PRESENTASI KASUSSPONDILITIS TB

Pembimbing:dr. Ijun Judasah, Sp.Sdr. Bardan, Sp. S

Disusun Oleh:Fahada Indi 1102007106Erdika 1102009Marsha Danessa 1102009166Rahayu Kartika Utami 1102010226Muhammad Ario Akbar 1102010177

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI2015STATUS

No. Status : 0395xx No. Register RSWS/RSP/RSLB/RSIS/RSIF :

NAMA: Ny. SHTgl. Pemeriksaan : 23 Mei 2015UMUR: 71 tahun KELAMIN: PerempuanBangsal : Anggrek, Kelas II AGAMA: IslamMasuk RS. : 23 Mei 2015 Suku/bangsa: JawaKeluar RS : ALAMAT: Permata Regensi, Blok E4, Cibitung

I. ANAMNESEKeluhan Utama : Nyeri melingkar dari ulu hati sampai ke belakang punggung, sejak 1 minggu SMRS

Anamnese Terpimpin : AutoanamnesisInformasi mengenai keluhan utamaPasien datang ke RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan nyeri melingkar dari ulu hati sampai ke belakang punggung, sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti ada bagian yang tertarik, sehingga pasien menjadi sulit untuk bergerak, duduk, bungkuk dan tidak bisa berjalan. Nyeri semakin parah dirasakan kurang lebih 3 hari SMRS. Keluhan disertai dengan pusing, mual, muntah, terutama saat diisi makanan. Tidak ada demam. Terdapat penurunan berat badan, dan nafsu makan menurun. Pasien menyangkal adanya batuk lama, atau pengobatan lama.

Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit-penyakit yang pernah diderita)Riwayat sakit jantung dan meminum obat jantung. Riwayat hipertensi namun jarang kontrol. Diabetes Melitus (-), TBC (-), riwayat trauma kepala disangkal, riwayat pernah menderita stroke sebelumnya disangkal.

Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobi/dan sebagainyaPasien adalah seorang ibu rumah tangga, memiliki hobi memasak. Mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan yang menggunakan garam. Tidak ada riwayat merokok. Keluarga pasien termasuk dari golongan keluarga kelas menengah ke bawah.

II. PEMERIKSAAN FISIS

STATUS GENERALISKeadaan umum: Tampak Sakit SedangKesadaran : Kompos mentisSikap Kooperatif : Kooperatif Tanda Vital : Tekanan Darah : 150/90 mmhg Nadi: 80 x /menit Suhu : 36.4 derajat celcius Pernapasan. : 22 x/menit.Kepala: NormocephaliMata: Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-Hidung : Tidak tampak secret, tidak tampak deviasi septum.Telinga : Normotia, Serumen +/+ Mulut : Bibir Tampak kering, tidak pucat, tidak sianosisLeher : Tidak ada pembesaran KGB dan Kelenjar thyroid Thorax : Jantung: IC tidak terlihat IC teraba di ICS V 3cm lateral LMCS Batas jantung kiri 1 cm lateral LMCS S1/S2 Reguler , murmur - , gallop Paru: Pergerakan nafas simetris saat bernafas Vocal Fremitus simetris Sonor pada kedua lapang paru SN vesikular +/+ rh -/- wh -/-Abdomen: Datar, Supel , NT - , BU + normal, nyeri tekan epigastrium (+)Ektremitas: Hangat pada keempat ekstremitas Tidak didapatkan edema pada keempat ektremitas

Pemeriksaan Psikiatris Emosi dan effek: normal- Penyerapan: normal Proses berfikir: normal- Kemauan: normal Kecerdasan : normal- Psikomotor: normal

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran: Compos mentisGCS : E4 M6 V5 = 15Saraf cranial: N I: tidak dilakukanN II: visus tidak dilakukan , pupil isokor diameter 3 mm RCL +/+, RCTL +/+N III, IV, VI: Nistagmus (-)N V: Motorik: deviasi rahang (-) Sensorik : Cabang 1(ophtalmikus) : normal Cabang 2 (maxilla) : normal Cabang 3 (mandibula) :normal N VII : Motorik : lagoftalmus -/-, sulkus nasolabialis simetris Sensorik: gangguan pengecapan baikN VIII: Ketajaman pendengaran dalam batas normalN IX dan N X: Refleks batuk dan muntah tidak dilakukan N XI: M. Sternocleidomastoideus & M. Trapezius dalam batas normalN XII: Lidah :besarnya normal, normotrofi, tidak berkerut, deviasi(-) , tremor (-), fasikulasi (-)I. SISTEM MOTORIK Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas -Kekuatan-Tonus-Gerakan involunter NormalNormalNormal NormalNormalNormal kesan : normal

Ekstremitas bawah-Kekuatan-Tonus-Gerakan involunterMelemah NormalNormal

Melemah Normal NormalKesan :-paraparese kaki kiri dan kanan

II. SISTEM SENSORIK Kanan Kiri Keterangan

Raba (+)(+)Normal

Nyeri (+)(+)Normal

Suhu (+)(+)Normal

Propioseptif (+)(+)Normal

III. REFLEKS Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis -Biceps -Triceps- Patella- Archilles(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)Normal Normal Normal Normal

Patologis -Babinsky -Chaddock(-)(-)(-)(-)NormalNormal

IV. RANGSANG MENINGEALKananKiri

- Lasegue- Kernig- Patrick- Contrapatrick- Kaku kuduk- Brudzinky I- Brudzinky II(+) 60 nyeri(+)