Kasus Syok Hipovolemik Dan Referat Complete
description
Transcript of Kasus Syok Hipovolemik Dan Referat Complete
PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI
RS IMANUEL, FK UKRIDA
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn B
Umur : 33 tahun
Alamat : Sukabumi, Lampung
Agama : Kristen.
Tanggal masuk RS : 28 Nov 2010
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dari keluarga pasien tanggal 28 Nov 2010
Keluhan utama : Pingsan setelah kecelakaan lalu lintas 1 jam SMRS
Keluhan tambahan : Luka di kepala, tangan dan kaki kanan. Kaki patah serta tampak tulang.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 jam SMRS, seorang lelaki umur 33 tahun datang dalam keadaan tidak sadarkan diri setelah mengalami
kecelakaan lalu lintas. Os terjatuh dari speda motor dengan posisi kepala terbentur setelah ditabrak oleh
mobil dari sisi kanan pasien. Saudara os mengatakan setelah kecelakaan os tidak muntah, tidak ada
keluar cairan dari hidung dan telinga. Keluarga Os mengaku, yang Os dalam keadaan mabuk ketika itu.
Os kemudiannya dibawa ke unit gawat darurat RS Imanuel.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada.
1
Topik : Syok Hipovolemik, CKBNama : Zahril Akmal b UsailiNIM : 11-2009-100Dokter Pembimbing : dr. Humisar S. SpAn
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Sopor
Berat badan : 70 kg
GCS : E1 M4 V3
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 80 / 60 mmHg
- Frekuensi nadi : 120 kali / menit
- Frekuensi napas : 16 kali / menit
- Suhu : 36,4 oc
- Saturasi O2 : 96%
Kepala :Normocephal, rambut warna hitam, pertumbuhan rambut terdistribusi merata, muka
simetris, luka robek pada dahi dan frontal, luka lecet di pipi kanan dan dagu, .
Mata : Palpebra udem (+), pupil anisokor kanan lebih besar dari kiri, refleks cahaya (+/+),
racoon eye (-).
Hidung : Deviasi septum nasal (-), rhinorea (-).
Telinga : Liang telinga lapang, membrane timpani intak, otorhea (-).
Leher : Tiroid tidak teraba membesar, KGB tidak teraba membesar, tidak terdapat deviasi
trakea.
Thorax : Suara napas vesikuler, rhonki basah kasar di lapangan paru kanan, wheezing (-/-).
Jantung : Bunyi jantung 1-2 murni reguler , gallop (-), murmur (-).
Abdomen : Bising usus (+) normal, massa (-)
2
IV STATUS ORTOPEDIK
Regio kruris dekstra:
L : kulit – luka (+) , merah (+), tampak sianosis di ujung2 jari, Tampak bula2. jaringan lunak – bengkak (+), atrofi (-). tulang – Tampak tulang pada daerah 1/3 media sebesar 5 cm x 2cm.
F : kulit – suhu hangat, sensoris normal, keringat (+). jaringan lunak – nyeri tekan (+), deformitas (+), teraba tegang dan keras,
pulsasi A. dorsalis pedis dan A. tibialis posterior teraba lemah, pengisian kapiler = 1 s.
tulang – nyeri tekan (+), deformitas (+).M : aktif – ROM terhambat oleh nyeri hebat.
pasif – ROM terhambat oleh nyeri hebat. tahanan – stabilitas, kekuatan lemah, refleks normal.
Regio Brachii dan Antebrachii dekstra:
L : kulit – luka (+) , merah (+), tampak sianosis di ujung2 jari. jaringan lunak – bengkak (+), atrofi (-). tulang – Tampak deformitas pada daerah 1/3 media antebrachii dan 1/3 proximal
brachii.F : kulit – suhu hangat, sensoris normal, keringat (+),.
jaringan lunak – nyeri tekan (+), deformitas (-), teraba tegang dan keras, pulsasi A. radialis teraba lemah, pengisian kapiler = 1 s.
tulang – nyeri tekan (+), Deformitas (+).M : aktif – ROM terhambat oleh nyeri hebat.
pasif – ROM terhambat oleh nyeri hebat. tahanan – stabilitas, kekuatan lemah.
V. STATUS FISIK (ASA)
ASA IV - Pasien dengan penyakit sistemik berat tidak dapat melakukan aktivitas
rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.
VI. DIAGNOSA KERJA
a. Cedera kepala berat dengan perdarahan subdural.
b. Syok hipovolemik Derajat III-IV.
c. Vulnus Laceratum di region frontal-parietal, supraorbital dx, brachii dx.
d. Suspek frak tertutup 1/3 medial radius-ulna dx, 1/3 proximal humerus dx. Suspek
Fraktur terbuka 1/3 medial tibia-fibula dx.
e. Suspek Compartment syndrome di regio cruris, brachii dan antebrachii dx.
3
VII. Pemeriksaan Penunjang:
- CT Scan Kepala non kontras.
- Foto Rontgen Regio Cruris dx, Brachii dan antebrachii dx, Pelvis, Femur dan Tibia dx.
- CBC, PT apt, Gol darah, Ureum Creatinine.
VIII. Penatalaksanaan di UGD.
a. Primary survey (ABC):
Airway: Suction dan bebaskan bendasing yg lain.
Breathing: O2 Ventury mask 5L/menit .
Circulation: IVFD RL 2 liter guyur. (2 IV line: Makro set dan Blood set)
b. Secondary survey:
- Imobalisasi fraktur, cari jejas / kemungkinan trauma tumpul abdomen serta organ lain.
- Hecting VL, Debridement sementara dan Jahit situasi pada frak terbuka (hentikan external
bleeding).
- Pasang Urin Kateter dan OGT.
c. Evaluasi TTV dan Sat O2 setelah 2 liter RL diguyur:
BP: 60/30 mmHg; Nadi 130x/menit; Sat O2 96%. – Tambah lagi 2 liter RL guyur.
d. Medikamentosa:
- Analgesik: Tramadol HCL 1 x 100mg IV
- Antibiotik profilaksis: Ceftriaxone 1 x 2g IV
- Anti tetanus: Tetagam P 1 x 250iu. & Tetanus Toxoid 0,5ml IM.
- H2R antagonis: Ranitidine 1 x 50mg IV
- Brain protector: Manitol 20% 4 x 125ml/30menit.
Piracetam 3 x 800mg IV.
e. Konsul ke Spesialis Bedah:
- Hasil Pemeriksaan penunjang:
CBC (28/11/2010: Di UGD)
Hemoglobin : 13,9 g/dl
Hematokrit : 43%
Eritrosit : 4,94 juta/ul
Trombosit : 303 ribu/ul
4
Leukosit : 16.900 /ul
Segmen : 56%
Limfosit : 37%
Monosit : 4%
Eosin : 3%
MCHC : 33 g/dl
MCH : 28 pg
MCV : 86 fl
MPV : 9
Gambaran eritrosit : Normal
Trombosit : Cukup
Foto Thorax PA, Cruris Dx, Brachii dan Antebrachii Dx:
Kesan: Fraktur multiple Humerus 1/3 proximal, Os Radius 1/3 proksimal, Os Ulna 1/3
distal, Os Tibia 1/3 proximal medial, Os Fibula 1/3 proximal. Cor, pulmo, costae
tampak dalam batas normal.
CT Scan Kepala:
Kesan: Gambaran fraktur multiple calvaria, disertai subdural heamorrhage,
pneumocephali, oedema cerebri, hematoma extracalvaria, hematosinus paranasalis.
- Rencana Operasi Cito (Debridement dan Fasiotomi)
- Inform consent ICU.
- Monitor TTV dan Sat O2, CBC ulang sebelum Op.
5
IX. Penatalaksanaan di Kamar Operasi.
1) TTV: BP 60/40 S:35’C N 153 x / menit.
Hb: 7,7g/dL.
2) Keadaan Umum: Tampak sakit berat, GCS 4-5
Pernafasan: Control respiration (ETT)
Sirkulasi: Sianosis perifer di jari2 tangan dan kaki kanan.
3) Rencana Teknik Anestesi:
General anestesi dengan Endotracheal Tube
Premedikasi : Midazolam (0,1mg x 70kg): 7 mg
Morphine (0,1mg x 70kg): 7mg.
Medikasi : Atracurium (0,5mg x 70kg): 35mg
Ketamin (2mg x 70kg): 140mg.
Maintenance : O2, N2O, Sevoflurane, Vecuronium 2 mg/45 menit, Morphine 1mg/jam.
Balance cairan selama Op:
Estimated Blood Volume = 75ml X 70kg = 5250 ml.
Defisit
- Hipovolemik Derajat IV: 40% x 5250 = 2100ml
-Perdarahan Op: 500ml
-Total : 2600ml.
- Stress Op (IWL utk Op Sedang) : 4 ml x 70kg x 2jam = 560ml.
Resusitasi:
Kristaloid: 15% x EBV = 15% x 5250ml = 787,5. ± 800ml. (800 x 3 = 2400ml)
Stress Op = 280ml. Total = (2400 + 560)=2960ml ± 6kolf.
Koloid 10% x EBV = 10% x 5250ml = 525 ± 1kolf.
Sisanya Fresh Whole Blood = 2600 – (800+500) = 1300ml ± 5Kolf.
6
X. Follow Up (Post Op di ICU)
29/11/2010 : 2 a.m 29/11/2010 : 10 a.mS: Kesedaran - Sopor S: Kesedaran – Sopor, ekstremitas dan periorbital
oedem (+)O:
- TTV: BP 65/40 ; HR 115x/m ; RR 16x/m ; S 35,4’C.
- Saturasi O2: 100%
O: - TTV: BP 85/60 ; HR 125x/m ; RR 16x/m ;
S 39,4’C.- Saturasi O2: 100%- Hb (Post Transfusi) : 7,3 g/dl
A: - Syok hipovolemik derajat III – IV masih
belum teratasi.- Hb post transfusi masih belum capai
target.- Post debridement dan fasiotomi
A:- Syok membaik, tapi belum teratasi.- Suhu tubuh tinggi.
P:- IVFD R.Asering : 2500 cc/24jam.- AB: Gentamycin 2x80mg.
Ceftriaxone 3 x 1g.- Analgetik: Ketorolak 2 x 1 ampul.- H2R Antagonis: Ranitidine 2 x 1ampul.- Brain protector:
Manitol 3 x 250ccPiracetam 3 x 3g.
- Vasokonstriktor: Vascon (Norepinephrine) 1 ampul(4mg) dalam NS 100cc.
- Lanjutkan transfusi WB- Ca Glukonas 1g IV.
P: - Terapi lanjutkan.- Antipiretik: Paracetamol 3 x 500mg- Ganti Verban.- Transfusi PRC: 150cc.- Lasix 1 ampul sebelum transfuse.- Rencana pemasangan CVP kateter.
Catatan:- Kebutuhan cairan :(30-50cc/kgbb/24jam)
35cc x 70kg = 2450cc/24jam (~ 5kolf).- Koreksi Hb: Tranfusi PRC: 0,7 x 3 x 70 =
147cc.
7
29/11/2010 : 10 p.m 30/11/2010 : 8 a.mS: Kesedaran – Sopor S: Kesedaran - Sopor
O: - TTV: BP 120/80 ; HR 110x/m ; RR 16x/m ;
S 38,4.- Saturasi O2: 100%- Tek CVP: 15 cmH2O.
O: - TTV: BP 130/80 ; HR 76x/m ; RR 16x/m ;
S 36,5.- Saturasi O2: 100%.- Tek CVP: 13 cmH2O- Hasil CBC:
Hb: 7,4 ; HT: 22 ; Leu: 17.800 ; Tromb: 112.000 ; Erit: 2,56 jt.
- Hasil AGD:pH: 7,35 ; PCO2: 39,9mmHg ; PO2: 319,2mmHg ; HCO3: 21,8 ; BE:-3,7 ; O2 Sat: 99,7%.
A: - Syok membaik, tapi belum stabil.- Suhu tubuh masih tinggi.- PRC sudah di transfusi.
A:- Syok teratasi.- Suhu tubuh kembali normal.- Hb (post Transfusi PRC) masih belum
mencapai target.P:
- Terapi lanjutkan.- Vascon di stop.- Cek AGD, CBC, Thorax photo.
P: - Terapi lanjutkan.- Antipiretik stop.- Transfusi FFP 1 kolf.- Cek CBC jam 6pm.
8
30/11/2010 : 8 p.m 1/12/2010 : 8 a.mS: Kesedaran – Sopor S: Kesedaran – Sopor; Perdarahan (+)
O: - TTV: BP 120/80 ; HR 110x/m ; RR 16x/m ;
S 38,4.- Saturasi O2: 100%- Tek CVP: 17 cmH2O.- Hasil CBC:
Hb: 7,6 ; HT: 24 ; Leu: 14.280 ; Tromb: 77.000 ; Erit: 2,68 jt.
O: - TTV: BP 145/95 ; HR 112x/m ; RR 16x/m ;
S 37,4.- Saturasi O2: 100%- Tek CVP: 14 cmH2O.- Hasil CBC:
Hb: 7,1 ; HT: 22 ; Leu: 14.600 ; Tromb: 107.000 ; Erit: 2,46 jt.
A: - Syok teratasi- Risiko sepsis dan DIC- Hb (post Transfusi FFP) masih belum
mencapai target.
A:- Syok teratasi.- Hb (post Transfusi WB) masih belum
mencapai target.- Risiko sepsis dan DIC (inform concent
keluarga)P:
- Terapi lanjutkan.- Transfusi Whole blood 1 kolf.- Cek ulang CBC
P: - Terapi lanjutkan.- Rencana amputasi Os pedis Dx.
9
Pendekatan Terapi Cairan Pada Kasus Syok Hipovolemik
1.0 Pendahuluan
Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-
batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara
intravena.
Terapi cairan ini dilakukan pada pasien-pasien dengan keadaan-keadaan seperti syok
serta gangguan hemodinamik yang lain. Selain itu khususnya dalam pembedahan dengan
anestesia yang memerlukan puasa sebelum dan sesudah pembedahan, maka terapi cairan tersebut
berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan,
mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti
cairan yang pindah ke rongga ketiga.
2.0 Terapi Cairan Resusitasi
Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau
ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada
keadaan syok dan luka bakar.
Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS),
Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok
hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 menit.
Larutan plasma ekspander dapat diberikan pada luka bakar, peningkatan sirkulasi kapiler
seperti MCI, syok kardiogenik, hemoragik atau syok septik. Koloid dapat berupa gelatin
(hemaksel, gelafunin, gelafusin), polimer dextrose (dextran 40, dextran 70), atau turunan kanji
(haes, ekspafusin).
10
Jika syok terjadi :
Berikan segera oksigen
Berikan cairan infus isotonic RA/RL atau NS
Jika respon tidak membaik, dosis dapat diulangi
2.1 Pertimbangan dalam resusitasi cairan :
1. Medikasi harus diberikan secara iv selama resusitasi.
2. Perubahan Na dapat menyebabkan hiponatremi yang serius. Na serum harus dimonitor,
terutama pada pemberian infus dalam volume besar.
3. Transfusi diberikan bila hematokrit < 30.
4. Insulin infus diberikan bila kadar gula darah > 200 mg%.
5. Histamin H2-blocker dan antacid sebaiknya diberikan untuk menjaga pH lambung 7,0.
3.0 Terapi Cairan Rumatan.
Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan
dengan kecepatan 80 ml/jam. Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan
kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit
yang juga mengandung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer's
dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose
5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga
dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.
Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena kadar
berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus
konvensional RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN
dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian.
11
3.1 Pemberian Cairan Rumatan Selama Pembedahan.
Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum,
ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :
6-8 ml/kg untuk bedah besar.
4-6 ml/kg untuk bedah sedang
2-4 ml/kg untuk bedah kecil
4.0 Jenis-Jenis Cairan Resusitasi dan Rumatan.
1. Cairan bisa bersifat isotonis (contohnya ; NaCl 0,9 %, Dekstrosa 5 % dalam air, Ringer laktat /
RA, dll).
2. Cairan bisa bersifat hipotonis (contohnya ; NaCl 5 %).
3. Cairan bisa bersifat hipertonis (contohnya ; Dekstrosa 10 % dalam NaCl, Dektrosa 10 %
dalam air, Dektrosa 20 % dalam air).
4.1 Cairan Resusitasi Kristaloid.
4.1.1 Ringer Asering
Indikasi:Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma.Komposisi:Setiap liter asering mengandung:
Na 130 mEq K 4 mEq Cl 109 mEq Ca 3 mEq Asetat (garam) 28 mEq
12
Keunggulan:
Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang mengalami gangguan hati
Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebih baik dibanding RL pada neonatus
Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi dengan isofluran
Mempunyai efek vasodilator Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada 1000 ml RA,
dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral.
4.1.2 Ringer Laktat
Indikasi:
Resusitasi Suplai ion bikarbonat Asidosis metabolik
4.1.3 Normal Saline 0.95%
Indikasi:
Untuk resusitasi Kehilangan Na > Cl, misal diare Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum, insufisiensi
adrenokortikal, luka bakar)
4.1.4 Metabolisme asetat dan laktat.
Asetat dimetabolisme lebih cepat di otot menjadi bikarbonat sehingga dapat mencegah
terjadinya asidosis metabolik. Sedangkan laktat dimetabolisme lebih lambat di hati. Latat kurang
efisien untuk mengatasi asidosis dibanding asetat.
13
4.2 Cairan Resusitasi Koloid / Plasma Substitute.
4.2.1 Sifat-Sifat Plasma Substitute yang Ideal
Sifat-sifat plasma substitute yang ideal adalah:
pH, tekanan onkotik dan viskositas sebanding dengan plasma darah.
Efek volume yang cukup untuk periode waktu tertentu tanpa resiko overload pada sistem
cardiovaskuler atau terjadinya edema.
Meningkatkan mikrosirkulasi dan memperbaiki dieresis.
Tidak mengganggu homeostasis.
Tidak mengganggu blood grouping dan cross matching.
Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial.
Lama penyimpanan produk panjang.
Ekonomis.
4.2.2 Plasma Substitute
Tabel 1: Karakteristik Berbagai Plasma Substitute.
Kriteria Whole blood Larutan
elektrolit
Albumin
20%
Dekstran
40+10
HES 6% Haemaccel
Ph 7,3 – 7,4 5,5 – 6,5 6,47 – 7,2 4,5 – 5,7 5,0 – 7,0 7,0 – 7,6
BM rata-rata - - 66.000 40.000 200.000/
450.000
35.000
Tekanan
osmotik
Fisiologis Non-
osmotik
Iso-
osmotik
Hiper-
osmotik
Hiper-
osmotik
Iso-osmotik
Keseimbangan
cairan
intravaskuler-
interstitial
Terpelihara Resiko
edema
Perbaikan Dehidrasi Dehidrasi Perbaikan
Waktu paruh
efektif
Beberapa hari-
minggu
Beberapa
menit
Beberapa
hari
6-8 jam 12 jam 4-6 jam
14
Gangguan
pada blood
typing
Biasanya tidak Tidak Tidak Pseudoaglu
tinasi
Tidak Tidak
Gangguan
pada
homeostasis
Ada
kemungkinan
(aktivasi faktor)
Hanya
pengence-
ran
Hanya
pengence-
ran
Menurunkan
fungsi
trombosit
dan
koagulopati
Menurunkan
fungsi
trombosit
dan
koagulopati
Hanya
pengenceran
Fungsi ginjal Membaik Membaik Mungkin
terganggu
Tidak
ditemukan
data literatur
Membaik
Overload
cardiovaskuler
Mungkin Tidak Tidak
mungkin
Mungkin Mungkin Tidak
mungkin
Efek samping
yang mungkin
Anafilaksis/
inkompatibilitas
Edema
pulmonal
Reaksi
kutis,
demam,
hipotensi
sementara
Anafilaksis
yang perlu
premedikasi
Anafilaksis
atau reaksi
anafilaksis
Reaksi kulit
lokal,
hipotensi
sementara
Transmisi
penyakit
Resiko infeksi
virus seperti
HIV, HBV,
HCV
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Waktu
penyimpanan
21 hari 3 tahun 3-5 tahun 5 tahun 3 tahun 5 tahun
Suhu
penyimpanan
4-6°C Suhu
ruangan
2-25°C < 25°C Suhu
ruangan
Suhu
ruangan
Akumulasi
pada RES
Tidak Tidak Tidak Beberapa
minggu
Beberapa
bulan
Tidak
15
4.2.3 Kelebihan dan Kekurangan Berbagai Sediaan Plasma Substitute
a) Whole blood
Kelebihan:
Kapasitas angkut oksigen
Kapasitas hemostatik
Kekurangan:
Penyediaan lama
Waktu penyimpanan pendek
Reaksi anafilaktik ringan sampai parah
Alloimunisasi
Reaksi hemolisis
Reaksi infeksi
Viskositas meningkat
Overload volume
Hiperkalium, hiperkalsium, asidosis
Harga maha
b) Larutan elektrolite
Kelebihan:
Lebih mudah tersedia dan murah
Komposisi serupa dengan plasma (Ringer Asetat / Ringer Laktat)
Bisa disimpan pada suhu kamar
16
Bebas dari reaksi anafilaktik
Komplikasi minimal
Kekurangan:
Edema bisa mengurangi ekspansibilitas dinding dada
Oksigenasi jaringan terganggu karena bertambahnya jarak kapiler dan sel
Memerlukan volume 4 kali lebih banyak
c) Larutan human albumin
Kelebihan:
Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi volume interstitial
Ekspansi volume lebih besar
Durasi lebih lama
Oksigenasi jaringan lebih baik
Gradien O2 alveolar-arterial lebih sedikit
Insiden edema paru dan atau edema sistemik lebih rendah
Kekurangan:
Reaksi anafilaksis
Koagulopati
Albumin bisa memperberat depresi miokard pada pasien syok
d) Larutan dekstran
Kelebihan:
Efek volume panjang atau lama
17
Efek anti trombotik
Kekurangan:
Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial
Gangguan hemostasis
Batasan dosis
Reaksi anafilaksis fatal
Gangguan fungsi renal
Akumulasi pada sistem retikuloendotelial
Gangguan pada blood grouping dan cross matching
e) HES
Kelebihan:
Efek volume panjang atau lama
Efek anti trombotik
Kekurangan:
Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial
Gangguan hemostasis
Batasan dosis
Reaksi anafilaksis fatal
Akumulasi pada sistem retikuloendotelial
f) Haemaccel
18
Kelebihan:
Iso-osmotik
Mempertahankan keseimbangan cairan
Efek volume optimal
Perbaikan fungsi renal
Tidak mengganggu hemostasis
Tidak mengganggu blood grouping
Tidak terjadi akumulasi pada RES
Ekonomis
Kekurangan:
Reaksi anafilaktoid
4.4 Cairan Rumatan.
Tabel 2: Macam- Macam Cairan Rumatan
Jenis Cairan IndikasiKA-EN 1B Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum
diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam)
Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya 300-500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak
Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml/jam
KA-EN 3A & KA-EN 3B
Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan supan oral terbatas
Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A
Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B
19
KA-EN MG3 Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas
Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium 20 mEq/L
Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L
KA-EN 4A Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada
pasien dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal
Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonikKA-EN 4B Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia
kurang 3 tahun Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga
meminimalkan risiko hipokalemia
Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonikMARTOS-10 Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita
diabetik. Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen
seperti tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam
Mengandung 400 kcal/LAMIPAREN Stres metabolik berat
Luka bakar Infeksi berat Kwasiokor Pasca operasi Total Parenteral Nutrition
Dosis dewasa 100 ml selama 60 menitAMINOVEL-600 Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI
Penderita GI yang dipuasakan Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar,
trauma dan pasca operasi) Stres metabolik sedang
Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm)PAN-AMIN G Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik
ringan Nitrisi dini pasca operasi
20
Tifoid
5.0 Teknik Pemberian
Prioritas utama dalam menggantikan volume cairan yang hilang adalah melalui rute
enteral / fisiologis misalnya minum atau melalui NGT. Untuk pemberian terapi cairan dalam
waktu singkat dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar daerah pergelangan
tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah
punggung kaki, depan mata kaki dalam atau kepala. Pemberian terapi cairan pada bayi baru lahir
dapat dilakukan melalui vena umbilikalis.
Penggunaan jarum anti-karat atau kateter plastik anti trombogenik pada vena perifer
biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan.
Pemberian cairan infus lebih dari 3 hari sebaiknya menggunakan kateter besar dan panjang yang
ditusukkan pada vena femoralis, vena cubiti, vena subclavia, vena jugularis eksterna atau interna
yang ujungnya sedekat mungkin dengan atrium kanan atau di vena cava inferior atau superior.
6.0 Kesuksesan Terapi Cairan
Terapi cairan yang berhasil digambarkan dengan peningkatan indeks kardiak, pengangkutan
oksigen dan konsumsi oksigen; serta penurunan resistensi vaskuler pulmonal dan resistensi
vaskuler sistemik.
21
Pendekatan Transfusi Darah Pada Kasus Syok Hipovolemik.
1.0 Pendahuluan
Darah merupakan komponen yang essensial pada makluk hidup. Dalam bentuk fisiologis,
darah selalu berada dalam pembuluh darah. Ia berfungsi untuk membawa oksigen, nutrisi, hasil
metabolisme, enzim, Mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi dan mekanisme hemostasis
dan lain-lain. Volume darah pada pria adalah kira-kira 3,5 liter dan pada wanita adalah sebanyak
3 liter.
Komponen utama darah adalah terdiri dari:
(a) Plasma darah yaitu bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit, dan
protein darah(albumin, globulin, fibrin).
(b) Butir-butir darah yang terdiri eritrosit, leukosit dan trombosit .
(c) Plasma darah di kurangi protein darah disebut serum.
2.0 Transfusi darah
22
Respon tubuh terhadap perdarahan tergantung pada volume, kecepatan, dan lama
perdarahan. Keadaan pasien sebelum perdarahan akan berpengaruh pada respon yang diberikan.
Pada orang dewasa sehat, perdarahan 10% jumlah volume darah tidak menyebabkan perubahan
tanda-tanda fisiknya. Frekuensi nadi, tekanan darah, sirkulasi perifer dan tekanan vena sentral
tidak berubah. Reseptor dalam jantung akan mendeteksi penurunan volume ini dan menyebabkan
pusat vasomotor menstimulasi sistem saraf simpatik yang selanjutnya menyebabkan
vasokonstriksi.
Penurunan tekanan darah pada ujung arteri kapiler menyebabkan perpindahan cairan ke
dalam ruang interstitial berkurang. Penurunan perfusi ginjal menyebabkan retensi air dan ion
Na+. Hal ini menyebabkan volume darah kembali normal dalam 12 jam. Kadar protein plasma
cepat menjadi normal dalam waktu 2 minggu, kemudan akan terjadi hemopoesis ekstra yang
menghasilkan eritrosit. Proses kompensasi ini sangat efektif sampai perdarahan sebanyak 30%.
Pada perdarahan yang terjadi di bawah 25% atau hematokrit masih di atas 20%, darah
yang hilang masih dapat diganti dengan cairan koloid atau kombinasi koloid dengan kristaloid
yang komposisinya sama dengan darah yaitu Ringer Laktat. Namun bila kehilangan darah >
25%, biasanya diperlukan transfusi.
2.1 Indikasi transfusi sel darah merah adalah :
1) Kehilangan darah yang akut.
Jika darah hilang karena trauma atau pembedahan, maka baik penggantian sel darah merah
maupun volume darah dibutuhkan. Jika lebih dari separuh volume darah hlang, maka darah
lengkap harus diberikan; jika kurang dari separuh, maka konsentrat sel darah merah atau plasma
expander yang diberikan.
2) Transfusi darah prabedah.
3) Anema defisiensi besi.
23
Penderita defisiensi besi tidak dapat ditransfusikan, kecuali memang dibutuhkan untuk
pembedahan segera atau yang gagal berespon terhadap pengobatan pada dosis terapeutik penuh
besi per oral.
4) Anemia yang berkaitan dengan kelainan menahun.
5) Gagal ginjal
Anemia berat yang berkaitan dengan gagal ginjal seharusnya diobati dengan transfusi sel darah
merah maupun dengan eritropoetin manusia rekombinan.
6) Gagal sumsum tulang
Penderita gagal sumsum tulang karena leukimia, pengobatan sitotoksik, atau infiltrasi keganasan
akan membutuhkan bukan saja sel darah merah, namun juga komponen darah yang lain.
7) Penderita yang tergantung transfusi
Penderita sindrom talasemia berat, anemia aplastik, dan anemia sideroblastik membutuhkan
transfusi secara teratur setiap empat sampai enam minggu, sehingga mereka mampu menjalani
kehidupan yang normal.
8) Penderita sel bulan sabit
Beberapa penderita penyakit ini membutuhkan trasnfusi secara teratur, terutama setelah stoke,
karena “sindrom dada” berulang yang mengancam jiwa, dan selama kehamilan.
2.2 Indikasi pemberian transfusi plasma :
Defisiensi faktor pembekuan
DIC
Mengatasi efek warfarin berlebih
Koagulpati dilusional
Pendarahan pada penyakit hati
24
2.3 Prosedur transfusi darah adalah seperti berikut:
Penentuan golongan darah ABO dan Rh
Pemeriksaan untuk donor terdiri dari penapisan (coomb test imunoglobulin), serologik
Pemeriksaan untuk resipien terdiri cross match mayor dan minor
Pemeriksaan klerikel (identifikasi)
Prosedur pemberian darah, hangatkan darah, TTV, pasang infus dgn set darah
Pertama berikan larutan NaCl fisiologik 5 menit pertama dengan tetesan lambat dan
awasi tanda2 reaksi dan tanda-tanda vital. Kecepatan transfusi adalah dengan tetesan
cepat pada syok hipovolemik, normovolemi dengan kec 5oo ml/jam, anemia
kronik/penyakit jantung dan paru dengan 500 ml/24 jam perlahan atau diuretik.
2.4 Komplikasi transfusi terbagi 2 yaitu:
Reaksi segera : reaksi hemolitik, febril, sensitivitas paru, alergik anafilaktoid,
endotoksinemia, oedem paru, rx keracunan sitrat, reaksi akibat transfusi masif.
Reaksi lambat : reaksi hemolitik lambat, penularan infeksi, graft vs host diseases
3.0 Bahan-bahan untuk transfusi darah:
3.1 Darah (whole blood)
1 unit darah (250-450 ml) dengan antikoagulan sebanyak 15 ml/100 ml darah. Whole blood
dibagi dua menurut waktu penyimpanan yaitu darah segar (fresh blood) yaitu darah yang
disimpan kurang dari 6 jam dan darah yang disimpan (stored blood) yaitu darah yang dismipan
lebih dari 6 jam.
25
Whole blood fresh blood3.2 Komponen darah
3.2.1 Komponen darah seluler:
a) Preparat sel darah merah/pack red cell
1. sel darah merah yang dimampatkan (packet red cell= PRC) waktu bervariasià Ht 70-80 %,
volume 250-350 ml, dapat meningkatkan 3% Ht/u. Dengan pemberian 150cc darah PRC dapat
meningkatkan Hb sebanyak 1g/dl. Ia merupakan pilihan utama untuk anemia kronik
b) Washed red cell = leucocyte-platelet and plasma poor RBC, waktu 24 jam, ↑ Ht 3%. Ia
berguna mencegah reaksi febris u/ AIHA.
c) Konsentrat trombosit ( platelet concentrate)
Batas waktunya adalah 48-120 jam, volume 30-60 ml/u,dapat meningkatkan 5000-8000/u dan
dipakai untuk mengatasi keadaan trombositopenia berat misalnya LA , AA, ITP.
d) Konsentrat granulosit(Granulocyte concentrate)
Batas waktunya adalah 24 jam, volume 200-600 ml, dipakai pada Leukpb.
Washed red cell platelet
26
3.2.2 Komponen darah Non-seluler:
a) Five percent albumin solution=plasma protein fraction.
Ia dapat digunakan dalam tempoh waktu 3-5 tahun. Ia digunakan untuk luka bakar, kedaruratan
abdomen, trauma jaringan yang luas.
b) Fresh frozen plasma ( plasma segar beku).
Ia dapat digunakan dalam tempoh waktu 1 tahun , dan tahan 6 jam setelah cair. Mengandungi
plasma dan faktor koagulasi labil(faktor V & VIII)
c) Cryoprecipitate (kriopresipitat)
Waktu 1 tahun, 6 jam setelah cair. mengandung F. VIII (80-100 unit), Faktor Von Willebrand,
F.XIII, fibronectin dan fibrinogen. Ia dipakai untuk hemofili A, penyakit Von Willebrand,
sumber fibrinogen pada acute defibrination syndrome
d) Lyophilized (freeze – dried ) factor VIII concentrate.
Ia dipakai untuk terapi Hemofili A.
e) Lyophilized (freeze – dried ) factor IX- Prothrombin complex concentrate.
Mengandung protrombin , F IX, VII, dan F. X dipakai untuk Hemofilia B
f) Fibrinogen ( freeze – dried):
Ia dipakai untuk mengatasi DIC.
g) Immunoglobulin (gamma globulin) yang terdiri:
Immune gamma globulin
Hyperimmune gamma globulin
Rh immunoglobulin
Human albumin Lyophilized (freeze – dried ) factor VIII concentrate
27