat dan kelemahan lengan kiri menunjukkan massa besar menyerang mediastinum dengan pembungkus dari aorta, arteri subclavicula kiri dan kekambuhan saraf laring kiri (Panah Hitam). Massa juga meluas superior ke dalam jaringan lunak leher dengan edema jaringan subkutan di sebelah kiri karena kelumpuhan dari invasi pleksus brakialis (Panah Putih). Gambar CT axial pada pria berusia 55 tahun dengan adenokarsinoma di puncak kanan menyerang badan vertebral dan mengompresi sumsum tulang belakang. Setiap tumor yang menyerang kekambuhan nervus laring atau badan vertebral ditandai sebagi T4, yang tidak berubah dari system sebelumnya.

B

Karena dampak dari invasi dari struktur vital relatif rendah dalam populasi penelitian, bukan untuk menghitung statistik tingkat kelangsungan hidup, dan karenanya, penandaan tetap tidak berubah. Banyak perubahan dalam penandaan T untuk NSCLC antara klasifikasi TNM baru dan sebelumnya (Tabel 1). Perubahan ini telah divalidasi secara internal oleh kepiting database dan eksternal oleh database SIER. Selain itu, publikasi terbaru banyak juga divalidasi rekomendasi ini, menambahkan dukungan untuk review baru [9]. Penandaan N Penandaan nodal (N) ditentukan oleh ada atau tidak adanya keterlibatan metastasis kelenjar getah bening di dada (Tabel 1). Untuk menentukan apakah perubahan perlu untuk menunjuk NSCLC N, 68.463 pasien dengan penyakit M0 dievaluasi. Namun, sedikit perbedaan antara American Thoracic Society (Mountain- Dressler) dan Jepang nodal peta menyulitkan untuk analisis statistik. Untuk mendamaikan perbedaan-perbedaan ini, dibuat grafik node baru nodal kelenjar getah bening ditempatkan di tujuh bidang tertentu: supraklavikula, atas, aorticopulmonary, subcarinal, bawah, hilus-interlobar dan perifer [13] (Gambar 8).

Gambar 8. Asosiasi internasional untuk studi kanker paru zona nodul dalam revisi system stadium dari kanker paru. A B Perbandingan dari tujuh zona baru kelenjar getah bening (baris berwarna) dibandingkan dengan stasiun kelenjar getah bening di mountain-Dressler klasifikasi yang digunakan dalam system sebelumnya. - E, coronal single dan tiga gambar CT axial melaluin mediastinum menunjukkan gambar berbasis peta lokasi dari tujuh zona baru kelenjar getah bening (lingkaran berwarna) dalam klasifikasi yang direvisi.

Meskipun nomenklatur telah berubah, konsep umum tetap sama. Pasien tanpa penyakit metastatik nodal yang ditunjuk sebagai N0. Pasien dengan penyakit N1, didefinisikan sebagai memiliki keterlibatan node getah bening metastasis di daerah perifer atau berputar ipsilateral (Gambar 9). Gambar 9. Penandaan N1 untuk non-karsinoma paru-paru sel kecil A Gambar CT scan Reformasi multiplanar lengkungan coronal pada wanita berusia 55 tahun dengan adenokarsinoma 1,7cm lobus kanan atas (T1a) dan kelenjar getah bening membesar di zona hilus kanan (panah). Penyakit metastasik kelenjar getah bening di hilus ipsilateral ditandai sebagai N1, yang tidak berubah. Penunjukan berarti ekstensi getah bening node N2 metastasis di mediastinum ipsilateral (unggul, aorticopulmonary, bawah) atau daerah simpul getah bening subcarinal (Gambar 10). Gambar 10. Penandaan N2 untuk non-karsinoma paru-paru sel kecil. Gambar CT reformasi multiplanar lengkungan axial pada wanita berusia 46 tahun menunjukkan adenokarsinoma 3,8 x 1,8 cm (T2a) di lobus atas kiri dan keterlibatan metastasik untuk kedua hilus ipsilateral (panah putih) dan aorticopulmonary (panah hitam) zona kelenjar getah bening. Penyakit metastasik ipsilateral mediastinal atau kelenjar getah bening subcarinal masih ditandai sebagai N2.Penunjukan N3 keterlibatan nodal metastatik termasuk salah satu node di daerah kelenjar getah bening supraklavikula atau mediastinum kontralateral node, hilus-interlobar atau daerah perifer (Gambar 11). Gambar 11. Penandaan N3 untuk non-karsinoma paru-paru sel kecil. Gambar CT reformasi multiplanar lengkungan coronal pada wanita berusia 62 tahun dengan adenokarsinoma 3,2 x 2,8 cm (T2a) di lobus atas kiri menunjukkan pembesaran patologis kelenjar getah bening di zona subcarinal (panah), zona atas ipilateral (panah putih) dan kelenjar getah bening supraklavikula (panah hitam). Metastasik melibatkan kelenjar getah bening setiap nodul di zona supraklavikula ditandai sebagai N3,yang berubah dari system stadium sebelumnya. Ketika statistik kelangsungan hidup dievaluasi berdasarkan kelangsungan hidup zona nodal terus mengalami penurunan baik secara klinis dan patologis pasien dan meningkat bertahap penunjukan nodal. Sebagai contoh, pada mereka yang secara klinis bertahap dengan penunjukan T (setiap T) dan tanpa metastase ekstranodal (M0), tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 42%, 29%, 16% dan 7% untuk janji N0, N1, N2 dan N3, masingmasing [3]. Perbedaan kelangsungan hidup juga dihitung berdasarkan jumlah daerah kelenjar getah bening yang terlibat dalam penunjukan nodal tunggal. Sebagai contoh, pada pasien dengan patologis dipentaskan setiap T M0, mereka dengan nodal metastasis N1 ke satu daerah memiliki kelangsungan hidup rata-rata 52 bulan sementara mereka dengan penyebaran metastasis ke kelenjar di berbagai bagian N1 memiliki kelangsungan hidup rata-rata hanya 31 bulan [3]. Penurunan yang sama dalam kelangsungan hidup juga terlihat pada pasien dengan keterlibatan beberapa zona nodal N2 (hidup rata-rata 19 bulan) dibandingkan dengan mereka dengan penyakit di satu daerah N2 nodal (hidup rata-rata 35 bulan) [3]. Menariknya, hasil ini menunjukkan perbaikan dalam kelangsungan hidup pada pasien dengan keterlibatan zona N2 tunggal dibandingkan dengan mereka yang terlibat N1 zona. Temuan ini, baru-baru divalidasi oleh studi eksternal [14], mengangkat kemungkinan pengelompokan klasifikasi N1 dan N2 di N1a (singlezone N1), N1b (N1 beberapa zona), N2a (tunggal zona N2) dan N2b (daerah beberapa N2). Namun, ketika kategori-kategori baru dianalisis bersama dengan masing-masing kategori panggung T, terbatasnya jumlah pasien dalam setiap kelompok yang hadir untuk analisis statistik yang valid. Meskipun perubahan tidak akan penandaan N edisi ketujuh dari klasifikasi TNM, temuan sebelumnya menunjukkan bahwa beban penyakit secara keseluruhan, di samping lokasi anatomi kelenjar getah bening yang terlibat patologis kontribusi untuk kelangsungan hidup.

B Sesuai Gambar PET menunjukkan 18F-FDG serapan di kedua nodul dan kelenjar getah bening.

Penandaan M Penandaan M mengacu pada ada atau tidak adanya penyakit metastasis dalam atau di luar thorax (Tabel 1). Untuk evaluasi penunjukan M, kelangsungan hidup dari analisis statistik dilakukan pada 5592 pasien dengan klinis bertahap T4M0 dan M1. Klinis pasien dengan penyebaran penyakit pleura, setiap tingkat nodal metastasis (setiap N) dan metastasis ekstranodal (M0) telah 1 tahun dan 5 tahun kelangsungan hidup dari 36% dan 2% masing-masing, mirip dengan kelangsungan hidup dari 45% 1 tahun dan 3% 5tahun pada nodul paru-paru kontralateral. Kelangsungan hidup secara signifikan lebih buruk dari tahun 53% 1 tahun dan 15% 5 tahun kelangsungan hidup pada pasien dengan lesi lainnya teruji secara klinis T4, setiap N dan M0 [15]. Berdasarkan temuan ini, penyakit ini menyebar ke pleura atau perikardium, dan paru-paru metastasis nodul sebaliknya sekarang ditunjuk sebagai M1a (Gambar 12). Gambar 12. penandaan M1 non-karsinoma paru-paru sel kecil A Gambar CT coronal pada pria Perubahan untuk berusia 51 tahun dengan adenokarsinoma 3,4 x3,2 cm (T2a) di lobus kanan bawah dan nodul tunggal 5mm di lobus kiri bawah (panah), dimana yang patologis mirip dengan tumor primer dan diduga merupakan nodul metastasik kontralateral. Gambar CT axial pada wanita berusia 37 tahun dengan massa paru kiri yang besar menyerang mediastinum (T4). Pleura komplek dan efusi pericardial yang ganas di sitologi. Nodul diparu-paru kontralateral dan pleura ganas atau penyakit pericardial dikalsifikasikan sebagai M1a dalam system stadium baru.

B

Metastasis luar dada, dengan tingkat ketahanan hidup secara signifikan lebih buruk 1tahun dan 5 tahun maingmasing 22% dan 1%, direklasifikasi sebagai M1b [15] (Gambar 13). Gambar 13. Perubahan penandaan M1 untuk non-karsinoma paru-paru sel kecil

A Digabungkan gambar PET/CT pada pria berusia 49 tahun menunjukkan2,8cm nodul lobus kananbawah (T1b) dengan intens 18F-FDG serapan. B Digabungkan gambar coronal dari PET/CT menunjukkan peningkatan serapan FDG pada kelenjar adrenal kanan (panah) dan tulang. Penyakit metastasik di luar toraks sekarang diklasifikasikan sebagai M1b.

Meskipun ada perbedaan signifikan dalam kelangsungan hidup antara situs-situs kecil metastasis dengan tunggal dan ganda extrathoracic, tidak cukup banyak kasus yang tersedia untuk analisis lebih lanjut mendukung pembagian klasifikasi M1b [15]. Seperti dengan deskriptor T dan N, validasi eksternal menegaskan pentingnya revisi M deskriptor [11, 12]. Ketika 12,901 pasien dengan penyakit T4 atau M1 dinilai oleh registri kanker di California, analisis menegaskan bahwa deskriptor M direvisi berkorelasi dengan kelangsungan hidup yang lebih baik dibandingkan dengan edisi sebelumnya dari system stadium TNM [12]. Satu-satunya perbedaan adalah penurunan dalam tingkat kelangsungan hidup pada pasien dengan penyebaran penyakit ke pericardium, sebuah kelompok dengan kelangsungan hidup serupa dengan penyakit metastasis jauh. Kanker Paru sel kecil Berbeda dengan NSCLC, SCLC terlihat hampir secara eksklusif pada perokok dan dikenal untuk waktu yang cepat, sebagian kecil dari pertumbuhan yang tinggi, pengembangan awal penyakit metastatik dan sensitivitas awal untuk kemoterapi dan radiasi. Pernah berpikir untuk mewakili hampir seperempat dari semua kasus kanker paru-paru yang baru didiagnosis, kejadian SCLC telah terus menurun [19]. Meskipun respon awal untuk pengobatan, kelangsungan hidup jangka panjang pasien dengan SCLC adalah masih jauh lebih buruk daripada pasien dengan NSCLC [18]. Dari 81.015 pasien dengan kanker paru primer dianalisis dalam database yang terdiri kepiting SCLC 13.290 kasus (16,4%). Berbeda NSCLC, pementasan SCLC sebelumnya telah dibagi menjadi dua kategori utama, penyakit yang terbatas dan penyakit yang luas. Limited penyakit diklasifikasikan sebagai penyakit terbatas pada satu hemithorax, meskipun ekstensi lokal dari tumor dan supraklavikula limfadenopati mungkin hadir jika kepala sekolah dapat dimasukkan dalam port yang sama dengan radiasi primer tumor [20, 21]. Semua penyakit lainnya dipentaskan sebagai penyakit yang luas. Para 13.290 kasus SCLC, SCLC 3430 kasus tanpa metastasis jauh teruji secara klinis dan semua data TNM tersedia untuk analisis statistik. Kecuali kurangnya signifikansi statistik antara mereka dengan N0 dan N1 penyakit, analisis

menunjukkan penurunan signifikan dalam kelangsungan hidup sebagai sebutan TN dan meningkat [21]. Demikian pula, kecuali untuk subkelompok yang sangat kecil dari delapan pasien dengan stadium II adalah outlier statistik, penurunan kelangsungan hidup tahap meningkat [21]. Mengingat temuan ini, IASLC telah merekomendasikan bahwa baru Sementara sistem TNM berlaku untuk SCLC (Gambar 14). Rekomendasi ini sesuai dengan validasi eksternal juga terbukti bertahan hidup lebih akurat diprediksi dengan menggunakan sistem TNM staging direvisi [22]. Gambar 14. Klasifikasi kanker paru-paru sel kecil 9SCLC) menggunakan system TNM direvisi. Gambar CT axial pada wanita berusia 59 tahun menunjukkan 6,2cm SCLC memperluas ke mediastinum dan menyerang arteri pulmonalis tanpa bukti penyakit lain (T4N0M0). SCLC harus dipertegaskan menggunakan klasifikasi TNM baru untuk kanker paru-paru. Tumor karsinoid bronkopulmonalis Tumor karsinoid bronkopulmonalis adalah keganasan neuroendokrin yang dibagi menjadi subtipe tipikal dan atipikal berdasarkan kriteria patologis. Tumor karsinoid ada dalam sebuah spektrum tumor neuroendokrin paruparu mulai dari tingkat rendah tumor karsinoid yang khas antara tumor grade dan atipikal karsinoid bermutu tinggi dan karsinoma sel kecil Karsinoma sel besar [23]. Menggunakan data gabungan dari IASLC dan database SIER, analisis survival dilakukan pada 1829 pasien dengan tumor patologis menggelar pementasan karsinoid bronkopulmonalis TNM menggunakan kriteria direvisi. Seperti dengan NSCLC dan SCLC, sebutan T, N tumor karsinoid bronkopulmonalis dan m independen meningkat, terjadi penurunan signifikan secara statistik pada kelangsungan hidup pada 5 tahun. Demikian pula, sebagai tahap meningkat, penurunan kelangsungan hidup 5 tahun [8]. Berdasarkan hasil tersebut, telah merekomendasikan bahwa tumor karsinoid bronkopulmonalis dipentaskan menggunakan klasifikasi TNM direvisi baru (Gambar 15). Gambar 15 Klasifikasi bronkopulmonalis tumor karsinoid menggunakan system TNM direvisi. Axial 10mm tebal maksimun intensitas-gambar proyeksi pada wanita berusia 38 tahun dengan tumor korsinoid atipikal menunjukkan beberapa nodul dan massa terbatas ke kanan lobus bawah tanpa penyakit di tempat lain (T3N0M0). Faktor prognosis Untuk menilai faktor-faktor prognosis, tahap patologis, jenis kelamin, jenis sel dan usia semua independen yang signifikan [24] (Tabel 2). Faktor-faktor ini juga penting sebagai klinis yang dipentaskan kasus dievaluasi dalam analisis yang terpisah [2]. Tahap awal penyakit saat diagnosis, jenis kelamin dan usia yang lebih muda semua faktor prognostik menguntungkan [24]. Dalam hal jenis sel, pasien dengan karsinoma bronchioloalveolar, murni atau campuran, telah kelangsungan hidup terbaik di semua perhitungan [24]. Ini keuntungan bertahan hidup dengan baik dijelaskan dalam literatur [25-30]. Kelangsungan hidup pada pasien dengan adenokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa adalah serupa ketika dihitung di usia dan jenis kelamin. Namun, ketika kelangsungan hidup dihitung setelah disesuaikan untuk patologi,jenis kelamin,jenis sel, dan usia, ada manfaat kelangsungan hidup yang signifikan pada mereka yang didiagnosis dengan karsinoma sel skuamosa dibandingkan dengan adenokarsinoma dan karsinoma sel besar [24] . Sebuah keuntungan bertahan hidup yang sama juga diamati pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa secara klinis dipentaskan IIIA penyakit [2]. Meskipun ini akan menyarankan manfaat kelangsungan hidup pada orang dengan karsinoma sel skuamosa dibandingkan dengan dua jenis sel, manfaat ini dibahas dalam literatur [31-35]. Riwayat merokok hanya tersedia di 2467 dari 9173 pasien patologis dipentaskan. Perokok saat ini memiliki peningkatan insiden karsinoma sel skuamosa serta prognosis keseluruhan lebih buruk bila dibandingkan dengan tidak pernah-perokok dan perokok sebelum [24]. Temuan ini telah divalidasi dalam studi beberapa eksternal [, 26 36-38]. Prognosis antara perokok dan mantan perokok tidak pernah kurang didefinisikan dengan baik dan dalam kebanyakan Misalnya, tidak ada perbedaan kelangsungan hidup antara dua himpunan bagian [24]. Status kinerja tersedia di 3027 dibandingkan 9173 pasien dengan NSCLC tahap patologis. Penurunan status kinerja dikaitkan dengan peningkatan mortalitas dan terbukti menjadi faktor independen yang signifikan dalam menentukan kelangsungan hidup [24]. Manfaat yang sama juga diperlihatkan pada pasien dipentaskan klinis [2]. Dari 13.290 kasus SCLC, faktor prognostik dievaluasi dalam tahap 6609 pasien dengan klinis. Menggunakan sistem sebelumnya untuk pementasan SCLC, 2870 pasien penyakit terbatas dan 3739 memiliki penyakit yang luas. Seperti yang terlihat dengan NSCLC, bertambahnya usia, jenis kelamin pria, dan penurunan status performa semua yang berhubungan dengan kelangsungan hidup menurun [2]. Penyakit yang luas juga terkait dengan kelangsungan hidup yang lebih buruk dibandingkan pada pasien dengan penyakit yang terbatas [2]. Faktor-faktor tambahan seperti tanda-tanda biologis, penanda genetik dan pencitraan fungsional dengan PET menunjukkan dampak yang signifikan prognostik dalam literatur [2,, 39 40]. Namun, karena data dalam database kepiting dikumpulkan dari 1990 sampai 2000, informasi ini tidak tersedia untuk analisis statistik.

Perubahan Sistem Stadium Selain merevisi perubahan T, N dan m signifikan topologi dengan sistem stadium akhir telah dimodifikasi untuk lebih berkorelasi dengan tahap penurunan kelangsungan hidup meningkat (Tabel 3). Pada saat yang sama, perubahan yang dilakukan untuk menghindari duplikasi antara kurva kelangsungan hidup antara tahapan yang berbeda. Dengan tidak adanya penyakit metastasis, semua tumor dengan T4 N0 N1 atau node yang stadium rendah dari IIIA ke IIIB. T2B massa dengan N0M0 penyakit akan dibayangi oleh IB dan IIA dengan massa T2a N1M0 penyakit stadium rendah untuk IIB ke IIA [3]. Pengobatan Implikasi Dengan membuat penyesuaian terhadap penandaan T, penandaan M, dan tahap akhir didasarkan pada kedua karakteristik kelangsungan hidup jangka pendek dan jangka panjang, sistem stadium direvisi untuk kanker paruparu lebih akurat berkorelasi dengan kelangsungan hidup bila dibandingkan dengan sebelumnya system stadium. Yang penting, statistik hidup penelitian eksternal juga menegaskan keabsahan dari perubahan ini. Tidak hanya perubahan yang lebih baik berkorelasi dengan kelangsungan hidup, tetapi mereka juga lebih mencerminkan tren dalam pengobatan baik definitif dan paliatif. Sebagai contoh, di TNM direvisi sebelumnya, pasien dengan tumor ditunjuk sebagai T4 berdasarkan invasi setidaknya dipentaskan sebagai IIIB, bahkan mereka dengan N0M0 penyakit. Meskipun pasien ini dianggap klasik didiagnosis, reseksi sukses dengan kelangsungan hidup yang lebih baik telah terbukti mungkin pada pasien tertentu dengan invasi langsung dari mediastinum, carina, arteri paru-paru, badan vertebral, vena kava superior, aorta dan atrium kiri [41-47]. Hasil ini mendukung perubahan T4 tumor invasif lokal tahap III dalam ketiadaan IIIa N2 atau penyakit N3 dan M1a atau M1b. Sebaliknya, meskipun tidak ada perbedaan antara tumor T4 karena invasi tumor dan T4 karena penyakit pleura atau perikardial sebelum meninjau ganas, diseminasi ganas pleura atau perikardial secara klinis subkategori sebagai "IIIB basah". Pasien dianggap kandidat tidak cocok untuk terapi lokal definitif dan secara klinis dianggap penyakit dan stadium IV diobati dengan terapi sistemik hanya [42, 45, 48]. Pasien dengan nodul satelit pada lobus paru-paru yang sama dan pada lobus yang sama tetapi berbeda, bahkan dalam ketiadaan nodal metastasis, telah dipentaskan sebagai III dan IV, masing-masing. Perjanjian dengan sistem sebelumnya, pementasan ini akan mencegah pasien dari berusaha reseksi bedah. Namun, banyak pasien dengan pola penyakit dan menjalani reseksi bedah telah meningkatkan hasil dibandingkan dengan pasien dengan penyakit metastasis jauh [45, 49-51]. Bukti ini lebih lanjut mendukung pementasan perubahan bedah dalam edisi revisi ketujuh klasifikasi TNM kanker paru-paru. Meskipun tes dapat membantu terapi langsung, penting untuk diingat bahwa percobaan prospektif harus digunakan untuk menentukan perawatan pasien yang optimal dan sistem pengujian yang didasarkan pada data retrospektif untuk bertahan hidup. Untuk SCLC, terapi radiasi dan kemoterapi adalah andalan pengobatan [18]. Namun, tumor lebih baik didefinisikan dan sistem nodal klasifikasi akan memungkinkan pemrosesan yang lebih akurat. Akurasi ini lebih penting daripada peningkatan dosis radiasi atau terapi kombinasi lebih agresif sedang dieksplorasi untuk pasien dengan penyakit lokal yang lebih [21]. Invasi dan ukuran tumor juga dapat membantu menentukan pengobatan SCLC. "Penyakit terbatas" Istilah tidak membedakan antara intraparenchymatous kecil SCLC nodal bebas penyakit dan sebuah massa besar menyerang mediastinum dengan beberapa metastasis kelenjar getah ipsilateral. Ini merupakan perbedaan penting karena perawatan mungkin berbeda. Penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan menggunakan klasifikasi TNM pasien dengan pra-tahap I dan mungkin orang-orang dengan stadium II SCLC mungkin mendapat manfaat dari kemoterapi dan operasi, sementara mereka dengan penyakit lokal harus menerima terbesar radioterapi dan kemoterapi saja [52-54]. Keterbatasan Meskipun kekuatan ekstensif penelitian, ada beberapa keterbatasan skema direvisi untuk kanker paru-paru. Sistem baru ini didasarkan pada data retrospektif diperoleh terutama dari database yang tidak dirancang khusus untuk mempelajari klasifikasi TNM kanker paru-paru [55]. Meskipun ukuran tumor sering dimasukkan dalam data, informasi sering kali lebih akurat dihilangkan, sebagai situs yang tepat invasi tumor dan tingkat keterlibatan kelenjar getah bening. Untuk alasan ini, banyak klasifikasi tetap T3 dan T4 . Selain itu, karakteristik tumor yang signifikan, seperti ada tidaknya penyebaran tumor lymphangitic, tidak dievaluasi. Informasi prognostik berdasarkan biologi tumor dan genetika tumor itu tidak dimasukkan dalam penelitian ini karena sebagian besar data tidak tersedia secara luas. Tidak membahas faktor-faktor seperti keandalan dan akurasi dari gambar pada dampak klinis dan prognosis gambar PET. Pengujian dan pengobatan strategi memang tidak seragam karena mereka dikumpulkan dari 46 database di 19 negara. Akhirnya, meskipun sistem baru ini adalah metode terbaik untuk tanggal untuk memprediksi kelangsungan hidup pasien, semua data berasal dari analisis retrospektif dari kelangsungan hidup dan belum diuji prospektif. Mengingat keterbatasan ini, sebuah database yang mungkin saat ini sedang dikembangkan untuk menilai validitas masing-masing komponen dan tidak ada perubahan yang dibuat untuk klasifikasi nasional meskipun perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan

hidup di wilayah mereka dengan nodal tunggal versus beberapa keterlibatan. klasifikasi TNM, dan untuk mengevaluasi beberapa faktor lain yang penting dalam pengujian dan prognosis kanker paru-paru [55]. Kesimpulan Bahwa perubahan-perubahan penting telah terjadi banyak dengan adopsi dari edisi ketujuh dari sistem stadium TNM untuk kanker paru-paru. Perubahan ini berkorelasi baik dengan karakteristik kelangsungan hidup dan tren dalam paliatif dan terapi definitif. Karena pencitraan memainkan peran penting dalam evaluasi kanker paruparu, adalah penting bahwa ahli radiologi akan fasih dalam revisi baru dari sistem TNM pementasan untuk mengoptimalkan perawatan pasien.