BAB II

II. 1. Landasan TeoritisKeperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah sehingga harus bekerja lebih berat, karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubaan-perubahan dalam sistem kardiovaskuler yang biasanya masih dalam batas fisiologi.Pada waktu hamil, volume darah meningkat kira-kira 45% di atas kadar sewaktu tidak hamil, oleh karena itu diperlukan penurunan tahanan vaskuler sistemik pulmonal, klien dengan penyakit jantung mungkin tidak mampu untuk mendapatkan beban kerja lebih tinggi dari kehamilan karena penurunan cadangan jantung.

II. 2. EtiologiSebagian besar disebabkan demam reumatik. Bentuk kelainan katup yang sering dijumpai adalah stenosis mitral, insufisiensi mitral, gabungan stenosis mitral dengan insufisiensi mitral, stenosis aorta, insufisiensi aorta, gabungan antara insufisiensi aorta dan stenosis aorta, penyakit katupulmonal dan trikuspidal.Peningkatan usia pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan superimposed preeklamsi atau eklamsi, aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri, riwayat decompensasi cordis, anemia.

II. 3. PatofisiologiTerjadi hiporvolemia dalam kehamilan, yang sudah dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncak pada usia 32-36 minggu uterus yang semakin besar mendorong diafragma ke atas, kiri dan depan sehingga pembuluh-pembuluh dasar besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran, kemudian 12-24 jam pascapersalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstravaskuler ke dalam pembuluh darah, kemudian diikuti periode diuresis pascapersalinan yang menyebabkan hemokonsentrasi. Jadi penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan, bahkan dapat terjadi gagal jantung.Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Karena itu dalam kehamilan selalu terjadi perubahan dalam system kardiovaskuler yang baisanya masih dalam batas-batas fisiologik. Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan karena :1. Hidrenia (Hipervolemia), dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan puncaknya pada UK 32-36 minggu2. Uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong diafragma ke atas, ke kiri, dan ke depan sehingga pembuluh-pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran.Volume plasma bertambah juga sebesar 22 %. Besar dan saat terjadinya peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah ; hal ini mengakibatkan terjadinya anemia delusional (pencairan darah).12-24 jam pasca persalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstra vascular ke dalam pembuluah darah, kemudian di ikuti periode deuresis pasca persalinan yang mengakibatkan hemokonsentrasi (penurunan volume plasa). 2 minggu pasca persalinan merupakan penyesuaian nilai volume plasma seperti sebelum hamil.Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri, tetapi jantung yang sakit tidak. Oleh karena itu dalam kehamilan frekuensi denyut jantung meningkat dan nadi rata-rata 88x/menit dalam kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut prekordium mengalami pergeseran ke kiri dan sering terdengar bising sistolik di daerah apeks dan katup pulmonal. Penyakit jantung akan menjadi lebih berat pada pasien yang hamil dan melahirkan, bahkan dapat terjadi decompensasi cordis.

II. 4. Manifestasi Klinik1. Mudah lelah2. Ortopnoa3. Dan kogesti paru adalah tanda dan gejala gagal jantung kiri4. Peningkatan berat badan5. Edema tungkai bawah6. Hepatomegali7. Dan peningkatan tekanan vena jogularis adalah tanda dan gejala gagal jantung kanan8. Namun tanda na gejala ini dapat pula terjadi pada wanita normalPerlu diawasi saat-saat berbahaya bagi penderita penyakit jantung yang hamil yaitu:1. Antara minggu ke 12 dan 32 terjadi perubahan hemodinamik, terutama minggu ke 28 dan 32 saat puncak perubahan dan kebutuhan jantung maksimum.2. Pada saat persalinan, setiap kontraksi uterus meningkat jumlah darah ke dalam sirkulasi sistemik sebesar 15-20% dan ketika menekan pada partus skala II saat arys balik vena dihambat pengaruh obstruksi.3. Setelah melahirkan bayi dan plasenta. Hilangnya pengaruh obstruksi uterus yang hamil menyebabkan masuknya darah secara tiba-tiba dan ekstremitas bawah dan sirkulasi uteroplasenta ke sirkukasi sistemik.4. Empat sampai lima hari setelah persalinan. Terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmonal dari thrombus ilrofemonal.Gejala dan tanda yang biasa ditemui adalah dispnea dan ortopnea yang berat atau progresif, paroxysmal, noctural, dyspnea, sinkop pada kerja, nyeri dada, batuk kronis, hemoptisis, sianosis, edema persislen pada ekstremitas, peningkatan vena jogularis, bunyi jantung I yang keras atau sulit didengar, split bunyi jantung II elechon dick late systolic dick opening snam friction rub, bising systolic derajat III atau IV, bising drastolic dan kardiomegali denan heaving bentrikel kiri atau kanan yang difus.

II. 5. KlasifikasiKlasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan:1. Kelas I :a. Tanpa pembatasan kegiatan fisikb. Tanpa gejala pada kegiatan biasa2. Kelas II :a. Sedikit dibatasi kegiatan fisiknyab. Waktu istirahat tidak ada keluhanc. Kegiatan fisik biasanya menimbulkan gejala insufisiensi jantungd. Gejalanya adalah lelah, palpitasi, sesak nafas dan nyeri dada (angina peclosis)3. Kelas III :a. Kegiatan fisik sangat dibatasib. Waktu istirahat tidak ada keluhanc. Sedikit kegiatan fisik menimbulkan keluhan insufisiensi jantung4. Kelas IV :Waktu istirahat dapat timbul keluhan insufiensi jantung, apalagi kerja fisik ringan

II. 6. Test DiagnostikSelain pemeriksaan laboratorium rutin juga dilakukan pemeriksaan :1. EKG untuk mengetahui kelainan irama dan gangguan konduksi, kardiomegali, tanda penyakit pericardium, iskemia, infark. Bisa ditemukan tanda-tanda aritmia.2. Ekokardigrafi. Meteode yang aman, cepat dan terpercaya untuk mengetahu kelainan fungsi dan anatomi dari bilik, katup, dan peri kardium.3. Pemeriksaan Radiologi dihindari dalam kehamilan, namun jika memang diperlukan dapat dilakukan dengan memberi perlindung diabdomen dan pelvis.4. Hitung sel darah putih (SDP) : leukositosis menandakan infeksi umum, terutama steptokokal5. Hemaglobin (Hb)/hematokrit (Ht) : menunjukkan anemia aktual versil fisiologi polisitmea

II. 7. PenatalaksanaanSebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau ahli jantung. Secara garis besar penatalksanaan mencakup mengurangi beban kerja jantung dengan tirah baring, menurunkan preload dengan deuretik, meningkatkan kontraktilitas jantung dengan digitalis, dan menurunkan after load dengan vasodilator.Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan klasifikasinya yaitu :1. Kelas ITidak memerlukan pengobatan tambahan2. Kelas IIUmumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. Pasien dirawat bila keadaan memburuk.Kedua kelas ini dapat meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan pervaginam, namun harus diawasi dengan ketat. Pasien harus tidur malam cukup 8-10 jam, istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi masuknya cairan (75 mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi kegiatan. Lakukan ANC dua minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36 minggu. Rawat pasien di RS sejak 1 minggun sebelum waktu kelahiran. Lakukan persalinan pervaginam kecuali terdapat kontra indikasi obstetric. Metode anastesi terpilih adalah epiduralKala persalinan biasanya tidak berbahaya. Lakukan pengawasan dengan ketat. Pengawasan kala I setiap 10-15 menit dan kala II setiap 10 menit. Bila terjadi takikardi, takipnea, sesak nafas (ancaman gagal jantung), berikan digitalis berupa suntikan sedilanid IV dengan dosis awal 0,8 mg, dapat diulang 1-2 kali dengan selang 1-2 jam. Selain itu dapat diberi oksigen, morfin (10-15 mg), dan diuretic.Pada kala II dapat spontan bila tidak ada gagal jantung. Bila berlangsung 20 menit dan ibu tidak dapat dilarang meneran akhiri dengan ekstraksi cunam atau vacum dengan segera.Tidak diperbolehkan memaki ergometrin karena kontraksi uterus yang bersifat tonik akan menyebabkan pengembalian darah ke sirkulasi sistemik dala jumlah besar.Rawat pasien sampai hari ke 14, mobilisasi bertahap dan pencegahan infeksi, bila fisik memungkinkan pasien dapat menusui.

3. Kelas IIIDirawat di RS selam hamil terutama pada UK 28 minggu dapat diberikan diuretic4. Kelas IVHarus dirawat di RS. Kedua kelas ini tidak boleh hamil karena resiko terlalu berat. Pertimbangkan abortus terapeutik pada kehamilan kurang dari 12 minggu. Jika kehamilan dipertahankan pasien harus terus berbaring selama hamil dan nifas. Bila terjadi gagal jantung mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan tirah baring, digitalis, dan diuretic biasanya gejala gagal jantung akan cepat hilang.Pemberian oksitosin cukup aman. Umumnya persalinan pervaginam lebih aman namun kala II harus diakhiri dengan cunam atau vacuum. Setelah kala III selesai, awasi dengan ketat, untuk menilai terjadinya decompensasi atau edema paru. Laktasi dilarang bagi pasien kelas III dan IV.Operasi pada jantungn untuk memperbaiki fungsi sebaiknya dilakukan sebelum hamil. Pada wanita hamil saat yang paling baik adalah trimester II namun berbahaya bagi bayinya karena setelah operasi harus diberikan obat anti pembekuan terus menerus dan akan menyebabkan bahaya perdarahan pada persalinannya. Obat terpilih adalah heparin secara SC, hati-hati memberikan obat tokolitik pada pasien dengan penyakit jantung karena dapat menyebabkan edema paru atau iskemia miocard terutama pada kasus stenosis aorta atau mitral.

II. 8. PrognosisPrognosis tergantung klasifikasi, usia, penyulit lain yang tidak berasal dari jantung, penatalaksanaan, dan kepatuhan pasien. Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian adalah edema paru akut pada stenosis mitral. Prognosis hasil konsepsi lebih buruk akibat dismaturitas dan gawat janin waktu persalinan.

II. 9. KomplikasiPada ibu dapat terjadi gagal jantung kongestif, edema paru, hingga kematian. Dapat terjadi abortus pada jehamilan mula. Pada janin dapat terjadi lahir premature, berat badan lahir rendah, hipoksia, gawat janin, lahir mati, nilai apgar rendah, dan pertumbuhan janin terlambat.

BAB IIIKONSEP KEPERAWATAN

III. 1. Pengkajian1. Aktivitas/istirahata. Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas normalb. Dispnea nocturnal/karena pengerahan tenaga2. Sirkulasia. Takikardia, palpitasib. Riwayat penyakit jantung congenital/organik, demam rematikc. Perubahan posisi diafragma atas dan ukuran jantung yang sebanding dengan uterusd. Dapat mengalami murmur diastolik atau prsistolik kontinu, pembesaran jantung, murmur sistolik keras, berkenaan dengan thrill, disritmia berat.Tekanan darah (TD) dan nadi mungkin meningkat, atau TD mungkin menurun dengan penurunan tahanan vaskuler.e. Jari kaki dan tangan tubuh (dubbing) mungkin ada dengan sanosis simetris pada tetralogi fallot yang tidak teratasi bedah.3. Eliminasia. Haluaran urin mungkin menurunb. Makanan/cairan4. Makanan/cairana. Obsesitasb. Dapat mengalami edema ekstremitas bawah5. Nyeri/kenyamananDapat mengeluh nyeri dada dengan/tanpa aktivitas6. Pernapasana. Batuk, dapat atau tidak produktifb. Hemoptisisc. Frekuensi pernapasan mungkin meningkatd. Dispnea/sesak napas, ortopnes mungkin dikeluhkane. Rales mungkin ada7. KeamananInfeksi stretokokus berulang

DAFTAR PUSTAKA

Doenges E, Marilynn. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakrta: EGC.

Mochtar, Rustam. Prof. DR. 1989. Sypnosis Obstetrik : Obstetrik Patologi. Edisi I. Jakarta: EGC.

Ledewig. W. Patricia. 2005. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir. Jakarta: EGC.

Manumba, Ida Bagus. 1993. Penuntun Kepanitraan Klinik Obstetrik dan Ginekologi. Jakarta: EGC.

Heller, Luz .1991. Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri. Jakarta : EGC