KEPERAWATAN MATERNITASPADA PASIEN ABORTUS

1 Konsep teori abortus1.1 DefinisiKeguguran atau abortus adalah dikeluarkanya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan dengan berat badan kurang dari 1000 gram atau usia kehamilan kurang dari 28 minggu. (Manuaba, 2010)Abortus buatan adalah mengeluarkan hasil konsepsi sebelum kehamilan 28 minggu atau berat janin kurang dari 1000 gram dimana janin tidak dapat hidup di luar rahim. (Rustam Mochtar, 1998)1.2 Jenis abortus1.2.1 Berdasarkan pelaksananya atau pelakunya1) Keguguran buatan terapeutik, dilakukan tenaga medis secara legeartis berdasarkan indikasi medis.2) Keguguran buatan ilegal, dilakukan tanpa dasar hukum atau melawan hukum.1.2.2 Berdasarkan gambaran klinisnya1) Keguguran lengkap (abortus kompletus), semua hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, sehingga tidak memerlukan tindakan. Gambaran klinisnya adalah uterus telah mengecil, perdarahan sedikit, dan kanalis servikalis telah tertutup .2) Keguguran tidak lengkap (abortus inkompletus), sebagian hasil konsepsi masih tersisa dalam rahim yang dapat menimbulkan penyulit. Pada pemeriksaan dijumpai gambaran kanalis servikalis terbuka, dan dapat diraba jaringan dalam rahim atau di kanalis servikalis. Kanalis servikalis tertutup dan perdarahan berlangsung terus.3) Keguguran mengancam (imminens), merupakan tingkat permulaan dan ancaman terjadinya abortus, hasil konsepsi masih baik dalam kandungan. Ditegakkan dengan adanya keterlambatan datang bulan, perdarahan disertai perut sakit (mules). Pada pemeriksaan dijumpai besarnya rahim sama dengan usia kehamilan dan terjadi kontraksi otot rahim. Hasil pemeriksaan dalam menunjukkan perdarahan dari kanalis servikalis, kanalis servikalis masih tertutup, dan dapat dirasakan kontraksi otot rahim. Hasil pemeriksaan tes hamil masih positif.4) Keguguran tak terhalangi (abortus insipien), adalah abortus yang sedang mengancam. Ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostiumuteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran.5) Keguguran habitualis, adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih secara berturut-turut. 6) Keguguran dengan infeksi (abortus infeksiosus), adalah abortus yang disertai infeksi pada lat genetalia. 7) Missed abortion, adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan di dalam kandungan.1.2.3 Berdasarkan kejadiannya1) Keguguran spontan, terjadi tanpa ada unsur tindakan dari luar dan dengan kekuatan sendiri. 2) Keguguran buatan (abortus provokatus) adalah abortus yang sengaja dilakukan sehingga kehamilan dapat diakhiri, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat. Abortus ini dibagi lagi menjadi:(1) Abortus medisinalis (abortus therapeutica) yaitu abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indiksi medis). Biasanya perlu mendapat 2 sampai 3 tim dokter ahli.(2) Abortus kriminalis yaitu abortus yang terjadi karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional.1.3 Etiologi1.3.1 Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya disebabkan oleh faktor ovofetal, pada minggu-minggu berikutnya (11 12 minggu), abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal (Sayidun, 2001).1.3.1.1 Faktor ovofetal :Pemeriksaan USG janin dan histopatologis selanjutnya menunjukkan bahwa pada 70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau terjadi malformasi pada tubuh janin. Pada 40% kasus, diketahui bahwa latar belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus, terbukti adanya kegagalan trofoblast untuk melakukan implantasi dengan adekuat.

1.3.1.2 Faktor maternal :Sebanyak 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal tertentu lainnya. 8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus ( kelainan uterus kongenital, mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat dugaan bahwa masalah psikologis memiliki peranan pula dengan kejadian abortusmeskipun sulit untuk dibuktikan atau dilakukan penilaian lanjutan.1.3.2 Penyebab abortus dapat dibagi menjadi 3 faktor yaitu:1.3.2.1 Faktor janinFaktor janin penyebab keguguran adalah kelainan genetik, dan ini terjadi pada 50%-60% kasus keguguran.1.3.2.2 Faktor ibu1) Kelainan endokrin (hormonal) misalnya kekurangan tiroid, kencing manis.2) Faktor kekebalan (imunologi), misalnya pada penyakit lupus, Antiphospholipid syndrome.3) Infeksi, diduga akibat beberapa virus seperti cacar air, campak jerman, toksoplasma , herpes, klamidia.4) Kelemahan otot leher rahim5) Kelainan bentuk rahim.1.3.2.3 Faktor AyahKelainan kromosom dan infeksi sperma diduga dapat menyebabkan abortus.1.3.3 Selain 3 faktor di atas, faktor penyebab lain dari kehamilan abortus adalah:1.3.3.1 Faktor genetikSekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik. Paling sering ditemukannya kromosom trisomi dengan trisomi 16. Penyebab yang paling sering menimbulkan abortus spontan adalah abnormalitas kromosom pada janin. Lebih dari 60% abortus spontan yang terjadi pada trimester pertama menunjukkan beberapa tipe abnormalitas genetik. Abnormalitas genetik yang paling sering terjadi adalah aneuploidi (abnormalitas komposisi kromosom) contohnya trisomi autosom yang menyebabkan lebih dari 50% abortus spontan. Poliploidi menyebabkan sekitar 22% dari abortus spontan yang terjadi akibat kelainan kromosom. Sekitar 3-5% pasangan yang memiliki riwayat abortus spontan yang berulang salah satu dari pasangan tersebut membawa sifat kromosom yang abnormal. Identifikasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kariotipe dimana bahan pemeriksaan diambil dari darah tepi pasangan tersebut. Tetapi tentunya pemeriksaan ini belum berkembang di Indonesiadan biayanya cukup tinggi.1.3.3.2 Faktor anatomiFaktor anatomi kogenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 % wanita dengan abortus spontan yang rekuren.1) Lesi anatomi kogenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester kedua.2) Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrium.3) Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterin (synechia), leimioma, dan endometriosis. Abnormalitas anatomi maternal yang dihubungkan dengan kejadian abortus spontan yang berulang termasuk inkompetensi serviks, kongenital dan defek uterus yang didapatkan (acquired). Malformasi kongenital termasuk fusi duktus Mulleri yang inkomplit yang dapat menyebabkan uterus unikornus, bikornus atau uterus ganda. Defek pada uterus yang acquired yang sering dihubungkan dengan kejadian abortus spontan berulang termasuk perlengketan uterus atau sinekia dan leiomioma. Adanya kelainan anatomis ini dapat diketahui dari pemeriksaan ultrasonografi (USG), histerosalfingografi (HSG), histeroskopi dan laparoskopi (prosedur diagnostik). Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan USG dan HSG. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatu mioma terutama jenis submukosa. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Jika terbukti adanya mioma pada pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai keluhan dan harus dipastikan apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya ROB pada pasien ini. Hal ini penting karena mioma yang mengganggu mutlak dilakukan operasi.1.3.3.3 Faktor endokrin1) Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus.2) Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya produksi progesteron).3) Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovariummerupakan faktor kontribusi pada keguguran. Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidismus, diabetes melitus dan defisisensi progesteron. Hipotiroidismus tampaknya tidak berkaitan dengan kenaikan insiden abortus (Sutherland dkk, 1981). Pengendalian glukosa yang tidak adekuat dapat menaikkan insiden abortus (Sutherland dan Pritchard, 1986). Defisiensi progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut dari korpus luteum atau plasenta, mempunyai kaitan dengan kenaikan insiden abortus. Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi hormon tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya.1.3.3.4 Faktor infeksiInfeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus) dan malaria. Infeksi intrauterin sering dihubungkan dengan abortus spontan berulang. Organisme-organisme yang sering diduga sebagai penyebab antara lain Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, Cytomegalovirus, Listeria monocytogenes dan Toxoplasma gondii. Infeksi aktif yang menyebabkanabortus spontan berulang masih belum dapat dibuktikan. Namun untuk lebih memastikan penyebab, dapat dilakukan pemeriksaan kultur yang bahannya diambil dari cairan pada servikal dan endometrial.1.3.3.5. Faktor imunologiTerdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah dibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut. Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang antara lain: antibodi antinuklear, antikoagulan lupus dan antibodi cardiolipin. Adanya penanda ini meskipun gejala klinis tidak tampak dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang. Inkompatibilitas golongan darah A, B, O, dengan reaksi antigen antibodi dapat menyebabkan abortus berulang, karena pelepasan histamin mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan fragilitas kapiler.1.3.3. 6 Penyakit-penyakit kronis yang melemahkanPada awal kehamilan, penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan ibu, misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan abortus; sebaliknya pasien penyakit tersebut sering meninggal dunia tanpa melahirkan. Adanya penyakit kronis (diabetes melitus, hipertensi kronis, penyakit liver/ ginjalkronis) dapat diketahui lebih mendalam melalui anamnesa yang baik. Penting juga diketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah menderita infeksi berat, seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. Untuk eksplorasi kausa, dapat dikerjakan beberapa pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan gula darah, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal untuk menilai apakahada gangguan fungsi hepar dan ginjal atau diabetes melitus yang kemudian dapat menimbulkan gangguan pada kehamilan seperti persalinan prematur.1.3.3.7 Faktor NutrisiMalnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling besar menjadi predisposisi abortus. Meskipun demikian, belum ditemukan bukti yang menyatakan bahwa defisisensi salah satu/ semua nutrien dalam makanan merupakan suatu penyebab abortus yang penting.1.3.3.8 Obat-obat rekreasional dan toksin lingkungan.Peranan penggunaan obat-obatan rekreasional tertentu yang dianggap teratogenik harus dicari dari anamnesa seperti tembakau dan alkohol, yang berperan karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu yang berperan.1.3.3.9 Faktor psikologis.Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus yang berulang dengan keadaan mental akan tetapi belum dapat dijelaskan sebabnya. Yang peka terhadap terjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat penting dalam menyelamatkan kehamilan. Usaha-usaha dokter untuk mendapatkepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat membantu. Pada penderita ini, penyebab yang menetap pada terjadinya abortus spontan yang berulang masih belum dapat dipastikan. Akan lebih baik bagi penderita untuk melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha mencari kelainan yang mungkin menyebabkan abortus yang berulang tersebut, sebelum penderita hamil guna mempersiapkan kehamilan yang berikutnya.1.4 Variasi Perdarahan Pada Keguguran1) Sedikit dan berlangsung2) Sekaligus dalam jumlah yang besar dapt disertai gumpalan.3) Perdarahan tidak menyebabkan gangguan apapun; dapat menimbulkan syok, nadi meningkat, tekanan darah turun, tampak anemis dan daerah ujung (akral) dingin.1.5 Variasi Pengeluaran Hasil Konsepsi1) Umur kehamilan < 14 minggu: plasenta belum terbentuk sempurna, dikeluarkan seluruh atau sebagian hasil konsepsi.2) Umur kehamilan < 16 minggu: pembentukan plasenta sempurna dapat didahului dengan ketuban pecah diikuti pengeluaran hasil konsepsi, dan dilanjutkan dengan pengeluaran plasenta, berdasarkan proses persalinannya dahulu disebutkan persalinan immaturus.3) Umur kehamilan lebih dari 6 minggu hasil konsepsi tidak dikeluarkan: terjadi ancaman baru dalam bentuk gangguan pembekuan darah.

1.6 Penyulit Keguguran1) Perdarahan: dapat terjadi sedikit dalam waktu panjang, dapat terjadi mendadak banyak sehingga menimbulkan syok.2) Infeksi: pada penanganan yang tidak legeartis, keguguran tak lengkap.3) Degenerasi ganas: keguguran dapat menjadi korio karsinoma sekitar 15 sampai 20%.4) Penyulit saat melakukan kuretase: dapat terjadi perforasi dengan gejala kuret terasa tembus, penderita kesakitan. Penderita syok. Dapat terjadi perdarahan dalam perut dan infeksi dalam abdomen.1.7 Penatalaksanaan Keguguran1.7.1 KonservatifTindakan konservatif dilakukan pada keguguran mengancam, seperti: perdarahan sedikit, nyeri perut, tidak ada pembukaan serviks.Tindakan yang dilakukan antara lain:1) Istirahat2) Obat: vit.B kompleks dan penenang3) Pemulangan bila bebas perdarahan, rasa nyeri hilang, dan tes hamil positif4) Pemeriksaan ulang satu minggu kemudian dan lanjutkan ANC.1.7.2 Tindakan definitif Dilakukan pada keguguran membakat (keadaan perdarahan banyak, nyeri perut, ada pembukaan serviks) dan keguguran tak lengkap (keguguran dengan infeksi: perdarahan, nyeri perut, ada pembukaan serviks, demam, darah cairan berbau dan kotor). Tindakan yang dilakukan antara lain:1) Persiapan infus2) Transfusi darah3) Antibiotika4) Persiapan kuretase (dengan narkosa)5) Observasi kesadaran, perdarahan, infeksi, perforasi uteri, degenerasi ganas.6) Kontrol ulang seminggu kemudian.1.8 Cara-cara melakukan abortus buatan1.8.1 Dilatasi dan Kuretase (D&K)Cara melakukan dilatasi dan kuretase abortus buatan sama saja dengan melakukan terapi abortus dengan cara yang sama. Hanya pada abortus buatan sama sekali belum ada pembukaan kanalis servikalis. Karena itu terlebih dahulu dilaukan dilatasi serviks.1.8.2 Penyedotan (Suction curretage)Dengan cara melakukan penyedotan untuk mengeluarkan hasil konsepsi. Bila pada penyedotan diperkirakan masih ada sisa-sisa yang tertinggal, maka dibersihkanlah dengan kuret biasa.1.8.3 Dilatasi bertahapPada beberapa kasus diperlukan pembukaan kanalis servikalis yang lebih besar (misalnya pada primigravida) untuk mengeluarkan hasil konsepsi. Tahap pertama dengan menggunakan ganggang laminaria, bila pembukaan belum cukup besar dapat dilakukan dilatasi dengan busi hegar sampai pembukaan yang dikehendaki tercapai, kemudian dilakukan pengeluaran isi kavum uteri dengan cunam abortus atau dengan alat kuret. Bahaya yang mungkin mengancam adalah infeksi atau perdarahan. Jika rahim agak besar bisa terlebih dahulu diberikan uterus tonika untuk mencegah perdarahan.1.8.4 Penggaraman (cairan garam hipertonik)Cara ini biasanya dilakukan pada kehamilan diatas 16 minggu dimana rahim sudah cukup besar. Secara transuterin atau amniosentesis, ke dalam kantong amnion (yang sebelumnya cairan amnionya telah dikelurakan terlebih dahulu dengan semprit) dimasukkan larutan garam hipertonik atau larutan gula hipertonik (larutan garam 20% atau larutan glukosa 50%) sebagai iritan pada amnion, dengan aharapan akan terjadi HIS. Sebaiknya diberikan oksitosin drip yaitu 10-20 satuan oksitosin dalam 500 cc larutan dextrosa 5% dengan tetesan 15 sampai 25 tetes permenit. Penderita diobservasi baik-baik. Diharapkan dalam waktu 24 jam abortus akan berlangsung. Bila belum terjadi abortus, infus di stop dan penderita tetap diawasi dengan baik.1.8.5 Pemberian prostaglandinProstaglandin adalah suatu persenyawaaan asam lemak yang terdapat dalam jaringan-jaringan dan cairan-cairan dalam tubuh yang terdiri dari beberapa jenis. Jenis PGE dan PGF dapat merangsang kontraksi otot-otot rahim.1.8.6 HisterotomiPada beberapa keadaan, baik cara kerokan maupun cara pemberian larutan hipertonik intrauterin tidak dapat dikerjakan. Misalnya pada pembukaan kanalis

servikalis yang kecil dan pada kehamilan 12-16minggu. Jika kehamilan harus diterminasi karena indikasi medis untuk itu mempunyai alasan yang cukup kuat, biasanya dikerjakan histerotomi.

Daftar Pustaka

Mochtar, rustam. 1998. Sinopsis obstetri: obstetri operatif, obstetri sosial. Editor: delfi Lutan. Ed: 2. Jakarta: EGCManuaba, Ida Ayu Chandranita.2010. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan, dan KB untuk pendidikan bidan. Ed:2. Jakarta: EGC