PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RS IMANUEL, FK UKRIDA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn B

Umur : 33 tahun

Alamat : Sukabumi, Lampung

Agama : Kristen.

Tanggal masuk RS : 28 Nov 2010

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis dari keluarga pasien tanggal 28 Nov 2010

Keluhan utama : Pingsan setelah kecelakaan lalu lintas 1 jam SMRS

Keluhan tambahan : Luka di kepala, tangan dan kaki kanan. Kaki patah serta tampak tulang.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 jam SMRS, seorang lelaki umur 33 tahun datang dalam keadaan tidak sadarkan diri setelah mengalami

kecelakaan lalu lintas. Os terjatuh dari speda motor dengan posisi kepala terbentur setelah ditabrak oleh

mobil dari sisi kanan pasien. Saudara os mengatakan setelah kecelakaan os tidak muntah, tidak ada

keluar cairan dari hidung dan telinga. Keluarga Os mengaku, yang Os dalam keadaan mabuk ketika itu.

Os kemudiannya dibawa ke unit gawat darurat RS Imanuel.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada.

1

Topik : Syok Hipovolemik, CKBNama : Zahril Akmal b UsailiNIM : 11-2009-100Dokter Pembimbing : dr. Humisar S. SpAn

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Sopor

Berat badan : 70 kg

GCS : E1 M4 V3

Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : 80 / 60 mmHg

- Frekuensi nadi : 120 kali / menit

- Frekuensi napas : 16 kali / menit

- Suhu : 36,4 oc

- Saturasi O2 : 96%

Kepala :Normocephal, rambut warna hitam, pertumbuhan rambut terdistribusi merata, muka

simetris, luka robek pada dahi dan frontal, luka lecet di pipi kanan dan dagu, .

Mata : Palpebra udem (+), pupil anisokor kanan lebih besar dari kiri, refleks cahaya (+/+),

racoon eye (-).

Hidung : Deviasi septum nasal (-), rhinorea (-).

Telinga : Liang telinga lapang, membrane timpani intak, otorhea (-).

Leher : Tiroid tidak teraba membesar, KGB tidak teraba membesar, tidak terdapat deviasi

trakea.

Thorax : Suara napas vesikuler, rhonki basah kasar di lapangan paru kanan, wheezing (-/-).

Jantung : Bunyi jantung 1-2 murni reguler , gallop (-), murmur (-).

Abdomen : Bising usus (+) normal, massa (-)

2

IV STATUS ORTOPEDIK

Regio kruris dekstra:

L : kulit – luka (+) , merah (+), tampak sianosis di ujung2 jari, Tampak bula2. jaringan lunak – bengkak (+), atrofi (-). tulang – Tampak tulang pada daerah 1/3 media sebesar 5 cm x 2cm.

F : kulit – suhu hangat, sensoris normal, keringat (+). jaringan lunak – nyeri tekan (+), deformitas (+), teraba tegang dan keras,

pulsasi A. dorsalis pedis dan A. tibialis posterior teraba lemah, pengisian kapiler = 1 s.

tulang – nyeri tekan (+), deformitas (+).M : aktif – ROM terhambat oleh nyeri hebat.

pasif – ROM terhambat oleh nyeri hebat. tahanan – stabilitas, kekuatan lemah, refleks normal.

Regio Brachii dan Antebrachii dekstra:

L : kulit – luka (+) , merah (+), tampak sianosis di ujung2 jari. jaringan lunak – bengkak (+), atrofi (-). tulang – Tampak deformitas pada daerah 1/3 media antebrachii dan 1/3 proximal

brachii.F : kulit – suhu hangat, sensoris normal, keringat (+),.

jaringan lunak – nyeri tekan (+), deformitas (-), teraba tegang dan keras, pulsasi A. radialis teraba lemah, pengisian kapiler = 1 s.

tulang – nyeri tekan (+), Deformitas (+).M : aktif – ROM terhambat oleh nyeri hebat.

pasif – ROM terhambat oleh nyeri hebat. tahanan – stabilitas, kekuatan lemah.

V. STATUS FISIK (ASA)

ASA IV - Pasien dengan penyakit sistemik berat tidak dapat melakukan aktivitas

rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.

VI. DIAGNOSA KERJA

a. Cedera kepala berat dengan perdarahan subdural.

b. Syok hipovolemik Derajat III-IV.

c. Vulnus Laceratum di region frontal-parietal, supraorbital dx, brachii dx.

d. Suspek frak tertutup 1/3 medial radius-ulna dx, 1/3 proximal humerus dx. Suspek

Fraktur terbuka 1/3 medial tibia-fibula dx.

e. Suspek Compartment syndrome di regio cruris, brachii dan antebrachii dx.

3

VII. Pemeriksaan Penunjang:

- CT Scan Kepala non kontras.

- Foto Rontgen Regio Cruris dx, Brachii dan antebrachii dx, Pelvis, Femur dan Tibia dx.

- CBC, PT apt, Gol darah, Ureum Creatinine.

VIII. Penatalaksanaan di UGD.

a. Primary survey (ABC):

Airway: Suction dan bebaskan bendasing yg lain.

Breathing: O2 Ventury mask 5L/menit .

Circulation: IVFD RL 2 liter guyur. (2 IV line: Makro set dan Blood set)

b. Secondary survey:

- Imobalisasi fraktur, cari jejas / kemungkinan trauma tumpul abdomen serta organ lain.

- Hecting VL, Debridement sementara dan Jahit situasi pada frak terbuka (hentikan external

bleeding).

- Pasang Urin Kateter dan OGT.

c. Evaluasi TTV dan Sat O2 setelah 2 liter RL diguyur:

BP: 60/30 mmHg; Nadi 130x/menit; Sat O2 96%. – Tambah lagi 2 liter RL guyur.

d. Medikamentosa:

- Analgesik: Tramadol HCL 1 x 100mg IV

- Antibiotik profilaksis: Ceftriaxone 1 x 2g IV

- Anti tetanus: Tetagam P 1 x 250iu. & Tetanus Toxoid 0,5ml IM.

- H2R antagonis: Ranitidine 1 x 50mg IV

- Brain protector: Manitol 20% 4 x 125ml/30menit.

Piracetam 3 x 800mg IV.

e. Konsul ke Spesialis Bedah:

- Hasil Pemeriksaan penunjang:

CBC (28/11/2010: Di UGD)

Hemoglobin : 13,9 g/dl

Hematokrit : 43%

Eritrosit : 4,94 juta/ul

Trombosit : 303 ribu/ul

4

Leukosit : 16.900 /ul

Segmen : 56%

Limfosit : 37%

Monosit : 4%

Eosin : 3%

MCHC : 33 g/dl

MCH : 28 pg

MCV : 86 fl

MPV : 9

Gambaran eritrosit : Normal

Trombosit : Cukup

Foto Thorax PA, Cruris Dx, Brachii dan Antebrachii Dx:

Kesan: Fraktur multiple Humerus 1/3 proximal, Os Radius 1/3 proksimal, Os Ulna 1/3

distal, Os Tibia 1/3 proximal medial, Os Fibula 1/3 proximal. Cor, pulmo, costae

tampak dalam batas normal.

CT Scan Kepala:

Kesan: Gambaran fraktur multiple calvaria, disertai subdural heamorrhage,

pneumocephali, oedema cerebri, hematoma extracalvaria, hematosinus paranasalis.

- Rencana Operasi Cito (Debridement dan Fasiotomi)

- Inform consent ICU.

- Monitor TTV dan Sat O2, CBC ulang sebelum Op.

5

IX. Penatalaksanaan di Kamar Operasi.

1) TTV: BP 60/40 S:35’C N 153 x / menit.

Hb: 7,7g/dL.

2) Keadaan Umum: Tampak sakit berat, GCS 4-5

Pernafasan: Control respiration (ETT)

Sirkulasi: Sianosis perifer di jari2 tangan dan kaki kanan.

3) Rencana Teknik Anestesi:

General anestesi dengan Endotracheal Tube

Premedikasi : Midazolam (0,1mg x 70kg): 7 mg

Morphine (0,1mg x 70kg): 7mg.

Medikasi : Atracurium (0,5mg x 70kg): 35mg

Ketamin (2mg x 70kg): 140mg.

Maintenance : O2, N2O, Sevoflurane, Vecuronium 2 mg/45 menit, Morphine 1mg/jam.

Balance cairan selama Op:

Estimated Blood Volume = 75ml X 70kg = 5250 ml.

Defisit

- Hipovolemik Derajat IV: 40% x 5250 = 2100ml

-Perdarahan Op: 500ml

-Total : 2600ml.

- Stress Op (IWL utk Op Sedang) : 4 ml x 70kg x 2jam = 560ml.

Resusitasi:

Kristaloid: 15% x EBV = 15% x 5250ml = 787,5. ± 800ml. (800 x 3 = 2400ml)

Stress Op = 280ml. Total = (2400 + 560)=2960ml ± 6kolf.

Koloid 10% x EBV = 10% x 5250ml = 525 ± 1kolf.

Sisanya Fresh Whole Blood = 2600 – (800+500) = 1300ml ± 5Kolf.

6

X. Follow Up (Post Op di ICU)

29/11/2010 : 2 a.m 29/11/2010 : 10 a.mS: Kesedaran - Sopor S: Kesedaran – Sopor, ekstremitas dan periorbital

oedem (+)O:

- TTV: BP 65/40 ; HR 115x/m ; RR 16x/m ; S 35,4’C.

- Saturasi O2: 100%

O: - TTV: BP 85/60 ; HR 125x/m ; RR 16x/m ;

S 39,4’C.- Saturasi O2: 100%- Hb (Post Transfusi) : 7,3 g/dl

A: - Syok hipovolemik derajat III – IV masih

belum teratasi.- Hb post transfusi masih belum capai

target.- Post debridement dan fasiotomi

A:- Syok membaik, tapi belum teratasi.- Suhu tubuh tinggi.

P:- IVFD R.Asering : 2500 cc/24jam.- AB: Gentamycin 2x80mg.

Ceftriaxone 3 x 1g.- Analgetik: Ketorolak 2 x 1 ampul.- H2R Antagonis: Ranitidine 2 x 1ampul.- Brain protector:

Manitol 3 x 250ccPiracetam 3 x 3g.

- Vasokonstriktor: Vascon (Norepinephrine) 1 ampul(4mg) dalam NS 100cc.

- Lanjutkan transfusi WB- Ca Glukonas 1g IV.

P: - Terapi lanjutkan.- Antipiretik: Paracetamol 3 x 500mg- Ganti Verban.- Transfusi PRC: 150cc.- Lasix 1 ampul sebelum transfuse.- Rencana pemasangan CVP kateter.

Catatan:- Kebutuhan cairan :(30-50cc/kgbb/24jam)

35cc x 70kg = 2450cc/24jam (~ 5kolf).- Koreksi Hb: Tranfusi PRC: 0,7 x 3 x 70 =

147cc.

7

29/11/2010 : 10 p.m 30/11/2010 : 8 a.mS: Kesedaran – Sopor S: Kesedaran - Sopor

O: - TTV: BP 120/80 ; HR 110x/m ; RR 16x/m ;

S 38,4.- Saturasi O2: 100%- Tek CVP: 15 cmH2O.

O: - TTV: BP 130/80 ; HR 76x/m ; RR 16x/m ;

S 36,5.- Saturasi O2: 100%.- Tek CVP: 13 cmH2O- Hasil CBC:

Hb: 7,4 ; HT: 22 ; Leu: 17.800 ; Tromb: 112.000 ; Erit: 2,56 jt.

- Hasil AGD:pH: 7,35 ; PCO2: 39,9mmHg ; PO2: 319,2mmHg ; HCO3: 21,8 ; BE:-3,7 ; O2 Sat: 99,7%.

A: - Syok membaik, tapi belum stabil.- Suhu tubuh masih tinggi.- PRC sudah di transfusi.

A:- Syok teratasi.- Suhu tubuh kembali normal.- Hb (post Transfusi PRC) masih belum

mencapai target.P:

- Terapi lanjutkan.- Vascon di stop.- Cek AGD, CBC, Thorax photo.

P: - Terapi lanjutkan.- Antipiretik stop.- Transfusi FFP 1 kolf.- Cek CBC jam 6pm.

8

30/11/2010 : 8 p.m 1/12/2010 : 8 a.mS: Kesedaran – Sopor S: Kesedaran – Sopor; Perdarahan (+)

O: - TTV: BP 120/80 ; HR 110x/m ; RR 16x/m ;

S 38,4.- Saturasi O2: 100%- Tek CVP: 17 cmH2O.- Hasil CBC:

Hb: 7,6 ; HT: 24 ; Leu: 14.280 ; Tromb: 77.000 ; Erit: 2,68 jt.

O: - TTV: BP 145/95 ; HR 112x/m ; RR 16x/m ;

S 37,4.- Saturasi O2: 100%- Tek CVP: 14 cmH2O.- Hasil CBC:

Hb: 7,1 ; HT: 22 ; Leu: 14.600 ; Tromb: 107.000 ; Erit: 2,46 jt.

A: - Syok teratasi- Risiko sepsis dan DIC- Hb (post Transfusi FFP) masih belum

mencapai target.

A:- Syok teratasi.- Hb (post Transfusi WB) masih belum

mencapai target.- Risiko sepsis dan DIC (inform concent

keluarga)P:

- Terapi lanjutkan.- Transfusi Whole blood 1 kolf.- Cek ulang CBC

P: - Terapi lanjutkan.- Rencana amputasi Os pedis Dx.

9

Pendekatan Terapi Cairan Pada Kasus Syok Hipovolemik

1.0 Pendahuluan

Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-

batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara

intravena.

Terapi cairan ini dilakukan pada pasien-pasien dengan keadaan-keadaan seperti syok

serta gangguan hemodinamik yang lain. Selain itu khususnya dalam pembedahan dengan

anestesia yang memerlukan puasa sebelum dan sesudah pembedahan, maka terapi cairan tersebut

berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa sebelum dan sesudah pembedahan,

mengganti kebutuhan rutin saat pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti

cairan yang pindah ke rongga ketiga.

2.0 Terapi Cairan Resusitasi

Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau

ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada

keadaan syok dan luka bakar. 

Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS),

Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok

hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 menit. 

Larutan plasma ekspander dapat diberikan pada luka bakar, peningkatan sirkulasi kapiler

seperti MCI, syok kardiogenik, hemoragik atau syok septik. Koloid dapat berupa gelatin

(hemaksel, gelafunin, gelafusin), polimer dextrose (dextran 40, dextran 70), atau turunan kanji

(haes, ekspafusin).

10

Jika syok terjadi :

Berikan segera oksigen

Berikan cairan infus isotonic RA/RL atau NS

Jika respon tidak membaik, dosis dapat diulangi

2.1 Pertimbangan dalam resusitasi cairan :

1. Medikasi harus diberikan secara iv selama resusitasi.

2. Perubahan Na dapat menyebabkan hiponatremi yang serius. Na serum harus dimonitor,

terutama pada pemberian infus dalam volume besar.

3. Transfusi diberikan bila hematokrit < 30.

4. Insulin infus diberikan bila kadar gula darah > 200 mg%.

5. Histamin H2-blocker dan antacid sebaiknya diberikan untuk menjaga pH lambung 7,0.

 3.0 Terapi Cairan Rumatan.

Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan

dengan kecepatan 80 ml/jam. Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan

kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit

yang juga mengandung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer's

dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose

5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga

dextrose tidak berperan dalam hipovolemik.

Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena kadar

berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus

konvensional RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN

dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian.

11

3.1 Pemberian Cairan Rumatan Selama Pembedahan.

Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum,

ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu :

6-8 ml/kg untuk bedah besar.

4-6 ml/kg untuk bedah sedang

2-4 ml/kg untuk bedah kecil

4.0 Jenis-Jenis Cairan Resusitasi dan Rumatan.

1. Cairan bisa bersifat isotonis (contohnya ; NaCl 0,9 %, Dekstrosa 5 % dalam air, Ringer laktat /

RA, dll).

2. Cairan bisa bersifat hipotonis (contohnya ; NaCl 5 %).

3. Cairan bisa bersifat hipertonis (contohnya ; Dekstrosa 10 % dalam NaCl, Dektrosa 10 %

dalam air, Dektrosa 20 % dalam air).

4.1 Cairan Resusitasi Kristaloid.

4.1.1 Ringer Asering

Indikasi:Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma.Komposisi:Setiap liter asering mengandung:

Na 130 mEq K 4 mEq Cl 109 mEq Ca 3 mEq Asetat (garam) 28 mEq

12

Keunggulan:

Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang mengalami gangguan hati

Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebih baik dibanding RL pada neonatus

Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi dengan isofluran

Mempunyai efek vasodilator Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada 1000 ml RA,

dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral.

4.1.2 Ringer Laktat

Indikasi:

Resusitasi Suplai ion bikarbonat Asidosis metabolik

4.1.3 Normal Saline 0.95%

Indikasi:

Untuk resusitasi Kehilangan Na > Cl, misal diare Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum, insufisiensi

adrenokortikal, luka bakar)

4.1.4 Metabolisme asetat dan laktat.

Asetat dimetabolisme lebih cepat di otot menjadi bikarbonat sehingga dapat mencegah

terjadinya asidosis metabolik. Sedangkan laktat dimetabolisme lebih lambat di hati. Latat kurang

efisien untuk mengatasi asidosis dibanding asetat. 

13

4.2 Cairan Resusitasi Koloid / Plasma Substitute.

4.2.1 Sifat-Sifat Plasma Substitute yang Ideal

Sifat-sifat plasma substitute yang ideal adalah:

pH, tekanan onkotik dan viskositas sebanding dengan plasma darah.

Efek volume yang cukup untuk periode waktu tertentu tanpa resiko overload pada sistem

cardiovaskuler atau terjadinya edema.

Meningkatkan mikrosirkulasi dan memperbaiki dieresis.

Tidak mengganggu homeostasis.

Tidak mengganggu blood grouping dan cross matching.

Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial.

Lama penyimpanan produk panjang.

Ekonomis.

4.2.2 Plasma Substitute

Tabel 1: Karakteristik Berbagai Plasma Substitute.

Kriteria Whole blood Larutan

elektrolit

Albumin

20%

Dekstran

40+10

HES 6% Haemaccel

Ph 7,3 – 7,4 5,5 – 6,5 6,47 – 7,2 4,5 – 5,7 5,0 – 7,0 7,0 – 7,6

BM rata-rata - - 66.000 40.000 200.000/

450.000

35.000

Tekanan

osmotik

Fisiologis Non-

osmotik

Iso-

osmotik

Hiper-

osmotik

Hiper-

osmotik

Iso-osmotik

Keseimbanga

n cairan

intravaskuler-

interstitial

Terpelihara Resiko

edema

Perbaikan Dehidrasi Dehidrasi Perbaikan

Waktu paruh

efektif

Beberapa hari-

minggu

Beberapa

menit

Beberapa

hari

6-8 jam 12 jam 4-6 jam

14

Gangguan

pada blood

typing

Biasanya tidak Tidak Tidak Pseudoaglu

tinasi

Tidak Tidak

Gangguan

pada

homeostasis

Ada

kemungkinan

(aktivasi faktor)

Hanya

pengence-

ran

Hanya

pengence-

ran

Menurunka

n fungsi

trombosit

dan

koagulopati

Menurunka

n fungsi

trombosit

dan

koagulopati

Hanya

pengenceran

Fungsi ginjal Membaik Membaik Mungkin

terganggu

Tidak

ditemukan

data

literatur

Membaik

Overload

cardiovaskule

r

Mungkin Tidak Tidak

mungkin

Mungkin Mungkin Tidak

mungkin

Efek samping

yang mungkin

Anafilaksis/

inkompatibilita

s

Edema

pulmonal

Reaksi

kutis,

demam,

hipotensi

sementara

Anafilaksis

yang perlu

premedikasi

Anafilaksis

atau reaksi

anafilaksis

Reaksi kulit

lokal,

hipotensi

sementara

Transmisi

penyakit

Resiko infeksi

virus seperti

HIV, HBV,

HCV

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Waktu

penyimpanan

21 hari 3 tahun 3-5 tahun 5 tahun 3 tahun 5 tahun

Suhu

penyimpanan

4-6°C Suhu

ruangan

2-25°C < 25°C Suhu

ruangan

Suhu

ruangan

Akumulasi

pada RES

Tidak Tidak Tidak Beberapa

minggu

Beberapa

bulan

Tidak

15

4.2.3 Kelebihan dan Kekurangan Berbagai Sediaan Plasma Substitute

a) Whole blood

Kelebihan:

Kapasitas angkut oksigen

Kapasitas hemostatik

Kekurangan:

Penyediaan lama

Waktu penyimpanan pendek

Reaksi anafilaktik ringan sampai parah

Alloimunisasi

Reaksi hemolisis

Reaksi infeksi

Viskositas meningkat

Overload volume

Hiperkalium, hiperkalsium, asidosis

Harga maha

b) Larutan elektrolite

Kelebihan:

Lebih mudah tersedia dan murah

Komposisi serupa dengan plasma (Ringer Asetat / Ringer Laktat)

Bisa disimpan pada suhu kamar

Bebas dari reaksi anafilaktik

Komplikasi minimal

16

Kekurangan:

Edema bisa mengurangi ekspansibilitas dinding dada

Oksigenasi jaringan terganggu karena bertambahnya jarak kapiler dan sel

Memerlukan volume 4 kali lebih banyak

c) Larutan human albumin

Kelebihan:

Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi volume interstitial

Ekspansi volume lebih besar

Durasi lebih lama

Oksigenasi jaringan lebih baik

Gradien O2 alveolar-arterial lebih sedikit

Insiden edema paru dan atau edema sistemik lebih rendah

Kekurangan:

Reaksi anafilaksis

Koagulopati

Albumin bisa memperberat depresi miokard pada pasien syok

d) Larutan dekstran

Kelebihan:

Efek volume panjang atau lama

Efek anti trombotik

17

Kekurangan:

Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial

Gangguan hemostasis

Batasan dosis

Reaksi anafilaksis fatal

Gangguan fungsi renal

Akumulasi pada sistem retikuloendotelial

Gangguan pada blood grouping dan cross matching

e) HES

Kelebihan:

Efek volume panjang atau lama

Efek anti trombotik

Kekurangan:

Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial

Gangguan hemostasis

Batasan dosis

Reaksi anafilaksis fatal

Akumulasi pada sistem retikuloendotelial

f) Haemaccel

Kelebihan:

Iso-osmotik

Mempertahankan keseimbangan cairan

18

Efek volume optimal

Perbaikan fungsi renal

Tidak mengganggu hemostasis

Tidak mengganggu blood grouping

Tidak terjadi akumulasi pada RES

Ekonomis

Kekurangan:

Reaksi anafilaktoid

4.4 Cairan Rumatan.

Tabel 2: Macam- Macam Cairan Rumatan

Jenis Cairan IndikasiKA-EN 1B Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum

diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam)

Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya 300-500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak

Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml/jam

KA-EN 3A & KA-EN 3B

Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan supan oral terbatas

Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

KA-EN MG3 Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas

Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium 20 mEq/L

19

Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L

KA-EN 4A Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada

pasien dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal

Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

KA-EN 4B Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 3 tahun

Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko hipokalemia

Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

MARTOS-10 Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik.

Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein

Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam Mengandung 400 kcal/L

AMIPAREN Stres metabolik berat Luka bakar Infeksi berat Kwasiokor Pasca operasi Total Parenteral Nutrition Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit

AMINOVEL-600 Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI Penderita GI yang dipuasakan Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar,

trauma dan pasca operasi) Stres metabolik sedang Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm)

PAN-AMIN G Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan

Nitrisi dini pasca operasi Tifoid

20

5.0 Teknik Pemberian

Prioritas utama dalam menggantikan volume cairan yang hilang adalah melalui rute

enteral / fisiologis misalnya minum atau melalui NGT. Untuk pemberian terapi cairan dalam

waktu singkat dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar daerah pergelangan

tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah

punggung kaki, depan mata kaki dalam atau kepala. Pemberian terapi cairan pada bayi baru lahir

dapat dilakukan melalui vena umbilikalis.

Penggunaan jarum anti-karat atau kateter plastik anti trombogenik pada vena perifer

biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan.

Pemberian cairan infus lebih dari 3 hari sebaiknya menggunakan kateter besar dan panjang yang

ditusukkan pada vena femoralis, vena cubiti, vena subclavia, vena jugularis eksterna atau interna

yang ujungnya sedekat mungkin dengan atrium kanan atau di vena cava inferior atau superior.

6.0 Kesuksesan Terapi Cairan

Terapi cairan yang berhasil digambarkan dengan peningkatan indeks kardiak, pengangkutan

oksigen dan konsumsi oksigen; serta penurunan resistensi vaskuler pulmonal dan resistensi

vaskuler sistemik.

21

Pendekatan Transfusi Darah Pada Kasus Syok Hipovolemik.

1.0 Pendahuluan

Darah merupakan komponen yang essensial pada makluk hidup. Dalam bentuk fisiologis,

darah selalu berada dalam pembuluh darah. Ia berfungsi untuk membawa oksigen, nutrisi, hasil

metabolisme, enzim, Mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi dan mekanisme hemostasis

dan lain-lain. Volume darah pada pria adalah kira-kira 3,5 liter dan pada wanita adalah sebanyak

3 liter.

Komponen utama darah adalah terdiri dari:

(a) Plasma darah yaitu bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit, dan

protein darah(albumin, globulin, fibrin).

(b) Butir-butir darah yang terdiri eritrosit, leukosit dan trombosit .

(c) Plasma darah di kurangi protein darah disebut serum.

2.0 Transfusi darah

Respon tubuh terhadap perdarahan tergantung pada volume, kecepatan, dan lama

perdarahan. Keadaan pasien sebelum perdarahan akan berpengaruh pada respon yang diberikan.

Pada orang dewasa sehat, perdarahan 10% jumlah volume darah tidak menyebabkan perubahan

tanda-tanda fisiknya. Frekuensi nadi, tekanan darah, sirkulasi perifer dan tekanan vena sentral

tidak berubah. Reseptor dalam jantung akan mendeteksi penurunan volume ini dan menyebabkan

22

pusat vasomotor menstimulasi sistem saraf simpatik yang selanjutnya menyebabkan

vasokonstriksi.

Penurunan tekanan darah pada ujung arteri kapiler menyebabkan perpindahan cairan ke

dalam ruang interstitial berkurang. Penurunan perfusi ginjal menyebabkan retensi air dan ion

Na+. Hal ini menyebabkan volume darah kembali normal dalam 12 jam. Kadar protein plasma

cepat menjadi normal dalam waktu 2 minggu, kemudan akan terjadi hemopoesis ekstra yang

menghasilkan eritrosit. Proses kompensasi ini sangat efektif sampai perdarahan sebanyak 30%.

Pada perdarahan yang terjadi di bawah 25% atau hematokrit masih di atas 20%, darah

yang hilang masih dapat diganti dengan cairan koloid atau kombinasi koloid dengan kristaloid

yang komposisinya sama dengan darah yaitu Ringer Laktat. Namun bila kehilangan darah >

25%, biasanya diperlukan transfusi.

2.1 Indikasi transfusi sel darah merah adalah :

1) Kehilangan darah yang akut.

Jika darah hilang karena trauma atau pembedahan, maka baik penggantian sel darah merah

maupun volume darah dibutuhkan. Jika lebih dari separuh volume darah hlang, maka darah

lengkap harus diberikan; jika kurang dari separuh, maka konsentrat sel darah merah atau plasma

expander yang diberikan.

2) Transfusi darah prabedah.

3) Anema defisiensi besi.

Penderita defisiensi besi tidak dapat ditransfusikan, kecuali memang dibutuhkan untuk

pembedahan segera atau yang gagal berespon terhadap pengobatan pada dosis terapeutik penuh

besi per oral.

4) Anemia yang berkaitan dengan kelainan menahun.

23

5) Gagal ginjal

Anemia berat yang berkaitan dengan gagal ginjal seharusnya diobati dengan transfusi sel darah

merah maupun dengan eritropoetin manusia rekombinan.

6) Gagal sumsum tulang

Penderita gagal sumsum tulang karena leukimia, pengobatan sitotoksik, atau infiltrasi keganasan

akan membutuhkan bukan saja sel darah merah, namun juga komponen darah yang lain.

7) Penderita yang tergantung transfusi

Penderita sindrom talasemia berat, anemia aplastik, dan anemia sideroblastik membutuhkan

transfusi secara teratur setiap empat sampai enam minggu, sehingga mereka mampu menjalani

kehidupan yang normal.

8) Penderita sel bulan sabit

Beberapa penderita penyakit ini membutuhkan trasnfusi secara teratur, terutama setelah stoke,

karena “sindrom dada” berulang yang mengancam jiwa, dan selama kehamilan.

2.2 Indikasi pemberian transfusi plasma :

Defisiensi faktor pembekuan

DIC

Mengatasi efek warfarin berlebih

Koagulpati dilusional

Pendarahan pada penyakit hati

2.3 Prosedur transfusi darah adalah seperti berikut:

Penentuan golongan darah ABO dan Rh

Pemeriksaan untuk donor terdiri dari penapisan (coomb test imunoglobulin), serologik

Pemeriksaan untuk resipien terdiri cross match mayor dan minor

24

Pemeriksaan klerikel (identifikasi)

Prosedur pemberian darah, hangatkan darah, TTV, pasang infus dgn set darah

Pertama berikan larutan NaCl fisiologik 5 menit pertama dengan tetesan lambat dan

awasi tanda2 reaksi dan tanda-tanda vital. Kecepatan transfusi adalah dengan tetesan

cepat pada syok hipovolemik, normovolemi dengan kec 5oo ml/jam, anemia

kronik/penyakit jantung dan paru dengan 500 ml/24 jam perlahan atau diuretik.

2.4 Komplikasi transfusi terbagi 2 yaitu:

Reaksi segera : reaksi hemolitik, febril, sensitivitas paru, alergik anafilaktoid,

endotoksinemia, oedem paru, rx keracunan sitrat, reaksi akibat transfusi masif.

Reaksi lambat : reaksi hemolitik lambat, penularan infeksi, graft vs host diseases

3.0 Bahan-bahan untuk transfusi darah:

3.1 Darah (whole blood)

1 unit darah (250-450 ml) dengan antikoagulan sebanyak 15 ml/100 ml darah. Whole blood

dibagi dua menurut waktu penyimpanan yaitu darah segar (fresh blood) yaitu darah yang

disimpan kurang dari 6 jam dan darah yang disimpan (stored blood) yaitu darah yang dismipan

lebih dari 6 jam.

Whole blood fresh blood

25

3.2 Komponen darah

3.2.1 Komponen darah seluler:

a) Preparat sel darah merah/pack red cell

1. sel darah merah yang dimampatkan (packet red cell= PRC) waktu bervariasià Ht 70-80 %,

volume 250-350 ml, dapat meningkatkan 3% Ht/u. Dengan pemberian 150cc darah PRC dapat

meningkatkan Hb sebanyak 1g/dl. Ia merupakan pilihan utama untuk anemia kronik

b) Washed red cell = leucocyte-platelet and plasma poor RBC, waktu 24 jam, ↑ Ht 3%. Ia

berguna mencegah reaksi febris u/ AIHA.

c) Konsentrat trombosit ( platelet concentrate)

Batas waktunya adalah 48-120 jam, volume 30-60 ml/u,dapat meningkatkan 5000-8000/u dan

dipakai untuk mengatasi keadaan trombositopenia berat misalnya LA , AA, ITP.

d) Konsentrat granulosit(Granulocyte concentrate)

Batas waktunya adalah 24 jam, volume 200-600 ml, dipakai pada Leukpb.

Washed red cell platelet

3.2.2 Komponen darah Non-seluler:

a) Five percent albumin solution=plasma protein fraction.

Ia dapat digunakan dalam tempoh waktu 3-5 tahun. Ia digunakan untuk luka bakar, kedaruratan

abdomen, trauma jaringan yang luas.

b) Fresh frozen plasma ( plasma segar beku).

Ia dapat digunakan dalam tempoh waktu 1 tahun , dan tahan 6 jam setelah cair. Mengandungi

plasma dan faktor koagulasi labil(faktor V & VIII)

26

c) Cryoprecipitate (kriopresipitat)

Waktu 1 tahun, 6 jam setelah cair. mengandung F. VIII (80-100 unit), Faktor Von Willebrand,

F.XIII, fibronectin dan fibrinogen. Ia dipakai untuk hemofili A, penyakit Von Willebrand,

sumber fibrinogen pada acute defibrination syndrome

d) Lyophilized (freeze – dried ) factor VIII concentrate.

Ia dipakai untuk terapi Hemofili A.

e) Lyophilized (freeze – dried ) factor IX- Prothrombin complex concentrate.

Mengandung protrombin , F IX, VII, dan F. X dipakai untuk Hemofilia B

f) Fibrinogen ( freeze – dried):

Ia dipakai untuk mengatasi DIC.

g) Immunoglobulin (gamma globulin) yang terdiri:

Immune gamma globulin

Hyperimmune gamma globulin

Rh immunoglobulin

Human albumin Lyophilized (freeze – dried ) factor VIII concentrate

27