Kasus Vertigo Neuro

STATUS NEUROLOGI

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARJO

SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Muhamad

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Alamat : Jalan Dukuh Pinggir IV Kebon Melati - Jakarta Pusat

Tanggal Masuk RS : 17 Agustus 2015

Nomor CM : 138665

Ruang Rawat : Pulau Numfor

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis di Pulau Selayar RSAL Dr. Mintohardjo, pada tanggal 17 Agustus 2015

1. Keluhan Utama

Ekstremitas kanan tidak bias digerakkan

6

2. Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa

digerakan secara tiba-tiba. Tidak ada rasa kesemutan, tidak ada rasa nyeri, mual dan

muntah (-). Tangan kiri dan kaki kiri tidak ada keluhan. Pasien mengeluh selalu tersedak

jika minum tapi tidak ada keluhan jika makan. Riwayat HT sejak 3 tahun, dan tidak

terkontrol. DM(-), Asma (-). Alergi obat/makanan (-). Keluhan seperti ini baru pertama

kali dirasakan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat HT (+) tidak terkontrol, dan Glaukoma, Katarak ODS (+), sedangkan riwayat

DM, asma, dan alergi obat atau makanan disangkal pasien.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (+), Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada, DM,

asma, dan alergi obat disangkal.

5. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi

Pasien bekerja sebagai Karyawan swasta.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Pasien

Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6) : compos mentis

Tekanan darah : 180/120

Nadi : 90x / menit

Pernafasan : 18x / menit

Suhu : 36,50 C

Kepala : Normosefali

7

Leher : teraba pembesaran KGB kiri dan kanan (preaurikuler)

Thorax:

Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

2. Status psikis: tidak dilakukan

Cara berpikir :

Perasaan hati :

Tingkah laku :

Ingatan :

Kecerdasan :

3. Status Neurologis:

A. Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

B. Kepala

Bentuk : normosefali

Nyeri tekan : sulit dinilai

Pulsasi : (-)

Simetri : (+)

C. Leher

Sikap : Normal, kaku (-)

8

Pergerakan : Baik, tidak ada hambatan

D. Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)

Disartria : (-)

E. Nervi Kranialis

N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan

Subjektif :

Dengan beban :

N. II (Optikus)

Tajam penglihatan : tidak dinilai / tidak dinilai

Lapang penglihatan : tidak dilakukan / tidak dilakukan

Melihat warna : tidak dilakukan / tidak dilakukan

Penglihatan ganda : tidak dilakukan / tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)

Sela mata : tidak ada kelainan / tidak ada kelainan

Pergerakan bulbus : baik / baik

Strabismus : (-) / (-)

Nistagmus : tidak dilakukan / tidak dilakukan

Eksoftalmus : (-) / (-)

Pupil

Besarnya : 2,5 mm / 2,5 mm (isokor)

Bentuknya : bulat / bulat

Refleks cahaya : (+) / (+) ,

Refleks Cahaya : sulit dinilai/ sulit dinilai

konsensual

Refleks konvergensi : sulit dinilai / sulit dinilai

9

Melihat kembar : sulit dinilai / sulit dinilai

N. IV (Troklearis)

Pergerakan mata : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

(ke bawah – dalam)

Sikap bulbus : baik / baik


N. V (Trigeminus)

Membuka mulut : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Mengunyah : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Menggigit : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Refleks kornea : (+) / (+)

Sensibilitas muka : baik/ baik

N. VI (Abducens)

Pergerakan mata : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

(ke lateral)

Sikap bulbus : sulit dinilai / sulit dinilai


N. VII (Facialis)

Mengerutkan dahi : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Menutup mata : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Memperlihatkan gigi : Tertinggal / tidak ada hambatan

10

Perasaan lidah (2/3 depan) : tidak dilakukan

Hiperakusis : (-) / (-)

N. VIII (Vestibulokoklearis)

Detik arloji : tidak dilakukan

Suara berbisik : tidak dilakukan

Tes Swabach : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX (Glosofaringeus) tidak dilakukan

Perasaan lidah (1/3 belakang) :

Sensibilitas faring :

N. X (Vagus)

Arkus faring : Simetris

Berbicara : pelo

Menelan : tersedak apabila minum

Refleks Okulokardiak : tidak dilakukan

N. XI (Accesorius)

Mengangkat bahu : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Memalingkan kepala : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

11

N. XII (Hipoglosus)

Pergerakan lidah : deviasi ke kanan

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : baik

F. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan

Respirasi : Simetris

Gerak kolumna vertebralis : sulit dinilai

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (-) / (+)

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan : tidak ada / baik

Kekuatan : 0000/ 5555

Trofi : normotrofi / normotrofi

Tonus : atonus/ normotonus

Refleks fisiologis

Biseps : (+)(+) / (+)(+)

Triseps : (+)(+) / (+)(+)

Radius : tidak dilakukan

Ulna : tidak dilakukan

12

Refleks patologis

Hoffman – Tromner : (-) / (-)

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (-) / (+)



3. Angota gerak bawah

Motorik

Pergerakan : tidak ada / baik

Kekuatan : 0000 / 5555

Trofi : normotrofi / normotrofi

Tonus : atonus / normotonus

Refleks fisiologis

Patella : (+)(+) /(+) (+)

Achilles : (+)(+) / (+)(+)

Refleks patologis

Babinski : (-) / (-)

Chaddock : (-) / (-)

Schaefer : (-) / (-)

Oppenheim : (-) / (-)

Gordon : (-) / (-)

Mendei : tidak dilakukan / tidak dilakukan

Bechterew : tidak dilakukan / tidak dilakukan

Rossolimo : tidak dilakukan / tidak dilakukan

13

Klonus

Paha : (-) / (-)

Kaki : (-) / (-)

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (-) / (+)



G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Tes Romberg : tidak dilakukan

Finger to finger : tidak dilakukan

Finger to nose : tidak dilakukan

Disdiadokinesia : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan

Rebound Phenomenon : tidak dilakukan

Dismetri : tidak dilakukan

H. Gerak abnormal

Tremor : (-) / (-)

Athetose : (-) / (-)

Mioklonik : tidak ada

Chorea : tidak ada

I. Alat vegetative

Miksi : tidak ada keluhan

Defekasi : tidak ada keluhan

Refleks anal : tidak dilakukan

14

Refleks kremaster : tidak dilakukan

Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan

J. Laseque : (-)

Patrick : (-)

Kontra Patrick : (-)

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/08/15)

Darah rutin

Leukosit 8.800 5000-10000/µL

Eritrosit 6.23 4,6-6,2 juta/µL

Hemoglobin 14.3 14-16 g/dL

Hemotokrit 42 42-48 %

Trombosit 496.000 150,000-450,000/µL

Fungsi ginjal

Ureum 47 17-43 mg/dL

Kreatinin 0.7 0.7-1.3 mg/dL

Glukosa test 116 mg/dL

15

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (18/08/15)

Lemak

Trigliserida 110 60 – 170 md/dL

Kolesterol Total 200 < 200 mg/dL

Kolesterol HDL 38 40 – 60 mg/dL

Kolesterol LDL 140 <130 mg/dL

Fungsi hati

SGOT 25 <35 U/I

SGPT 25 <55 U/I

Fungsi ginjal

Ureum 51 17 - 43 mg/dL

Kreatinin 1.4 0.7 – 1.3 mg/dL

Asam urat 6.2 3.5 - 7.2 mg/dL

RADIOLOGI

MRI KEPALA (18/08/2015)

Kesan :

• Acut cerebral infark di posterior limb capsula interna dan paravetrikel lateralis kiri

16

• Kronik cerebral infark di pons dan cerebellum kanan lesi iskemik di paraventrikel

lateralis dan deep white matter kanan kiri

II. ASSESMENT 1

Diagnosa klinis : Hemiplegia dextra, Paralisis nervus VII sentral dan N XII

Diagnosa etiologis : Stroke non hemoragik

Diagnosa topis : Hemisfer sinistra

Diagnosa patologis : Stroke infark

ASSESMENT 2 : Hipertensi emergency

ASSESMENT 3 : Katarak ODS

PLANNING

- Injeksi Neulin 2x500 mg

- Amlodipine 1x10 mg

- Valsartan 1x 160 mg

- Captopril 1x 2mg

- Infus Nacl 0,9 % 14 tpm

III. RINGKASAN

Pasien datang dari UGD RSAL dr.Mintohardjo 17 Agustus 2015 dengan keluhan tangan

kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakan secara tiba-tiba. Tidak ada rasa kesemutan,

tidak ada rasa nyeri, mual dan muntah (-). Tangan kiri dan kaki kiri tidak ada keluhan.

Pasien mengeluh selalu tersedak jika minum tapi tidak ada keluhan jika makan. Riwayat

HT sejak 3 tahun, dan tidak terkontrol. DM(-), Asma (-). Alergi obat/makanan (-).

Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan.

17

IV. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

V. FOLLOW UP

17 Agustus 2015 ( hari perawatan

ke 1)


ke 2)

S - Ekstremitas kanan tidak bisa

digerakan

- Setiap minum tersedak

- Tangan dan kaki sebelah

kanan tidak bias digerakan

O KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : CM, GCS : E4V5M6

TD : 180/120

N : 90x / menit

S : 36,50 C

RR : 18 x / menit

Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm

RCL -/- ; RCTL - / -

Mulut: lidah deviasi ke kanan

Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)

Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-), supel

Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--

R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++

KU : Tampak Sakit Sedang


TD : 170/120

N : 90x / menit

S : 36,80 C

RR : 18 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -

Mulut: lidah deviasi ke kanan


Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-




18

(bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Motorik : 0000/5555 (atas);

0000/5555 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

LNK : N VII sentral, dan N XII

(bawah)



0000/5555 (bawah)


TRM : (-)

LNK : N VII sentral, N XII

A Ax.1

Klinis : hemiplegia dextra, paresis N

VII sentral dan N XII

Etiologi : stroke non hemoragik

Topis : hemisfer kiri

Patologis : stroke infark

Ax2

Hipertensi emergency

Ax3

Katarak ODS

Ax.1






Ax2


Ax3

Katarak ODS

P Infus Nacl 14 tpm

Inj.Neulin 2x500 mg

Captopril 3x25mg

Clonidine 1x0,15mg

Amlodipine 1x10mg

Valsartan 1x160mg

Pasang NGT

IVFD RL 14 tpm

Inj.Neulin 2x500 mg

Captopril 3x25mg

Amlodipine 1x10mg

Clonidine 1x0.5mg

Valsartan 1x80mg

19


ke 3)


ke 4)

S - Tangan dan kaki kanan

masih sulit untuk digerakkan

- Tangan dan kaki kanan belum

bias digerakkan

- Makan masi sedikit



TD : 160/110

N : 96x / menit

S : 36,80 C

RR : 18 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -

Mulut: Lidah deviasi ke kanan


Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-




(bawah)

R. Patologis : +/- (atas); +/- (bawah)


0000/5555 (bawah)


TRM : (-)

LNK : N VII sentral: nasolabial fold

kanan menghilang

N XII : lateralisasi ke kanan

KU : Tampak Sakit Sedang


TD : 140/90

N : 84x / menit

S : 370 C

RR : 18 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -



Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-




(bawah)

R. Patologis : -/- (atas); +/- (bawah)


1111/5555 (bawah)


TRM : (-)

LNK : N VII sentral: nasolabial fold

kanan menghilang

N XII : deviasi lidah ke kanan

20

A Ax.1






Ax2


Ax3

Katarak ODS

Ax.1






Ax2


Ax3

Katarak ODS

P IVFD RL 14 tpm

Inj.Neulin 2x500 mg

Bisoprolol 1x5mg

Amlodipine 1x10mg

Clonidine 1x0.5mg

Valsartan 1x80mg

IVFD RL 14 tpm

Inj.Neulin 2x500 mg

Bisoprolol 1x5mg

Amlodipine 1x10mg

Clonidine 1x0.5mg

Valsartan 1x80mg


ke 5)


ke 6)

21

S - Tangan dan kaki kanan

belum bias digerakkan

- Belum BAB sejak 4 hari

yang lalu

- Nyeri kepala berputar (-)

- Kesemutan

- Kelemahan ekstremitas kiri



TD : 170/100

N : 96x / menit

S : 36,80 C

RR : 18 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -



Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-




(bawah)

R. Patologis : -/- (atas); +/- (bawah)


1111/5555 (bawah)


TRM : (-)

LNK : N VII sentral kanan

N XII : deviasi ke kanan

KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 110/70

N : 80x / menit

S : 360 C

RR : 20 x / menit


RCL +/+ ; RCTL + / +, SI -/-,CA -/-

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)


Motorik : 5/4 (atas); 5/4 (bawah)


TRM : (-)

LNK : Paresis NVII sentral dextra

Tes koordinasi :

Finger to finger (+)

Finger to nose (+)

Romberg tes (+)

Romberg dipertajam (+)

A Ax.1



Ax.1

Klinis : vertigo

Etiologi :

22




Ax2


Ax3

Katarak ODS

Topis : Vestibularis

Patologis :

Ax2

Stroke non hemoragik

Ax3

Neuropati DM

P IVFD RL 14 tpm

Inj.Neulin 2x500 mg

Metformin tab 2x500 mg

Glimepirid tab 1x2 mg

Betahistine tab 3 x 1

Ondancetron tab 3x1

Dramamine 3 x 1

Neulin ps 2x500mg

Aspilet 1x80mg

Ranitidin 2x150mg

Gabapentin 2x10mg


ke 7)

24 Agustus 2015 (hari perawatan

ke 8)

S - Nyeri kepala berputar (-)

- Kesemutan


- Nyeri kepala berputar (-)

- Kesemutan


O KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 110/70

N : 80x / menit

KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

TD : 110/70

N : 80x / menit

23

S : 360 C

RR : 20 x / menit


RCL +/+ ; RCTL + / +, SI -/-,CA -/-

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+

(bawah)




TRM : (-)


Tes koordinasi :


Finger to nose (+)

Romberg tes (+)


S : 360 C

RR : 20 x / menit


RCL +/+ ; RCTL + / +, SI -/-,CA -/-

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ (bawah)




TRM : (-)


Tes koordinasi :


Finger to nose (+)

Romberg tes (+)


A Ax.1

Klinis : vertigo

Etiologi :


Patologis :

Ax2


Ax3

Neuropati DM

Ax.1

Klinis : vertigo

Etiologi :


Patologis :

Ax2


Ax3

Neuropati DM

P Inj levemis 1x 12 iu







Ondancetron tab 3x1

24

Ondancetron tab 3x1

Dramamine 3 x 1

Neulin ps 2x500mg

Aspilet 1x80mg

Ranitidin 2x150mg

Dramamine 3 x 1

Neulin ps 2x500mg

Aspilet 1x80mg

Ranitidin 2x150mg

Gabapentin 2x10mg

25

Kasus Vertigo Neuro

Documents

Transcript of Kasus Vertigo Neuro