BAB IIILAPORAN KASUS

3.1. ANAMNESISA. IDENTITASNama: Tn. WsUsia: 58 tahunAlamat: Kertawinangun, RT 04 RW 01 Kecamatan Cidahu, CirebonStatus Marietal: MenikahAgama: IslamPekerjaan: PetaniPendidikan terakhir: SMPMRS: 12 April 2015

B. Riwayat Penyakit1. Keluhan Utama: Demam2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke IGD RSUD Waled setelah dirujuk dari Puskesmas C dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan setelah berjalan, sejak pukul 11 siang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak disertai darah sejak 1 bulan yang lalu, nyeri dada sebelah kiri (+) seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar. Jantung berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-), pusing (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat pengobatan 6 bulan (-). Keluhan berkurang dengan istirahat dan memberat saat aktivitas. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat sesak sebelumnya (-), penyakit jantung (-), riwayat penyakit darah tinggi (-) riwayat penyakit kencing manis (-), penyakit paru, penyakit hati, asam urat, asma, alergi dan penyakit kulit disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama atau dirawat karena di rumah sakit karena sakit seperti pasien3. Riwayat Sosial dan pribadi :Pasien tinggal dipemukiman banyak penduduk, dekat dengan saluran pembuangan air. Tidak ada riwayat tetangga yang memiliki keluhan seperti pasien maupun yang pernah dirawat di rumah sakit karena sakit seperti pasien. Pasien senang mengkonsumsi makanan serta minuman yang mengandung gula. Pasien belum pernah memeriksakan kadar gula darah sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak ada riwayat operasi. Konsumsi rokok (+), alkohol serta obat-obatan disangkal.

3.2. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalis Keadaan Umum: Sakit sedang Kesadaran: Composmentis E4V5M6 Tanda-tanda Vital: Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 68 x/menit Nafas: 26x/menit Suhu: 36,30 C TB/BB: tidak diperiksa IMT: tidak diperiksa Status Gizi: tidak diperiksa Anemis: (-) Ikterik: (-) Sianosis: (-) Udema umum: (-) Habitus: Piknikus

2. Status Lokalis KepalaBentuk: NormochepalSimetrisitas: SimetrisEkspresi Wajah: Tampak lemahBekas Luka: (-)Rambut: Hitam, distribusi merata, tidak mudah patah, tidak mudah rontokEdema: (-)Nyeri tekan: (-)Massa: (-)

MataOculi Dextra ( OD )PemeriksaanOculi Sinistra ( OS )

Normal,enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)Bulbus okuliNormal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)

Edema (-), hiperemis (-), hematom (-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-), ingostalmus (-), ektropion (-),Entropinon (-)PalpebraEdema (-), hiperemis (-), hematom (-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-), ingostalmus (-), ektropion (-),Entropinon (-)

Anemis (-)Hiperemis (-)Edema (-), Injeksi siliar (-), Injeksi konjungtiva (-), KonjungtivaAnemis (-)Hiperemis (-)Edema (-), Injeksi siliar (-), Injeksi konjungtiva (-),

Ikterik (-)Putih (-)Sklera Ikterik (-)Putih (-)

HidungNasus DekstraPemeriksaanNasus Sinistra

Bentuk NormalHiperemis (-)Edema (-)Deformitas (-)Nasus eksternusBentuk NormalHiperemis (-)Edema (-)Deformitas (-)

Bentuk NormalDistribusi silia merataMukosa hiperemis (-)Ulkus (-)VestibulumEdema (-), Distribusi silia merataMukosa hiperemis (-)Ulkus (-)

Bentuk NormalCorpal (-)Mukosa hiperemis (-)Mukosa Edem (-)Sekret(-)Darah (-)Pembesaran concha (-)Cavum NasiBentuk NormalCorpal (-)Mukosa hiperemis (-)Mukosa Edem (-)Sekret(-)Darah (-)Pembesaran concha (-)

Deviasi (-)Perdarahan (-)Ulkus (-)Perforasi (-)Corpal (-)Septum Nasi Deviasi (-)Perdarahan (-)Ulkus (-)Perforasi (-)Corpal (-)

Mulut dan OrofaringMukosa bucal: Warna merah muda, tenangLidah: Bersih, basahPalatum molle : Tenang, ulkus (-), hiperemis (-)Dental: Karies (+) di Molar inferior sinistraGinggiva: Edema (-)Uvula: Normal, tenangTonsil: T1/T1, kriptus DBN, detritus -/-Faring: Mukosa hiperemis (-), edema (-), granul (-)

TelingaTidak dilakukan

Leher Bendungan vena (-) Kelenjar getah bening: limfadenopati (-) Massa: (-) Kelenjar Tiroid: Simetris, Nodul (-), Pembesaran (-), Nyeri tekan (-) Deviasi Trakea: (-) Toraks Dinding ToraksDinding Toraks Anterior

DekstraPemeriksaanSinistra

SimetrisSimetrisitasSimetris

Datar, cekung (-)BentukDatar, cekung (-)

NormalKulitNormal

NormalPembuluh DarahNormal

NegatifNyeri tekanNegatif

NegatifKrepitasiNegatif

Dinding Toraks Posterior

DekstraPemeriksaanSinistra

SimetrisSimetrisitasSimetris

Datar, cekung (-)BentukDatar, cekung (-)

NormalKulitNormal

NormalPembuluh DarahNormal

NegatifNyeri tekanNegatif

NegatifKrepitasiNegatif

PulmoDekstraPemeriksaanSinistra

InspeksiSimetris saat statis dan dinamisSimetrisitasSimetris saat statis dan dinamis

(-)Retraksi ICS(-)

Palpasi(-)Nyeri Tekan(-)

SimetrisEkspansi PernafasanSimetris

SimetrisFremitus TaktilSimetris

PerkusiSonor di bagian apeks dan redup di bagian basal paruPerkusi GeneralisRedup di bagian apeks dan basal paru

ICS-62 jari di atas ICS-6Batas Paru-Hepar,Peranjakan--

AuskultasimenurunVBSmenurun

(+)Wheezing(+)

(+)Rhonki(+)

ChordisInspeksi: Tampak pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri.Palpasi: Teraba pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri. Kuat angkat normal, thrill (-).Perkusi :Batas kanan: Sela iga IV linea parasternalis dekstra.Batas kiri: Sela iga V, 2 jari sebelah medial linea midklavikula sinistra.Pinggang jantung: Sela iga II linea parasternal sinistra.Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen Inspeksi: Cembung, lembut, dan simetris. Ruam (+), caput medusa (-), striae (+), sikatrik (-), luka bekas operasi (-). Auskultasi: Peristaltik (+), frekuensi 10 x/menit Perkusi: Timpani pada kesembilan kuadran. Shifting dullness (-) Palpasi: Dinding perut: Defans muskular (-), Nyeri tekan superfisial dan profunda (-) di sembilan kuadran, nyeri lepas (-) di sembilan kuadran, massa/benjolan (-). Hepar: Ujung lancip, permukaan licin. Murphy sign (-) Limpa: Pembesaran (-) Ginjal: Balotemen -/-, Nyeri tekan -/-, nyeri lepas -/-, Nyeri ketok -/-.

EkstremitasLENGANKananKiri

OtotTonusNormotonusNormotonus

TrofiEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanBaikBaik

KekuatanKuat (5+)Kuat (5+)

Oedem(-)(-)

Petechie (+)(+)

Rumple Leede TestTidak dilakukan-

TUNGKAI dan KAKIKananKiri

Luka(-)(-)

Varises(-)(-)

OtotTonusNormotonusNormotonus

TrofiEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanAktifAktif

Kekuatan(5+)(5+)

Oedem(+)(+)

Petechie(+)(+)

Lain-lainAkral hangatAkral hangat

3.3. Diagnosis Banding Hemptoe e.c TB Paru PPOK eksaserbasi akut Asma Bronkial

3.4. Pemeriksaan Penunjang1. LaboratoriumPemeriksaanHasilNilai Rujukan

Hematologi Darah rutin

Hemoglobin15,012,5-15,5

Lekosit15,44-10

Eritrosit5,363,8-5,4

Hematokrit4336-48

Trombosit322150-400

MCH2827

MCHC35,032-36

MCV7982-98

RDW CV12,911,6-14,6

RDW SD36,529-46

Eosinofil02-4

Basofil00-1

Limfosit825-40

Monosit82-8

Neutrofil segmen8550-80

Neutrofil batang13-5

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu215