KEBERHASILAN PENANGANAN DM PRAGESTASIONAL DENGAN

KOMPLIKASI BERAT

Ariefandi, Hermanto

Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi

FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya

Finna Ernica07.70.0040

• Diabetes mellitus (DM) dalam kehamilan diklasifikasikan dalam dua bentuk, yaitu DM pragestasionaldan DM gestasional. Mengingat dampak terbesar pada kondisi ini, meningkatnya morbiditas dan mortalitas baik ibu maupun janin maka skrining pada wanita hamil sangat diperlukan, terutama pada wanita resiko tinggi.

PENDAHULUAN

NILAI STANDARNILAI STANDAR

Gula Darah Puasa 105 mg/dL

Gula Darah 1 jam PP 190 mg/dL

Gula Darah 2 jam PP 165 mg/dL

Gula Darah 3 jam PP 145 mg/dL

KASUS I

• Ny. L , 35 tahun• Status Gizi : Obesitas• Pasien hamil anak pertama• RPK : Kedua orang tua menderita DM

• 1984→penderita sering mengeluh lemas dan lesu, kemudian check-up gula darah di puskesmas dan dikatakan gula darah yang tinggi 200mg/dl → diberi Glibenklamid 1-0-1→ tidak pernah kontrol lagi tetapi masih minum glibenclamide

• Sejak 2001 → Px kontrol teratur di poli Diabetes → mendapat insulin Humulin 8 IU-0-0 dan diet KV

• 2002 → mengeluh luka di kaki yang tidak sembuh, hasil pemeriksaan gula darah saat itu 430 mg/dl → ke poli bedah → Daonil 1-1/2-0 minum selama 3 bulan

• Px memeriksakan diri di poli kandungan karena terlambat haid 3 bulan→TD 150/90, HR 80, RR 20, USG CRL∞ 8 mgg → Konsul mata ODS: Proliferative diabetik retinopathy → Konsul kardio : HT Stage I, Tx: Nifedipine 3x5mg, methyldopa 2x250 mg → Konsul poli diabetes Inj Humulin 10IU-0-0

• GDP : 220 mg/dL• GD 2 j PP : 276 mg/dL• HbA1C : 8,6 %• SGOT : 12 u/L• SGPT : 12 u/L• Albumin: 3,9 g/L

• BUN : 7,4 mg/dL• SK : 0,5 mg/dL• Asam Urat : 3,5 mg/dL• K+ : 2,7• Na+2 : 133

• Hb : 13,5 g/dL• Leukosit : 11.100/mm3

• Trombosit : 358.000/mm3

• Dilakukan perawatan secara poliklinis dengan mengontrol dan memonitor kadar gula secara ketat. Meski demikian penderita kerap kali MRS karena gula darah meningkat dari target yang ditentukan, sehingga insulin yang dipakai diganti dengan aktrapid serta pemberian edukasi ulang saat MRS. Selama kami merawat penderita tersebut kesulitan yang timbul adalah kadar gula yang tidak stabil meski dosis insulin ditingkatkan serta timbulnya komplikasi yang tidak dapat dicegah. Komplikasi yang timbul adalah vitreous bleeding dan hipertensi kronik superimposed preeklamsia. Akhirnya kehamilan diterminasi dengan seksio sesarea.

KASUS II

• Ny. N, 20 tahun• Status gizi : Kurus• Hamil anak pertama• RPK : Disangkal

• 1993→penderita mengeluh banyak makan, minum, sering kencing, dan penurunan berat badan, hingga kemaluan penderita lecet → poli anak dan GDA 750 mg/dl → MRS→ kontrol rutin di poli endokrin anak mendapat terapi Mixtard → GDA berkisar 94-104

• 2001 → Mengeluh penglihatan menurun →Dx: Early nonproliferative diabetic retinopathy → disarankan kontrol tiap 2 bulan → penderita tidak kontrol teratur karena keluhan berkurang

• 2002-2005 → Px pindah rawat jalan ke poli IPD → mendapat terapi Mixtard 20IU-15IU-0 dan diet B2

• 2003 →Px mengeluh nyeri saat kencingdan kencing seperti air beras (keruh) →hasil UL Leuko (+) 6-7, mikroalbuminuria 820,1 mg/l, saat itu TD 130/100 →kontrol poli nefrologi → Dx: Nefropati diabetik →Terapi : Captopril 3x12,5mg dan Nifedipine 3x5mg

• 23 Desember 2004 → Px kontrol pertama kali ke poli kandungan → keluhan: terlambat haid 1 bulan →PPT (+) →Kontrol tiap 1 bulan

• 24 Januari 2005 →Px mengeluh mengeluarkan flek-flek dan mata kabur, saat itu GDA 75 dan mendapat terapi Mixtard 10IU-6IU-0, hasil USG GS(+), DJJ(+),CRL=32,8mm sesuai UK 10-11 mgg →terapi Duphaston dan roborantia

• → Konsul mata ODS: Early proliferative diabetic retinopathy →Konsul poli diabetes GD 2j PP: 149 dan terapi inj Humulin 20IU-15IU-0 →Hasil konsul nefrologi Methyldopa 3x250mg, cek lab lengkap

• GDA : 428 g/dL• SGOT : 22 u/L• SGPT : 13 u/L

• BUN : 25 mg/dL• SK : 1,5 mg/dL• Asam Urat : 4,6 mg/dL• K+ : 4,8• Na+2 : 132• Albumin: ++

• Hb : 10,1 g/dL• Leukosit : 11.800 /mm3

• Trombosit : 333.000 /mm3

• →Diet B 1500kkal , RCI 3X4IU

• Saat usia remaja, penderita mulai menggunakan insulin serta didapatkan komplikasi diabetes nefropati. Pada saat hamil, diperlukan pemantauan ketat kondisi ibu dan janin, serta pemberian edukasi dan komunikasi terhadap ibu dan keluarga. Selama perawatan penderita tersebut kesulitan yang timbul adalah kadar gula yang tidak stabil meski dosis insulin ditingkatkan serta timbulnya komplikasi yang tidak dapat dicegah. Penderita beberapa kali MRS, untuk regulasi kadar gula darah serta pemantauan ketat di rumah sakit saat usia kehamilan 33 minggu. Meski demikian komplikasi tetap tidak dapat dicegah. Komplikasi yang timbul adalah hipertensi kronik superimposed preeklamsia, fetal takikardi, retinopati dan hidramnion. Akhimya kehamilan diterminasi dengan seksio sesarea.

PEMBAHASAN

• Pada kedua kasus, penderita memeriksakan kehamilan saat trimester I dengan kondisi kadar gula darah yang belum teregulasi. Hanya saja keduanya telah mendapat terapi di poli Penyakit Dalam. Hal ini memungkinkan kondisi hiperglikemi yang bersifat teratogenik dapat diminimalisiasi. Meskipun demikan, pada kedua kasus diatas didapati komplikasi preeklamsia, hidramnion, dan persalinan prematur

• Pengaruh diabetes dalam kehamilan disimpulkan akibat progresivitas diabetes menjadi nefropati diabetikum oleh sebab itu, menegakkan diagnosis diabetes berikut dengan komplikasi sebenarnya bukanlah hal yang sulit, akan tetapi meskipun dengan pengobatan yang adekuat progresivitas penyakit akibat mikro- dan makroangiopati tetap berlanjut untuk itu, deteksi dini amat diperlukan.

• Menentukan kapan waktu yang tepat melakukan terminasi kehamilan serta mode of delivery-nya. Prosedur di RSU Dr. Soetomo, terminasi kehamilan pada diabetes dalam kehamilan dilakukan atas indikasi ibu, yaitu gula darah sulit dikendalikan, serta timbul komplikasi yang memberat, indikasi janin yaitu bila kesejahteraan janin menurun atau tafsiran berat janin lebih dari 4 kg, sedang indikasi waktu bila > 38 minggu. Sebelum dilakukan terminasi sebaiknya dilakukan amniosentesis untuk mengetahui maturasi paru janin. Dilakukan seksio secara elektif bila ditemukan kecurigaan bayi besar

DEFINISI

Diabetes GestationalDiabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.Dalam keadaan puasa glukosa darah normal,tetapi terdapat intoleransi glukosa postprandial.

Diabetes PregestationalDiabetes dimulai sejak sebelum hamil, dan berlanjut setelah hamil. Terdapat hiperglikemia pada keadaan puasa

INDIKASI TTG DALAM KEHAMILAN

1.Adanya riwayat keluarga yang menderita DM2.Pernah melahirkan bayi besar3.Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan4.Pernah abortus atau lahir mati5.Obesitas6.Hipertensi7.DM

SKRINING

• Cara O’Sullivan Mahan– Tanpa harus berpuasa. Kepada mereka diberikan beban dengan

50 gram glukosa dilarutkan dalam air segelas. Dikatakan positif bila gula darah vena lebih besar 140 mg/dL, setelah satu jam pemberian.

– Bila didapatkan hasil yang positif, dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral. Dengan beban 100 gram glukosa setelah berpuasa 12 jam, diambil glukosa darah puasa, glukosa darah 1 jam, 2 jam, 3 jam PP. Normal bila kadar glukosa darah puasa <105 mg/dL, 1 jam PP<190 mg/dL, 2 jam PP <160 mg/dL, 3 jam PP<140 mg/dL. Dikatakan diabetes mellitus gestational

bila ditemukan sedikitnya 2 angka abnormal.

PENGARUH DM DALAM KEHAMILAN

• Selama kehamilan :- Abortus- Preeklampsia- Hidramnion. - Persalinan prematur

• Selama persalinan :

- Persalinan memanjang akibat bayi yang besar

- Distosia bahu

- Meningkatnya tindakan operatif

- Reptura jalan lahir

- Perdarahan postpartum

 

• Selama nifas :

- Sepsis puerperalis

- Berkurang laktasi

- Meningkatnya morbiditas meternal

• Pengaruh terhadap janin:

- Janin mati dalam rahim

- Makrosomia

- Maturasi paru terlambat

- Trauma kelahiran

- Retardasi pertumbuhan

- Malfromasi kongenital

- Meningkatnya kematian neonatal

PENATALAKSANAAN

• Perawatan Antenatal

1. Regulasi gula darah

2. Terapi insulin

3. Diet yang dianjurkan• Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack• Kalori :Total 2000-2400 kcal/day• Pertambahan berat badan ibu 22-25 lb (10-11 kg)

 

 4. Pemantauan Janin– Pemantauan kesejahteraan janin antenatal untuk mencegah

kematian janin– Profil biofisik janin– Pemantauan gerakan janin sejak usia kehamilan 28 minggu– NST setiap minggu pada usia hamil 28-30 minggu– NST dua kali seminggu pada usia hamil 32 minggu/lebih– USG untuk memantau pertumbuhan janin– Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkirakan

maturasi paru janin bila direncanakan untuk seksio elektif sebelum 39 minggu

5. Cara Persalinan:– Pada kasus resiko rendah diperbolehkan melahirkan

ekspektatif spontan pervaginam sampai dengan usia kehamilan aterm. Kontrol terus glukosa darah

– Pada kasus resiko tinggi dianjurkan terminasi pada usia kehamilan 38 minggu dengan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin. Cara persalinan tergantung indikasi obstetrik

– Pada kasus makrosomia dengan perkiraan berat janin ≥4500 gram diperkirakan untuk SC elektif

6.Perawatan Pasca Persalinan– Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat yang

menetap– Self monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa darah– Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan

loading 75 gram glukosa kemudian diukur kadar glukosa plasma saat puasa dan 2 jam

– Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosa puasa, olah raga teratur dan menurunkan berat badan pada yang obesitas