PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA

Jl. AndiJaja No 1 SiwaKec.PitumpanuaTlp( 0427) 321003KodePos 90992

KEPUTUSAN BUPATI WAJO

PROVINSI SULAWESI SELATANNOMOR : TAHUN 2015

TENTANG

KEBIJAKAN PELAKSAKSANAAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN OPERASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWAKABUPATEN WAJO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit sebagai sarana pemberi pelayanan

kesehatan kepada masyarakat dituntut memberikan

pelayanan yang bermutu dan professional

b.

c.

d.

Bahwa dalam rangka memberikan pelayanan bermutu dan

profesional dipandang perlu menjalankan sasaran

keselamatan pasien

Bahwa dalam menjalankan sasaran keselamatan pasien

perlu dibuatkan kebijakan pelaksanaan

Bahwa kebijakan pelaksanaan sasaran keselamatan

pasien seperti yang dimaksud pada huruf c diatas perlu

ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Siwa

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang – Undang Dasar Negara

Republik Indonesia Tahun 1945

2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 1959, tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1959, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);

3. Undang – Undanga Nomor 23 Tahun 2002 tentang

Perlindungan Anak (lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2002 Nomor 109);

4. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara republic Indonesia Tahun

2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4431)

5.

6.

7.

8.

9.

10

11

12

13

14

Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5063)

Peraturan Pemerintah republic Indonesia Nomor 32 Tahun

1996 tentang tenaga Kesehatan; Undang – Undang Nomor

44

Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 Nomor 244,

Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia 5587)

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah

Perundang – Undangan Nomor 1 tahun 2014 (Lembaran

Negara Rebuplik Indonesia tahun 2014 Nomor 6,

Tambahan Lembaran Nehara Republik Indonesia Nomor

5589)

Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Keperawatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun

2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 5612)

Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan republic Indonesia Nomor

147//Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah sakit

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

417/Menkes/Per/II/2011 Tentang Komisi Akreditasi Rumah

15

16

17

18

Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite

Medik di Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan republic Indonesia Nomor

2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktek dan

Pelakssanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara republic

Indonesia Tahun 2011 Nomor 671);

Peraturan Menteri Kesehatan Republic Indonesia Nomor

49 Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;

Keputusan Menteri Kesehatan Republic Indonesia

772/Menkes/SK/IV/2002 tentang Pedoman Peraturan

Internal Rumah Sakit

Keputusan Bupati Wajo Nomor 109 Tahun 2013 tentang

Penetapan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan

Layanan Umum Daerah dengan status BLUD bertahap

pada rumah Sakit Umum Daerah Siwa

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Siwa tentang

Kebijakan Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien

KEDUA : Kebijakan Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Umum Daerah Siwa sebagaimana tercantum dalam

lampiran keputusan ini

KETIGA

KEEMPAT

: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Kebijakan

Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Siwa dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien dan

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI : S I W A

PADA TANGGAL : 2 Januari 2015

An. Bupati Wajo

DIREKTUR RSUD SIWA

ARMIN AR

Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Siwa

Nomor :

Tanggal :

Perihal : KEBIJAKAN PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD SIWA

KEBIJAKAN PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD SIWA

KEBIJAKAN UMUM :

1. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / peningkatan

ketelitian identifikasi pasien

2. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas

komunikasi antar pemberi layanan

3. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki /

meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai (Hight Alert)

4. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi,

tepat prosedur, dan tepat pasien operasi

5. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi

yang terkait pelayanan kesehatan

6. Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien

dari cedera karena jatuh

KEBIJAKAN KHUSUS :

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) I : Ketepatan Identifikasi

a. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas wajib (nama lengkap dan

tanggal lahir) dan satu identitas tambahan (nomor rekam medik), tidak boleh

menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.

b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat , darah / produk darah. Pasien

diidentifikasi sebelum pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan

klinis

c. Pasien diidentifikasi sebelum memberikan pengobatan atau tindakan lain

d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten

pada semua situasi dan lokasi

2. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) II : Komunikasi Efektif Antar Petugas

Kesehatan

a. Komunikasi melalui telepon mengenai kepadaan pasien dan hasil pemeriksaan

dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah lisan yang dilakukan di RSUD

Siwa menerapkan metode SBAR dengan stempel

b. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi kepada individu yang memberi

perintah yang dilakukan di RSUD Siwa menerapkan metode TBAK dengan

stempel

c. Ejaan untuk obat-obatan LAZA / NORUM menggunakan daftar ejaan yang telah

disepakati

d. RSUD Siwa menggunakan singkatan terstandar yang telah disepakati dan

menulis dengan lengkap bila tidak ada dalam daftar singkatan

e. Hand off atau serah terima digunakan antar petugas kesehatan dengan

menggunakan tekhnik IRSAF (Identitas, Riwayat, Situasi, Assesment, Follow up) baik

lisan atau tulisan.

3. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) III : Peningkatan Keamanan Obat Yang

Perlu Diwaspadai (high Allert)

a. Obat-obat NORUM / LASA dipisahkan penyimpanannya, dikemas ulang dengan

kemasan luar yang berbeda

b. Elektrolit pekat (elektrolit konsentrat) penyimpanannya hanya berada di Instalasi

Farmasi, disimpan ditempat khusus terpisah dari obat lain dan diberi label / stiker

merah

c. Penyediaan obat high alert di ruangan hanya di HCU, IGD, PONEK dan OK

4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat

Prosedur dan Tepat Pasien Operasi

a. Rumah Sakit menggunakan tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk

identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaan.

Tanda yang digunakan berbentuk “lingkaran” ( Ο ) dengan menggunakan tinta

hitam yang tidak mudah terhapus (Spidol Permanen)

b. Rumah Sakit menggunakan suatu cheklist untuk memverifikasi saat pre operasi

agar tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta

peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.

c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi /

time out”, tepat sebelum dimulainya suatu prosedur atau tindakan pembedahan.

d. Monitoring dan observasi kondisi pasien dan menentukan tempat perawatan

selanjutnya sesuai dengan kondisi keadaan umum pasien

e. Tindakan yang dilakukan diluar kamar operasi tetap mengacu kepada kepastian

tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi sesuai dengan panduan

yang telah ditetapkan dan SPO tindakan masing-masing ruangan.

5. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) V : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait

Pelayanan Kesehatan

a. Rumah Sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru

yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (dan WHO Patient safety)

b. Rumah Sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif

6. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) VI : Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

a. Rumah Sakit menerapkan proses assesment awal resiko pasien jatuh dalam

waktu 4 jam dari pasien masuk rumah sakit dan melakukan assement ulang

terhadap pasien bila diidentifikasikan terjadi perubahan kondisi atau terapi dan

pada saat pasien rencana pulang, saat transfer ke unit lain, adanya kejadian

jatuh pada pasien

b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang

pada hasil assesment dianggap beresiko

c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak sengaja.

d. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan

berkelanjutan resiko pasien cedera akibat jatuh di Rumah Sakit

DITETAPKAN DI : S I W A

PADA TANGGAL : 2 Januari 2015

An. Bupati Wajo

DIREKTUR RSUD SIWA

ARMIN AR

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA

Jl. AndiJaja No 1 SiwaKec.PitumpanuaTlp( 0427) 321003KodePos 90992

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SIWANOMOR : TAHUN 201

TENTANG

PANDUAN PELAKSAKSANAAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN OPERASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWAKABUPATEN WAJO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA

Menimbang : a. Bahwa keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu

ditangani segera di Rumah Sakit Umum Daerah Siwa

b. Bahwa insiden keselamatan pasien sering berawal dari

kesalahan lokasi dan prosedur tindakan operasi

c. Bahwa untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan

pasien di rumah sakit, dipandang perlu adanya Panduan

Keselamatan Pembedahan

Mengingat : 1. Undang-undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang RI No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Undang-undang RI No tentang 2004 tentang Praktik

Kedokteran

4. Permenkes RI No. 1691/MENKES/PER/VII/2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Pertama KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN KEPAS

TIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT

PASIEN OPERASI

Kedua : Memberlakukan Panduan Kepastian tepat lokasi, tepat pro

Sedur dan tepat pasien operasi 2015 sebagai panduan

Untuk peningkatan keselamatan pasien dalam pelayanan

disemua unit kerja RSUD Siwa.

Ketiga : Buku panduan yang dimaksud, sebagai tercamtum dalam lam

Piran Surat Keputusan ini.

Keempat : Pelaksanaan sebagaimana tercamtum dalam buku Panduan

Ini, dapat ditempuh secara bertahap.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan keten

tuan apabila dikemudian hari terdapat p erubahan/kekeliruan

akan diadakan penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Siwa

Pada tanggal

Direktur RSUD Siwa

ARMIN AR