5/12/2018 Kasus Untuk Tugas SOAP - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kasus-untuk-tugas-soap 1/4

 

Kasus 1 :

 Ny. Rokayah, G1P0A0 23 tahun, datang BPS diantar oleh suamikeluarganya untuk mendapatkan

asuhan dari Bidan puji di Rt 02/Rw 02, Kelurahan Rancamanyar, Kecamatan Baleendah

Bandung pada tanggal 12 april 2011 pukul 13.00. Ny.S menuturkan bahwa ia sudah merasakan

kontraksi sejak pukul 05.00.

Pembahasan :

Setelah melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik, secara seksama Bidan F menyimpulkan:

y  Kehamilan cukup bulan, presentasi belakang kepala (vertex), presentasi kepala dengan

  penurunan 4/5, kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit, setiap kontraksi berlangsung

selama 18 detik, dan DJJ 124 x/menit.

y  Pembukaan serviks 3 cm, tidak ada penyusutan dan selaput ketuban utuh.

y  Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80, temperature tubuh 36,8oC.

y  I bu berkemih 200 ml sebelum dilakukan pemeriksaan dalam, hasil pemeriksaan urin tidak 

mendeteksi adanya protein dan aseton.

1.  Berdasarkan data pukul 13.00, bidan F membuat diagnosis : primigravida hamil cukup bulan,

inpartu dalam fase laten, bayi hidup dengan DJJ normal, pembukaan serviks 3 cm, tiga

kontraksi dalam 10 menit, dan lama kontraksi kurang dari 20 detik. Bidan F menetramkan

hati Ny. S dan menganjurkannya untuk berjalan-jalan dengan suaminya dan mengkonsumsi

cukup cairan.

2.  Bidan F menuliskan tanggal, waktu, semua temuan dan asuhan yang diberikan pada catatan

kemajuan persalinan. Bidan F melanjutkan pemantauan DJJ, nadi kon kontraksi uterus Ny.S

setiap jam. DJJ, nadi dan kontraksinya tetap normal. Bidan F mengukur jumlah produksi urin

 Ny.S setiap kali ia berkemih. Semua temuan dan hasil pemeriksaan dicatatkan dalam lembar 

kemajuan persalinan. Bidan F juga terus member dukungan dan semangat untuk Ny.S dalam

menjalani persalinan dan mempersiapkan kelahiran bayinya.

3.  Pemeriksaan kedua dilakukan pukul 17.00. Ny.S mengeluhkan bahwa kontraksinya terasa

lebih kuat dan nyeri. Bidan F melakukan pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam

5/12/2018 Kasus Untuk Tugas SOAP - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kasus-untuk-tugas-soap 2/4

 

kedua dan hasilnya : terjadi 4 kontraksi dalam 10 menit, lamanya 40 detik tidak ada

 penyusupan kepala janin dan selaput ketuban masih utuh. DJJ 140 x/menit Tekanan darahnya

120/70 mmHg, nadi 88, temperature 37oC dan berkemih kurang lebih 100 ml sebelum

 pemeriksaan dilakukan.

Pada pukul 17.00, Ny.S masuk ke dalam fase aktif dan Bidan F mulai mencatatkan temuan

  pada partograf. Pembukaan serviks dicantumkan pada garis waspada dan semua temuan

lainnya di garis waktu yang sesuai. Bidan F mulai menilai DJJ, kontraksi uterus dan nadi

  Ny.S setiap 30 menit dan temperature tubuhnya setiap 2 jam. Semua temuan dicatat di

 partograf dengan tepat:

y  Pukul 17.30 DJJ 144/menit Kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 30 detik Nadi

80/menit

y  Pukul 18.00 DJJ 144/menit Kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik Nadi

88/menit

y  Pukul 18.30 DJJ 140/menit Kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik Nadi

90/menit

y  Pukul 19.00 DJJ 134/menit Kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik Nadi

97/menit Temperatur 36,8oC dan Urin 150 cc

y  Pukul 19.30 DJJ 128/menit Kontraksi 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik Nadi

88/menit

y  Pukul 20.00 DJJ 128/menit Kontraksi 5 kali dalam 10 menit selama 45 detik Nadi

88/menit

y  Pukul 20,30 DJJ 128/menit Kontraksi 5 kali dalam 10 menit selama 45 detik Nadi

90/menit Urin 80 cc

4.  Pada pukul 21.00 Bidan F melakukan pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.

Hasilnya:

DJJ 130x/menit, 5 kontraksi dalam 10 menit, lamanya lebih dari 45 detik, penurunan kepala

1/5, pembukaan serviks 10 cm, tidak ada penyusupan kepala janin, selaput ketuban pecah

sebelum pemeriksaan (pukul 20.45), dan cairan ketuban jernih. Tekanan darah 120/70

mmHg, temperature tubuh 37oC, dan nadi 80 kali per menit.

5/12/2018 Kasus Untuk Tugas SOAP - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kasus-untuk-tugas-soap 3/4

 

5.  Pukul 21.30 seorang bayi perempuan lahir, berat badan 3000 gram dan panjang badan 48 cm,

 bayi menangis spontan. Dilakukan penatalaksanaan aktif kala tiga dan plasenta lahir 5 menit

setelah bayi lahir. Tidak dilakukan episiotomy dan tidak terjadi leserasi. Perkiraan

kehilangan darah kurang lebih 150 ml.

6.  Selama 15 menit kala empat (sampai pukul 21.45) dan 15 menit berikutnya pada jam pertama

setelah plasenta lahir, catatan Bidan F menunjukkan smeuanya berjalan normal :

y  21.50: TD 120/70, nadi 80, suhu 37,2oC, TFU 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik 

(keras), kandung kemih kosong, jumlah darah per vaginam masih dalam batas normal.

y  22.05: TD 120/70, nadi 76,TFU 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik (keras), kandung

kemih kosong, jumlah darah per vaginam masih dalam batas normal.

y  22.20: TD 110/70, nadi 76, TFU 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik, kandung kemih

ksosong, darah per vaginam masih dalam batas normal.

y  22.35: TD 110/70, nadi 76, TFU 3 jari dibawah pusat, tonus uterus baik, kandung kemih

kososng, darah per vaginam masih dalam batas normal.

7.  Temuan selama 1 jam kedua (setiap 30 menit) kala empat sebagai berikut :

y  23.05: TD 110/70, nadi 80, suhu tubuh 37,8oC, TFU 2 jari dibawah pusat, tonus uterus

 baik, Ny.S berkemih dan pengeluaran urin 250 cc, sedikit perdarahan per vaginam.

y  23.35: TD 110/70, nadi 80, TFU 2 jari di bawah pusat, tonus uterus baik, kandung kemih

kososng, sedikit perdarahan per vaginam.

Table temuan kala IV 

Jam

ke

waktu Tekanan

darah

  Nadi suhu TFU Kontraksi

uterus

Kandung

kemih/urin

Jumlah

darah

yang

keluar 

1. 22.00 120/70 80 38,0 3jaribwhpst Baik - -

22.15 120/70 80 3jaribwhpst Baik - -

22.30 110/70 76 3jaribwhpst Baik 50 ml 150 ml

22.45 110/70 76 2jaribwhpst Baik - -

2. 23.15 110/70 76 27,8 2jaribwhpst Baik - -

5/12/2018 Kasus Untuk Tugas SOAP - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/kasus-untuk-tugas-soap 4/4

 

23.45 110/70 80 2jaribwhpst Baik 30 ml -