KOMPLIKASI AKUT DIABETES MELLITUS

dr. Ali Santoso, Sp.PD

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSD dr. SOEBANDI JEMBER

KOMPLIKASI AKUT DM

• Hipoglikemi• Koma Lakto-Asidosis• Ketoasidosis Diabetik–Koma Diabetik• Koma Hiperosmoler Non-Ketotik

HIPOGLIKEMIA

0

5

10

15

20

25

30

35

Pasien yang terkena tiap tahunnya (%)

RESIKO HIPOGLIKEMI BERAT TERKAIT DENGAN

BERBAGAI TERAPI DIABETES (HELER 2003)

HIPOGLIKEMIA• BatasanHipoglikemia (hipoglikemia

murni)• Gejala

hipoglikemi +

• Glukosa darah <60mg/dL

Reaksi Hipoglikemia

• Gejala hipoglikemia +

• Glukosa darah turun mendadak (misal: dari 400mg/dL menjadi 150 mg/dL, meskipun masih >100 mg/dL

Hipoglikemik Reaktif

• Gejala hipoglikemik yg terjadi 3-5 jam sesudah makan

• Biasanya anggota keluarga Dm atau orang dg bakat DM

Koma Hipoglikemik• Koma

akibat glukosa darah turun sampai di bawah 30mg/dL

GEJALA HIPOGLIKEMIA

KOMA

Gejala tersebut akibat dari hiperkathekolaminemia; apabila terdapat neuropati otonom, gejala klinik ini berkurang bahkan tidak ada

(symptomless hypoglycemia)

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan apabila ada gejala klinis seperti diatas dan

glukosa darah kurang dari 30-60 mg/dl tergantung pada macam hipoglikemia, maka diagnosis

hipoglikemia dapat dibuat.

MEKANISME KONTRA REGULATOR

PENATALAKSANAANTerapi hipoglikemia1. Pisang /roti lain karbohidrat, bila gagal:

Nomer 2

2. Teh gula/tetesi gula kental atau madu dibawah lidah / bila gagal: No 3

3. Injeksi glukosa 40 % i.v. 25 ml (encerkan dua kali) infus martos (maltosa 10%) atau glukosa 10%, bila belum sadar dapat diulang 25 cc glukosa 40% setiap ½ jam (sampai sadar), dan dapat diulang sampai enam (6) kali, bila gagal no. 4

RUMUS 1 2 3 INJEKSI DEXTROSE 40% 25 ML:

Rumus 1 : diberikan 1 flash bila kadar gula darah 60 – 90 mg/dlRumus 2 : diberikan 2 flash bila kadar gula darah 30-60 mg/dlRumus 3 : diberikan 3 flash bila kadar gula darah < 30mg/dl

4. Injeksi metilprednisolon 62,5-125 mg IV dan dapat diulang, serta dapat dikombinasi dengan injeksi fenitoin 3 x 100 mg IV atau fenitoin oral dengan dosis 3 x 100 mg sebelum makan.

5. Bila perlu, injeksi efedrin (bila tidak ada kontra indikasi: jantung, dan lain-lain) 25-50 mg atau injeksi glukagon 1mg i.m.

PEDOMAN

Glukosa darah diarahkan kadar glukosa puasa yaitu 120 mg/dl

Satu Flakon (25 ml) Dekstrosa 40% (10 gram Dekstrosa) dapat menaikan kadar Glukosa ± 25-50 mg/dl

KAL (KOMA ASIDOSIS LAKTAT)

KOMA ASIDOSIS ASAM LAKTAT

TIPE A TIPE B Primer: hipoksia

- Semua jenis shock- Decomp. Cordis- Asfiksia- Intoksikasi CO

Kelainan Sistemik - DM - Neoplasia - RFT/LFT terganggu - Konvulsi Obat - Biguanide

- Salisilat- Alkohol (Metanol, Etanol)- Glukosa-Alkohol (Sorbitol dll)

PATOFISIOLOGI• Didalam hepar, ginjal dan jaringan perifer terdapat reaksi

pembentukan bikarbonat dari asam laktat

Namun apabila terdapat gangguan faal hepar dan atau ginjal

dan hipoksia jaringan, asam laktat tidak dapat diubah menjadi bikarbonat; akibatnya akan timbul hiperlaktemia, dan kemudian menyebabkan koma lakto-asidosis

Asam Laktat + H2O + O2 Bikarbonat

KOMA ASIDOSIS ASAM LAKTAT

KAD(KETO ASIDOSIS DIABETIK)

KOMA DIABETIK

DEFINISI KADKAD adalah keadaan dekompensasi-

kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias:

terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif

Hiperglikemia

KetosisAsidosis

FAKTOR PENCETUS

infeksi IMA Pankreatitis Akut

Penggunaan obat gol. steroid

Menghentikan atau

mengurangi dosis insulin

PATOFISIOLOGIGlukagon ↑

Insulin ↓

Jaringan lemak Hati Hati Jaringan tepi

Lipolisis↑ Ketogenesis ↑

glukoneogenesis ↑

Penggunaan

glukosa ↑

Asidosis (Ketosis)

Asidosis (Ketosis)Diuresis osmotik

Hipovolemia

Dehidrasi

DIAGNOSIS1. Klinis : Poliuria, polidipsia, mual dan atau

muntah, pernapasan Kusmaul (dalam dan frekuen), lemah, dehidrasi, hipotensi sampai syok, kesadaran terganggu sampai koma.

2. Darah : Hiperglikemia lebih dari 300mg/di (biasanya melebihi 500 mg/dl). Bikarbonatkurang dari 20 meq/1 (dan pH< 7,35)

3. Urine : Glukosuria dan ketonuria

DIAGNOSIS BANDINGDiagnosis banding KAD yang perlu

dipikirkan adalah (perbedaan klinis, darah, urin) :Koma hipoglikemiaKoma hiperosmoler nonketotik (K. Honk)Koma lakto-asidosis (KLA)

PENATALAKSANAAN

Prinsip terapi KAD:1. Penggantian cairan dan garam yang

hilang2. Pemberian Insulin menekan

lipolisis dan glukoneogenesis3. Mengatasi stres sebagai pencetus

KAD4. Mengembalikan fisiologi normal

PEDOMAN KEBUTUHAN INSULIN (TJOKROPRAWIRO)

1995Dalam Martos : insulin regular 6-12 unitDalam potacol R : insulin reguler 4-8 unitBotol dibolak-balik sebelum diinfuskan

KAD ada 2 fase :Fase I (fase gawat)Fase II (fase rehabilitasi)Batas antaranya glukosa darah 250 mg/dl

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN CAIRAN

Fase Protokol Terapi KAD Uraian Terapi

Fase 1

1. Rehidrasi : NaCL 0,9% atau RL, 2 L/2 jam pertama, lalu 80 tt/m selama 4 jam, lalu 30 tt/m selama 18 jam (4-6 L/24 jam), diteruskan sampai 24 jam berikutnya (20 tt/m)2. IDRIV* : 4 unit/jam i.v (rumus minus satu) 4. Infus K+ per 24 jam : 25 mEq (bila K+= 3,0-3,5 mEq/I), 50 mEq (K+ = 2,5-3,0), 75 mEq (bila K+ = 2,0-2,0 dan 100 mEq (bila K+ 2,0 mEq)5. Infus BIK : Bila pH ≤ 7,2-7,3 atau BIK < 12 mEq/I: 50-100 mEq drip dalam 2 jam (bolus BIK 50-100 mEq diberikan bila pH ≤ 7,0)5. Antibiotika : Dipilih yang up to date dan dosis adekuat

Glukosa Darah ± 250 mg/dl atau reduksi ±

Fase II1. Rumatan : NaCI 0,9% atau pot. R (IR 4-8 u), Maltosa 10% (IR 6-12 u) Bergantian : 20tt/m (dimulai perlahan, berjalan perlahan, dan diakhiri perlahan)2. Kalium : p.e (bila K+ < 4 mEq/I) atau per os (air tomat/kaldu)3. IR : 3 x 8-12 U sc4. Makanan lunak, karbohidrat kompleks per oral

Rumus :2 80 30 20 Atas

2 4 18 24 bawah

KETERANGAN• RL = Ringer Lactate; IR = Insulin Reguler; IDRIV = Insulin Dosis

Rendah Intra VenaBIK = Bikarbonat.

• Maltosa 10% (R/. Martos – 10).• Jumlah cairan yang diberikan per 24 jam disesuaikan dengan

klasifikasi KAD (Stadium I sampai IV).**) satu botol kecil 25 cc berisi 25 mEq infus dapat dimasukan dalam NaCL 0,9% atau RL atau Martos

• Infus bikarbonat (jangan intravena dalam bolus) :dosis 100 mEq/100 mI dalam 2 jam atau ± 20 tetes/menit. tetapi apabila pH ≤ 7.0, maka bikarbonat diberikan 25 mEq/25 ml dalam bolus-pelan, sisanya 75 mEq/75 mI dalam bentuk drip (20 tt/menit). Dosis bikarbonat dapat diulang tergantung pada keadaan sewaktu follow Up.

• Kombinasi 2 dari 3macam antibiotik : sulbenisilin (ampisilin), sefalosporin, aminoglikosi. Bila infeksi berat dan bila tidak ada kombinasi, dapat dicoba antibiotika tunggal dosis tinggi.

• Penjelasan rumus :- 2 liter (atas), dalam 2 jam (bawah)- 80 tt/menit (atas),dalam 4 jam berikutnya (bawah)- 30 tt/menit (atas) dalam 18 jam berikutnya (bawah)- 20 tt/menit (atas), dalam 24 jam berikutnya (bawah)

• IDRIV = Insulin Dosis Rendah Intravena

PROGNOSIS• Prognosis baik selama terapi adekuat

pada FASE 1 dan 2, dan selama tidak ada penyakit lain yang fatal (sepsis, syok, septik, infark miokard akut, trombosis, serebal, dan lain-lain)

KOMAHIPEROSMOLER NONKETOTIK

HONK• Tetralogi HONK

• Dehidrasi berat, hipotensi s/d syok

1yes3no

Hiperglikemia (Glukosa dasar >600mg/dL)

No DM History

No Kusmaul (bikarbonat >15 mEq/L, pH darah normal)

No Ketonemia

DIAGNOSIS

• Diagnosis pasti, ditegakkan dengan pentalogi HONK

• OSM darah = 2 (Na +K) + Glukosa /18 + Ureum/6

• OSM darah = 2 x Na (mEq/L) + Glukosa darah (mg/dl)/18

Tetralogi HONK

osmolaritas darah > 325-350 mOSM/1

Faktor Pencetus

thiazide glucose drinks infection

corticosteroid

beta blocker phenytoin,

cimelidine chlorpromazine

DIAGNOSIS BANDING

1.Keto Asidosis Diabetik.

2.Koma Lakto Asidosis.

PENATALAKSANAANHampir sama dengan terapi KAD : Fase I

Fase II, tanpa infus bikarbonat tetapi berikan :

NaCL 0,45% RI seperti pada terapi KAD Antibiotika menurut indikasi apabila pasma

Na < 150 mEq/1 diberi normal saline, namun apabila plasma Na > 150 mEq/I diberi hypotonic saline

PROGNOSIS

• K.HONK mempunyai prognosis yang buruk, yaitu dengan mortalitas ± 50%