LAPORAN HASIL DISKUSI

PROBLEM BASED LEARNING

PBL Blok Klinik

SKENARIO PanasPanas

Minggu ke 10

Tanggal 12 Mei 2015 s.d. 15 Mei 2015

Grup B

1. ULFA ANGGRAINI M 125070300111007

2. CECILIA AYU D 125070300111019

3. ORCHIDARA HERNING K 125070300111037

4. INDAH NUR QURANI 125070300111044

5. HESTI RETNO BUDI ARINI 125070301111006

6. AULIA MILADITYA 125070301111015

7. DHANDY BUYA SANTOSA 125070301111021

8. SEPTYA AYU K 125070301111022

9. VIVI DIAN W 125070301111031

10. UNUN FITRY FEBRIA B 125070306111003

11. MAULANA BAHRIAN J 125070307111016

12. LUH PT WULAN C 125070307111017

13. RAHMAWATI 125070307111022

Jurusan Gizi Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya

Malang

2015

DAFTAR ISI

1. Halaman Sampul .................................................................................................................... i

2. Daftar Isi ................................................................................................................................ ii

3. Isi ....................................................................................................................................... 3-5

A. Skenario .................................................................................................................... 3-5

B. Daftar Unclear Term .................................................................................................. 5-6

C. Daftar Cues ..................................................................................................................... 7

D. Daftar Learning Objective .............................................................................................. 7

E. Hasil Brainstorming ................................................................................................... 8-12

F. Hipotesis....................................................................................................................... 12

G. Pembahasan Learning Objectives ........................................................................... 13-28

4. Kesimpulan dan Rekomendasi ....................................................................................... 29-30

5. Referensi/ Daftar Pustaka ................................................................................................... 31

6. Tim Penyusun ...................................................................................................................... 34

A. SKENARIO

Pada tanggal 9 September 2014, Tn.S (52 tahun, panjang badan=160 cm) MRS setelah mengalami

kecelakaan kerja yaitu tersebgat listrik saat bekerja sebagai kuli bangunan, Diagnosa medis yang tercatat

di rekam medis hari ini (15 September 2014) adalah Combustio Grade II AB 20% post debridement hari

ke-7. Ahli gizi diharapkan membuat asuhan gizi sesuai kondisi pasien sekalgus mendokumentasikannya

dalam format asuha gizi yang baku.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium (14 September 2014)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Darah Lengkap

HBG (hemoglobin) 9,9 12-18 gr/dl Rendah

WBC (leukosit) 22,54 4,8-10,6 10^3/uL Tinggi

RBC (eritrosit) 3,24 4,2-6,1 10^6/uL Rendah

PLT (trombosit) 341 150-450 10^3/uL Normal

MCV 93,2 79-99 fl Normal

MCH 30,6 27-31 pg Normal

MCHC 32,8 33-37 juta/uL Rendah

PDW 8,7 9-17 fl Rendah

HCT 30,2 37-52% Rendah

MPV 7,9 9-13 Rendah

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Elektrolit

Natrium 140 137-145 mmol/L Normal

Kalium 4 3,6-5 mmol/L Normal

Chlorida 109 98-107 mmol/L Tinggi

Kimia Darah Faal Hati

Albumin 1,7 3,97-4,94 gr/dl Rendah

Kimia Darah Faal Ginjal

Kreatinin 0,6 0,6-1,3 mg/dl Normal

Hasil Pemeriksaan Fisik Klinis

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan

Keadaan Umum Lemah Cukup Lemah

Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis Normal

Mual Tidak Tidak Normal

Muntah Tidak Tidak Normal

Nyeri Luka Bakar Ya Tidak Pasien Merasa Nyeri

Suhu Tubuh 390C 36-170C Pasien Demam

Nadi 88x/menit 60-100x/menit Normal

Tekanan Darah 120/90

Ikan Asin Jeruk

Sayuran Buah Sayuran Hijau

Keterangan: TP Tidak Pernah, J Jarang (1-2x/minggu), S Sering (>2x/minggu)

Riwayat Makan Sekarang

Nafsu makan pasien baik. Berikut hasil intake sehari 24-hours recall:

Energi : 1628 kkal (71,32%) Intake Defisit Tingkat Sedang

Protein: 69,3 gr (58,08%) Intake Defisit Tingkat Berat

Lemak: 55,6 gr (99,65%) Intake Baik

Karbohidrat: 220,5 gr (64,40%) Intake Defisit Tingkat Berat

Cairan: 2000 ml (76,92%) Intake Defisit Tingkat Sedang

Terapi obat yang diberikan paa pasien Tn.S meliputi infus, injeksi obat dan obat per oral. Infus yang diberikan

adalah infuse RL 20 tts/menit, sedangkan pemberian injeksi obat berupa injeksi antrain 3x1 dan injeksi

ceftriaxone 2x1. Untuk obat per oral pasien Tn.S diberikan ranitidine 2x1.

Pasien bekerja sebagai kuli bangunan dengan penhasilan 1jt/bulan tetapi tidak menentu. Pendidikan terakhir

pasien adalah Sekolah Dasar (SD). Pasien memiliki tiga orang anak dan satu istri. Tidak ada riwayat penyakit

lain sebelumnya dan sehari-hari paien lenih banyak sendiri di RS karena istrinya harus nekerja dan menemani

anak-anaknya yang maih kecil di rumah. Pasien mulai merasa stress karena bosan terlalu lama di RS.

B. DAFTAR UNCLEAR TERM

1. Combustion grade II AB 20%

Combustio (luka bakar) adalah cedera (injury) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan

sumber panas (thermal), listrik (electric), zat kimia (chemical) atau radiasi (radiation). Dimana luas

area yang mengalami luka bakar sebesar 20% dan kedalaman mencapai sebagian dermis.

(Rahayuningsih,2012)

2. Post debridement

Post debridement merupakan pengangkatan jaringan yang mati dari atau yang berdekatan dengan

lesi akibat trauma atau infeksi sampai jaringan yang sehat disekelilingnya tampak baik dengan cara

melukai (surgical) atau dengan cara pemberian enzim yang mampu melisiskan jaringan yang mati

(Dorland, 2010).

3. Ranitidin

Ranitidine merupakan suatu antagonis reseptor histamine H2 digunakan dalam bentuk garam

hidroklorida untuk menghambat sekresi lambung pada pengobatan ulkus gaster dan duodenum,

penyakit refluks gastroesofageal dan kondisi-kondisi yang menyebabkan hipersekresi lambung

(Dorland, 2010).

4. Ceftiaxone

Ceftriaxone merupakan sefalosporin generasi kedua semisintetik yang resisiten terhadap -

laktamase dan efektif terhadap sebagian besar bakteri gram positif dan gram negatif, dipakai dalam

bentuk garam natrium dan ester aksetil (Dorland, 2010).

5. Antrain

Antrain merupakan golongan antiinflamasi untuk meredakan nyeri paska operasi komposisinya

terdiri dari Natrium (MIMS, 2012).

6. PDW (Platelet Distribution Width)

PDW merupakan koefesien variasi dari ukuran trombosit yang terdapat dalam pembuluh darah

perifer (Khaleel, 2014; Gunawan, 2010)

7. Infus RL

Infus Ringer Laktat merupakan larutan infus yang bersifat isotonik dan komposisinya sama dengan

plasma tubuh, infus ini digunakan untuk pertolongan pertama pada kehilangan cairan tubuh dan

keseimbangan asam basa dalam tubuh dalam volume berat saat tidak dapat diberikan rehidrasi oral

karena syok hipovolemik, pendarahan, muntah, diare, trauma, dan luka bakar dengan komposisi

elektrolit per 1000 ml air yaitu Na 130 meq, Cl 109 meq, K 4 meq, Ca 2,7 meq, laktat 28 meq (NACl 6

g, Kcl 0,3 g, CaCl2 0,2 g, Na laktat 3,1 g) dan osmolaritas 273 mOsm (Leksana, 2006 dalam Rudi, 2006;

MIMS, 2012; Hartanto, 2012).

8. MPV (Mean Platelet Volume)

MPV merupakan rata- rata ukuran trombosit yang beredar di dalam pembuluh darah perifer

(Gunawan, 2010).

9. GCS

GCS merupakan singkatan dari Glasgow Coma Scale yaitu skala yang digunakan untuk menilai

kesadaran secara kuantitatif yang dapat diperiksa melalui mata, verbal, motorik terhadap suatu

rangsangan. Berikut merupakan score untuk menentukan respon mata, verbal dan motorik untuk

menilai tingkat kesadaran seseorang.

Score (E) Eye respon membuka mata skala 1-4

Verbal (V) respon berbicara skala 1-5

Motorik (M) skala 1-6, dengan skala 1 sebagai respon terparah yaitu tidak ada respon sama sekali

dari test tersebut (fk.uns.ac.id , 2012; Ruhyanudin, tanpa tahun).

H. CUES

Ahli gizi mampu melakukan asuhan gizi pada Tn.S yang terdiagnosa Combustio grade II AB 20% post

debridement hari ke 7 serta mendokumentasikan dalam format yang baku.

I. DAFTAR LEARNING OBJECTIVE

1. Bagaimana gambaran umum Combustio:

a. Etiologi dari Combustio

b. Masalah gizi yang muncul pada pasien

c. Perubahan metabolisme yang terjadi pada pasien terkait gizi

2. Bagaimana klasifikasi/grade pada Combustio dan persentase (%) pembagian luka bakar?

3. Bagaimana asuhan gizi yang tepat pada pasien?

a. Assesment

- Analisa dari antropometri

- Analisa dari biokimia

- Analisa dari clinical

- Analisa dari dietary

b. Diagnosa

c. Intervensi

- Diet

Perhitungan kebutuhan

Tujuan

Prinsip

Syarat

Zat gizi mikro yang diprioritaskan

Bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan

Kebutuhan cairan

- Intervensi edukasi:

Materai

d. Monitoring evaluasi

4. Bagaimana IOM dari obat ranitidine yang diberikan?

5. Bagaimana indikasi dan efek samping obat antrain dan ceftriaxone yang diberikan jika dikaitkan

dengan kemungkinan masalah gizi pada pasien?

J. HASIL BRAINSTORMING

1. Bagaimana gambaran umum Combustio:

b. Etiologi dari Combustio

- Zat kimia

- Panas

- Udara

- Aliran listrik

- Air panas

c. Masalah gizi yang muncul pada pasien

- Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, keseimbangan asam basa

- Dehidrasi

- Malnutrisi karena cadangan protein berkurang yang digunakan untuk penyembuhan

d. Perubahan metabolisme yang terjadi pada pasien terkait gizi

- Peningkatan glukoneogenesis dimana terjadi pemecahan lemak dan protein berlebih

- Terjadi resistensi insulin

- Perubahan metabolism dibagi menjadi 2 fase yaitu:

1. Ebb fase: yaitu terjadi pemecahan dan katabolisme berlebih dan terjadi hipovolemik

2. Flow fase: yaitu terjadi anabolisme , kebutuhan energi dan protein meningkat

2. Bagaimana klasifikasi/grade pada Combustio dan persentase (%) pembagian luka bakar?

- Klasifikasi/gradenya dibagi menjadi 4 yaitu

Grade 1: 5-10%

Grade 2: 10-25%

Grade 3: 25-50%

Grade 4: > 50%

- Berdasarkan kedalaman

Grade 1: Mengenai epidermis, kulit bisa kembali pulih, mengenai lapisan atas, terdapat saraf

sehingga terasa sakit

Grade 1: Mengenai dermis, bekas berwarna putih-putih, mengenai lapisan atas, terdapat saraf

sehingga terasa sakit

Grade 3: Mengenai dermis sampai subkutan, lukanya harus ditambal, tidak terasa sakit karena

tidak ada saraf

Grade 4: Luka mengenai seluruh kulit sampai tulang, harus ditambal, tidak sakit karena tidak ada

saraf

- Pembagian persentase pembagian luka bakar

10% kepala, leher, salah satu tangan, paha, sama lutut kebawah

5% telapak tangan, pergelangan kaki ke bawah

Role of nine

Kepala leher: 9%

Tangan : 18%

Kaki : 18%

Dada : 18%

Punggung : 18%

Genetalia : 1%

Kesimpulan: Tn.S berada dalam fase flow dilihat dari tanda-tanda dari data assessment pasien

salah satunya ditandai dengan suhu pasien yang tinggi.

3. Bagaimana asuhan gizi yang tepat pada pasien?

a. Assesment

1. Analisa dari antropometri

PB = 160 cm

TB = 160 - 0,7

= 159,3 cm

2. Analisa dari biokimia

- Hb rendah karena ada gangguan metabolik, selain itu kemungkinan karena adanya

pendarahan

- Leukosit tinggi karena adanya infeksi

- Eritrosit rendah karena adanya pendarahan akibat luka bakar

- MCHC rendah karena adanya pendarahan akibat luka bakar

- PDW rendah

- Hct rendah karena Hb rendah, terjadi hipovolemik maka Hct rendah

- Albumin rendah karena kondisi pasien yang mengalami gangguan metabolisme,

karena katabolisme protein dan jika tidak ditangani akan menyebabkan malnutrisi

pada pasien

- Clorida rendah karena ada gangguan elektrolit

3. Analisa dari clinical

KU : lemah terkait kondisi pasien karena anemia sesuai data biokim akibat post-

debridement

Nyeri terkait kondisi luka bakar grade II pada pasien

Suhu tubuh tinggi karena kondisi luka bakar, terjadi hipermetabolisme dan ada infeksi

4. Analisa dari dietary

Riwayat dahulu

- Kurang serat disebabkan karena kurangnya konsumsi sayuran dan buah

- Kelebihan Karbohidrat sederhana disebabkan konsumsi kopi manis 2x sehari

- Kebiasaan merokok berlebih

- Kurangnya konsumsi buah tubuh sehingga kurang bisa menetralisir rokok

Riwayat sekarang

Diet TETP, tidak terpenuhi di protein, energi kurang karena protein tidak terpenuhi

Cairan kurang suka minum, jadi % cairan kurang mungkin karena kebutuhan meningkat

Cairan di RL sama injeksi obat injeksi obat itu langsung obat tidak perlu diperhitungkan,

yg diperhitungkan per oral untuk makanan

5. Sosek : perlu dukungan keluarga agar pasien tidak stress

b. Diagnosa

b. Peningkatan kebutuhan cairan disebabkan kondisi luka bakar ditandai dengan peningkatan

suhu tubuh pada pasien

c. Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) disebabkan perubahan metabolic pasien

ditandai dengan data lab abnormal

d. Penigkatan kebutuhan energi disebabkan peningkatan metabolism ditandai dengan

peningkatan suhu pada pasien

e. Kurangnya dukungan untuk keberhasilan infeksi disebabkan tidak ada dukungan darii

keluarga ditandai dengan keadaan stress pada pasien

f. Perubahan data lab terkait gizi disebabkan karena kondisi luka bakar ditandai dengan data

lab yang tidak normal

C. Intervensi

o Diet

Perhitungan kebutuhan

- Tb = 159,3 cm

- BBI = 59,3 kg

- Energi = 25 kkal x BB + 40 x % TBSA

= 2282,5 kkal

- Protein = 25% x 2282,5/4

= 142,5 g

- Lemak = 25% x 2282,5/9

= 63,5 g

- KH = 50% x 2282,5/4

= 235 g

Tujuan

- Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit

- Memberikan makanan sesuai kebutuhan untuk mengoptimalkan status gizi

- Mencegah infeksi dan komplikasi

Prinsip

TETP bertujuan untuk mencukupi kebutuhan sesuai stress metabolic yang terjadi

akibat luka bakar

Syarat

- Energi = 2282, 5 kkal

- Protein 25% = 142, 5 g

- Lemak 25% = 63,5 g

- KH 50% = 235 g

- Serat 25 gr

- Porsi normal yaitu 3 makanan utama dan 3 snack

- Bentuk makanan biasa karena tidak ada indikasi gangguan menelan

- Tidak berbau tajam untuk menghindari komplikasi saluran pencernaan

Zat gizi mikro yang diprioritaskan

- Natrium 2400 mg

- Vit C 90 mg berfungsi untuk mempercepat penyembuhan dan untuk

pembentukan kolagen

- Omega 3 berfungsi sebagai antiinflamasi

- Vit A berfungsi sebagai sistem imun dan mencegah malnutrisi

- Vit A, D, E, K, dan Vit B kompleks antioksidan

Bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan

- Menghindari daging dengan kulit

- Sayur dan buah ditingkatkan untuk memenuhi kebutuhan serat

- Prot ein menggunakan sumber protein yang memiliki bioavalabilitas tinggi

seperti ikan dam ikan, telur

Kebutuhan cairan

Kebutuhan = 1ml/kkal

= 2282,5 ml (setiap peningkatan 1 derajat ada penambahan kebutuhan

cairan)

Total kebutuhan cairan yaitu 2600 ml.

o Intervensi edukasi:

Materi

- Anjuran untuk pola makan yang benar

- Pentingnya dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien dan mencegah stress

d. Monitoring evaluasi

Indikator Target Frek

Intake >80% Setiap hari

Pengetahuan

- Pasien

- Keluarga

mengerti 90% 1 minggu sekali

Data lab (Elektrolit) mencapai normal 1 minggu sekali

Fisi klinis (Suhu, tekanan) mencapai normal 1 minggu sekali

4. Bagaimana IOM dari obat ranitidine yang diberikan?

Ranitidine menyebabkan defisinsi vitamin B12 sehingga dibutuhkan untuk suplementasi Vit B12.

5. Bagaimana indikasi dan efek samping obat antrain dan ceftriaxone yang diberikan jika dikaitkan

dengan kemungkinan masalah gizi pada pasien?

- Antrin

Indikasi: meredakan nyeri pasca operasi dan nyeri kolik

Efek samping : Agranulositosis, kolik

- Ceftriaxone

Indikasi: infeksi salaruan nafas bawah, infeksi tulang, infeksi kulit

Efek samping : Mual, muntah, diare, stomatitits, glotitis

K. HIPOTESIS

L. PEMBAHASAN LO

1. Bagaimana gambaran umum Combustio:

- Etiologi dari Combustio

Combustio atau luka bakar disebabkan oleh beberapa penyebab sebagai berikut:

i. Paparan termal/panas

Disebabkan oleh kontak dengan benda yang bersuhu tinggi, seperti air panas (scald),

jilatan api ke tubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan bisa juga kontak seperti

logam panas (Syuhar, 2014).

ii. Bahan kimia

- Luka bakar kimia dapat disebabkan oleh kontak dengan asam, alkali dan senyawa

organic. Asam seperti asam hidrofluorat, sulfurat, dan hidroklorat. Alkali seperti agen

pembersih rumah, dan semen. Senyawa organic seperti aspal

- Tingkat keparahan tergantung pada komposisi, konsentrasi dan durasi kontak dengan

bahan. Umumnya bahan kimia basa (alkali) menyebabkan cedera yang lebih parah

dan area luka yang lebih luas. Bahan kimia basa biasanya bisa menyatu dengan

jaringan lemak di kulit sedangkan bahan kimia asam menyebabkan koagulasi protein

(Yapa, 2009; Klein, 2007; Dzulfikar, 2012).

iii. Luka bakar elektrik

- Luka bakar elektrik dapat disebabkan oleh tegangan listrik yang rendah dan tinggi.

Tegangan listrik rendah meliputi peralatan listrik rumah tangga (1000 Volt), tempat-tempat industry,

tersengat listrik (kesetrum).

- Pada luka bakar elektrik injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan tetapi

kerusakan otot dan jaringan lunak dapat terjad lebih luas. Khususnya injury elektrik

dengan voltage tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating),

tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan

diperhatikan karena dapat mempengaruhi morbiditi. AC (alternating current) lebih

berbahaya daripada DC (direct current). Hal ini berhubungan dengan terjadinya

cardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel, kontraksi otot tetani, dan fraktur

kompresi tulang-tulang panjang atau vertebra

- Listrik menjalar ke seluruh tubuh yang memiliki resistensi rendah. Kerusakan

terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan

gangguan sirkulasi distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari tubuh yang terkena

arus (Yapa, 2009; Rahayuningsih, 2012; Syuhar, 2014).

iv. Luka bakar radiasi

- Masalah gizi yang muncul pada pasien

i. Dehidrasi disebabkan karena peningkatan kehilangan cairan akibat proses penyembuhan

luka bakar dan kebutuhan yang meningkat terkait dengan luka bakar ditandai dengan

peningkatan suhu tubuh. Pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20

kali lebih besar dari normal.

ii. Peningkatan penggunaan protein, proteolisis, dan oksidasi protein

iii. Peningkatan kadar asam lemak dan trigliserida akibat peningkatan lipolisis

iv. Hipofosfatemia disebabkan karena peningkatan kehilangan melalui urin, kehilangan

eksudat, penurunan asupan atau penyerapan, peningkatan sintesis ATP. Suplementasi

oral sodium hydrogen fosfat efektif dalam penyimpanan serum fosfat.

v. Hiperglikemia dihubungkan dengan fungsi imun yang terganggu, buruknya proses

penyembuhan luka dan eksaserbasi katabolisme protein.

vi. Anemia disebabkan karena dekstruksi eritrosit pada area luka, depresi sumsum tulang

karena sepsis hemoragi (Prins, 2009).

- Perubahan metabolisme yang terjadi pada pasien terkait gizi

i. Respon metabolik terjadi apabila luas luka bakar melebihi 20% total permukaan tubuh.

Terdapat dua fase yang terjadi pada penderita luka bakar, yaitu fase ebb dan fase flow.

Ebb phase terjadi beberapa jam setelah luka dan berakhir 2-3 hari. Flow phase berakhir

setelah satu minggu kemudian diikuti fase recovery biasanya sekitar 2-4 minggu

ii. Pada fase ebb terjadi kondisi hipermetabolisme, sementara pada fase flow terjadi

peningkatan konsentrasi hormon katabolic yang menyebabkan hipermetabolik. Kondisi

hipermetabolik menyebabkan perubahan pada metabolisme karbohidrat, protein dan

lemak sebagai berikut:

Gangguan metabolisme glukosa yang terjadi berupa peningkatan glukoneogenesis

dan resistensi insulin.

Gangguan metabolisme protein yang terjadi yaitu peningkatan proteolisis dan

berlangsung 40-90 hari paska luka bakar, serta penurunan lean body mass dapat

terjadi selama setahun paska luka bakar.

Gangguan metabolisme lemak dapat berupa peningkatan lipolisis

iii. Kadar mikronutrien juga terganggu paska luka bakar karena adanya kehilangan melaluii

luka, pemakaian yang meningkat karena kondisi hipermetabolik dan kurangnya asupan

pengganti. Kondisi tersebut dapat menyebabkan penurunan zat besi, seng, selenium,

vitamin C, tokoferol, retinol, vitamin A dan peningkatan tembaga (Gurnida, 2011; Finnerty

et al,2013; Walsh, 2007)

iv. Respon hipermetabolik yang terjadi secara persisten dan dalam jangka waktu lama yang

disebabkan oleh peningkatan 10-20 kali lipat katekolamin plasma, kortisol dan mediator

inflamatori. Respon tersebut mengakibatkan laju metabolik meningakt 2 kali normal,

katabolisme di seluruh tubuh, muscle wasting, kakeksia parah, kehilangan BB. Untuk

menyediakan energi, protein otot dipecah lebih cepat daripada disintesa menyebabkan

kehilangan protein lebih cepat setelah mengalami luka bakar. Sehingga mengakibatkan

penurunan lean body mass , muscle wasting parah, gagal dalam rehabilitasi. Pasien

dengan luka bakar parah kehilangan nitrogen 20-25 %/ m2 TBSA/ hari. Jika tidak segera

ditangani mengakibatkan letal cachexia dalam < 30 hari. Terjadinya kehilangan masa otot

dan penurunan berat badan yaitu melalui tiga rute, sebagai berikut:

1. Melalui luka akut, operasi atau infeksi karena terjadi peningkatan kebutuhan zat gizi

dan terjadi perombakan protein dalam tubuh. dapat juga karena nyeri dan

kegelisahan. keadaan stres metabolik juga dapat berdampak pada hal yang sama

karena tidak adanya proses pemulihan yang berarti juga dapat mengarah pada defisit

protein kronis dan komplikasi. respon katabolik pada derajat kehilangan masa otot

lebih besar daripada derajat penurunan BB karena yang digunakan sebagai bahan

bakar bukan lemak melainkan protein.

2. Melalui inadekuat intake gizi baik secara kuantitas maupun kualitas. timbulnya

penurunan BB yang berlangsung lama akan mengakibatkan malnutrisi energi-protein.

3. Melalui atrofi pasca operasi, inaktifitas dan bed rest yang dapat juga menurunkan BB

dan kehilangan massa otot (Rodriguez et al, 2011; Mosier dan Michael, 2010;

Machado et al, 2011).

v. Selain perubahan terhadap metabolisme zat gizi juga terjadi perubahan sistemik dalam

tubuh meliputi perubahan sebagai berikut:

1. Sistem kardiovaskuler: pada fase flow terjadi peningkatan aliran darah, gejala edema,

aritmia, infark miokardial, dan instabilitas jantung.

2. Sistem ekskresi: pada fase flow terjadi peningkatan aliran darah ke ginjal,

peningkatan glomerulus filtraton rate, gangguan fungsi tubulus, gagal ginjal akut.

3. Sistem respirasi: terjadi hipoksemia, hipertensi pulmonal, peningkatan resistensi

jalan napas, penurunan kemampuan paru-paru.

4. Sistem GIT: terjadi ileus adinamik, dilatasi lambung, penundaan pengosongan

lambung, pendarahan, peningkatan sekresi lambung, peningkatan kejadian ulcer,

penurunan motilitas usus, penurunan aliran darah ke usus, penurunan absorpsi zat

gizi, translokasi bakteri dan gangguan hepar.

5. Sistem imun: terjadi peningkatan aktivitas makrofag, kadar reactive oxygen species

(ROS), produksi mediator inflamasi (IL-1 beta, IL-6, TNF-alfa), sepsis, dan inflamasi.

Peningkatan inflamasi, sitokin, dan ROS inilah yang menginisiasi hipotalamus untuk

memicu peningkatan hormon stres dan respon sistemik berupa peningkatan

konsumsi oksigen, peningkatan metabolic rate, peningkatan suhu, peningkatan

katabolisme protein, penurunan massa otot, peningkatan lipolisis, dan penurunan

massa lemak (akir and Yeen, 2004; Chan and Chan, 2009).

2. Bagaimana klasifikasi/grade pada Combustio dan persentase (%) pembagian luka bakar?

Derajat dan kedalaman luka bakar

Derajat Kedalaman Kerusakan Karakteristik

I Superficial Epidermis Kulit kering, hiperemesis, nyeri

II dangkal

II dalam

Superficial dermal

Deep dermal

Epidermis dan sepertiga bagain

superficial dermis,

Kerusakan duapertiga bagain

superficial dermis, dan jaringan

jaringan dibawahnya

Bula, nyeri

III Full thickness Kerusakan seluruh lapisan kulit

(epidermis dan dermis) serta

lapisan yang lebih dalam

Luka berbatas tegas, tidak

ditemukan bula, berwarna

kecokelatan, kasar, tidak nyeri

IV Sangat dalam Seluruh lapisan kulit dan struktur

disekitarnya seperti lemak

subkutan, fasia, otot dan tulang

Mengenai struktur disekitarnya

(Gurnida, 2011).

Berdasarkan dalamnya jaringan yang rusak akibat luka bakar tersebut, luka bakardapat

diklasifikasikan menjadi derajat I, II, III dan IV.

Pada luka bakar derajat 1 (superficial burn)

- Mengenai lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai daerah dermis.Sering

disebut sebagai epidermal burn

- Kulit tampak kemerahan, sedikit oedem, tidak ada bulla,terasa nyeridan tidak akan

menimbulkan jaringan parut setelah sembuh

- Pada hari ke empat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling).

Luka bakar derajat 2 (partial thickness burn)

- Mengenai sebagian dari ketebalan kulit yang melibatkan semua epidermis dan sebagian

dermis.

Superficial partial thickness:

- Luka bakar derajat 2 (partial thickness burn) mengenaisebagian dari ketebalan kulit yang

melibatkan semua epidermis dan sebagian dermis.

Superficial partial thickness:

- Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan atas dari dermis

- Kulit tampak kemerahan, oedem dan rasa nyeri lebih berat daripada luka bakar grade I

- Ditandai dengan bula yang muncul beberapa jam setelah terkena luka

- Bila bula disingkirkan akan terlihat luka bewarna merah muda yang basah

- Luka sangat sensitive dan akan menjadi lebih pucat bila terkena tekanan

- Akan sembuh dengan sendirinya dalam 3 minggu ( bila tidak terkena infeksi ),tapi warna

kulit tidak akan sama seperti sebelumnya.

Deep partial thickness

- Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan dalam dari dermisdisertai juga dengan bula

- permukaan luka berbecak merah muda dan putih karena variasi dari vaskularisasi

pembuluh darah( bagian yang putih punya hanya sedikitpembuluh darah dan yang

merah muda mempunyai beberapa aliran darah

- luka akan sembuh dalam 3-9 minggu.

Pada luka bakar derajat 3 (fullthickness burn),

- Kerusakan terjadi pada semua lapisan kulit dan ada nekrosis.

- Menyebabkan kerusakan jaringan yang permanen

- Rasa sakit kadang tidak terlalu terasa karena ujung-ujung saraf dan pembuluhdarah

sudah hancur.

- Luka bakar meliputi kulit, lemak subkutis sampai mengenai otot dan tulang

- Lesitampak putih dan kulit kehilangan sensasi rasa

- Menimbulkan jaringan parutsetelah luka sembuh

Luka bakar derajat 4 disebut charring injury.

- Pada luka bakar inikulit tampak hitam seperti arang karena terbakarnya jaringan.

Terjadi kerusakan seluruhkulit dan jaringan subkutan begitu juga pada tulang akan

gosong (Dewi, 2011).

Derajat luka bakar berdasarkan derajat keparahan dan luas daerah yang terbakar menurut

American Burn Association dalam Kartohatmodjo (2007)

i. Luka Bakar Ringan

- Derajat II

- Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki, genetalia/perineum

- Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik disertai cedera lain

(Kartohadmodjo, 2007).

Klasifikasi menurut Midland Burn Care Network

i. Luka bakar minor meliputi:

- Anak-anak (kurang dari 16 tahun) < 5% TBSA

- Dewasa (lebih dari 16 tahun) < 15% TBSA

- Pasien tanpa penyakit penyerta (co-morbidities) lain

- Luka bakar moderate meliputi:

ii. Klasifikasi minor ditambah indikasi pembedahan, penyembuhan kompleks, atau co-

morbidities lain

- Anak-anak 5-20% TBSA

- Dewasa 15-30% TBSA tanpa co-morbidities

- Lansia (lebih dari 60 tahun) 10-20% TBSA tanpa co-morbidites

- Luka bakar severe meliputi: Luka bakar akibat inhalasi

iii. Klasifikasi moderate ditambah indikasi pembedahan, penyembuhan kompleks atau co-

morbidities lain

- Anak-anak > 20% TBSA

- Lansia > 20% TBSA

- Dewasa > 30% TBS

(National Health Services, 2012)

Penentuan luas area luka bakar terdapat tiga metode yang sering digunakan untuk

mengkalkulasi total luas permukaan tubuh yang terkena

1. Metode Hand Palm adalah metode permukaan telapak tangan yaitu area permukaan

tangan pasien (termasuk jari tangan) adalah sekitar 1% total luas permukaan tubuh.

Metode ini mengkalkulasi total area tubuh yang terkena luka bakar berdasarkan lokasi

dan usia. Walupun merupakan metode yang sangat sederhana namun metode ini dapat

digunakan pada luka bakar kecil atau besar (85% TBSA). Pada luka bakar besar

area yang terbakar dapat dihitung secara cepat dengan mengestimasi area yang tidak

terbakar dan menguranginya dari 100. Metode ini paling akurat digunakan pasa anak bila

digunakan dengan benar.

2. Metode kedua adalah rule of nine. Metode ini adalah metode yang mudah diingat dan

cepat untuk menilai estimasi luka bakar menengah dan berat tapi terdapat overestimate

sekitar 3%, digunakan untuk orang dewasa. Metode bagus dan cepat untuk menilai luka

bakar menengah dan berat bagi penderita yang berusia diatas 10 tahun. Tubuh dibagi

menjadi area 9%. Metode ini tidak akurat pada anak karena adanya perbedaan proporsi

tubuh anak dengan dewasa. Kepala, lengan kanan dan lengan kiri persentasenya 9%.

Punggung, dada, kaki kanan dan kaki kiri 18%. Sedangkan daerah genetalia 1%.

3. Metode ketiga adalah diagram oleh Lund dan Browder. Metode ini lebih akurat bila

dibandingakan dengan Rule of Nine karena metode ini mengkalkulasi total area tubuh

yang terkena berdasarkan lokasi dan usia. Metode ini merupakan metode dapat

digunakan untuk semua keompok umur tapi paling akurat pada anak bila digunakan

dengan benar.

(Rahayuningsih, 2012; Liliasari, 2011; Gurnida, 2011; Yapa, 2009)

2. Bagaimana asuhan gizi yang tepat pada pasien?

1. ASUHAN GIZI PASIEN

a. ASSESSMENT

i. Antropometri

1. Panjang Badan : 160 cm

2. TB = PB 0,7 = 160 0,7 = 159,3 cm

3. BBI = 159,3 100 cm = 59,3 kg

ii. Biokimia

Data lab. Nilai lab. Interpretasi

HB Turun Penurunan fe pada kondisi

hipermetabolik Analisa RBC, MCHC, PDW, PDW, HCT,

MPV rendah:

Pada pasien luka bakar dapat terjadi

anemia karena rusaknya sel darah

WBC Tinggi Adanya infeksi

RBC Rendah Pasien anemia

MCHC

Rendah Pasien kekurangan zat besi

dalam pembuluh darah kapiler yang

terkena panas, dan kekurangan besi

akibat hipermetabolik, selain itu pada

pasien luka bakar terjadi proteolisis,

sehingga protein yang membawa

darah (globulin) jumlahnya berkurang,

bila protein yang membawa darah

berkurang maka nilai pemeriksaan

aktivitas darah juga rendah.

PDW

Rendah

Karena tidak terjadi

pembentukan trombosit

baru pdw rendah

menandakan ukuran kecil

dan trombosit tua karena

protein digunakan utk

pembentukan urusan lain

HCT

Rendah

Persentase sel darah merah

rendah

MPV

Rendah Aktivitas trombosit rendah

Albumin Turun

Pada kondisi luka bakar

akibat proteolisis, dan

merupakan indikator status

gizi yaitu malnutrisi.

(Kemenkes RI, 2011)

iii. Fisik klinis

Suhu

Meningkat Produksi panas dari dalam tubuh yang

disebabkan oleh peningkatan

metabolisme tubuh.

Pasien sering mengalami pyrexial ringan

selama 24-48 jam setelah terjadi luka. Hal

ini terjadi karena sitokin IL-1 mengubah

pusat regulasi suhu di hipotalamus. Laju

metabolik meningkatkan 6-10% untuk

masing-masing 1oC perubahan suhu

tubuh

Nyeri Nyeri Nyeri yang dirasakan akibat dari derajat

keparahan luka bakar pasien dimana

grade 1-2 nyeri akan masih terasa

Nyeri diakibatkan ujung syaraf sensori

teriritasi

Keadaan tubuh Lemah Karena anemia, Hb dan eritrosit rendah.

Tekanan Darah Meningkat Pada pasien luka bakar biasanya terjadi

hipovolemik dimana ditandai dengan

penurunan tekanan darah, namun pada

kasus ini pasien mengalami peningkatan

pada tekanan darah yang dapat terjadi

karena faktor stres selama dirumah sakit

dan peningkatan kenaikan suhu.

Suhu dan

Tekanan darah

Meningkat Suhu tubuh dan tekanan darah yang

meningkat adalah respon tubuh terhadap

luka bakar yang dialami Tn.S, di mana

terjadi kehilangan cairan yang cukup

banyak, peningkatan ROS dan sitokin pro-

inflamasi yang meningkatkan berbagai

hormon stres dan respon sistemik, di

antaranya peningkatan suhu tubuh dan

tekanan darah

(Walsh, 2007), (Kartohadmodjo, 2007).

iv. Dietary

Daftar Masalah

2. Merokok dan konsumsi kafein tinggi

3. Konsumsi Serat kurang

4. Kebutuhan Energi Defisit sedang, Kebutuhan Protein dan Karbohidrat Defisit

Berat

5. pasien memiliki intake tinggi gula karena minum kopi manis 2x/ hari

6. konsumsi gula, waspada resistensi insulin paska luka bakar.

7. Terlalu sering mengonsumsi kopi dapat memacu kerja jantung dan sistem

syaraf tubuh (otak) secara berlebihan. Hal tersebut dapat terjadi karena

kaffein mudah diserap usus dan menyebar dalam beberapa menit melalui

darah ke semua organ dan jaringan tubuh

(Putriastuti, 2007)

v. Sosek

1. Pengetahuan rendah

2. ekonomi rendah

3. stress tinggi

b. DIAGNOSA

1. NI 1.2 Peningkatan kebutuhan energi karena kondisi hipermetabolisme (terkait luka bakar

yang dialami) ditandai dengan suhu tubuh dan tekanan darah yang tinggi.

2. NI 5.1 Peningkatan kebutuhan protein karena kondisi hipermetabolisme (terkait luka bakar

yang dialami) ditandai dengan penurunan Hb, albumin, serta peningkatan leukosit.

3. NI 5.3 Intake energi dan protein tidak adekuat karena penurunan kemampuan untuk makan

sendiri (terkait luka bakar yang dialami) ditandai dengan hasil recall energi yang defisit sedang

dan intake protein yang defisit berat.

4. NI 3.1 Intake cairan yang tidak adekuat karena berkurangnya kemampuan untuk minum dan

makan sendiri (terkait luka bakar yang dialami) ditandai dengan hasil recall cairan yang defisit

sedang.

5. NB 2.6 Kesulitan makan sendiri karena kondisi luka bakar 20% grade II AB post debridement

ditandai dengan rasa nyeri dan kondisi Tn.S yang lemah

(American Dietetic Association, 2011).

c. INTERVENSI DIET

1. ND. 1 Meal and Snack merekomendasikan dan memodifikasi makanan utama dan snack sesuai

dengan kebutuhan dan kondisi pasien

i. Perhitungan energi

BBI = 59,3 kg

TB = 159,3 cm

Harris Benedict:

TEE = 66,5 + (13,7xBB) + (5xTB) (6,8xU)

= 66,5 + (13,7x59,3) + (5x159,3) (6,8x52)

= 66,5 + 812,41 + 796,5 353,6

= 1321,81 kkal

Toronto

Kebutuhan Energi

=-4343 + (10,5 x%TBSA) + (0,23x intake calorie) + (0,84X) + (114xt) (4,5 x hari setelah luka

bakar) x af

=-4343 + (10,5x20) + (0,23x1628) + (0,84x1321,81) + (114x39) - (4,5 x 7) x 1,2

= 2119,51 kkal ~ 2120 kkal

Kebutuhan Protein

= 25% x 2120/4

= 132,5 g

Kebutuhan Lemak

= 20% x 2120/9

= 47 g

Kebutuhan Karbohidrat

= 55% x 2120/4

= 291,5 g

ii. Tujuan

1. Memberikan kebutuhan zat gizi dan cairan yang sesuai untuk

mempertahankan fungsi vital dan homeostasis serta meringankan komplikasi

dan respon stress

2. Mencapai atau mempertahankan status gizi normal

3. Mencegah gejala kekurangan zat gizi mikro

4. Mencegah hiperglikemi dan hipergliseridemia

5. Mempercepat penyembuhan luka

6. Mencegah terjadinya keseimbangan nitrogen yang negatif

(RSSA, 2014) , (Almatsier, 2010).

iii. Prinsip

TETP

Tinggi energi digunakan untuk mencukupi kebutuhan karena peningkatan laju

metabolic sedangkan tinggi protein digunakan untuk membantu penyembuhan luka,

mengurangi infeksi dan untuk mencukupi kebutuhan protein agar tidak terlalu deficit

karena katabolisme berlebihan

(Prins, 2009; Almatsier, 2009)

iv. Syarat

1. Protein : 25% 132,5 gr

Peningkatan kebutuhan protein diperlukan karena peningkatan katabolisme

otot, luka, dan perbaikan jaringan

2. Lemak : 20% 47,1 gr

Konsumsi lemak kurang dari sama dengan 20% dapat mengurangi kematian

akibat infeksi dan mengurangi masa tinggal di rumah sakit.

o Minyak ikan pada pasien luka bakar dapat memodulasi respon imun

melaui peningkatan PGE3 dan mengurangi PGE 1 dan PGE2, serta

mengurangi produksi sitokin proinflamasi IL-1, IL-6 dan TNF. Namun

apabila konsumsi suplmentasi minyak ikan berlebih dapat menyebabkan

ketidakmampuan dalam mengontrol produksi TNF dan peningkatan

kematian

o MCT (medium chain triglyserides) mempunyai keuntungan pada pasien

luka bakar karena MCT lebih mudah dicerna dan tidak mengndap

dijaringan adipose. Selain itu juga MCT dapat menurunkan penyumbatan

retikulo-endotel.

o Omega 3 dan omega 6 : digunakan untuk fungsi kekebalan tubuh

3. KH : 55% 291,5 gr

Glukosa penting karena luka bakar dan komponen seluler pada sintem

kekebalan tubuh dan inflamasi membuthkan glukosa. Selain itu juga utnuk

untuk mengurangi proteolisis. Apabila konsumsi Kh terlalu tinggi makan dapat

menyebabkan intoleransi glukosa, peningkatan produksi karbon dioksida,

peningkatan sintesis lemak dan peningkatan infiltrasi lemak pada hati

4. Kebutuhan cairan menggunakan rumus Darrow

1500 + (BB-20) x 20 ml = 1500 + 784 = 2284 + 26% (untuk mengkompensasi

kenaikan suhu tubuh 2 derajat Celcius)

= 2877 mL / hari

5. Serat : 25 gram per hari digunakan untuk memperlambat pengosongan

lambung

6. Makanan diberikan dalam bentuk biasa

7. Mikronutrien

Asam lemak omega 3 menghambat produksi prostaglandin E2 dan

leukotrien yang mempunyai efek immunosupresive.

Dianjurkan protein yang mempunyai nilai biologis tinggi.

Vitamin c untuk meningkatkan sintesa kolagen dan fungsi imun

dibutuhkan jumlah yang meningkat untuk penyembuhan luka. Vitamin C

berperan dalam pembentukan kolagen dan antioksidan dalam sistem

imun dan peningkatkan produksi ATP

Vitamin A penting untuk fungsi imun dan pembentukan epitel

Vitamin B (tiamin) sebesar 10 mg dibutuhkan dalam jumlah normal/cukup

untuk metabolisme laktat dan piruvat.

Vitamin E : namun rekomendasi ini tidak diberikan selama 2 minggu awal

ketika pasien menerima luka bakar. Sebagai antioksidan pada kondisi

hipermetabolisme dan sistem imun, serta penyembuhan luka

Vitamin D : 30 mg/hari

Pasien luka bakar beresiko menderita defisiensi vitamin D karena lama

dirumah sakit, tubuh yang mengalami luka, dan kurang terpapar sinar

matahari. Untuk mencegah osteoporosis yang biasanya terjadi pada

pasien luka bakar yang dirawat di RS

Cooper 2,5 - 3,1 mg/day , Selenium 315 - 380 mg/day

Zn, Cu, dan Se : digunakan untuk mengurangi infeksi bronkopneumonia

dan mengurangi tinggal di RS. Dengan penurunan fe, zn, dan se.

sedangkan cu kebutuhannya ditingkatkan karena digunakan untuk

peningkatan ferritin dan ceruloplasmin

8. Immunonutrien

Arginin :

Manfaat dari arginin pada pasien luka adalah efeknya dalam

menyembuhkan luka dan kekebalan tubuh memlaui jalur NO (nitric

oxide). Namun apabila produksinya tidak terkontrol akan merugikan.

Pemberian suplementasi L-arginin (200-400 mg/kg/hari) secara dini

melalui enteral pada pasien luka bakar efektif untuk menghambat

kelebihan peningkatan NO, meningkatkan suplai darah pada jaringan,

mendorong transportasi oksigen dan metabolisme, dan meredakan

terjadinya kerusakan dan shock resesif

Ariginin merupakan prekursor poliamin untuk sintesis kolagen dalam

penyembuhan luka dan merangsang pengeluaran hormon metabolik

seperti insulin glukagon, dan hormon pertumbuhan.

Glutamin:

Pada pasien dengan luka bakar akut akan terjadi deplesi glutamin plasma

dan otot sehingga dapat berkontribusi menyebabkan kehilangan otot, BB

dan infeksi. Glutamine mrupakan AA esensial yang berguna untuk pasien

luka bakar seperti fungsi metabolisme, penyembuhan luka, integritas

usus, gungsi imun, dan antioksidan juga penting sebagai sumber energi

untuk sel imun dan eritrosit. Suplementasi glutamine secara enteral 0,5

g/kgBB/hari selama 14 hari terbukti dapat meningkatkan serum

glutamine, plasma pre albumin, mentransfer konsentrasi gula darah,

mengurangi masa inap dirumah sakit, dan penyembuhan luka lebih cepat.

(Rousseau et al, 2013),(Mahan, Escott-Stump,2008),(Prins, 2009), (Habibaturrohmah, 2014),

(Liliasari, 2011)

v. Bahan makanan

Dianjurkan

- Sumber KH : nasi, roti, mie, macaroni dan hasil oleh tepung-tepungan

lainseperti cake, tarcis, pudding dan pastry, dodol, ubi, gula

- Sumber Protein : daging sapi, ayam, ikan, telur, susu, dan hasil olahan seperti

keju dan yogurt custard dan es krim

- Sumber protein nabati : semua jenis kacang-kacangan dan olahnnya seperti

tempe, tahu.

- Sumber sayuran : bayam, buncis, daun singkong, kacang panjang, labu siam

dan wortel

- Sumber buah-buahan : semua jenis buah segar, buah kaleng, buah kering dan

jus buah

- Sumber lemak dan minyak : Yang dianjurkan yaitu minyak ikan karena

mengandung omega- 3 yang berfungsi sebagai antiinflamasi. minyak goring,

mentega, margarin, santan encer

- Sumber minuman : soft drink, madu, sirup, the dan kopi encer

- Sumber bumbu : bumbu tidak tajam seoerti bawang merah, bawang putih,

laos, salam, dan kecap

Dihindari

Berbumbu tajam misalnya : jahe, cabe, merica, cuka

Makanan tinggi natrium : kripik, makanan kaleng, kecap

BM hiperalergik seperti udang

Makanan yang dimasak dengan banyak minyak atau santan kental

Minuman rendah energi

(Almatsier 2010), (Ellmer, 2007).

2. E.1 Edukasi memberikan edukasi terkait :

1. Kebiasaan pasien dalam kepatuhan terhadap diet yg diberikan oleh ahli gizi

2. Mengkomunikasikan dan menginisiasi pasien beserta keluarganya untuk menerapkan diet

yang patuh

3. Edukasi pada keluarga bahwa dukungan keluarga merupakan kekuatan bagi kesembuhan

pasien.

4. Mengedukasi intake pasien. Protein dan energy dalam makannan sangat dibutuhkan dalam

proses penyembuhan luka dan kondisi kesehatan. Protein dan energy akan digunakan untuk

metabolisme tubuh, karena pasien sedang dalam fase hypermetabolisme. Selain itu zat gizi

mikro dalam makanan dapat membantu proses perbaikan jaringan kulit. Jadi makanan yang

disediakan diharapkan dihabiskan

5. motivasi utk kesembuhan pasien

Sasaran Waktu Rentang edukasi Media

Pasien dan keluarga pasien

terutama istri Seminggu 2 kali 15 20 menit Leaflet

3. ND. 4 Feeding Assistance, perlu bantuan dalam mengkonsumsi makanan terkait luka bakar pada

telapak tangan

4. RC. 1 koordinasi dengan tenaga kesehatan lain pada saat berlangsungnya perawatan gizi untuk

bekerjasama melihat perubahan nilai laboratorium zat gizi

MONEV

Indikator Target Frekuensi

BD 1.11 albumin Normal Setiap bulan

FH 1.1.1 intake energy

FH 1.2.2 Food intake

Konsumsi 80%

80%

Setiap hari

FH 1.6 mikronutrien intake >= 90% Setiap hari

BD 1.2 Profil elektrolit dan

ginjal

Elektrolit normal ( Cl ) Seminggu sekali

PD 1.1 tanda vital fokus

gizi

normal Satu kali sehari setiap hari

AD 1.1 BB normal 2x seminggu

BD 1.10 profil anemia HBG, RBC, MCHC, PDW,

HCT, MPV normal

Seminggu sekali

FH 1.10 skill makanan Mengerti 90% 1x/2mgg

5. Bagaimana IOM dari obat ranitidine

a. Obat dapat di konsumsi dengan atau tanpa makanan. untuk pasien dengan suplementasi

antasida dan fe maka dianjurkan untuk diminum 2 jam setelah suplementasi. obat ini dapat

menurunkan absorpsi iron dan vit b12. produk caffein dapat mengiritasi lambung yang sedang

menkonsumsi ranitidine. dan harap menghindari alkohol.

b. Ranitidine mengurangi absorpsi fe, zn, kalsium, asam folat dan vitamin B12

c. Konsumsi ranitidine setelah makan dapat menyebabkan penurunan absorpsi dari ranitidine

sendiri hingga 33% dan konsentrasi tingkat serum menurun.

Penggunaan ranitidine dapat menyebabkan defisiensi vit B12

Mengonsumsi alkohol dapat menyebabkan hipoglikemia karena efek over sedation

(Bobroff, 2009), (Mahan, 2013), (Wallace, tanpa tahun)

6. indikasi obat Ceftriaxone dan Antrain yang diberikan serta bagaimana efek samping obat

jika dikaitkan dengan problem gizi yang dialami pasien ( 2 obat yg diinjeksi )

a. Ceftriaxone

Indikasi : Untuk pasien yang terkena infeksi saluran nawah, kulit dan struktur kulit, infeksi

tulang dan sendi, infeksi intraabdomen, infeksi saluran urin.

efek samping: menyebabkan diare, mual, muntah

Seftriakson tidak dianjurkan digunakan bersamaan dengan sediaan lain yang mengandung

kalsium, meskipun dengan rute pemberian yang berbeda, serta tidak diberikan kurang dari 48

jam setelah pemberian seftriaksin terakhir. Dimana ditemukan penggunaan seftriakson

dengan sediaan lain yang mengandung kalsium menyebabkan prespitasi pada paru dan ginjal

Efek samping Ceftriaxone meliputi risiko alergi terhadap antibiotik sefalosporin, ada interaksi

dengan larutan yang mengandung kalsium berupa pembentukan endapan, risiko diare akibat

pertumbuhan berlebihan dari flora usus

(BPOM, 2007) , (Roche, 2009).

b. Antrain

Indikasi : untuk pasien yang mengalami nyeri terutama kolik dan setakah operasi

tidak ada side effect yang dilaporkan

( Medicastore, tt ) , ( PT. Interbat, tt )

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. KESIMPULAN

- Etiologi dari Combustio atau luka bakar disebabkan oleh beberapa penyebab sebagai berikut:

v. Paparan termal/panas

vi. Bahan kimia

vii. Luka bakar elektrik

viii. Luka bakar radiasi

- Masalah gizi yang muncul pada pasien

1. Dehidrasi

2. Peningkatan penggunaan protein, proteolisis, dan oksidasi protein

3. Peningkatan kadar asam lemak dan trigliserida akibat peningkatan lipolisis

4. Hipofosfatemia

5. Hiperglikemia

6. Anemia

- Perubahan metabolisme yang terjadi pada pasien terkait gizi

1. Respon metabolik terjadi apabila luas luka bakar melebihi 20% total permukaan tubuh. Terdapat dua

fase yang terjadi pada penderita luka bakar, yaitu fase ebb dan fase flow.

2. Pada fase ebb terjadi kondisi hipometabolisme, sementara pada fase flow terjadi peningkatan

konsentrasi hormon katabolic yang menyebabkan hipermetabolik

3. Kadar mikronutrien juga terganggu paska luka bakar karena adanya kehilangan melaluii luka

4. Respon hipermetabolik yang terjadi secara persisten dan dalam jangka waktu lama yang disebabkan

oleh peningkatan 10-20 kali lipat katekolamin plasma, kortisol dan mediator inflamatori.

5. Selain perubahan terhadap metabolisme zat gizi juga terjadi perubahan sistemik dalam tubuh

- Klasifikasi berdasarkan Derajat dan Kedalamannya

Derajat 1 superfisial

Derajat 2 dangkal Superfisial dermal

Derajat 2 dalam Deep Dermal

Dearajt 3 Full Thickness

Derajat 4 Sangat Dalam

- Penentuan luas area luka bakar

1. Metode Hand Palm adalah metode permukaan telapak tangan yaitu area permukaan tangan pasien

(termasuk jari tangan) adalah sekitar 1% total luas permukaan tubuh

2. Metode kedua adalah rule of nine. Metode ini adalah metode yang mudah diingat dan cepat untuk

menilai estimasi luka bakar menengah dan berat tapi terdapat overestimate sekitar 3%, digunakan

untuk orang dewasa

3. Metode ketiga adalah diagram oleh Lund dan Browder. Metode ini lebih akurat bila dibandingakan

dengan Rule of Nine karena metode ini mengkalkulasi total area tubuh yang terkena berdasarkan

lokasi dan usia

- Asuhan Gizi Pasien

A. Assessment

1. Antropometri

TB = PB 0,7 = 160 0,7 = 159,3 cm BBI = 159,3 100 cm = 59,3 kg

2. Biokimia Malnutrisi, Anemia, Infeksi, Dehidrasi

3. Clinical Nyeri, Lemah, Tekanan darah tinggi, peningkatan suhu

4. Dietary Riwayat terdahulu pola makan salah, dan hasil recall defisit

5. Sosek Pengetahuan rendah, kurang dukungan keluarga

B. Diagnosa

1. NI 1.2 Peningkatan kebutuhan energi

2. NI 5.1 Peningkatan kebutuhan protein

3. NI 5.3 Intake energi dan protein tidak adekuat

4. NI 3.1 Intake cairan yang tidak adekuat

5. NB 2.6 Kesulitan makan sendiri

C. Intervensi

ND. 1 Meal and Snack

Prinsip TETP ; zat gizi mikro yang diprioritaskan Asam lemak omega 3, Vitamin C,Vitamin A,Vitamin B

(tiamin),Vitamin E,Vitamin D,Cooper,Selenium; Immunonutrien Glutamin dan Arginin

E.1 Edukasi

Kebiasaan pasien dalam kepatuhan terhadap diet yg diberikan oleh ahli gizi,Mengkomunikasikan dan

menginisiasi pasien beserta keluarganya untuk menerapkan diet yang patuh,dukungan keluarga, Mengedukasi

intake pasien, motivasi utk kesembuhan pasien

ND. 4 Feeding Assistance, perlu bantuan dalam mengkonsumsi makanan terkait luka bakar pada telapak

tangan

RC. 1 koordinasi dengan tenaga kesehatan lain pada saat berlangsungnya perawatan gizi untuk

bekerjasama melihat perubahan nilai laboratorium zat gizi

D. monev

1. BD 1.11 albumin

2. FH 1.1.1 intake energy

3. FH 1.2.2 Food intakeFH 1.6 mikronutrien intake

4. FH 1.6 mikronutrien intake

5. BD 1.2 Profil elektrolit dan ginjal

6. PD 1.1 tanda vital fokus gizi

7. AD 1.1 BB

8. BD 1.10 profil anemia

9. FH 1.10 skill makanan

- IOM dari obat ranitidine

1. Obat dapat di konsumsi dengan atau tanpa makanan

2. Ranitidine mengurangi absorpsi fe, zn, kalsium, asam folat dan vitamin B12

3. Konsumsi ranitidine setelah makan dapat menyebabkan penurunan absorpsi dari ranitidine sendiri

hingga 33% dan konsentrasi tingkat serum menurun

- indikasi obat Ceftriaxone dan Antrain serta efek samping obat

a. Ceftriaxone

Indikasi : Untuk pasien yang terkena infeksi saluran nawah, kulit dan struktur kulit, infeksi

tulang dan sendi, infeksi intraabdomen, infeksi saluran urin.

efek samping: menyebabkan diare, mual, muntah

b. Antrain

Indikasi : untuk pasien yang mengalami nyeri terutama kolik dan setakah operasi

tidak ada side effect yang dilaporkan

B. REKOMENDASI

Skenario dalam PBL klinik minggu kesepuluh ini dapat menambah dan memperdalam pengetahuan

mahasiswa mengenai asuhan gizi yang tepat dan menu yang tepat untuk pasien combustion grade AB

20% post debridement hari ke 7. Mahasiswa mendapatkan skenario yang mirip dengan kasus di

lapangan sebagai bekal bagi mahasiswa saat bertemu dengan pasien secara langsung ataupun saat

pre DI.

Daftar Pustaka

ACI. Clinical Practice Guidelines Nutrition Burn Patient. Agency of Clinical Innovation, 2011.

Almatsier, Sunita. 2010. Penuntun Diet edisi Baru. Jakarta

American Dietetic Association. 2011. International Dietetics and Nutrition Terminology.

Boullata, Joseph dan Armenti, Vincent. 2004. Handbook of Drug-Nutrient Interactions. Humana Press.

Dewi, Y.R.S. 2013. Luka Bakar: Konsep Umum Dan Investigasiberbasis Klinis Luka Antemortem

Danpostmortem, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Bali

Finnerty CC, et al. The Surgically Induced Stress Response. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013 September ; 37(5

0): 21S29S.

Gurnida,D.A 2011. Dukungan Nutrisi pada Penyakit Luka Bakar. Universitas Padjadjaran

Becket et.al. 2009. Clinical Practice Guideline in Burn Injury Patient

akir, Baris and Yeen, Berrak. 2004. Systemic Responses to Burn Injury.

Chan, Melissa and Chan, Gary. 2009. Nutritional Therapy for Burns in Children and Adults.

Dewi, Y. R. S. 2013. LUKA BAKAR: KONSEP UMUM DAN INVESTIGASI BERBASIS KLINIS LUKA ANTEMORTEM DAN

POSTMORTEM, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Bali

Efandi. 2010. LUKA BAKAR DAN ASUHAN PERAWATANNYA

Grodner, Michele, EdD, CHES, Sara Long Roth, PhD, RD, LD and Bonnie C. Walkingshaw, MS, RN, January 2011,

Nutritional Foundations and Clinical Applications, A Nursing Approach. CHAPTER 15 - Nutrition

and Metabolic Stress

Habibaturrohmah. 2014. Hubungan Konsumsi air, energi, dan zat gizi dengan persen lemak.

Halim, Samsirun. 2012. Respons Metabolik Terhadap Stres

Kartohatmodjo, Sunarso. 2008. Luka Bakar (Combustio).

Machado, Mendonca. Burn, metabolism and nutritional requrements. nutricion hospitalaria. 2011:26(4):692-

700

National Health Service. 2012. Guidelines for the Nutritional Management of Adults and Paediatrics.

Prins, Arina. 2009. Nutritional Management of the Burn Patient.

Roche. 2009. Rocephin (Ceftriaxone Sodium) for Injection.

Rodriguez, Noe A. et al. Nutrition in Burns : Galveston Contributions. Journal of Parenteral and Enteral

Nutrition Volume 35 Number 6 November 2011 704-714.

Rousseau, Anne et al. 2013. ESPEN Endorsed recommendations: Nutritional Therapy in Mjor Burns. Elsevier

Clinical Nutrition.

Ruhyanudin, Faqih. 2011. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

RSSA. 2014. Buku Panduan Diet Instalasi Gizi. Rumah Sakit Saiful Anwar. Malang

Syuhar. 2014. Perbandingan Tingkat Kesembuhan Luka Bakar.

Walsh, TS. 2007. The metabolic response to Injury.

Yapa, 2009. Management of burns in the community. Wounds UK, 2009, Vol 5, No 2

TIM PENYUSUN

i. Ketua : Vivi Dian Wahyuningtyas 125070301111031

ii. Sekretaris : 1. Ulfa Angrraini M 125070300111007

2. Unun Fitry Febria B 125070306111003

iii. Anggota :

1. Orchidara Herning K. 125070300111037

2. Cecilia Ayu D 125070300111019

3. Indah Nur Qurani 125070300111044

4. Hesti Retno Budi Arini 125070301111006

5. Rahmawati 125070307111022

6. Aulia Miladitya 125070301111015

7. Dhandy Buya Santosa 125070301111021

8. Septya Ayu K. 125070301111022

9. Maulana Bahrian J 125070307111016

10. Luh Pt Wulan C 125070307111017

iv. Fasilitator : Indri

v. Proses Diskusi :

1. Kemampuan Fasilitator dalam memfasilitasi (berisi penjelasan deskriptif mengenai kemampuan

fasilitator setiap kelompok dalam memfasilitasi kegiatan diskusi mahasiswa)

a. Fasilitator telah memiliki kemampuan memfasilitasi proses jalannya diskusi dengan baik dan

dapat memberikan masukan kepada mahasiswa sehingga proses diskusi dapat berjalan lebih

baik.

b. Mampu mengarahkan jalannya diskusi sesuai dengan learning objective yang dituju

c. Mampu memotivasi seluruh anggota diskusi untuk berpartisipasi aktif dalam jalannya PBL

Mampu memberikan evaluasi yang baik dan tepat.

2. Kompetensi/Hasil Belajar Yang Dicapai Oleh Anggota Diskusi