kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : ………………… pada tanggal : 1 April 2014 KEPALA PUSKESMAS ABCD, Nama

   LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR…….  TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD 1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung  jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi. 2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas. 3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu. 4. Perencanaan mutu berisi paling tidak: a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah. b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan. d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome. f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien. g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM. h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera. i. 

Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program

  peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.  j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan. l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien. 5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini: a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas, b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf, c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan, d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat, e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko, f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas, g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik, h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait, i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan. 6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan. 7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan. 8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien. b. Pelayanan rawat jalan c.

 Pelayanan Farmasi d. Pelayanan Gawat Darurat

   lampiran  peraturan direktur no RSI Sultan Agung no …………………/2014 tentang kebijakan  peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit Islam Sultan agung semarang KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG Kebijakan Umum 1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit 2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis ,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit 3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali 4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Kebijakan Khusus 1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area yaitu rawat jalan,rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien 2. Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator mutu  pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator ,Area manajerial , Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure 3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus Profil Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi., Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan, Benchmarking ,Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu. Dan Pelaporan ke direksi dan yayasan 4. 

Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebi jakan dan SPO   mutu dan keselamatan dalam menjalankan n program mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit 5. Yayasan menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular menerima dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien 6. Hasil pelaksanaan target indicator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip  peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah : a. Konsisten dengan misi dan organisasi  b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic, kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system 7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman  praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk  pedoman dalam memberikan asuhan klinik. 8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang  berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik. 9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10. 

Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. 11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit 12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien 13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien 14. Rumah sakit menjalankan estándar keselamatan pasien   15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja  berdasarka estándar yang yang berlaku 16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden ,KPC,KNC,KTD,KTC DAN ,  sentinel event  dalam waktu maksimal 2x24 jam. 17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya  Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA) 18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan  peningkatan mutu dan kesalamatan pasien 19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien us diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN 20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data 21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa sumberdaya manusia dan alat teknologi support. 22. 

. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya. 23. .Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan menandatangani panduan mutu. 24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll 25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action ) 26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali. 27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya Direktur, Rumah Sakit Islam Sultan Agung Dr.H.MASYHUDI AM,.M.Kes