Laporan Kasus

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

Nama Mahasiswa : Putri Sarah

Tanggal : 30 Desember 2014

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, SpPD

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. BS

• Umur : 29 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Status Perkawinan` : Menikah

• Pekerjaan : Karyawan Sawasta

• Alamat : Sawah Besar 1 05/02 Kp. Kaligawe Kec. Gayamsari

• Suku bangsa : Indonesia

• Agama : Islam

• No. RM : 31.25.87

II. ANAMNESIS

STATUS UMUM

Diambil dari

Autoanamesa pasien sendiri dilakukan, pada tanggal 30 Januari 2015

1. Keluhan utama :

Nyeri kepala sejak ± 1 Minggu SMRS

Laporan Kasus

2. Keluhan tambahan :

Mual, Pendengaran agak terganggu

3. Riwayat penyakit sekarang :

Onset dan Kronologis

Os datang ke UGD RSUD Semarang, pada tanggal 26 Januari 2015

dengan keluhan nyeri kepala seluruh kepala sejak 1 minggu SMRS, dirasa

semakin memberat sampai menganggu tidur. Nyeri kepala disertai demam

tinggi sampai menggigil serta mual dan muntah. Pasien tidak mengeluhkan

adanya batuk lama. tetapi pasien hanya merasa sering berkeringat di malam

hari.

Faktor memperberat

Tidak ada

Faktor yang memperingan

Tidak ada

4. Riwayat Penyakit dahulu :

Post opname cephalgia

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

-

5. Riwayat Sosial Ekonomi :

Os sebagai pegawai swasta, untuk kebutuhan sehari – hari tercukupi.

Os menggunakan fasilitas BPJS. Kesan ekonomi kurang

6. Riwayat Kebiasaan :

Merokok (+), alkohol (-), olahraga (-), alergi (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS

oKesadaran : Compos Mentis

oKeadaan Umum : Tampak sakit sedang

Laporan Kasus

oTanda Vital

Tekanan darah : 100/90 mmHg

Nadi : 96x/menit

Suhu : 36,8 C

Pernapasan : 20x/menit

oBerat Badan : 50 kg

oTinggi Badan : 165cm

o IMT : BB/ TB2 = 18,4 Underweight

oKepala : Normocephali, rambut hitam

oMata : Conjungtiva anemis : -/- Sklera ikterik : -/-, Mata cekung

-/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor,

Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-

o Leher : JVP 5+2 cm, KGB tidak teraba, Trachea di tengah, kelenjar Tiroid

tidak membesar

o Thorax :

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor

dilapangan paru atas kanan kiri.

Auskultasi :

Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-).

Laporan Kasus

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Kulit sama dengan warna kulit sekitar

Tidak tampak deviasi trachea.

Tidak terlihat adanya spider navi.

Pernapasan terlihat cepat dan dangkal.

Tampak retraksi suprasternal.

Palpasi :Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah

bening (supraklavikula, submandibula, cervical,

dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor

dilapangan paru atas kanan kiri.

Paru : Perkusi sonor.

Nyeri ketok (-).

Auskultasi

Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (+/+), Wheezing (-/-).

o Cardio :

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea

midclavicula sinistra.

Perkusi : Batas jantung sebelah kanan di ICS V linea sternalis dextra.

Batas jantung sebelah kiri di ICS V ± 1cm media linea

Laporan Kasus

midclavicula sinistra.

Batas jantung sebelah atas di ICS II linea parasternalis

sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-), gallop(-)

o Abdomen :

Inspeksi : Perut datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak

terdapat efloresensi yang bermakna, venektasi vena (-),

smiling umbilicus (-), gerak pernafasan sulit dinilai.

Auskultasi : Bising usus + normal, tidak terdengar bruit

maupun venous hum.

Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang perut.

Batas atas dan bawah hepar DBN

Shifting dullness (-).

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-),

hepar, ginjal dan lien tidak teraba

EKSTREMITAS

Tidak terdapat akral dingin pada keempat ekstremitas.

Tidak terdapat edema pada keempat ekstremitas.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Laporan Kasus

X Foto

Thorax

Kesan :

COR

DBN

Pulmo

TB

Paru

Duplex

Aktif

TANGGAL

PEMERIKSAAN

26/01/2015

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 12.2 14 - 18

Hematokrit 34,7 42 - 52

Jumlah leukosit 10.7 4,8 – 10,8

Jumlah trombosit 272.000 150.000 - 400.000

KIMIA KLINIK

Glukosa darah sewaktu 115 70 - 115

SGOT 16 <31

SGPT 7 <31

WIDAL

O Negatif Negatif

H Negatif Negatif

TANGGAL

PEMERIKSAAN

28/1/2015

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

HDL 26.4 35 – 60

LDL indirek 128 < 100

Gula Darah Sewaktu 105 70 – 115

Globulin 4.4 1.8 – 3.2 g/dL

Ureum 23 15 - 43

Creatinin 0.8 0.7 – 1.1

As. Urat 3.5 2.3 – 6.1 mg/dl

Kol. Total 169 < 200 mg/dl

Trigliserida 78 50-200 mg/dl

SGOT 16 < 31

SGPT 9 < 31

Protein total 8.3 6.4 – 8.2 g/dl

Albumin 3.9 3.5 – 5.2 g/dl

Natrium 134.0 134.0- 147.0

Kalium 4.2 3.50 – 5.20

Kalsium 1.16 1.12 – 1.32

Laporan Kasus

V. RESUME

Os datang ke UGD RSUD Semarang, pada tanggal 26 Januari 2015

dengan keluhan nyeri kepala seluruh kepala sejak 1 minggu SMRS, dirasa

semakin memberat sampai menganggu tidur. Nyeri kepala disertai demam

tinggi sampai menggigil serta mual dan muntah. Pasien tidak mengeluhkan

adanya batuk lama. tetapi pasien hanya merasa sering berkeringat di malam

hari.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Post opname cephalgia

Pemeriksaan Fisik Didapatkan:

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium : Hb menurun (anemia), leukosit meningkat, trombosit

meningkat, SGOT/SGPT meninggkat (gangguan fungsi hati),

Ureum/creatinin meningkat, CKMB meningkat

EKG :

X Foto Thorax : TB Paru dupex aktif

VI. PROBLEM LIST

I. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Cephalgia

Etiologi

- Infeksi

- SOL

- Vaskular

- Trauma

Kegawatan dan komplikasi :

-

Laporan Kasus

IpDx :

- CT – Scan kepala

IpTx:

Inj ketorolac 2 x 1 amp

PO : Analsik 3 x 150 mg

Mst 2x 1

IpMx :

- Konsul Sp.S

2. Gangguan pendengaran

Etiologi

Infeksi

Inflamasi

Kegawatan dan Komplikasi

OMSK

IpMx

Konsul THT

3. TB paru aktif duplex

Etiologi dan factor resiko

Infeksi Mycobacterium TB

Kegawatan dan komplikasi :

- Atlektasis

- Hemoptosis

- Fibrosis

- Bronkiektasis

- Pneumothorax

- Gagal napas

- pleuritis

- efusi pleura

Laporan Kasus

- TB usus

- Meningitis TB

- TB kel. limfe

- Cor pulmonal

- Destroyed lung

IpDx :

- Pemeriksaan lab darah lengkap

- Tes Sputum BTA

- EKG

- X Foto Thorax

IpTx:

O2 2 Liter/menit

- Infus RL 20 tpm

- PO : 2RHZE/4H3R3

IpMx :

- Monitoring keadaan klinis

- Memastikan meminum obat teratur

IpEx :

- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta

komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.

- Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat, tinggi protein.

- Edukasi pasien agar rutin meminum obat dan kontrol kesehatan ke Rumah

Sakit minimal 1 bulan sekali.

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Laporan Kasus

Ad functionam : ad malam.

Ad sanationam : ad malam.